Baixe Análise dos Volumes e Capacidades Pulmonares: VR, CRF e CPT e outras Notas de estudo em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
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Volumes pulmonares
1. INTRODUÇÃO
Os volumes pulmonares podem ser classificados como volumes estáticos (absolutos) e volumes dinâmicos. Os volumes pulmonares estáticos são os resultantes da com- plementação de manobras respiratórias, consistindo em compartimentos pulmonares. Os volumes pulmonares dinâmicos são os decorrentes de manobras respiratórias forçadas, expressam variáveis e parâmetros de fluxo aé- reo e são medidos através da espirometria.
A determinação completa dos volumes pulmonares absolutos (“volumes pulmonares”) constituem-se numa das etapas da avaliação funcional pulmonar, seguindo-se usual- mente à espirometria. Considerando que o comportamen- to mecânico do pulmão é baseado em suas propriedades elásticas e em seu volume, a mensuração dos volumes pulmonares oferece informações que podem ser essen- ciais para a caracterização do estado fisiopatológico de- corrente de anormalidades dos processos pulmonar-ven- tilatórios. As disfunções restritivas, por exemplo, só podem ser diagnosticada com certeza por meio da medida dos volumes pulmonares.
São as seguintes as indicações estabelecidas para a mensuração dos volumes pulmonares: (a) detecção de processos restritivos, (b) detecção de processos mistos, (c) detecção de hiperinsuflação pulmonar, (d) detecção de alçaponamento de ar, (e) aumento de sensibilidade da avaliação de resposta ao broncodilatador, (f) correção da mensuração da capacidade de difusão pulmonar, (g) ava- liação de incapacidade/invalidez pulmonar e (h) pré-ope- ratório de cirurgia redutora de volume (de hiperinsufla- ção) pulmonar(1,2)^.
Na prática da avaliação pulmonar, costuma-se solicitar a mensuração de volumes em adição à espirometria nas seguintes condições: (a) redução da capacidade vital em pacientes com limitação do fluxo aéreo, (b) redução da capacidade vital com fluxos expiratórios normais, (c) anor- malidades da parede torácica, (d) pré-operatório de cirur- gia redutora de volume pulmonar, (e) dúvidas quanto a resposta ao broncodilatador, (f) espirometria com fluxos supranormais (detecção precoce de doença restritiva), (g) espirometria com CVF acima do limite da normalidade (sobretudo em tabagistas ou suspeita de deficiência de alfa- 1antitripsina, pois esta alteração pode ocorrer precoce- mente no enfisema pulmonar).
Volumes pulmonares
S ÉRGIO S. M ENNA B ARRETO
2. VOLUMES PULMONARES ESTÁTICOS
Os volumes pulmonares estáticos são constituídos por quatro volumes (compartimentos indivisíveis) e quatro capacidades (compartimentos compreendendo dois ou mais volumes), a saber: volume de ar corrente (VAC ), volu- me expiratório de reserva ( VER ), volume inspiratório de reserva ( VIR ), volume residual ( VR ), capacidade vital (CV ), capacidade residual funcional ( CRF ), capacidade inspira- tória (CI ) e capacidade pulmonar total ( CPT ) (3). [Quando não especificado, a expressão volumes pul- monares refere-se genericamente tanto a volumes como a capacidades] Os volumes pulmonares que podem ser medidos por espirometria – VAC , VIR , VER , CI, CV – são volumes de determinação direta. O VR não pode ser medido pela espirometria, necessitando de técnicas de diluição de ga- ses, de pletismografia ou de avaliação radiográfica, para sua determinação. Assim, as capacidades que incorpo- ram o VR – CRF e a CPT – também não podem ser medi- das direta e isoladamente pela espirometria. Dependen- do da técnica empregada e do parâmetro considerado, associa-se a manobra espirométrica para obtenção dos resultados finais. Os volumes pulmonares mais utilizados para o proces- so diagnóstico funcional são o VR e a CPT. A CRF tem sido mais de interesse fisiológico, mas sua incorporação ao processo diagnóstico de rotina pode oferecer importan- tes subsídios (4). Definição dos volumes e sua participação relativa na CPT, em adultos normais em repouso. Volume de ar corrente ( VAC ). Volume de ar inspira- do e expirado espontaneamente em cada ciclo respirató- rio. Embora seja uma subdivisão da CPT , é um volume dinâmico, variando com o nível da atividade física. Cor- responde a cerca de 10% da CPT. Volume inspiratório de reserva ( VIR ). Volume máximo que pode ser inspirado voluntariamente ao final de uma inspiração espontânea, isto é, uma inspiração além do nível inspiratório corrente. Corresponde a cerca de 45 a 50% da CPT. Volume expiratório de reserva (VER ). Volume má- ximo que pode ser expirado voluntariamente a partir do final de uma expiração espontânea, isto é, uma expira- ção além do nível de repouso expiratório. Corresponde a cerca de 15-20% da CPT.
