Violência contra crianças e adolescentes: o papel do cirurgião-dentista na identificação e, Slides de Pedagogia

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

LETICIA CRISTINA DE SOUZA SILVA

MANIFESTAÇÕES OROFACIAIS DA

VIOLÊNCIA INFANTIL

UBERLÂNDIA

LETICIA CRISTINA DE SOUZA SILVA

MANIFESTAÇÕES OROFACIAIS DA

VIOLÊNCIA INFANTIL

Trabalho de conclusão de curso apresentado a Faculdade de Odontologia da UFU, como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Odontologia

Orientadora: Profª. Drª. Alessandra Maia de Castro Prado

UBERLÂNDIA

AGRADECIMENTOS

À Deus, pela sua grandeza em minha vida, o qual é a luz que guia meus caminhos nessa longa jornada, pelas oportunidades desta vida plena. Agradeço por acalentar meus anseios e amparar minhas lutas. Obrigada pelo sustento, pela graça derramada e por todas as bênçãos.

À minha Nossa Senhora, minha grande amiga e segunda Mãe, que sempre esteve presente em minha vida e nos meus sonhos. Muito obrigada por fazer parte dos momentos bons e dos momentos ruins, quando precisei de sua interseção e colo de mãe.

Aos meus pais, Luciana e Ordeir, e irmãos, Natalia e Gustavo, agradeço por sempre lutarem por mim, por estarem presentes em cada pequeno e grande momento de minha vida. Obrigada, Natalia, por sempre ter tido tempo para me escutar quando precisei, por me dar conselhos quando precisava, por ser a minha melhor amiga para todos os momentos. Agradeço por todo sacrifício, carinho e amor. Amo vocês demais.

À minha orientadora, Profª Alessandra Maia, por ter me orientado e pela imensa paciência em me guiar perante tantas dificuldades. Fico feliz em finalizar este trabalho tendo a senhora como guia. Agradeço imensamente por todo aprendizado, cuidado, incentivo, carinho disponibilidade e atenção. Você é luz! Tudo que se propõe a fazer faz com amor, e cativa todos.

Agradeço a todos os professores, por me proporcionarem o conhecimento não apenas racional, mas a manifestação do caráter e afetividade da educação no processo da formação profissional.

Aos meus avós, pelo amor e carinho. Por toda sabedoria e afeto que rega a minha vida, e por se fazerem presentes mesmo nas horas difíceis. Amo vocês.

Agradeço aos meus amigos em geral, por todo apoio durante minha vida. Agradeço todas as risadas, companheirismo e cumplicidade, por sempre se fazerem presentes, por me escutarem, por se lembrar de mim, por todos os momentos bons e ruins, por todas as festas, conselhos, ombros para eu chorar, por todos os puxões de orelha, enfim, sem vocês talvez tivesse enlouquecido. Vocês são grande parte do que me tornei hoje e sempre serão meus grandes amigos. Agradeço à minha dupla de clínica, Angélica, por todo aprendizado, parceria, e todas as experiências vividas, em que tenho absoluta certeza, que fizeram toda a diferença pra mim. Agradeço, também em especial, aos colegas e professores a Liga Acadêmica de Odontologia Forense, na qual sou diretora geral e tanto aprendi com o conhecimento do Profº Thiago Beaini; à Liga Acadêmica de Odontopediatria, que me adotaram como parte de vocês, e fico imensamente feliz pelo lindo trabalho que realizam e à Bateria Dentadura, em que vivi momentos que jamais esquecerei; vocês fizeram da minha graduação a melhor fase da minha vida.

Por fim agradeço a todos aqueles que de alguma forma estiveram comigo nessa caminhada fazendo desse sonho uma realidade.

