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Introdução à Semiologia
FRANCISCO LEYDSON F. FEITOSA
"As PESSOAS SE ESQUECEM DO QUE OUVEM; LEMBRAM DO QUE LÊEM; PORÉM, SÓ APRENDEM, DE FATO, AQUILO QUE FAZEM" (Adão Roberto da Silva)
INTRODUÇÃO
A constante correlação entre as informações obtidas por anamnese e
exame físico meticuloso conduz, invariavelmente, à elaboração de hi-
póteses diagnosticas, tornando o dia a dia da prática médica, um exer-
cício mental dos mais estimulantes. Dessa forma, a rotina clínica diá-
ria é essencialmente uma atividade que depende da habilidade e do
raciocínio, sendo, cada diagnóstico, um desafio, um problema que precisa
ser solucionado. A semiologia é a parte da medicina que estuda os
métodos de exame clínico, pesquisa os sintomas e os interpreta, reu-
nindo, dessa forma, os elementos necessários para construir o diagnóstico
e presumir a evolução da enfermidade. A palavra semiologia provém
do grego semeion: que quer dizer sintomas/sinais e logos: que significa
ciência/estudo.
SUBDIVISÃO DA SEMIOLOGIA
A semiotécnica pode, ainda, ser subdividida da seguinte forma:
Semiotécnica. É a utilização, por parte do examinador, de todos os
recursos disponíveis para se examinar o paciente enfermo, desde a
2 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico simples observação do animal até a realização de exames modernos e complexos. É a arte de exa- minar o paciente (Fig. 1.1). Clínica Propedêutica. Reúne e interpreta o grupo de dados obtidos através do exame do paciente. É um elemento de raciocínio e análise fundamental, na clínica médica, para o estabelecimento do dia- gnóstico. Semiogênese. Busca explicar os mecanismos pelos quais os sintomas aparecem e se desenvolvem. CONCEITOS GERAIS Sintoma ou Sinal? Sintoma também é uma palavra de origem grega (sintein = acontecimento), sendo a sua conceitua- ção divergente entre as diferentes escolas e, conse- qúentemente, entre os diferentes profissionais. Para a medicina humana, sintoma é uma sen- sação subjetiva anormal, sentida pelo paciente e não visualizada pelo examinador (dor, náusea, dormência). Já, sinal é um dado objetivo, que pode ser notado pelo examinador por inspeção, palpa- ção, percussão, auscultação ou evidenciado por meio de exames complementares (tosse, edema, cia - nose, sangue oculto). Na medicina veterinária, o sintoma, por definição, é todo o fenómeno anor- mal, orgânico ou funcional, pelo qual as doenças se revelam no animal (tosse, claudicação, dispneia). , O sinal, por sua vez, não se limita à observação da manifestação anormal apresentada pelo animal, mas principalmente, a avaliação e a conclusão que o clínico retira do(s) sintoma(s) observado(s) e/ ou por métodos físicos de exame. É um elemento de raciocínio! Por exemplo, quando se palpa uma determinada região com aumento de volume e onde se forma uma depressão que se mantém mesmo quando a pressão é retirada, é sugestivo de edema resultando no que se chama de sinal de godet positivo. O sintoma, nesse caso, é o aumento de volume, que, por si só, não o caracteriza, pois pode ser tanto um abscesso quanto um hematoma. O examinador, utilizando um método físico de exame (palpação), obtém uma resposta e utiliza o raciocínio para concluir que se trata de um edema. Atualmente, na Medicina Veterinária, exis- tem diferentes correntes de pensamentos na dependência da escola que se segue, se america- na c/ou europeia:
- O sintoma é um indício de doença sendo, o sinal, o raciocínio feito após a observação de um determinado sintoma.
- Sintoma é um fenómeno anormal revelado pelo animal, ao passo que o sinal é composto por todas as informações obtidas pelo clínico a partir do seu exame. Determina as alterações anatómicas por meios físicos Determina as alterações funcionais por meio de registros gráficos Promove alterações orgânicas para se comprovar o diagnóstico Ex: aumento de volume articular Ex: cletrocardiograma Ex: prova de tuherculinização Figura 1.1 - Divisão da semiotécnica.