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Volume residual ( VR ). Volume que permanece no pulmão após uma expiração máxima. Corresponde a cerca de (20) 25 a 30 (35) % da CPT. Não pode ser medido diretamente pela espirometria, sendo obtido a partir da determinação da CRF , subtraindo-se o VER da CRF ou sub- traindo-se a CV da CPT (com medida primária da CRF ), conforme o método utilizado para a mensuração dos vo- lumes pulmonares. Capacidade vital ( CV ). Volume medido na boca en- tre as posições de inspiração plena e expiração comple- ta. Representa o maior volume de ar mobilizado. Com- preende três volumes primários: VAC , VIR , VER. Corresponde a cerca de 70-75% (80) da CPT. Conforme a mensuração for inspiratória ou expirató- ria, lenta ou forçada, podemos ter: (1) Capacidade vital inspirada ( CVI ): medida reali- zada de forma lenta partindo de expiração completa até inspiração plena. (2) Capacidade vital inspiratória forçada ( CVIF ): medida realizada de forma forçada partindo de expiração completa até inspiração plena, aplicando-se para a deter- minação de fluxos inspiratórios.
(3) Capacidade vital lenta ( CVL ): medida realizada de forma lenta, partindo de posição de inspiração plena para a expiração completa.
(4) Capacidade vital forçada/CVF : determinada por meio de uma manobra de expiração com esforço máxi- mo, a partir de uma inspiração plena até um a expiração completa; é a matriz da espirometria expiratória forçada. (5) Capacidade vital combinada ( CVC ): determi- nada em duas etapas, de forma relaxada com a soma das determinações do VAC e do VIR em um tempo e do VER em outro tempo. É mais um conceito teórico, não sendo utilizada na prática. Pode ser uma alternativa a ser em- pregada em pacientes com limitação ventilatória por dis- pnéia. Em condições de normalidade os valores das cinco for- mas de CV são iguais. Em processos obstrutivos pode haver diferença: CVI > CVL > CVF(2). Capacidade inspiratória (CI ). É o volume máximo inspirado voluntariamente a partir do final de uma expi- ração espontânea (do nível expiratório de repouso). Com- preende o VAC e o VIR. Corresponde a cerca de 50-55% da CPT e a cerca de 60 a 70% da CV. Capacidade residual funcional ( CRF ). Volume con- tido nos pulmões ao final de uma expiração espontânea. Compreende o VR e o VER. Corresponde a cerca de 40- 50% da CPT. As vezes é referido como volume de gás torácico ( VGT ), que é a mensuração objetiva nas técnicas empregadas para determinar a CRF. Capacidade pulmonar total ( CPT). Volume contido nos pulmões após uma inspiração plena. Compreende
todos os volumes pulmonares e é obtido pela soma CRF com a CI. Nível do final da inspiração. O fim da fase de inspi- ração corrente é chamado de nível inspiratório corrente ou de repouso (por ausência de fluxo aéreo, mas sem repouso mecânico). Nível do final da expiração. O fim da fase expirató- ria é chamado de nível expiratório de repouso, pela au- sência de fluxo aéreo e de esforço muscular (em condi- ções de normalidade). Corresponde a CRF. Nível inspiratório máximo. Nível ao final de uma inspiração voluntária plena. Corresponde à CPT. Nível expiratório máximo. Nível de final de expira- ção voluntária completa, após a exalação do VER. Cor- responde ao VR. Em resumo, na determinação dos volumes pulmona- res: (a) a espirometria permite a obtenção direta de três volumes: VAC , VIR , VER ; (b) a CV agrega VAC , VIR , VER ; (c) a CI agrega VAC e o VIR ; (d) a CRF é obtida de forma indireta (diluição de gases, pletismografia ou mensurações radiográficas; (e) o VR é calculado subtraindo-se o VER da CRF ou subtraindo-se a maior medida da CV da CPT ; (f) a CPT é obtida somando-se a CRF à CI (5). Os volumes pulmonares variam em função de fatores como gênero, idade, altura, peso, postura, atividade físi- ca e etnia (ver adiante, na seção de valores de referência).