Leticia Cristina de Souza Silva

Resumo

A violência contra crianças e adolescentes é um dos principais problemas de saúde pública em todo o mundo que ameaça o bem-estar mental e causa danos irreparáveis. No Brasil, 107.572 casos de abuso infantil foram registrados em 2011. O abuso infantil é qualquer ação ou omissão que prejudique o bem-estar físico e psicológico, liberdade e direito para o pleno desenvolvimento das crianças. O objetivo desse estudo é revisar a literatura sobre as principais lesões orofaciais relacionadas a violência infantil; o conhecimento do cirurgião-dentista (CD) sobre os sinais da violência e como deve ser a forma de notificação. As manifestações orofaciais mais comuns foram: hematoma, abrasões ou lacerações do lábio, língua, freios labiais e linguais, mucosa oral, dentes, gengiva, cicatrizes de traumas persistentes, equimoses, marcas de mordida, e arranhões. Os cirurgiões-dentistas apresentaram dificuldades na identificação e conduta de maus-tratos infantis, no entanto compete ao cirurgião-dentista também a notificação aos órgãos competentes. Foi possível concluir que maioria dos ferimentos decorrentes dos maus-tratos infantis envolve a região orofacial: cabeça, face, boca e pescoço, que os cirurgiões- dentistas apresentam dificuldades na identificação e condutas frente à violência, mas é de extrema importância que o profissional saiba como realizar a notificação aos órgãos competentes.

Palavras-chave: maus tratos infantis, manifestações bucais, cirurgião-dentista.

SUMÁRIO

• Introdução
• Metodologia
• Revisão de Literatura
• Discussão
• Conclusão
• Referências Bibliográficas
• Anexos

INTRODUÇÃO

Segundo o Ministério da Saúde do Brasil (2002), abuso infantil é qualquer ação ou omissão que prejudique a bem-estar físico e psicológico, liberdade e direito para o pleno desenvolvimento das crianças. O abuso pode ser classificado como abuso ou negligência física, sexual ou psicológica. A violência física pode ser considerada leve (por exemplo, contusões e algumas abrasões), moderada (por exemplo, contusões mais graves, queimaduras e fraturas simples) e graves (por exemplo, grandes queimaduras e múltiplas fraturas que podem ameaçar a vida).

A violência contra crianças e adolescentes é um dos principais problemas de saúde pública em todo o mundo, ameaçando o bem-estar mental e causando danos irreparáveis. Isto é um fenômeno complexo, desencadeado por múltiplos fatores, incluindo questões sociais, políticas, econômicas e culturais. No Brasil, 107.572 casos de abuso infantil foram registrados em 2011 (VALENTE et al., 2015).

Em 2006, o Ministério da Saúde, por meio de sua Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), implantou o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), constituído por dois componentes: a) Vigilância de violência doméstica, sexual e/ou outras violências interpessoais do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Viva/Sinan); e b) Vigilância de violências e acidentes em unidades de urgência e emergência (Viva Inquérito). O objeto de notificação do Viva/Sinan é a violência doméstica, sexual e outros tipos de violência (psicológica/moral; financeira/ econômica; tortura; tráfico de pessoas; trabalho infantil; negligência/abandono; intervenção por agente legal) contra mulheres e homens de todas as idades (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).

Dados de 2004 a 2008, na cidade de Curitiba, indicaram que a violência doméstica foi a mais frequente, sendo de 88 a 91,9% dos casos de crianças e adolescentes informados à Rede de Proteção à Criança e ao Adolescente. Negligência e violência física compreendiam mais de 80% dos os casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos infantis (APOSTOLICO et al., 2012). Em 2010, 5.112 casos suspeitos ou confirmados de violência contra crianças e adolescentes foram relatados em Curitiba. Entre estes, 84,7% foram caracterizados como intrafamiliar, sendo 73% casos de negligência e 13,3% de agressão física (CURITIBA, 2010). Em 2011, 5.371 suspeitos ou casos confirmados foram relatados. Entre estes, 81,8% foram intrafamiliares, dos quais 74,8% foram casos de negligência e 12,1% foram casos de agressão

METODOLOGIA

Foi realizada uma busca bibliográfica nas bases de dados Bireme, Pubmed e Google scholar no período de 2000 a 2018 utilizando-se, de forma combinada, os descritores manifestações orofaciais, abuso infantil e dentistas e os mesmos termos em inglês (child violence, orofacial manifestations and dentists). Foram selecionados artigos nos idiomas em inglês e português. Foram encontradas mais de 170 publicações nas bases de dados pesquisadas; destas, foram selecionadas 57 publicações por se referirem ao objetivo desse estudo. Alguns dos critérios para exclusão foram publicações que se referiam ao conhecimento de alunos de graduação em odontologia sobre a violência infantil, por serem relatos de casos clínicos e aqueles que relatavam as formas de notificações em outros países.

