Um modelo de caso clínico fisioterapêutico pode seguir a seguinte estrutura:
1. *Informações do Paciente:*
- Nome, idade, sexo, profissão.
- Queixa principal e história da condição atual.
2. *História Clínica:*
- Histórico médico, cirúrgico e familiar relevante.
- Uso de medicamentos atuais.
- Condições médicas prévias.
3. *Avaliação Fisioterapêutica:*
- Resultados de testes de avaliação (ex: amplitude de movimento, força muscular, equilíbrio,
etc.).
- Análise postural e biomecânica, se aplicável.
- Qualquer exame complementar realizado (ex: radiografias, ressonância magnética).
4. *Diagnóstico Fisioterapêutico:*
- Resumo dos achados da avaliação.
- Diagnóstico fisioterapêutico diferencial.
5. *Objetivos do Tratamento:*
- Estabelecimento de metas terapêuticas específicas e mensuráveis.
6. *Plano de Intervenção:*
- Descrição das intervenções planejadas (ex: exercícios terapêuticos, terapia manual,
modalidades físicas).
- Frequência e duração das sessões de tratamento.
- Educação do paciente e/ou cuidador.
7. *Evolução do Tratamento:*
- Registro da resposta do paciente às intervenções.