- D ETERMINANTES DOS VOLUMES PULMONARES ESTÁTICOS(4,6-9)
A medida dos volumes pulmonares estáticos tem lugar na avaliação funcional pulmonar por várias razões: (1) oferece informação indireta sobre a resistência elástica à distensão do sistema respiratório – parênquima pulmo- nar e parede torácica (constituída por – todas as estrutu- ras extrapulmonares que se movem durante o ciclo respi- ratório, incluindo a parede abdominal) – e sobre a força muscular motora, constituindo-se numa forma aplicada da determinação das relações volume-pressão; (2) a de- terminação indireta da elasticidade é também importante porque a retração elástica contribui para a pressão motriz necessária ao estabelecimento de fluxos expiratórios for- çados; (3) os volumes pulmonares influenciam na resis- tência ao fluxo aéreo, já que é a elasticidade do parênqui- ma em torno das vias aéreas que fixa estas estruturas, mantendo-as abertas (fenômeno da interdependência); (4) o tamanho dos pulmões participa muito de sua reserva mecânica. Dos quatro volumes e das quatro capacidades pulmo- nares, três são essenciais pela sua importância fisiopato- lógica na avaliação funcional pulmonar, a saber: a CPT , a CRF e o VR. Igualmente, as relações VR / CPT e CRF /CPT
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Limites do padrão de normalidade: 70-130% previs- to (10). Pelo que se depreende de seus mecanismos determi- nantes, a CRF talvez seja o mais importante dos parâme- tros volumétricos pulmonares. Surpreendentemente, em provas de função pulmonar de rotina, a CRF constitui uma informação com valorização diagnóstica menor, sendo empregada para cálculo da CPT e do VR. Mas a CRF , além de seu limite superior do previsto, é uma clara anormali- dade, servindo de base para importantes conceitos fisio- patológicos, como alçaponamento de ar e hiperinsufla- ção pulmonar (11,12)^. Em doença pulmonar obstrutiva, o aumento da CRF caracteriza os fenômenos que ocorrem abaixo do nível expiratório corrente, permitindo o diagnóstico de alça- ponamento de ar, invariavelmente junto com a elevação do VR , e de hiperinsuflação pulmonar no plano de respi- ração espontânea ( CRF ). Mesmo que na prática de inter- pretação dos volumes a expressão hiperinsuflação seja usada quando há aumento da CPT , esta nem sempre está aumentada nas doenças obstrutivas. Neste tipo de doen- ça é muito mais freqüente o aumento das relações VR / CPT e CRF / CPT , indicando que a CPT ou não aumentou ou aumentou proporcionalmente menos. Redução da CRF , como na obesidade e gravidez, não constitui uma restrição pulmonar e deve ser expressada apenas descritivamente.
A relação CRF / CPT A CRF corresponde a cerca de 40-50% da CPT. CRF / CPT maior que 55% é definidamente anormal. No con- texto de doença obstrutiva, o aumento da relação CRF / CPT corresponde a alçaponamento de ar, pelo aumento de CRF maior que o aumento de CPT (que pode, inclusive, ser normal), e à hiperinsuflação pulmonar. Em doenças restritivas, está usualmente aumentada, pela redução iso- lada da CPT ou pela redução da CPT maior que a redução da CRF. Na rotina interpretativa, o VR e a relação VR / CPT têm sido muito mais usados que a CRF e a relação CRF / CPT, que teria papel usualmente redundante. Mas seu registro pode ser útil em casos de dúvidas na interpretação dos outros parâmetros de volume e na real situação do pa- ciente. Ademais, o aumento da CRF e da relação CRF /CPT expressa hiperinsuflação, mesmo com CPT normal.
3.3. VOLUME RESIDUAL
Em condições fisiológicas em adultos jovens, o VR é determinado pela capacidade dos músculos expiratórios (principalmente os músculos abdominais) criarem uma pressão de compressão suficiente para se opor às forças de retração expansiva da caixa torácica. À medida que a caixa torácica é comprimida pelos músculos expiratórios
a volumes progressivamente menores, a pressão de re- tração da caixa torácica aumenta e a capacidade dos músculos expiratórios gerarem força diminui secundaria- mente ao encurtamento muscular. O volume no qual ocor- re o equilíbrio entre a força muscular expiratória e a com- pressibilidade do sistema é o VR. É a parede torácica, mais que o pulmão, que normalmente contribui para as forças da retração elástica do sistema respiratório em VR. Quando os fluxos aéreos máximos são muito lentos perto do VR , a manobra expiratória pode ser interrompi- da enquanto ainda está ocorrendo fluxo, ou seja, antes que a interrupção seja pelo equilíbrio entre a força mus- cular expiratória e elasticidade do sistema respiratório. O volume pulmonar residual resultante será maior do que seria o estaticamente determinado. Isso começa a ocor- rer progressivamente após os 35 anos de idade. Com a idade, haverá também menor força muscular e maior vo- lume de oclusão, aumentando progressivamente o VR. As- sim, o VR é determinado por mecanismos estáticos e di- nâmicos(13,14)^. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva, o me- canismo dinâmico é o principal mecanismo de determi- nação do VR. A interrupção da manobra expiratória du- rante a mensuração dos volumes ocorre pela limitação de duração da expiração, pelo desconforto do paciente e/ ou pela instrução do técnico. O método empregado para medir o VR também pode influir, já que na presença de limitação ao fluxo aéreo o VR é maior se medido a partir da CPT do que quando medido a partir da CRF. Por exem- plo, perto do VR , com fluxo máximo de 40ml/s, a dura- ção de mais 5s de expiração reduzirá o VR em 200ml. Essa variação tempo-dependente do VR poderá confundir a interpretação do efeito broncodilatador. Por isso, é fun- damental normatizar os critérios aceitabilidade e repro- dutibilidade da medida do VR. Igualmente, em manobras forçadas com grande positi- vação da pressão pleural, haverá compressão dos gases alveolares, sendo os volumes pulmonares e a retração elástica menores do que ocorre com a manobra de CV lenta. Esta diferença entre os volumes medidos por ma- nobra lenta e forçada chame-se de esforço-dependência”. Então, a determinação dinâmica do VR tem sinergia de componentes tempo-dependente e esforço-dependente. Conseqüentemente, em obstruções graves seria melhor calcular o VR a partir de CRF (subtraindo o VER ) e não de CVF. Elevações isoladas do VR (e da relação VR /CPT ) podem indicar limitação leve ao fluxo aéreo (início de DPOC , com limitação ao fluxo aéreo a baixos volumes pulmonares), especialmente se houver queda de VR após BD. Pode igual- mente ser devido a processo restritivo extrapulmonar, por debilidade dos músculos expiratórios.
