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Rev. Odont. UNESP, São Paulo,. 18:315-324,1989.
VIAS DE DRENAGEM LINFÁTICA E LINFONODOS DA GENGIVA
MANDIBULAR DA REGIÃO INCISIVA LINGUAL HUMANA DE FETOS,
RECÉM.NASCIDOS E CRIANÇAS
Carlos LANDUCCI* Luís Roberto de Toledo RAMALHO*
RESUMO: Foram utilizadas 18 cabeças: 10 masculinas e 8 ferrúninas; 3 de fetos, 5 de recém-nascidos e 10 de crianças até 1 ano e meio de idade; 10 brancos e 8 negros. Foi injetada massa de Gerota em 15 lados direitos e 17 esquerdos, totalizando 32 lados. Alguns resultados obtidos ainda não foram mencionados na literatura especializada.
UNlTERMOS: Sistema linfático - gengiva mandibular; sistema linfático - boca; linfonodos.
INTRODUÇÃO
De um estudo realizado sobre as vias de drenagem linfática de toda a gengiva mandibular humana, destacamos esta comunicação. Naquela oportunidade, tivemos resultados não mencionados na literatura especializada 2 , principalmente no que diz respeito à drenagem da gengiva da região incisiva-lingual da mandíbula de fetos, recém-nascidos e crianças, diretamente para os limonodos da cadeia cervical profunda.
MATERIAL E MÉTODOS
Na presente pesquisa utilizamos 18 cabeças, sendo 10 masculinas e 8 femininas; 3 eram de fetos, 5 de recém-nascidos e 10 de crianças de até um ano de idade; 10 brancos e 8 negros. Conseguimos injetar massa de Gerota, modificada por Rouvíere, em 15 lados direitos e 17 esquerdos, perfazendo 32 lados.
Procuramos trabalhar com fetos, recém-nascidos e crianças, em virtude da maior facilidade de injeção de linfáticos, bem como por ser um material que apresenta
* Departamento de Morfologia - Faculdade de Odontologia - UNESP - 14800 - Araraquara - SP.
maior probabilidade de condições normais do que indivíduos adultos, como aliás é preconizado por vários pesquisadores do assunto. Justificamos ainda o uso de crian- ças, recém-nascidos e de fetos porque o sistema linfático se apresenta completamente desenvolvido, possuindo lúmen relativamente largo, de modo que a injeção quase sempre preenche até a 2!! e eventualmente até a 3!! estação de linfonodos 2 • O referido material nos foi gentilmente fornecido pelos Departamentos de Anato- mia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e de Morfologia da Es- cola Paulista de Medicina. Antes de serem efetuadas as injeções, os corpos foram reduzidos por meio de um corte horizontal ao nível da borda superior da cartilagem tire6ide. As cabeças, in- cluindo parte do pescoço, eram lavadas em água corrente à temperatura ambiente, e imediatamente injetadas na gengiva mandibular pelo método de Gerota modificado por ROUVrERE3. Para as injeções procuramos estabelecer primeiramente uma divi- são regional ou zonal da gengiva, de acordo com a seguinte orientação: dividimos a borda gengival do processo alveolar por uma linha ideal contínua sobre a "crista" do mesmo, que vai de uma extremidade à outra.
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Obtivemos, com isso, uma divisão da gengiva em regiões vestibular (da face ex- terna do corpo da mandíbula) e lingual (da face interna do corpo da ~díbula) (1). Em seguida, tomando como ponto de reparo (2) o frênulo do lábio inferior e o frê- nulo da IÚ1gua, traçamos uma linha unindo os dois pontos; obtivemos, assim, uma di- visão das gengivas vestibular e lingual em duas metades: direita e esquerda.