4 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico e orienta as investigações futuras. A febre, con- siderada a síndrome mais antiga c conhecida no universo médico, ocorre no carbúnculo hemático, na aftosa, na cinomose, sendo que a sua presença, por si só, não caracteriza nenhuma dessas enfer- midades, mas é de grande importância para o diag- nóstico das mesmas. Na verdade, a febre é um conjunto de sintomas, pois em decorrência da mesma ocorre ressecamento da boca, aumento da frequência respiratória e cardíaca, perda par- cial de apetite, oligúria, dentre outros, sendo a elevação de temperatura (hipertermia), o sinto- ma preponderante. Diagnóstico Pela observação cuidadosa dos enfermos, muitas doenças tornaram-se conhecidas por seus sintomas e por sua evolução, antes que se conhe- cessem as suas causas. Surgiu, dessa maneira, a possibilidade do diagnóstico (do grego diagnosis = ato de discernir, de conhecer), ou seja, de reco- nhecer uma dada enfermidade por suas manifes- tações clínicas, bem como o de prever a sua evo- lução, ou melhor, o seu prognóstico. Para o clíni- co, cada diagnóstico representa um desafio a ser vencido. Para tanto, ele deve identificar, distin- guir e particularizar um determinado estado de enfermidade. O reconhecimento de uma doença com base nos dados obtidos na anamnese, no exame físi- co e/ou exames complementares, constitui o dia- gnóstico nosológico ou clinico sendo, na verda- de, a conclusão a que o clínico chega sobre a doença do animal (por exemplo, pneumonia, tétano, raiva). Não são incomuns os casos em que, tendo-se avaliado o animal e suspeitando- se de uma determinada enfermidade, realiza- se um procedimento medicamentoso e, em caso de resposta favorável, fecha-se o diagnóstico. Esse tipo de procedimento é denominado de diagnóstico terapêutico (por exemplo, animal magro, pêlos eriçados, deprimido, mucosas pálidas: vermífugo). Determinadas doenças pro- duzem modificações anatómicas que podem ser encontradas no exame macroscópico dos órgãos, permitindo se estabelecer o diagnóstico anató- mico no qual se especifica o local e o tipo de lesão (por exemplo, artrite interfalângica distai, fratura cominutiva do fémur, lesão da válvula tricúspide). A descoberta dos microorganismos por Pasteur, o melhor conhecimento dos pro- cessos bioquímicos e metabólicos, a descoberta dos hormônios e das vitaminas, o progresso da imunologia, entre muitas outras conquistas, cul- minaram com a identificação das causas de mui- tas doenças, o que tornou possível o diagnósti- co etiológico, que nada mais é que a conclusão do clínico sobre o fator determinante da doen- ça (por exemplo, botulismo: Clostridium botu- linum; tétano: Clostridium tetani). Ao mesmo tempo, a utilização cada vez mais frequente dos microscópios no estudo dos tecidos, permitiu o diagnóstico histopatológico das lesões. Por sua vez, o exame macro e/ou microscópico de peças cirúrgicas, biópsias ou o examepostmortem, en- globando os diagnósticos anatómico e histopa- tológico, constitui o diagnóstico anatomopatoló- gico. A utilização rotineira dos raios X como auxiliar nas rotinas clínica e cirúrgica fez nascer o diagnóstico radiológico. Dessa forma, cada método novo de exame que foi ou vai sendo introduzido na prática médica conduz a novas formas de diagnóstico. Fala-se hoje, corrente- mente, em diagnóstico laboratorial, sorológico, eletrocardiográfico, endoscópico, entre outros. Entretanto, esses diagnósticos da era moderna nada mais são que meios auxiliares de exame clínico, já que devem ser precedidos e solicita- dos para uma suspeita inicialmente formulada ou quando as hipóteses diagnosticas já foram pré-estabelecidas. Não se deve ter a pretensão de que a suspeita clínica venha a se encaixar em um único tipo de diagnóstico. Ao contrário, é possível, em muitos casos, o estabelecimento de todos ou da maior parte dos diagnósticos acima mencionados. Em várias ocasiões, nem sempre é possível estabelecer, de imediato, o diagnóstico exato da enfermidade que ora se manifesta. Nesses casos, c conveniente se fazer o que denominamos de diagnóstico prováve/, provisório ou presuntivo. Deve- se, com a evolução do caso, tentar estabelecer o diagnóstico por exclusão, eliminando-se, aos poucos, algumas hipóteses diagnosticas inicialmen- te presumidas, pelas características do quadro sintomático apresentado dia a dia e pela realização de exames complementares. Sobre o valor do conhecimento, a capacidade de observação e os erros em medicina, o filósofo francês Blase Pascal afirmou, no século XVII, que "a maioria dos erros médicos não se devem a falhas de raciocínio sobre fatos bem avaliados, mas a raciocínio bem conduzido sobre fatos mal observados".
Introdução à Semiologia 5 As principais causas de erro no estabelecimento do diagnóstico são:
- Anamnesc incompleta ou preenchida erronea mente.
- Exame físico superficial ou feito às pressas.
- Avaliação precipitada ou falsa dos achados clínicos.
- Conhecimento ou domínio insuficiente dos métodos dos exames físicos disponíveis.
- Impulso precipitado cm tratar o paciente antes mesmo de se estabelecer o diagnóstico. Os procedimentos para a resolução do pro- blema clínico emergente envolvem duas fases: 1. elaboração de hipóteses; 2. avaliação das hipóte- ses obtidas. Geralmente, a elaboração de hipóteses domina a parte inicial da investigação clínica, ao passo que a avaliação das hipóteses se sobrepõe nos estágios finais do exame clínico. A elaboração de hipóteses inicia-se, tipica- mente, quando as informações mínimas sobre o caso em questão são conhecidas, tais como idade, sexo, raça c queixa principal. Quando os dados da história do animal são reportados (anamnese) ou observados através dos sintomas e/ou sinais (exame físico) há, involuntariamente, a elaboração de hipóteses. A elaboração preco- ce de uma hipótese de trabalho, logo no início da tentativa de resolução do problema clínico, é natural c necessária, já que propicia conduta ou direção que deve ser adotada durante o exame clínico. Durante a avaliação de uma hipótese, algu- mas indagações iniciais e direcionadas, obtidas na fase de elaboração, são rejeitadas e substituídas por outras mais genéricas. Sem dúvida, o trabalho mais difícil da práti- ca médica é a avaliação dos dados clínicos e dos resultados dos exames complementares, quando solicitados. Fazer diagnóstico c fazer julgamen- to. Por isso, vale a pena relembrar os famosos prin- cípios de Hutchinson, enunciados no começo do século, mas inteiramente válidos até os dias atuais:
- Não seja demasiadamente sagaz.
- Xão tenha pressa.
- Xão tenha predileções.
- Xão diagnostique raridades. Pense nas hipó teses mais simples.
- Xão tome um rótulo por diagnóstico.
- Não tenha prevenções.
- Não seja demasiado seguro de si.