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Volumes pulmonares
Em estados de hiperinsuflação por doença pulmonar obstrutiva crônica, o VR está em geral significantemente elevado, com aumento maior do que o aumento da CPT , com conseqüente acentuado aumento da relação VR /CPT. Expressa o componente de alçaponamento aéreo do es- tado de hiperinsuflação. Reduções do VR não são freqüentes. Mesmo nos esta- dos de restrição por mecanismo intrapulmonar (por exem- plo, por fibrose), a tendência do VR é não ser atingido, permanecendo dentro dos limites previstos, ou mesmo estar leve ou moderadamente aumentado, por oclusão de vias aéreas a baixos volumes pulmonares, ou ainda, por mecanismos não identificados. A relação VR /CPT es- tará obviamente aumentada. Assim, em processos restri- tivos, o VR (e a resultante relação VR /CPT ) não é um indi- cador de doença associada de vias aéreas. O VR pode ocasionalmente ser uma anormalidade fisiológica isola- da, uma anormalidade da caixa torácica (anormalidades esqueléticas, fibrotórax) ou uma doença pulmonar paren- quimatosa ( ICC , sarcoidose, infecções) (15). Aumento do VR sem câmbios no VEF 1 e no CEF 1 são vistos em pacientes em risco de desenvolverem DPOC , tais como mulheres de meia-idade com deficiência heterozi- gótica para A1AT (16). Um aumento leve no VR é a anormalidade funcional mais freqüente em indivíduos jovens após um episódio de pneumotórax espontâneo, nos quais a tomografia com- putadorizada de tórax evidenciou enfisema centrilobular nos lobos superiores(17,18)^. Aumento de VR , além de mecanismos obstrutivos, res- tritivos ou hipodinâmicos também pode ser devido à con- gestão vascular pulmonar e edema intersticial em estados de insuficiência cardíaca, por compressão das vias aéreas periféricas nas bainha broncovasculares, aumento da re- sistência das pequenas vias aéreas e alçaponamento de ar(19)^. Em resumo, o aumento do VR pode ocorrer por: (1) fraqueza dos músculos respiratórios expiratórios (princi- palmente, abdominais), (2) aumento da complacência da parede torácica, (3) aumento da complacência pulmão (redução da retração elástica), ou (4) aumento da resistên- cia das vias aéreas com oclusão prematura dos espaços aéreos distais. Assim, elevação do VR é menos específico para expressar doença de vias aéreas, porque pode estar também elevado por cardiopatias ou doenças neuromus- culares. Limites do padrão de normalidade: 60-140% previs- to(10)^.
A relação VR/ CPT A relação VR/ CPT está entre 0,20-0,25 nos indivíduos jovens e hígidos e aumenta com a idade, mas não deve exceder a 0,40 acima dos 60 anos, em condições de nor-
malidade. O aumento desta relação usualmente reduz a capacidade vital, a não ser se acompanhado por aumen- to proporcional da CPT (14). A interpretação do aumento da relação VR / CPT tem servido para dúvidas na prática da interpretação dos volu- mes pulmonares. À semelhança da CV , que é inespecífica (já que sua redução expressa distúrbio ventilatório, mas sem dizer se é obstrutivo, restritivo ou misto), o aumento da relação VR / CPT não discrimina nada isoladamente, devendo ser interpretada considerando os parâmetros que a compõem. Fundamentalmente, aumentos da VR / CPT indicam quebra da proporcionalidade fisiológica entre VR e CPT. Vejamos algumas considerações, a seguir:
- Aumento da relação VR / CPT não indica automatica- mente alçaponamento de ar. Como a CPT tem mecanis- mos estáticos de determinação e o VR tem mecanismos estáticos e dinâmicos, o aumento da relação VR / CPT po- derá expressar apenas alterações de componentes estáti- cos, sem que sejam devidas a alçaponamento de ar devi- do a processo obstrutivo.