Rev. Odont. UNESP, São Paulo, IS: 315-324, 1989.
sinônimo de antímero; e face, as superfícies vestibular e lingual do corpo da mandí- bula. Quando havia mais de um linfonodo em cada grupo, foi considerado somente um como representante do grupo (uma vez) para a soma dos mesmos. Com relação à nomenclatura dos grupos dos linfonodos, empregamos os tennos oficiais da Nomina Anatômica, mas quanto aos linfonodos que compõem cada grupo, por não existirem tennos oficiais, adotaremos nomenclatura empregada por ROU- VIERE3. Este autor adota uma nomenclatura de acordo com as relações que os linfonodos componentes do grupo submandibular têm com os 6rgãos e formações vizinhas. De- nomina-os de pré-glandulares, pré-vasculares e retrO-vasculares, para especificar, respectivamente, aqueles que estão localizados adiante da glândula submandibular, adiante do feixe artério-venoso facial e os que estão situados logo atrás dele. Quanto aos linfonodos submentais anteriores e posteriores, serão denominados, respectivamente, justa-mandibulares e justa-hi6ideos.
Drenagem linfática da face lingual da região incisiva e respectivos linfonodos
Os resultados que obtivemos em 32 lados injetados, assentados no Quadro 1, de- monstram que a drenagem lingual dessa região se faz por coletores de um pedículo medial de vasos, os quais têm sua origem em dois ou no máximo quatro coletores formados juntos da inserção mandibular do músculo genioglosso e geni-hi6ideo, me- dialmente à glândula salivar sublingual, portanto, na "metade lingual da mandíbula" como refere SCHWEITZER 5. Esses vasos percorrem alguns milímetros sobre a face extra-oral do músculo milO- hi6ideo, terminando no linfonodo pré-glandular em 26/32 (81,2% ± 6,9), portanto na maioria dos casos, nos pré-vasculares, 3/32 (9,3% ± 5,1); e nos submentais, 2/ (6,2% ± 4,2). A drenagem preferencial para os linfonodos pré-glandulares vem reforçar os acha- dos de SCHWEITZER5 e SASSIER4. A drenagem da superfície lingual da região incisiva nos apresentou ainda 6 vezes (18,7% ± 6,8) (4 casos) em 32 cabeças, coletores que se originavam medialmente à mandíbula, no mesmo ponto dos que se dirigiam para os Iinfonodos pré-glandulares, mas tinham um trajeto para trás e para baixo, colocando-se ao lado do músculo geni- hi6ideo até a altura do osso hi6ide, onde, então, tomavam direção lateral e iam ter à cadeia jugular, nos linfonodos cervicais profundos. Em dois casos (59E e 660), os linfonodos cervicais foram os únicos a receberem os coletores do pedículo medial, enquanto, nos outros dois casos (43 D.E. e 33 D.E.) (6,2% ± 4,2), uns foram a este e outros aos linfonodos pré-glandulares.
Por não tennos encontrado na literatura nenhuma referência equivalente, como já nos referimos na introdução, resolvemos apresentar uma descrição particular de cada um deles, bem como um desenho esquemático para melhor ilustrannos nossas obser- vações (Figs. 1, 2,^ 3,^ 4,^ e 5).
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QUADRO 1
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Rev. Odont. UNESP, São Paulo, IS: 315-324,1989.
Ped{culo medial da via lingual- partindo da região mental, ao lado da inserção dos músculos genioglosso e geni-hi6ideo e glândula sublingual, um coletor segue para trás e para baixo ao lado do músculo geni-hi6ideo até a altura do osso hi6ide, onde então toma direção lateral e vai ter à cadeia jugular no linfonodo cervical profundo (Fig. 2).
CASO N2 66D - Região injetada: incisiva lingual; masculino; negro, 7 meses de vida.
Lado direito - não apresentava vias de drenagem para a face vestibular.
Ped{culo medial da via lingual - ao lado da inserção mandibular dos músculos ge- nioglosso e geni-hi6ideo, um coletor, ap6s percorrer alguns milúnetros junto à glân- dula sublingual, atravessa o músculo milo-hi6ideo e, ao lado da veia submental e pa- ralelo a ela, vai alcançar a porção lateral da região cervical, onde termina em um lin- fonodo cervical profundo, colocado junto à veia jugular interna (Fig. 3).
Lado esquerdo - não apresentava vias de drenagem para a face vestibular.
Ped{culo medial da via lingual- no mesmo local já descrito para o lado oposto, um coletor, ap6s percorrer alguns milímetros, caminha junto da glândula sublingual, per- fura o músculo milo-hi6ideo, atinge a loja submandibular e termina no linfonodo pré- glandular (Fig. 3).