- Não hesite em rever seu diagnóstico, de tempo) cm tempo, nos casos crónicos. Percebe-se, claramente, que o diagnóstico não é pautado cm adivinhações ou em intuições. Ele é concebido após a obtenção criteriosa dos dados e a avaliação pormenorizada das hipóteses. Uma suposição da importância (em %) das diferentes etapas do exame clínico encontra-se no organograma a seguir. A contínua prática médica e a avaliação repetitiva de um mesmo paciente ou de vários pacientes com uma mesma doença são cruciais para a aquisição de experiência e confiança. As manifestações de uma mesma doença não são exatamente iguais em diferentes animais. Tal pensamento levou o médico brasileiro Torres Homem a descrever que "para um clínico não existe enfermidade, e sim, enfermos". Por- tanto, deve-se avaliar a forma particular com que cada indivíduo responde a uma mesma doença. "O aprimoramento da Semiologia e, conseqiien- temente, a Clínica Médica, depende da repetição, sendo, às vezes, mais conveniente informar menos e repetir mais, afim de se ter um melhor ensino e aprendizado." Pró f. D r. Eduardo Harry Birgel Prognóstico Ao lado do diagnóstico, é importante estabe- lecer o prognóstico, que.consiste em se prever a cvoluçãoxla doença e suas prováveis conseqúên- ciasjA palavra é oriunda do grego (pró: antes; gnosis: conhecer). O prognóstico é orientado levando-se em consideração três aspectos: /. perspectiva de salvar a vida; 2. perspectiva de recuperar a saúde ou de curar o paciente; 3. perspectiva de manter a capa- cidadefuncional'do(s) órgão(s) acometido(s)t. Muitas doenças evoluem naturalmente para a cura, com ou sem tratamento. Algumas se tornam crónicas, com reflexos negativos na qualidade de vida. Ou- tras, infelizmente, evoluem progressivamente até o óbito. Quando se espera uma evolução satisfa- tória, diz-se que o prognóstico c favorável; quan- do, ao contrário, se prevê o término fatal ou a pôs- Anamnese 50% Exame Físico 35% Diagnostico Complementares
Introdução à Semiologia 7 Em 1819, Laennec publica a obraDe/aAusca/- tation Médiate, descrevendo o estetoscópio e as principais manifestações csteto-acústicas das doenças do coração e dos pulmões. Por volta de 1839, Skoda oferece grande contribuição para o progresso do método clínico, correlacionando os dados de exame físico do tórax, principalmente os de percussão e de ausculta, com os achados de necropsia. Samuel von Basch, em 1880, Riva-Rocci, em 1896 e Korotkoff, em 1905, cada um com dife- rentes contribuições, possibilitam a construção de esfigmomanômetros sensíveis e precisos c esta- belecem as bases para a determinação da pressão arterial. Os registros médicos de Hipócrates e seus dis- cípulos criaram as bases do exame clínico ao va- lorizar, principalmente, o relato organizado da história clínica do paciente e dos seus respecti- vos sintomas. Todas essas descobertas foram, pouco a pouco, aplicadas na medicina veterinária, com algumas modificações, na dependência da área envolvida. A medicina é, a um só tempo, arte e ciência. Como arte, seu êxito depende da habilidade e das técni- cas empregadas por aqueles que a ela se dedicam. Como ciência, depende da aplicação dos conheci- mentos científicos de diferentes ramos do saber do homem. Por mais entusiasmo que se tenha com os modernos aparelhos ou equipamentos, a pedra angular da medicina ainda é o método físico. A ex- periência tem mostrado que os recursos tecnoló- gicos disponíveis só são aplicados em sua plenitu- de e com o máximo proveito para o paciente, quando se parte de um exame físico bem feito. A explora- ção física é baseada, em grande parte, na utilização dos sentidos do explorador, ou seja, a visão, o tato, a audição e o olfato, e tem por finalidade examinar metodicamente todo o animal, a fim de estabelecer o diagnóstico e, conseqúentemente, a cura do ani- mal. Os principais métodos de exploração física são: Inspeção, Palpação, Percussão, Ausculta e Olfação. Cada uma dessas técnicas pode ser aperfeiçoada se os três "Pês" do exame clínico forem obedecidos: Paciência, Perseverança e Prática. Para atingir a competência nesses procedimentos, o estudante deve ''''ensinar o olho a ver, as mãos a sentir, e o ouvido a ouvir". Lembre-se: a capacidade de coordenar todo esse aporte sensorial não é congénita; é adquirida com o tempo e a prática à exaustão! É interessante que se faça um trei- namento intenso em animais normais e, poste- riormente, em pacientes. O objetivo do exame físico é obter informações válidas sobre a saúde do paciente. O examinador deve ser capaz de identificar, analisar e sintetizar o conhecimento acumulado em uma avaliação, antes de tudo, abrangente. Infelizmente, o em- prego de uma única técnica quase nunca é satis- fatório. É necessária, na maioria das vezes, uma somatória das mesmas, para que o clínico obte- nha algumas informações que serão fundamen- tais para que se tenha, com uma certa margem de segurança, o(s) possível(is) diagnóstico(s) da(s) enfermidade(s). Inspeção "Comete-se mais erros por não olhar que por não saber." Utilizando o sentido da visão, esse procedi- mento de exame se inicia antes mesmo do início da anamnese, sendo o método de exploração clí- nica mais antigo e um dos mais importantes.(Pela inspeção investiga-se a superfície corporal e as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior. Alguns conselhos devem ser lem- brados para a realização da inspeção: Tabela 1.1 - Evolução dos métodos gerais de exploração clínica. Médico Método clínico Ano Hipócrates Santório Anamnese, inspeção, palpação Termómetro clínico 460 - 355 a. C. 1551 - 1636 Auenbrugger Laennec Percussão, Inventum Novum Estetoscópio De Ia Auscultation Médiate 1761 1819 Skoda Samuel Von Basch Riva-Rocci Correlação exame físico/Achados de necropsia Esfigmomanômetro Esfigmomanômetro 1839 1880 1896 Korotkoff Método de ausculta para a determinação da pressão arterial 1905
8 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico
- O exame deve ser feito em um lugar bem ilu- minado, de preferência sob a luz solar. Toda via, em caso de iluminação artificial, utilize uma luz de cor branca e de boa intensidade.
- Observe o(s) animal(is), se possível, em seu ambiente de origem, juntamente com os seus pares (família ou rebanho). Faça, inicialmente, uma observação a distância. As anormalida- des de postura e comportamento são mais facilmente perceptíveis. Compare o animal doente com os animais sadios e terá um óti- mo parâmetro.