- Aumentos de VR / CPT podem resultar de aumentos absolutos do VR sobre a CPT (por obstrução ao fluxo aé- reo, redução da retração elástica pulmonar, rigidez expi- ratória da parede torácica ou redução da capacidade mus- cular expiratória) ou por redução isolada da CPT (aumento da retração elástica do pulmão, maior rigidez da parede torácica, disfunções neuromusculares inspiratórias e glo- bais).
- Em restrição intrapulmonar, o VR pode estar normal ou pouco reduzido. A redução da CPT ocorrer por restri- ção à inspiração profunda, acima da linha inspiratória corrente (isto é, o equilíbrio entre a força muscular inspi- ratória e a distensibilidade reduzida do pulmão se estabe- lece em volume inspiratório menor), com conseqüente aumento de VR / CPT. Ou seja, CPT reduzida, VR normal ou reduzido proporcionalmente menos que a CPT , com au- mento da VR /CPT. Assim, em casos como estes, não ha- verá distúrbio misto pelo aumento de VR / CPT (mas, repe- tindo, aumento desta relação por conta da redução de CPT com pouco ou nenhuma alteração de VR ). O diagnós- tico é de restrição e não de distúrbio misto. O diagnóstico de distúrbio ventilatório misto só se faria se houvesse as- sociação de limitação ao fluxo aéreo, conforme o estabe- lecido(20).
- Um desafio interpretativo é o aumento de VR e da relação VR / CPT que ocorre em alguns casos de restrição intrapulmonar (CPT reduzida, CEF 1 normal ou mesmo au- mentada). A possibilidade de redução do fluxo aéreo a baixos volumes pulmonares e alçaponamento aéreo em nível de VR , com aumento do volume de oclusão, pode ser considerada. Há necessidade de integração de vários parâmetros funcionais e clínicos para definição final. Nes-
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da variavelmente por diferentes processos obstrutivos: elevado em enfisema e freqüentemente normal em BC e asma para o mesmo grau de limitação ao fluxo aéreo. Houve forte associação entre o graus de VR /CPT com o graus de limitação ao fluxo aéreo, sendo virtualmente idên- ticos na asma e na DPOC (27). Estudos longitudinais de tabagistas têm evidenciado aumento da distensibilidade pulmonar com corresponden- te aumento de todos os volume pulmonares absolutos. Acompanhamento de tabagistas com doença obstrutiva de leve a moderada intensidade por quatro anos mostrou os seguintes aumentos: 14,7% no VR , 16% na CRF e 5,8% na CPT, com aumentos associados nas relações VR / CPT e CRF /CPT e redução na relação CV / CPT(27-29)^.
- R ESTRIÇÃO ( DISTÚRBIO VENTILATÓRIO
RESTRITIVO )
Defeito ventilatório restritivo refere-se a redução dos volumes pulmonares. Várias são as causas de restrição, a saber: redução do número de alvéolos disponíveis (res- secções, atelectasias, cicatrizes), aumento da rigidez pul- monar, doenças que produzem rigidez do parênquima pulmonar, doenças da parede torácica (esqueleto/gradil costal, pleuras, abdome) e anormalidades neuromuscula- res. É sugerida por redução da CV não explicada por doen- ça obstrutiva. Confirmada por redução da CPT , que pode ser a única alteração, com normalidade de CRF e do VR (e obviamente aumento de VR / CPT )(30-32)^. Na rotina da exploração funcional pulmonar, distúrbio restritivo está presente ao redor de 10% dos casos. Em recente estudo envolvendo 1.831 pacientes, 225 deles (12,3%) apresentaram defeitos restritivos. Menos de 60% dos pacientes com padrão restritivo à espirometria tive- ram restrição confirmada pelo determinação de CPT(32). Pode-se expressar restrição genericamente ou subclas- sificá-la em intrapulmonar ou extrapulmonar. Ou, ainda, pode-se reservar a expressão restrição para condições de rigidez do parênquima pulmonar ou da parede torácica (ainda intrapulmonar ou extrapulmonar) e especificar “re- dução da CPT por anormalidades hipodinâmicas, neurais ou musculares”.
7.1. R ESTRIÇÃO INTRAPULMONAR
Mais freqüentemente, em processos intrapulmonares (fibroses, granulomatoses) haverá progressivamente redu- ção da CRF , geralmente sem afetar significativamente o VR (valores no padrão ou nos limites inferiores da norma- lidade) e aumento da relação VR / CPT , o que não implica necessariamente doença associada das vias aéreas. Po- derá haver também aumento de VR por oclusão das vias aéreas a baixos volumes pulmonares, com limitação ao
fluxo aéreo a baixos volumes pulmonares, sem clássica redução do VEF 1 /CV. Se considerarmos que o aumento de VEF 1 / CV ocorre mais freqüentemente na fibrose pulmo- nar, isto excluiria aumento da complacência pulmonar (está ocorrendo exatamente o contrário, isto é, o aumento da elastância pulmonar). Tem-se então o alçaponamento de ar como o mecanismo determinante do aumento do VR na FPI (20).