REVISÃO DE LITERATURA

Principais lesões orofaciais relacionadas a violência infantil

Vários estudos na literatura mostraram que o trauma oral ou facial ocorre em cerca de 50% das crianças abusadas fisicamente; e que a cavidade bucal pode ser um foco central para abuso físico. Manifestações orofaciais de abuso físico incluem hematomas, abrasões ou lacerações da língua, lábios, mucosa oral, palato duro e mole, gengiva, mucosa alveolar, frênulo, fraturas dentárias, luxações dentárias, avulsões dentárias; fraturas maxilar e mandibular. (NAIDOO, 2000)

As lesões físicas mais comuns que foram relatadas em 2010 e 2011 foram hematoma (CURITIBA, 2010; CURITIBA, 2011; NAIDOO, 2000). Este tipo de lesão pode fornecer informações sobre o tempo do incidente e a força usada pelo agressor no ato violento. Hematomas são fortes indicadores de abuso, e os profissionais podem estimar tempo de ocorrência da lesão, averiguando sua cor. Contusões vermelhas ou azuis indicam ocorrência no passado de um a três dias, amarelo esverdeado indica ocorrência dentro dos últimos quatro a sete dias e castanho amarelado indica ocorrência dentro nos últimos oito a 26 dias (RESENDE, 2013).

Em relação ao abuso sexual infantil, embora a boca seja um local frequente para esse tipo de abuso, lesões orais visíveis ou infecções são consideradas raras (MATHUR, 2013). De acordo com Percinoto et al. ( 2014 ), alguns sinais orais podem representar indicações significativas de abuso sexual, como eritema, úlcera, vesícula com drenagem purulenta ou pseudomembrana e lesões condilomatosas dos lábios, língua, palato e naso-faringe.

Além disso, se eritema e petéquias presentes, de etiologia desconhecida, encontradas na junção dos palatos moles e duros ou no assoalho da boca, podem ser certamente provas evidentes do sexo oral forçado (ARORA et al., 2013).

Qualquer profissional de saúde pode identificar agressão contra crianças. Aproximadamente 50-75% das lesões físicas em casos de maus-tratos infantis ocorrem na cabeça, pescoço, rosto e boca, que pode ser facilmente visualizada (NAIDOO, 2000). Entre as lesões na parte superior do corpo, 41% estavam localizados no rosto da vítima, com vários ferimentos orofaciais, incluindo fratura o crânio, hematomas subdurais, hemorragia retiniana,

evidência (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC, 2006). Marcas de mordida devem ser suspeitas quando as equimoses, abrasões ou lacerações são encontradas em padrão elíptico, em forma de ferradura ou ovoide (SILVA et al., 2006). Para a avaliação de uma marca de mordida, utiliza-se o teste padrão no qual características importantes são identificadas, como a forma da dentição, dos dentes e as características anatômicas específicas do suspeito (AVON, 2004). A típica marca de mordida humana tem uma configuração oval ou circular de equimose, sendo que com o exame mais aproximado pode-se revelar o dente de forma individual e a forma do arco. Uma área de hemorragia característica a qual representa o ato de "sugar" ou de "empurrar" a língua durante o ato de morder pode ocasionalmente ser encontrada entre as marcas de dentes (AAPD, 2006). As marcas de mordida humana são geralmente superficiais, se apresentando como hematomas ou abrasões. Por outro lado, as mordidas de animais resultam geralmente na penetração profunda, sendo acompanhadas por lacerações e até avulsões dos tecidos (AVON, 2004).