- Não se precipite: não faça a contenção nem manuseie o animal antes de uma inspeção cuidadosa, já que a manipulação o deixará estressado. Não tenha pressa!
- Limite-se a descrever o que está vendo. Não se preocupe, nesse momento, com a interpre- tação e a conclusão do caso. A técnica adequada para a realização da ins- peção exige mais que apenas uma simples olhadela. O examinador deve ser treinado a olhar para o corpo do animal de forma sistemática. Com fre- quência, o examinador neófito tem pressa em usar o seu oftalmoscópio, estetoscópio ou otoscópio, antes de usar seus olhos para a inspeção. Na rea- lidade, a inspeção talvez seja o método semiológico mais fácil de ser realizado e o mais difícil de ser descrito de maneira precisa. Um exemplo do que significa "ensinar o olho a ver" pode ser demonstrado na experiência de autoria desconhecida, feita a seguir. Leia a sentença: "Finished files are the result of years of scientific study combined with the experience of years." Responda, sem voltar à sentença, quantas letras F você contou. A resposta encontra-se na nota de rodapé*. A observação do animal pode fornecer inú- meras informações úteis para o diagnóstico, tais como estado mental, postura e marcha, condi- ção física ou corporal, estado dos pêlos e pele, forma abdominal, entre outras, que serão abor- dadas no capítulo de exame físico geral. A ins- peção pode ser: Existem seis letras F na sentença citada. A maioria dos indivíduos conta apenas três. Não se deve esquecer os "F" dos três "o/'. Panorâmica. Quando o animal é visualizado como um todo (condição corporal). Localizada. Atentando-se para alterações em uma determinada região do corpo (glândula ma- maria, face, membros). A inspeção pode, ainda, ser dividida em: Direta. A visão é o principal meio utilizado pelo clínico. Nessas condições, observam-se prin- cipalmente os pêlos, pele, mucosas, movimentos respiratórios, secreções, aumento de volume, ci- catrizes, claudicações, entre outros. É denominada, por alguns, de ectoscopia, já que se pratica sobre a superfície do corpo. Indireta. Feita com o auxílio de aparelhos, tais como: a) de iluminação: otoscópio, laringoscópio, oftal moscópio (utilizados para examinar cavida des do organismo); b) de Raios X; c) microscópios; d) aparelhos de mensuração; , e) de registros gráficos (eletrocardiograma); f) de ultra-sonografia. Palpação "O sentir é indispensável para se chegar ao saber." António Damás/o A inspeção e a palpação são dois procedimentos que quase sempre andam juntos, um completan- do o outro: o que o olho vê, a mão afaga. É a utilização do sentido táctil ou da força muscular, usando-se as mãos, as pontas dos dedos, o punho, ou até ins- trumentos, para melhor determinar as caracte- rísticas de um sistema orgânico ou da área explorada. O sentido do tato fornece informações sobre estruturas superficiais ou profundas, como, por exemplo, o grau de oleosidade da pele de pequenos animais e a avaliação de vísceras ou órgãos genitais internos de grandes animais, pela palpação abdominal e transretal, respectivamente. Essa última abordagem é denominada palpação por tato ou palpação cega. Nesse caso, o clínico tem nas mãos e nos dedos, é bem verdade, os seus olhos. Para isso, entretanto, é necessário ter em mente as características da(s) estrutura(s) e sua localização dentro da cavidade explorada. É como se, de repente, apagassem as luzes na sua casa e você desejasse encontrar um objeto, que deve estar
10 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico
já que maciez corresponde à "textura", tal como
áspera e rugosa, não sendo, portanto, a forma mais
adequada para se designar a consistência de uma
determinada estrutura. Ambas as consistências -
mole e pastosa — apresentam uma textura macia,
mas que, quando presentes, determinam um signi-
ficado clínico distinto.
Auscultação "Porém não me foi possível dizer às pessoas: 'Falem mais alto, gritem, porque sou surdo'. Ai de mim! Como poderia eu declarar a fraqueza de um sentido que em mim deveria ser mais agudo que nos outros — um sentido que anteriormente eu possuía na maior perfeição, uma perfeição como poucos em minha profissão possuem, ou já possuíram." Ludwig van Beethoven
A auscultação consiste na avaliação dos ruídos
que os diferentes órgãos produzem espontanea-
mente. Esta é a principal diferença entre a aus-
culta e a percussão, já que, na percussão, os sons
são produzidos pelo examinador, a fim de se obter
uma resposta sonora. A inclusão da auscultação
com estetoscópio, no exame clínico, na primeira
metade do século XIX, foi um dos maiores avanços
da medicina, desde Hipócrates. Laennec, o fun-
dador da medicina científica moderna, desenvol-
veu seu invento, dando-lhe o nome de estetoscópio,
derivado da língua grega (sthetos = peito e skopeo =
examinar), já que foi desenvolvido em virtude do
pudor de examinar uma jovem obesa com pro-
blemas cardíacos (Fig. 1.2).
O método de auscultação é usado, principal-
mente, no exame dos pulmões, onde é possível
evidenciar os ruídos respiratórios normais e os
patológicos; no exame do coração, para ausculta
das bulhas cardíacas normais e sua alterações e
para reconhecer sopros e outros ruídos; e no exame
da cavidade abdominal, para detectar os ruídos
característicos inerentes ao sistema digestório de
cada espécie animal. A ausculta pode ser:
Direta ou imediata. Quando se aplica o ouvi-
do diretamente na área examinada protegido por
um pano, evitando, assim, o contato com a pele
do animal. As desvantagens são óbvias, incluin-
Figura 1.2 - Ilustração de diferentes modelos de estetoscópios; (A) aparelho de ausculta com amplificador e filtrador de ruídos; (B) esteto-fonendoscópio do tipo Sprague, de manguito duplo; (C) peça de ausculta tripla, com um cone e dois diafragmas.