7.2. R ESTRIÇÃO EXTRAPULMONAR
Em processo restritivos, extrapulmonares, o quadro é mais complexo, pela variedade de possibilidades, ademais da existência de anormalidade pulmonares secundárias.
- Nas condições de chest strapping , isto é, com limi- tação constritiva da parede torácica, usualmente haverá caracteristicamente aumento do VR (e sempre aumento de VR / CPT) além de redução da CPT e comportamento variável da CRF (33-36)^.
- Pacientes com hemiplegia e paraplegia alta têm fra- queza predominante dos músculos abdominais e conse- qüente dificuldade de expiração máxima: podem inspirar na CPT prevista mas não chegar ao VR previsto, com con- seqüente aumento do VR e da relação VR / CPT (37,38)^.
- Pacientes com fraqueza muscular mais generalizadas (miastenia, polineuropatia, distrofia muscular, etc.) têm dificuldades iguais na inspiração e na expiração máximas, com conseqüentes redução da CPT e aumento do VR e VR/CPT. Na fraqueza muscular global, a anormalidade mais facilmente detectável é nos volumes pulmonares diretos, pela a redução da CV (39).
- Debilidade do poder dos músculos expiratórios au- menta diretamente o VR. Mas qualquer redução na com- placência pulmonar (complicações pulmonares secundá- rias, atelectasia, etc.) pode se contrapor a este efeito, sendo que em alguns pacientes o VR encontra-se normal.
- Nas doenças do neurônio motor (como na esclerose lateral amiotrófica), a redução da CV está usualmente as- sociada com elevação do VR , que pode ser considerável, e às vezes também com aumento da CRF. Em conseqüên- cia, a CPT é freqüentemente e surpreendentemente nor- mal, a despeito de grave fraqueza muscular (neste caso não pode ser chamada restrição) (7,39)^.
- Em paralisias bilaterais seletivas do diafragma, a CV apresenta redução em posição supina – de mais de 50% de seu valor em ortostatismo, a CPT está reduzida e o VR pode estar normal ou com aumento leve. Em paralisias unilaterais do diafragma, geralmente encontra-se CV e CPT com redução leve – 70 a 80% do padrão – e, igualmente, acentuada queda da CV em decúbito dorsal; a queda é maior com paralisia do hemidiafragma direito. A capaci- dade de difusão é normal e o KCO está usualmente au- mentado(40-43)^.
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- Restrição do volume pulmonar de causas extrapul- monares mostra freqüentemente anormalidades funcio- nais secundárias, devido aos efeitos colaterais sobre a dis- tensibilidade pulmonar.
- Em pacientes com restrição pleural (derrame pleural, pleurite bilateral restritiva) pode haver acentuada redução dos volumes pulmonares e aumento da relação VR / CPT. Em alguns casos a deflação torácica é normal e o VR deve ser relativamente normal, mas ainda assim a relação VR / CPT está aumentada, pela redução da CPT. Em alguns ca- sos a pressão de retração elástica máxima (Pmax) está reduzida, o que pode ser auxiliar na elucidação do meca- nismo de restrição (36).
- Se houver dúvida entre restrição extrapulmonar ou intrapulmonar, deve-se analisar o diagnóstico clínico e o estudo radiológico de tórax (simples e tomográfico). Se for possível, medir as pressões respiratórias máximas. A restrição intrapulmonar mantém ou aumenta a força e a produção de pressões respiratórias máximas, enquanto restrição extrapulmonar reduz as pressões respiratórias máximas.
- Na caracterização diferencial do tipo de restrição, a pressão transpulmonar máxima e a difusão pulmonar corrigida para o volume alveolar (índice de Krogh, K (^) CO) são bastante úteis. A pressão transpulmonar máxima está aumentada na restrições intrapulmonares (p.ex., fibrose), mas reduzida quando a plena expansão pulmonar está limitada por fatores extrapulmonares (p.ex., fraqueza mus- cular). Nas restrições pleurais, o comportamento da Plmax tem tido achados conflitantes, tendo estado reduzida em alguns estudos e elevada, em outros (34,36,44,45)^. Parece ha- ver mais evidências de que o aumento da Plmax é mais típico. O coeficiente de transferência para o monóxido de carbono – índice de Kco – é provavelmente um discri- minador muito mais útil, já que está definidamente au- mentado em doenças pleurais, mas reduzido em fibrose alveolar extensa (44,46,47)^.
- Na espondilite anquilosante, uma moderada redução na CV é comum, mas a CPT é freqüentemente normal ou ligeiramente reduzida. Um aumento no VR está, então, freqüentemente presente. A CRF pode estar aumentada ou normal. Em pacientes com CPT reduzidas é vista tam- bém uma redução na complacência pulmonar, como em outras causas de restrição extrapulmonar (48).