As marcas de mordida encontradas na pele humana são difíceis de interpretar por causa da distorção apresentada e do tempo decorrido entre a lesão e a análise (SILVA et al., 2006). Investigações recentes levaram a questões sobre a validade da evidência científica forense (análise da marca de mordida em particular) e seu papel em processos judiciais (GOLDEN, 2015).

Lesões craniofaciais, da cabeça, face e pescoço ocorrem em mais de metade dos casos de abuso infantil (CAIRNS et al., 2005). Todas as suspeitas de abuso ou negligência, incluindo crianças sob custódia do estado ou assistência social, devem ser examinadas cuidadosamente pelo provedor apropriado em algum ponto durante o curso da avaliação para sinais de trauma oral e outros problemas de saúde bucal, que são mais prevalentes em crianças maltratadas (VALENCIA-ROJAS et al., 2008).

Conhecimento do CD sobre sinais da violência infantil

Mais de dez milhões de crianças e adolescentes sofrem maus-tratos anualmente no Brasil (CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA, 2015). Os atos de violência podem ocasionar injúrias permanentes e problemas psicossociais (BOHNER et al., 2012). Sendo assim, “os profissionais de saúde devem atuar em conjunto, pois o abuso infantil é uma desordem

médico-sócio-psicológica” (ALVES, 2003). Devido a sua magnitude, a violência deixou de ser um problema social e se tornou um problema de saúde pública, refletindo nos serviços de saúde onde o cirurgião-dentista faz parte (TORNAVOI et al., 2011).

Os cirurgiões-dentistas apresentam dificuldades na identificação e condutas frente à violência (CARVALHO et al., 2013). A forma mais fácil de reconhecer uma agressão é quando ela é física, devido aos traumas físicos ou falta de desenvolvimento, principalmente porque quando ela ocorre, geralmente a justificativa dada não condiz com a severidade das lesões observadas (ALVES; CAVALTANTI, 2003; BOHNER et al., 2012).

Para o diagnóstico de maus tratos pelo cirurgião-dentista, o passo inicial é a anamnese e o exame físico extra e intra-oral realizados criteriosamente; observar aparência geral da criança, vestimenta, estatura, comportamento (depressão, distimia, ansiedade, rebeldia, agressividade, delinquência, interação com o responsável); sinais e sintomas físicos e registrar tudo no prontuário. Esses indicadores isoladamente não caracterizam maus-tratos é preciso uma combinação de informações além de uma história médica e um exame físico associado a história clínica dentária para uma conduta adequada (COSTA NETO et al., 2011).

A decisão de enxergar ou negar a violência gera angústia nos profissionais, uma vez que eles temem reações principalmente por parte dos familiares. Capacitar os profissionais e cuidar da saúde dos mesmos são imprescindíveis para que o trabalho de combate a violência seja efetivo (LOPES et al., 2012).

Moreira et al. (2013) analisaram o conhecimento dos profissionais da Equipe de Saúde da Família sobre a notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes. Participaram da pesquisa 51 profissionais, sendo médicos (9), enfermeiros (26) e cirurgiões-dentistas (16) que trabalhavam na Estratégia Saúde da Família. Utilizou-se um questionário para a coleta dos dados e verificou-se que predominaram profissionais que não haviam participado de treinamento na área de violência contra crianças e adolescentes (86,3%), conheciam o Estatuto da Criança e do Adolescente (90,2%) e conheciam a ficha de notificação de maus-tratos (62,7%). A maioria afirmou que a unidade de saúde possuía a ficha (70,5%) e que sabia para qual lugar encaminhar as vítimas (82,3%), mas que não havia se deparado com situações de maus-tratos (62,8%); sendo que dos 37,2% que já tinham identificado algum caso, 60,0% relataram as ocorrências. Houve associação significante entre o ato de notificar e a participação do profissional em treinamento sobre o tema.