Introdução à Semiologia 11
do a dificuldade de manter-se um contato íntimo
com animais irrequietos e de excluir os sons pro-
venientes do meio externo, além de a pele do
animal estar úmida c conter restos de fezes ou
secreções cutâneas, entre outras.
Indireta ou mediata. Quando se utilizam apa-
relhos de ausculta (estetoscópio, fonendoscópio,
Doppler).
Apesar da auscultação ser realizada direta-
mente, normalmente ela é feita de maneira indi-
reta, valendo-se de instrumentos. O fonen-
doscópio é um dos instrumentos mais conheci-
dos e consiste de um aparelho dotado de uma
membrana em uma das extremidades, que
permite uma ausculta difusa e intensa dos ruídos
produzidos pelo órgão examinado. Comumen-
te esse instrumento é chamado de maneira er-
rónea de estetoscópio. A grande desvantagem
da maior sensibilidade produzida por essa
membrana ou diafragma é a interferência dos
sons produzidos pela fricção entre ele e a pele
do animal e a captação de ruídos de outros órgãos
ou do meio externo. O estetoscópio possui cones
para se auscultar. Os cones, também denomi-
nados de peças de Ford, são adequados para a
ausculta de ruídos graves, ou seja, os de baixa
frequência, tais como alguns sopros e bulhas car-
díacas; ao passo que os fonendoscópios possu-
em diafragmas - também denominados de peças
de Bowles, os quais são ideais para se auscultar
ruídos de alta frequência, ou seja, os agudos.
Portanto, esses são mais comumente utilizados,
haja vista que a maioria dos ruídos passíveis de
ausculta e de alta frequência. Vale aqui ressal-
tar a importância de, ao se utilizar os cones, não
pressionar o estetoscópio em demasia contra a
pele do animal, pois com isso estaremos dis-
tendendo a mesma, tornando-a semelhante a
um diafragma, dificultando, portanto, a ausculta
de ruídos de baixa frequência. Além disso, de-
vemos sempre realizar a ausculta cardíaca me-
diante o uso de ambos: o diafragma e o cone;
assim, poder-se-á obter um maior número de
informações na ausculta.
Anualmente, muitos instrumentos são pro-
vidos simultaneamente dos dois tipos de extre-
midades (esteto/fonendo). Existem algumas
regras básicas que devem ser obedecidas para
melhor avaliação dos ruídos produzidos no interi-
or dos mais variados órgãos, a saber:
1. Utilize um aparelho de ausculta de boa qua-
lidade.
2. Ausculte em um ambiente tranquilo, livre de
ruídos acessórios.
3. Detenha a sua atenção no ruído que está ou
vindo. Procure individualizá-lo, para melhor
concluir quanto a sua origem, tempo que ocor
re e características sonoras.
4. Evite acidentes. Só ausculte quando o ani
mal estiver adequadamente contido.
Tipos de Ruídos Detectados na Ausculta
Aéreos. Ocorrem pela movimentação de mas-
sas gasosas (movimentos inspiratórios: passagem
de ar pelas vias aéreas).
Hidroaéreos. Causados pela movimentação de
massas gasosas em um meio líquido (borborigmo
intestinal).
Líquidos. Produzidos pela movimentação de
massas líquidas em uma estrutura (sopro anêmico).
Sólidos. Deve-se ao atrito de duas superfícies
sólidas rugosas, como o esfregar de duas folhas
de papel (roce pericárdico nas pericardites).
Percussão "Si venerem manu percusseris, abdómen resonat" (se a mão percutir o ventre o abdome ressoa). Areteo de Capadócia
Ê o ato ou efeito de percutir.\É um método
físico de exame em que, através de pequenos
golpes ou batidas, aplicados a determinada parte
do corpo, torna-se possível obter informações sobre
a condição dos tecidos adjacentes e, mais parti-
cularmente, das porções mais profundas» O valor
do método consiste na percepção das vibrações
no ponto de impacto, produzindo sons audíveis,
com intensidade ou tons variáveis quando refle-
tidos de volta, devido às diferenças na densidade
dos tecidos. A percussão acústica permite a ava-
liação de tecidos localizados aproximadamente
a 7 centímetros de profundidade e pode detectar
lesões igual ou maiores que 5 centímetros. O prin-
cípio da percussão remonta dos antigos, quando
era usado para se verificar o nível do líquido em
pipas de vinho e também pelos tocadores de
garrafas. A percussão foi incorporada à prática
médica no final do século XVIII graças aos traba-
lhos de Auenbrugger, na Áustria, e de Covisart,
na França, revolucionando os meios de diagnós-
ticos até então disponíveis.
Introdução à Semiologia 13 Figura 1.3 - Posicionamento correio dos dedos para a percussão dígito-digilal (simulação da região de campo pulmonar). Figura 1.4 - Posicionamento incorreto para a percussão dígito-digilal pelo conlalo incompleto do dedo médio com a superfície corpórea (nolar espaço existente enlre o dedo e a superfície). Figura 1.5 - Posicionamento inadequado do martelo à percurssão. Martelo deve permanecer perpendicular ao plexímelro.
14 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Percussão martelo-pleximétrica: Examinador posiciona-se do mesmo lado da região a ser percutida. Percussão dígito-digital: Examinador posiciona-se ao lado oposto da estrutura a ser examinada.
percutida. Deve-se direcionar o plexímetro
ou o dedo sempre em sentido craniocaudal
e dorsoventral, exceto na percussão da re-
gião cardíaca.
Através da percussão, pode-se obter três ti-
pos fundamentais de som:
Claro. Se o órgão percutido contiver ar que
possa se movimentar, produz um som de média
intensidade, duração e ressonância, que é o som
claro, o mesmo que se ouve ao percutir o pulmão
sadio. É produzido também por gases e paredes
distendidas. Quanto menos espessos forem os
tecidos que cobrem o órgão percutido, maior será
a zona vibratória do mesmo e, portanto, mais alto
será o som. Se o volume vibratório do órgão for
pequeno, o som será igualmente intenso. Isso
explica a diferente intensidade do som das dis-
tintas zonas da parede torácica. Por isso, o som
claro do tórax passa gradualmente a maciço, à
proporção que vai se percutindo as regiões supe-
rior e anterior do tórax.