- Nas escolioses, o padrão típico dos volumes pulmo- nares é a redução na CPT , CV e CRF , com VR normal ou pouco reduzido. A explicação mecânica mais simples para a redução do volume pulmonar é a rigidez aumentada (complacência reduzida) da parede torácica. Mas, pelo menos em indivíduos jovens, a restrição da expansão é devida à redução da eficiência dos músculos inspirató- rios, resultantes da distorção de seus pontos normais de fixação no esqueleto. A menor eficiência da função mus-
cular pode ser tão ou mais importante que o grau de cur- vatura na determinação da CV. Deve-se considerar tam- bém os efeitos secundários da área de compressão ou atelectasia pulmonar. A difusão pulmonar está usualmen- te reduzida proporcionalmente ao volume alveolar, mas o Kco pode estar elevado em alguns casos. Em resumo, anormalidades da parede torácica (cifo- escoliose, escoliose, pectus excavatum , espondiloses, etc.) produzem redução da CPT por limitação da expansão to- rácica, com VR aumentado pela limitação da deflação to- rácica, e conseqüente aumento da relação VR /CPT. En- tenda-se, então, que o aumento do VR , e da relação VR / CPT não significam presença de mecanismo de alçapona- mento obstrutivo de ar.
- V OLUMES PULMONARES E OBESIDADE Nos estados de obesidade (índice de massa corporal > 30kg/m 2 ) sem pneumopatias associadas, encontra-se re- dução da complacência por deposição de tecido adiposo subcutâneo, desvantagem mecânica dos músculos respi- ratórios, aumento do volume sanguíneo pulmonar e pos- sível efeito de chest strapping. Os câmbios da função respiratória mais encontrados na obesidade são de dois tipos: (a) câmbios proporcionais ao grau de obesidade: redução do VER e aumento da ca- pacidade de difusão, e (b) câmbios apenas em obesidade extrema: redução da CV e redução da CPT. A maioria dos obesos está dentro dos aceitos 95% dos intervalos de confiança para os valores preditos. Assim, um valor anormal para um teste de função pulmonar de- veria ser considerado como causado por outra anormali- dade e não pela obesidade, exceto em casos de obesida- de mórbida ( IMC > 40kg/m 2 ) (49-52)^. Em um grupo de pacientes com obesidade mórbida foi encontrado aumento do VR e redução dos fluxos máxi- mos a baixos volumes pulmonares ( FEF50 / CVF e FEF25 / CVF), sugerindo-se obstrução da vias aéreas periféricas com alçaponamento de ar (53).
- V OLUMES PULMONARES E ENVELHECIMENTO A performance funcional pulmonar máxima é conse- guida nas idades de 20 anos na mulher e 25 anos no homem, aproximadamente. Após, começa uma lenta e progressiva redução da capacidade funcional pulmonar, que se mantém, entretanto, em condições de proporcio- nar um adequado intercâmbio de gases mesmo em ida- des extremas em indivíduos saudáveis (54). Três são os fenômenos mais importantes associados com o envelhecimento: a redução na retração elástica do pulmão, a redução na complacência da parede torácica e a redução na força dos músculos respiratórios (14,54-56)^.
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do retração elástica. O tabagismo interfere nisso, produ- zindo inflamação das pequenas vias aéreas e hiperinsufla- ção dinâmica. Como resultante, a CPT pode não estar tão reduzida, o coeficiente VEF 1 / CV pode estar normal, o VR poderá estar normal e a relação VR / CPT pouco elevada. Em face do diagnóstico estabelecido de lesão difusa, a presença de tabagismo e ausência de um padrão restriti- vo clássico sugere processo misto. Mas este só poderá ser afirmado se os parâmetros básicos estiverem defini- damente alterados. Assim, em tabagistas não se pode excluir efeitos do asbesto pela normalidade da CPT(66,67)^. Fumantes ativos têm maiores medidas de VR e CRF. A carga tabágica, quantificada em maços-anos, tem sido associada diretamente com volumes pulmonares mais al- tos – CPT, CRF , VR , e inversamente com a capacidade de difusão ( DLco ), com menor relação com os parâmetros de fluxo. Em pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI ), o tabagismo moderado a pesado tem sido associado ao aumento do VR e da CRF. Como nem o tabagismo, nem a FPI causam diretamente redução da ação muscular respi- ratória ou redução da complacência da caixa torácica, os aumentos de VR e da CRF em tabagistas com FPI parecem ser causados pela perda do recuo elástico do parênquima pulmonar ou oclusão prematura de vias aéreas, sugerin- do alçaponamento de ar e hiperinsuflação dinâmica. O coeficiente VEF 1 / CV permanece dentro do normal pelos efeitos opostos sobre estrutura e função das vias aéreas. O VR é útil para avaliar a interação entre tabagismo e doenças intersticiais. Em fumantes e ex-fumantes com sarcoidose parenquimatosa, o VR e CRF são menores do que em não fumantes, enquanto que na fibrose pulmonar idiopática o VR é maior em fumantes. Nestes grupos de estudo não houve diferença entre CV e VEF 1 (68,69)^. Repetindo, considerar que o menor volume pulmonar por grau de obstrução tem ampla dispersão, o que impe- de uma separação clara entre os grupos de obstrução e restrição pela determinação de volumes apenas, a menos que os volumes estejam significativamente abaixo dos normal em pacientes com LFA. Em casos de limitação ao fluxo aéreo e alçaponamento aéreo bem definidos, a normalidade da CPT poderia ser especulado como devido a processo restritivo associado. Lembrar que é freqüente encontrarmos asmáticos “pu- ros” com LFA e alçaponamento aéreo mas CPT normal, sem apresentar nenhum fator restritivo. Integrar os acha- dos do exame clínico, radiografia, tomografia computa- dorizada de tórax e determinação de pressões respirató- rias máximas(70,71)^.