Laud et al. (2013) em Ática, na Grécia, aplicaram um questionário sobre a conscientização em relação aos maus-tratos, a frequência de incidentes suspeitos, bem como as razões para não relatá-los para 368 dentistas. Com uma taxa de resposta de 83%, apenas 21% dos entrevistados receberam

identificar indícios de maus-tratos observando a presença de lesões físicas, principalmente na cabeça e face, realizar uma boa anamnese, observar o comportamento da criança e a relação dela com os responsáveis. E ainda, quando os profissionais estiverem inseridos nas equipes de Estratégias de Saúde da Família vivenciar o contexto da criança durante as visitas domiciliares (CAVAZZOLA, 2011).

A violência contra crianças é uma infração à legislação brasileira e um agravo de saúde pública. As crianças têm seus direitos garantidos tanto pela Declaração Universal de Direitos Humanos como também na Constituição Federal Brasileira de 1988 e no Estatuto da Criança e do Adolescente, que buscam protegê-las de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. Segundo o artigo 245 do Estatuto é obrigatória a notificação de casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos, não só pela família e poder público como também pela sociedade e comunidade geral. Se os profissionais de saúde e os responsáveis escolares não fizerem a notificação podem pagar multa de 3 a 20 salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência (CAMPOS, 2010; EL SARRAF, 2010; COSTA NETO et al., 2011).

Vale ressaltar que a denúncia de uma suspeita não significa uma acusação, mas um pedido de investigação e assistência (COSTA NETO et al., 2011). Garbin et al. (2006) e Carvalho et al. (2013) afirmaram que os profissionais temem notificar suspeitas de maus tratos por medo de perder pacientes, falta de confiança no serviço de proteção, medo dos pais, incerteza do diagnóstico e desconhecimento sobre o dever de notificação. Quando inseridos em equipe, o que é mais comum no setor público, o profissional encontra-se mais amparado para tomar decisões contra os atos de violência identificados. Já no setor privado o isolamento profissional e o medo de um litígio se tornam obstáculos para a tomada de decisões (CAMPOS, 2010).

Todos os achados em casos em que há suspeita razoável abuso ou negligência, independentemente do mecanismo, deve ser relatado para investigação adicional. Não intencional ou acidental, lesões na boca são comuns e podem ser distinguidas de abuso, julgando se a história (incluindo a tempo e mecanismo do prejuízo) é consistente com características da lesão e as capacidades de desenvolvimento da criança. Múltiplas lesões, lesões em diferentes estágios de cura, ou uma história discrepante deve levantar suspeitas de abuso. Consulta ou encaminhamento para um dentista ou consultar um pediatra experiente em abuso infantil, pode ser útil. O relatório clínico de Academia Americana de Pediatria (AAP),

intitulada “A avaliação do abuso físico suspeito de crianças” fornece orientação adicional (CHRISTIAN, 2015).

Em casos de suspeitas ou confirmação da violência contra crianças e adolescentes, a notificação deve ser obrigatória e dirigida aos Conselhos Tutelares e/ou autoridades competentes (Juizado da Infância e Juventude e/ou Ministério Público da localidade), de acordo com o art. 13 da Lei 8.069/1990 – Estatuto da Criança e do Adolescente (Anexos 1 e 2). (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)

Como forma de atender adequadamente casos como estes é preciso que o profissional entenda como esses pacientes podem se comportar no consultório, os requisitos básicos para notificação obrigatória e as estratégias de comunicação para ajudar envolver as vítimas no tratamento odontológico (RAJA et al, 2015)

Segundo Bohner et al. (2012), os profissionais de saúde que atendem no SUS são obrigados realizar a notificação compulsória dos casos de violência, segundo recomenda o Ministério da Saúde. Contudo, conforme Garbin et al. (2011), a maioria dos profissionais é jovem e atua a pouco tempo no serviço público, mas mesmo com pouca experiência mostraram- se capazes de suspeitar ou presenciar a violência doméstica. No entanto, a decisão a ser tomada é que atinge o cotidiano dos profissionais, poucos afirmam conhecer os documentos legais para notificação dos casos e a ficha específica sequer encontra-se disponíveis na maioria dos locais de trabalho.