Timpânico. Os órgãos ocos, com grandes cavi-
dades repletas de ar ou gás e com as paredes
semidistendidas, produzem um som de maior
intensidade e ressonância, que varia segundo a
pressão do ar ou gás contido, como se fosse um
tambor a percutir. É o som que se ouve quando
se percute o abdome.
Maciço. As regiões compactas, desprovidas
completamente de ar, produzem um som de pouca
ressonância, curta duração e fraca intensidade,
chamado de mate ou maciço, idêntico ao que se
obtém percutindo-se a musculatura da coxa. Pode
ser ouvido também na região hepática e cardíaca.
Além desses sons fundamentais, não é raro obter,
em algumas situações, os sons intermediários.
Entre o claro e o timpânico tem-se o hipersonoro
e entre o claro e o maciço obtém-se o submaciço,
como mostrado no Quadro 1.2.
Sons Especiais
Algumas vezes, as respostas sonoras, à per-
cussão, adquirem ressonâncias especiais, como
é o caso do som metálico, semelhante ao ruído
de uma placa metálica vibrante, de eco, parecido
com o tinir de uma campainha. Para a detecção
desse tipo de som, existe uma técnica que com-
bina ausculta indireta com percussão (percussão-
auscultatória), que consiste em posicionar o fonen-
doscópio em uma determinada região do corpo
e percutir simultaneamente. Em caráter
patológico, é ouvido em cavidades cheias de ar
ou gás, como nos casos avançados de timpanis-
mo com grande distensão das paredes do rúmen,
pois, em lugar do som timpânico, ouve-se o som
metálico. E um tom mais alto que o hipersonoro.
Existe um outro som denominado de "panela
rachada" porque o tipo de resposta sonora lem-
bra o percutir de uma panela de barro rachada.
Essa resposta sonora é resultante da saída do
ar ou gás contida em uma determinada
cavidade, sob pressão, através de pequenos
orifícios, como pode ser verificado em alguns
casos de estenose, tais como nos casos de des-
locamento ou torção do abomaso, com fecha-
mento parcial do piloro.
Olfação
Tem-se, ainda, um outro método de explora-
ção clínica que se baseia na exploração pelo olfato
do clínico, empregado no exame das transpira-
ções cutâneas, do ar expirado e das excreções. Sem
dúvida é de menor interesse que os outros meios
já citados, porém, em certos casos, pode ser de
grande ajuda no encaminhamento do diagnósti-
co. Por exemplo, as vacas com acetonemia elimi-
nam um odor que lembra o de acetona; hálito com
odor urêmico aparece em doentes em uremia; a
halitose é um odor desagradável que pode ser
determinado por diferentes causas (cáries dentá-
rias, tártaro, afecções periodontais, presença de
corpos estranhos na cavidade oral e esôfago, in-
fecções de vias aéreas, alterações metabólicas c
algumas afecções do sistema digestório). O odor
das fezes de cães com gastrenterite hemorrágica
e das secreções de cães com hipertrofia da glân-
dula adanal são suigeneris e inesquecíveis. A téc-
nica de olfação é simples, bastando, para isso, uma
aproximação razoável da área do animal a ser
examinada. Quando se trata de analisar o odor do
ar expirado, aproxima-se a mão, em forma de
concha, das fossas nasais do animal e desvia-se o
ar expirado para o nariz do examinador, individua-
lizando-o.
16 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Figura 1.6 - (A) e (B), modelos de martelo e plexímetro utilizados na percussão de grandes animais; (C), posicionamento dos dedos polegar, indicador e médio para fixação do cabo do martelo.
Atualmente, vários exames estão disponíveis
para o auxílio-diagnóstico, dentre os quais desta-
cam-se os descritos a seguir.
quados de assepsia. Atualmente, quando realiza-
da de forma cuidadosa, é utilizada como procedi-
mento de rotina, sem trazer maiores complicações
ao animal.
Punção (Centese) Exploratória
Consiste na exploração de órgãos ou cavida-
des internas, através da passagem de um trocarte,
agulha, cânula e similar, dos quais é retirado ma-
terial para ser examinado com relação aos seus
aspectos físico, químico, citológico e bacterioló-
gico. Com esse procedimento pode-se inferir, de-
pendendo do material obtido, sobre hematoma,
abscesso c derrame cavitário. A centese, antiga-
mente, constituía o último recurso utilizado pelo
clínico para o diagnóstico, uma vez que oferecia
algum perigo para a saúde do animal, principal-
mente quando não se tomavam os cuidados ade-
Biópsia
Consiste na colheita de pequenos fragmen-
tos teciduais de órgãos como os pulmões, fíga-
do, rins, entre outros, para a realização de exa-
me histopatológico. Os principais objetivos da
biópsia são:
I. Diferenciar entre as causas de organomegalia
envolvendo os nódulos linfáticos, baço, fíga-
do, rins, próstata, glândulas mamarias e ou-
tros órgãos.
Introdução à Semiologia 17 II. Diferenciar entre inflamação, hiperplasia e neoplasia como causa de tumores de pele, tumores subcutâneos e outros tumores aces- síveis. III. Diferenciar neoplasias malignas de benignas com propósitos de diagnóstico e de planeja mento terapêutico. IV. Auxiliar na confirmação do diagnóstico de uma dermatopatia. Exames Laboratoriais Nos últimos anos, tem-se observado um con- siderável aumento no número de testes labora- toriais. Os procedimentos laboratoriais incluem os exames físico-químicos, hematológicos, bac- teriológicos, parasitológicos e determinações en- zimáticas. Inoculações Diagnosticas Suspeitando-se de uma determinada enfer- midade, inocula-se o material proveniente do animal doente em animais de laboratório, para verificar o aparecimento da doença. Isso requer técnica especial para cada um dos processos sus- peitos (para diagnosticar botulismo, inocula-se em camundongos, por via intraperitoneal, extrato hepático, conteúdo do rúmen, conteúdo intesti- nal ou soro sanguíneo). Reações Alérgicas São exames que provocam respostas sensíveis nos animais, mediante a inoculação em seus teci- dos, de algum antígeno sob a forma de uma pro- teína derivada de microorganismos específicos que estejam ou tenham infectado o animal (testes da tuberculina). Outros exames complementares mais espe- cíficos (eletrocardiografia, cletroneuromiografia, etc.) serão abordados nos capítulos pertinentes.