- D ISTÚRBIO VENTILATÓRIO INESPECÍFICO
O achado de CV e VEF 1 proporcionalmente reduzidos e preservação dos fluxos aéreos instantâneos máximos nos
remete à determinação da CPT. Se esta estiver dentro dos limites da normalidade, caracteriza-se um distúrbio venti- latório inespecífico. Para definição do padrão disfuncio- nal, impõem-se uma investigação clínica e funcional com- pleta, bem como controle evolutivo funcional (72).
- PADRÕES FISIOPATOLÓGICOS
Indivíduos normais, jovens ou em faixa mediátrica:
padrão, VR/CPT = 20%- 25%- 35% CRF/CPT = 40- 45% -50% Idosos normais: ↔ CPT ↑ CRF ↑ VR ↑ VR/CPT ↓ CV Enfisema precoce ↑ CPT ↑ CRF ↑ VR ↔ VR/CPT ↑ CV Enfisema sintomático ↑ CPT ↑ CRF ↑↑ VR ↑ VR/CPT ↓ CV Restrição intrapulmonar ↓ CPT ↓ CRF ↔ ↓ (↑) VR ↑ VR/CPT ↓ CV Restrição extrapulmonar ↓ CPT ↔ ↑ CRF ↑↑ VR ↑ VR/CPT ↓ CV Debilidade musc resp ↓ CPT ↔ CRF ↑ VR ↑ VR/CPT ↓ CV ↓ CI Obesidade grave ↓ CPT ↓ CRF ↔ VR ↑ VR/CPT ↓ CV ↓↓ VER
- E SQUEMAS DE INTERPRETAÇÃO To be ( DVO ) or not to be ( DVR )
- ↑ CPT + ↑ VR ↔ VR/CPT [implícito ↑ proporcional de VR] = volumes pulmonares aumentados/variante da normalidade
- ↑ CPT + ↑ VR/CPT [implícito ↑ VR > ↑ CPT, usualmente LFA] = Hiperinsuflação
- ↑ CRF + ↑ CRF/CPT [implícitos ↑ VR ↑ VR/CPT, CPT ↔] = Hi- perinsuflação (discutível: se CPT normal, alguns autores cha- mam de alçaponamento de ar )
- ↑ VR + ↑ VR/CPT + LFA + = Alçaponamento de ar
- ↓ CPT + ↑ VR + ↑ VR/CPT + LFA + = Restrição + Alçaponamen- to de ar = D Misto
- ↑ VR + ↑ VR/CPT, isolados = (1) restrição extrapulmonar? [↓ ↔ CPT] (2) LFA a baixos volumes pulmonares? [= alçaponamento de ar em volume residual] (3) DV parede torácica/hipodinâmico expiratório [↓ MEP e/ou MIP e/ou ↓ Pmax]
- ↓ VR isolado [CPT ↔ e CV ↔ CEF 1 ↔] = VR reduzido (laudo descritivo)
- CPT pletis > 10% CPT He + LFA = Alçaponamento de ar (... ao nível de CPT)
- ↓ CPT [independente de VR e VR/CPT] = Restrição pulmonar (1) ↓ VR + ↔ ↑ VR/CVPT (2) ↔ VR + ↑ VR/CPT (+ freqüente) (3) ↑ VR ↑ VR/CPT (menos freqüente)
- CRF (1) CRF > LSN se CPT e VR/CPT normais = CRF aumentada (lau- do descritivo) (2) CRF < LIN se CPT e VR/CPT normais = CRF reduzida (laudo descritivo) (3) ↑ CRF + ↑ CRF/CPT + ↑ VR + ↑ VR/CPT + LFA [↔ ↑ CPT] = Alçaponamento ar/hiperinsuflação
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