Em caso de suspeita de maus tratos o cirurgião-dentista deve notificar o caso ao Conselho Tutelar, sob sigilo garantido, sem necessidade de apresentar provas e que preferencialmente não interfira pessoalmente na situação. Ou realizar a denúncia discando para o número 100- Disque Denúncia Nacional; ou ainda na polícia e/ou ministério público (CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA, 2015).

Segundo El Sarraf (2010), uma documentação completa se faz necessária, com fotografias, radiografias, relato do responsável e da criança, descrição de toda a observação clínica, informar ao responsável o porquê dessas medidas e colher assinatura de consentimento por escrito. O conselho tutelar deve ser avisado, na falta deste ao juizado da infância e juventude.

O desconhecimento dos cirurgiões-dentistas sobre a violência faz com que o número de casos seja subnotificado. Poucos são os profissionais que tem a questão de maus-tratos abordada na graduação e pós-graduação, assim como também não há esclarecimento sobre deveres e condutas definidos pelo Conselho Federal de Odontologia (GRANVILLE-GARCIA et al., 2008; BOHNER et al., 2012).

Os estudos de Alves (2003); Cavalcanti (2003), Sales-Peres et al. (2008), Lopes et al. (2012) demonstram que os profissionais sentem falta de clareza sobre os limites entre violência e rigidez educacional. Sentem insegurança e inaptidão para identificar sinais de violência, medo de levantar falsas suspeitas, resistência em notificar, falta integração entre os profissionais dos diversos setores, descrença na eficácia de medidas de proteção, averiguação de denúncias.

A violência contra crianças é uma infração à legislação brasileira e um agravo de saúde pública. As crianças têm seus direitos garantidos tanto pela Declaração Universal de Direitos Humanos como também na Constituição Federal Brasileira de 1988 e no Estatuto da Criança e do Adolescente, que buscam protegê-las de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. Segundo o artigo 245 do Estatuto é obrigatória a notificação de casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos, não só pela família e poder público como também pela sociedade e comunidade geral. Se os profissionais de saúde e os responsáveis escolares não fizerem a notificação podem pagar multa de 3 a 20 salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência (CAMPOS, 2010; EL SARRAF, 2010; COSTA NETO et al., 2011).

Garbin et al (2006), Carvalho et al (2013) e Sales-Peres et al (2008) investigaram que, qualquer tipo de suspeita de agressão, a criança vítima de violência deve receber inicialmente o atendimento emergencial e, em seguida notificar e solicitar um pedido para investigação e assistência. Os profissionais temem em notificar suspeitas e/ou confirmações de agressões por vários motivos, dentre eles a incerteza do diagnóstico e desconhecimento sobre o dever de notificar. Segundo Christian (2015), o relatório clínico da AAPD fornece orientação adicional para auxiliar no diagnóstico e conduta frente a uma violência infantil. Raja et al. (2015) acreditam que o profissional entenda como esses pacientes, que sofrem agressão, podem se comportar no consultório, os requisitos básicos para a notificação obrigatória e as estratégias de comunicação com a vítima.

Em casos de suspeitas ou confirmação da violência contra crianças e adolescentes, a notificação deve ser obrigatória e dirigida aos Conselhos Tutelares e/ou autoridades

competentes (Juizado da Infância e Juventude e/ou Ministério Público da localidade), de acordo com o art. 13 da Lei 8.069/1990 – Estatuto da Criança e do Adolescente (Anexo 1 e 2), sob sigilo garantido, sem necessidade de apresentar provas e que preferencialmente não interfira pessoalmente na situação; ou realizar a denúncia discando para o número 100- Disque Denúncia Nacional; ou ainda na polícia e/ou ministério público (EL SARRAF – 2010, CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA – 2015 e MINISTÉRIO DA SAÚDE e 2010).