PLANO GERAL DE
EXAME CLÍNICO
É importante que todo clínico tenha, bem defi- nida, sua própria sequência de exame e, sistema- ticamente, bem realizada em todos os animais, independentemente de sua enfermidade, para que dados relevantes ao caso não sejam esquecidos. Naturalmente, essa sequência é bastante particular e o que se apresenta aqui é apenas uma sugestão. Deve-se, em primeiro lugar, diferenciar o exame clínico do exame físico. O exame clínico reúne todas as informações necessárias para o estabelecimento do diagnóstico, enquanto o exame físico é uma parte do exame clínico do animal, resumindo-se à colheita dos sintomas e dos sinais por métodos físicos de exame, tais como inspe- ção, palpação, percussão, auscultação c olfação. O exame clínico é constituído basicamente dos seguintes procedimentos:
- Identificação do animal ou dos animais (re senha).
- Investigação da história do animal (anamnese).
- Exame Físico:
- Geral: avaliação do estado geral do animal (atitude, comportamento, estado nutricio- nal, estado de hidratação, coloração de mucosas, exame de linfonodos, etc.) pa râmetros vitais (frequência cardíaca, fre quência respiratória, temperatura, movi mentos ruminais e/ou cecais);
- Especial: exame físico direcionado ao(s) sistema(s) envolvido(s).
- Solicitação e interpretação dos exames sub sidiários (caso necessário).
- Diagnóstico e prognóstico.
- Tratamento (resolução do problema). Os procedimentos gerais incluem a identifi- cação do animal, a realização da entrevista com o proprietário ou pessoas afins e, também, o pri- meiro estágio do exame físico que se conhece, comumente, como exame preliminar. O exame preliminar ou geral precede o exame detalhado e completo de um determinado sistema do corpo. É de fundamental importância avaliar o animal como um todo, já que, muitas vezes, uma deter- minada enfermidade pode culminar no compro- metimento de outro(s) órgão(s) ou sistema(s), além de ser de grande utilidade para que se vislumbre o fator primário responsável pelo início do apare- cimento dos sintomas. A importância do exame geral preliminar pode ser ilustrada no exemplo a seguir: Uma vaca é encontrada no período da tarde deprimida, com marcado aumento da frequência res- piratória, temperatura corporal elevada e ausência de apetite. Se, erroneamente, nesse momento, parar- mos de examinar o animal, é de se pensar em um pró-
20 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico
ou conflitante (quando, por exemplo, duas pes-
soas participam da entrevista), outras perguntas
com palavras diferentes podem ser realizadas,
procurando, com isso, elucidá-la da melhor for-
ma possível.
Muitas vezes, a aparência do entrevistador in-
fluencia a eficácia da anamnese, já que profissio-
nais que se apresentam mal vestidos, com unhas
grandes e sujas, barba por fazer, passarão uma im-
pressão de descuido, incompetência e irresponsa-
bilidade. A utilização de jalecos, roupas e sapatos
limpos e/ou brancos, além da inquestionável ima-
gem de asseio, transmite uma sensação de confian-
ça e de respeitabilidade para os proprietários.
O proprietário deve sempre ser tratado com
respeito e cordialidade. Em algumas ocasiões, prin-
cipalmente quando o prognóstico do animal é re-
servado ou quando ocorre óbito, a abordagem do
proprietário deve ser feita de maneira cuidadosa.
Lembre-se de que a função primordial do médi-
co veterinário não é se defender. É defender o
paciente. Contudo, deve-se relatar todos os pro-
cedimentos e etapas a que o animal foi ou estará
sendo submetido, deixando claro, em caso de
desfecho fatal que, efetivamente, todo o possí-
vel foi feito para salvar a vida do animal.
Não existem regras mágicas ou mirabolantes
para a realização de uma boa entrevista, mas é
possível se basear na regra das vogais, de grande
utilidade para ser lembrada na condução de uma
entrevista:
Atenção. Ouça atenciosamente a história; não
despreze inicialmente os detalhes.
Estimulação. Estimule o proprietário a falar
tudo sobre o caso, separando os dados relevan-
tes dos inaproveitáveis. Selecione, agora, as in-
formações.
Inquisição. Inquira, tanto quanto necessário,
sobre os fatos que não ficaram claros ou foram
esquecidos.
Observação. Observe se as informações obti-
das são ou não confiáveis, levando-se em conta a
aparência geral do animal e o comportamento do
proprietário. Não hesite em repetir a mesma per-
gunta utilizando-se de outras palavras para con-
firmar a informação.
União. Agrupe os dados de importância e
verifique se a história tem início, meio e fim.
Formato da História
Repetindo: a anamnese deve ser metódica e
seguir sempre a mesma sequência, para não omi-
tir informações importantes. O entrevistador deve
prosseguir por essas principais seçoes em uma se-
quência lógica e direcionar as suas perguntas para
cada área cm questão. O formato da história ou da
anamnese é o seguinte:
ir
i a) Fonte e confiabilidade;
b) Queixa principal;
c) História médica recente (HMR);
d) Comportamento dos órgãos (revisão dos sistemas);
e) História médica pregressa (HMP);
f) História ambiental e de manejo;
g) História familiar ou do rebanho.