CASO 33 D.E. - Região injetada: incisiva lingual; feminino, branco; 1 ano.
Lado direito: Ped{culo medial da via lingual - lateralmente à inserção mandibular do músculo genioglosso e geni-hi6ideo, junto ao peri6steo e à face anterior da glândula sublingual, formavam-se dois coletores. Destes, o mais lateral caminha junto à face lingual da mandíbula e alcança o linfonodo pré-vascular (grande); o mais medial (Fig. 4), acompanhando a veia submental por sob a glândula sublingual, apresenta bifurcação; um ramo atinge o linfonodo pré-vascular; o outro, seguindo junto à arté- ria facial, aprofunda-se na loja submandibular e atravessa o corpo da glândula homô- nima, terminando em um linfonodo da cadeia cervical profunda. Não apresentava vias de drenagem para a face vestibular.
Ped{culo medial da via lingual - ao lado da síntese mental, junto à inserção dos músculos genioglosso, geni-hi6ideo e milo-hi6ideo, encontramos quatro coletores. Destes, os dois mais mediais caminham em sel).tido posterior junto à borda lateral do músculo geni-hi6ideo. Destes dois, o mais inferior ia alcançar um linfonodo coloca- do na altura do tronco venoso linguo-facial, e o superior, na região cervical, atinge um linfonodo cervical profundo (Fig. 4). Os outros coletores mais laterais acompa- nhavam o trajeto da veia submenulI, depois de perfurarem o músculo milo-hi6ideo e, em sentido posterior, alcançam um linfonodo pré-glandular (Fig. 4).
CASO 43 D.E. - Região injetada: incisiva lingual; masculino; negro; 2 dias de vida.
Lado direito - não apresentava vias pela face vestibular.
Pedfculo medial da via lingual - da região mental partem três coletores: um medial, situado entre os dois músculos geni-hi6ideos, até sua inserção no osso hi6ide, onde então cruza transversalmente a face inferior do referido músculo, segue para trás e
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para baixo, contorna a glândula submandibular e vai alcançar um linfonodo da cadeia jugular interna; o segundo coletor mais lateralmente situado junto à inserção mandi- bular do músculo geni-hi6ideo, percorre a face lateral do referido músculo até sua in- serção no· osso hi6ide, onde então caminha paralelo ao coletor medial, já descrito, e junto dele termina no mesmo linfonodo da cadeia jugular (Fig. 5); o terceiro cole- tor, originado lateralmente e junto à inserção do músculo milo-hi6ideo e da glândula sublingual, acompanha por alguns milúnetros a referida inserção, contorna a borda posterior da glândula, perfura o músculo milo-hi6ideo, alcança o trígono submandi- bular e termina no linfonodo pré-glandular (Fig. 5). Lado esquerdo - não apresentava vias de drenagem pela face vestibular. Ped{culo medial da via lingual - na face inferior do músculo geni-hi6ideo, medial- mente situados, dois Imos coletores caminham paralelos entre si até pr6ximo do osso hi6ide, onde desviam-se lateralmente, atravessam transversalmente o músculo e, se- guindo diretamente para baixo e para trás, alcançam um linfonodo cervical situado na face jugular da veia jugular interna (Fig. 5). Outros dois coletores situados mais late- ralmente, entre as fibras do músculo geni-hi6ideo, seguiam para trás e para baixo, paralelo aos anterionnente descritos, temúDando também no linfonodo cervical pro- fundo. Atravessando as fibras do^ músculo milo-hi6ideo,^ junto^ de^ sua^ inserção man- dibular, encontramos três Imos coletores que, dirigindo-se para trás, perluram o mús- culo e vão alcançar o linfonodo pré-glandular (Fig. 5). Reputamos de significativa importância ésse fato, pois as neoplasias da face lin- gual da gengiva da região incisiva poderão fazer sua metástase diretamente nos lin- fonodos cervicais profundos em (18,7% ± 6,8) dos casos. Esta via de drenagem direta para os linfonodos cervicais profundos não havia sido descrita até o presente momento; nossos resultados se afastam consideravelmente dos
obtidos por SCHWEITZER 5 e SASSIER 4 , pois o primeiro aponta esses linfonodos
como aferentes surgidos constantemente da direção da região posterior "pré-molar e molar" da gengiva lingual, e SASSIER 4 os considera correspondendo somente em 8% dos casos, às regiões molar e pré-molar. Com as injeções seletivas, as causas de erros na determinação dos trajetos e res- pectivos linfonodos diminuíram, o que nos permitiu evidenciar essas vias de drena- gem. Ressalvas semelhantes podemos fazer com relação a outras regiões e grupos de linfonodos a respeito dos resultados de outros pesquisadores 1 ,3,4,5. A escassa literatura não faz menção ao fato de coletores surgirem em face oposta à injeção; no entanto, nossos resultados mostram que essa face apresentou, embora em pequeno número, coletores originados na face gengival oposta à injeção - no caso, vestibular -, os quais, por sua vez, não foram considerados por n6s como coletores da face lingual, mas demonstram uma maior tendência de a corrente linfática ir da fa- ce lingual para a vestibular em 16/32 (50,0% ± 8,8), drenando pelo pedículo lateral descrito para esta face, e dirigindo-se aos linfonodos pré-vasculares (6/32; 18,7% ± 6,8), como era de se esperar.