FONTE E CONFIABILIDADE
A fonte geralmente é o proprietário. Se outras
pessoas afins (filho, vizinho, tratador, sogra, etc.)
fornecem a entrevista, os seus nomes e a relação
dos mesmos com o animal devem ser anotados
na ficha de exame. A confiabilidade da entrevista
merece, em tais casos, ser checada, procurando-
se confrontar as informações obtidas com as
fornecidas pelo verdadeiro responsável.
QUEIXA PRINCIPAL
É definida como a manifestação imediata da doença
do animal que fez com que o proprietário procu-
rasse atendimento veterinário. Em poucas pala-
vras, registra-se a queixa principal que levou o
proprietário a procurar o veterinário, repetindo,
se possível, quando não utilizadas palavras ou
termos de baixo calão, as expressões por ele uti-
lizadas (o animal tem coceira, e não prurido).
Recomenda-se, nos casos de utilização de termos
peculiares de uma determinada região ou inerentes
ao indivíduo, a descrição - entre parênteses - do
verdadeiro significado do(s) termo(s) em ques-
tão, adotando-se, preferencialmente, termos téc-
nicos de fácil entendimento (o cachorro está obran-
do sangue: notar que é um termo dúbio e que,
dependendo da região do país, pode caracterizar
hematoquezia - fezes com sangue, ou hematúria
- urina com presença de hemácias)*»A queixa
principal, porém, nem sempre expressa o princi-
pal distúrbio que o paciente apresenta. Não é re-
comendável aceitar, na medida do possível, "ró-
tulos diagnósticos" referidos à guisa da queixa
principal. Assim, se o proprietário disser que o
animal está triste, procurar-sc-á esclarecer o sin-
toma que ficou subentendido sob uma ou outra
Introdução à Semiologia 21 Quadro 1.3 - Princípios básicos para a obtenção da anamnese.
- Motivação para ouvir o proprietário (consciência da importância da anamnese).
- Evitar interrupções e/ou distrações.
- Dispor de tempo para ouvir o proprietário.
- Não desvalorizar precocemente as informações.
- Não se deixar levar pela suspeita do proprietário.
- Não demonstrar sentimentos desfavoráveis (tristeza, impaciência, desprezo).
- Saber interrogar o proprietário.
- Possuir conhecimentos teóricos sobre as enfermi dades (fisiopatologia, terapêutica). Quadro 1.4 - Possibilidades e objetivos dê anamnese.
- Estabelecer condições para a relação veterinário/ proprietário.
- Conhecer a história clínica e conhecer os fatores ambientais relacionados com o paciente.
- Estabelecer os aspectos do exame físico que mere cem maior atenção.
- Definir a estratégia a ser seguida em cada paciente quanto aos exames complementares.
- Escolher procedimento(s) terapêuticos(s) mais adequado(s) em função do(s) diagnóstico(s) e do conhecimento global do estado do animal. denominação. É um verdadeiro risco tomar ao pé da letra os supostos diagnósticos dos proprietários. Por comodidade, pressa ou ignorância, o veteri- nário pode ser induzido a aceitar, dando ares cien- tíficos às conclusões diagnosticas feitas pelos mesmos. É comum o proprietário fornecer dados irrelevantes ao caso, cabendo ao examinador se- lecionar as informações obtidas. No momento em que o veterinário começar a conduzir as pergun- tas, é conveniente anotar na ficha do animal ter- mos técnicos e, não mais, o vocabulário do pro- prietário, como foi feito na queixa principal. HISTÓRICO MÉDICO RECENTE O histórico médico atual refere-se a alterações recentes na saúde do animal que levaram o pro- prietário a procurar auxílio médico. Descreve, com maiores detalhes, a informação relevante para a queixa principal. Deve responder a três pergun- tas básicas: o que, quando e como! Quanto mais informações se souber sobre as alterações e o animal, maiores as possibilidades de diagnóstico. A cronologia é a estrutura mais prática para se organizar o histórico, já que propi- cia a compreensão dos eventos que ocorreram desde o início até o momento atual da doença. Algumas histórias são simples e curtas, facilmen- te dispostas em ordem cronológica, cuja relação aparece sem dificuldade. Outras, porém, são lon- gas, complexas e compostas de inúmeros sinto- mas, cujas inter-relações não são fáceis de serem determinadas. Na maioria das vezes, torna-se difícil evidenciar o momento exato em que apareceu o primeiro sintoma ou o sintoma precursor do qua- dro clínico, principalmente quando envolve ani- mais de rebanho, já que a observação diária por parte do proprietário ou do tratador é, até certo ponto, superficial, sendo essa uma das muitas dificuldades existentes na realização da anamne- se. Como orientação geral, o estudante deve es- colher o sintoma-guia, a queixa de mais longa duração ou o sintoma mais observado pelo pro- prietário. Para a grande parte desses casos, algu- mas regras podem ser úteis:
- Determine, se possível, o sintoma-guia.
- Determine a época do seu início.
- Use o sintoma-guia como fio condutor da história e tente estabelecer as relações com outros sintomas.
- Determine a situação do sintoma - guia no momento atual: evoluiu/estagnou?
- Verifique se a história obtida segue urna se quência lógica. Designa-se como sintoma-guia o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão, o que não significa que haja sempre um único e constante sintoma-guia para cada enfermidade. O sintoma- guia não é, necessariamente, o mais antigo nem, obrigatoriamente, a primeira queixa do proprie- tário ou o sintoma mais realçado pelo mesmo. Con- tudo, esses fatores não devem, em hipótese ne- nhuma, ser desprezados. O início do sintoma deve ser caracterizado primeiro com relação à época, se possível, regis- trando-se o dia, a semana ou o mês. A pergunta padrão pode ser: "Quando o(a) senhoria) começou a observar isso?". O modo de início - gradativo ou súbito — também é importante. A duração ficará estabelecida conforme a época do início do sinto- ma. O mesmo é sazonal? (aparece em determina-