Rev. odont. UNESP, São Paulo, 18: 315-324, 1989.
ao lado do músculo geni-hi6ideo até sua inserção no osso hi6ide, quando então tomavam uma direção lateral e iam ter à cadeia linfática jugular profunda;
- A gengiva da região incisiva lingual faz sua drenagem somente pelo pedículo me- dial dessa face da mandíbula e seus coletores mostram-se tributários dos linfono- dos pré-glandulares em 26/32 lados (81,2% ± 6,9); dos pré-vasculares, em 3/ lados (9,3% ± 5,1); e dos submentais somente em 2/32 lados (6,28% ± 4,2);
- Os linfonodos cervicais profundos podem ser alcançados diretamente por vasos linfáticos provenientes da gengiva da região incisiva 6/32 lados (18,7% ± 6,8).
AGRADECIMENTOS
Ao Auxiliar Acadêmico Ivo Mendonça, pela colaboração no preparo do material.
LANDUCCI, C. &. RAMALHO, L. R. T. - Lymphatic drainage ways and gum mandible lymphatic node human incisive lingual region of the faetus, new-borns and children. Rev. Odont. UNESP, São Paulo, 18:315-324, 1989.
ABSTRACT: ln this research we used 18 heads (32 sides) offaetuses, new-borns and children till one and half years age. The results that we obyed in 32 sides injected demonstrated that the drainage of this region became by collectors from a medial pedicle of vessels which one has it beginning by two orofmostfour collectors. The lingual surfacé drainage ofincisive region as still 6 times (18.7 ± 6.8) (4 cases) in 32 heads, collectors that originate medially to mandible, at the same point of the ·one that adressed to pre-gland lymphatic node set about the side of genio-hyoideo muscle fill the hyoid bane go to the jugular chain at the profound cervical lymphatic-node. On two cases the cervicallymphatic-node was the unique to get the collector of medial pedicle, white on others, two cases some went to east and others to pre-gland lymphatic-node. We don't have found on literature any reference. KEY- WORDS: Lymphatics ofthe gum; lymph nodes; lymphatic system.
REFERÊNCIAS BmLIOGRÁFIcAS
- CONFORD, A. & BOWDEN, H. D. D. - Lymphatics of the dental region. Dent. gaz., 12: 502-4, 1946.
- LANDUCCI, C. - Contribuição para o estudo das vias de drenagem linfática da gengiva mandibular humana de fetos, recém-nascidos e crianças. Rev. Fac. Farm. Odont. Araraquara, 5: 317-59, 1971.
- ROUVIERE, H.-Anatomie des lymphatiques de fhomme. Paris, Masson, 1932. p. 31-7.
- SASSIER, P. - Les lymphatiques des gengives. Ann. Anat. Pathol., 4: 212-5, 1927.
- SCHWEITZER, G. - Uber die lymphgefasse des zannfIeisches und des zahne bien menschen und bei saügetieren. Arch. mikrosk. Anat. (Bonn): 807-908, 1907.
Recebido para publicação em 25.11.
Rev. Odont. UNESP, São Paulo, 18: 315-324,1989.
