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1. Introdução
Apresentação do objeto de estudo:
Vários países atuam em torno da aplicação de programas de qualidade nas organizações hospitalares, com o objetivo de incrementar seu gerenciamento e melhorar a eficiência desses serviços. Apesar de aumentarem os custos da assistência hospitalar em relação ao gasto total em saúde, aderir programas de qualidade total na administração hospitalar traz reconhecimento nacional e internacional, além de ser um diferencial de mercado^1. (Campos, 2009)
Ainda recente no Brasil, a Acreditação Hospitalar, cria um conceito que combina segurança com ética profissional, responsabilidade e qualidade do atendimento. Entre as vantagens de se introduzir essa nova metodologia, está a melhoria, tanto do gerenciamento da unidade, quanto da qualidade da assistência ao paciente, que será feita com mais segurança e eficiência1,2. (Seabra, 2007) Quinto Neto & Gastal (1997) definem Acreditação Hospitalar como: “Um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência através de padrões previamente aceitos”. É um processo sistêmico e avalia todos os departamentos, setores e serviços do hospital^3.
Justificativa:
Visando a Acreditação Hospitalar, o Hospital Espanhol vem investindo e adotando medidas em todos os setores para ingressar na “Era” da gestão pela qualidade. Então, dessa maneira, o serviço de fisioterapia tem que se adequar às necessidades da instituição, já que este exige a implementação de um instrumento avaliador da qualidade de assistência prestada.
Problema:
Um dos serviços hospitalares de extrema importância para o paciente internado é o da reabilitação, que atua principalmente na prevenção das complicações sobre o
sistema respiratório e sobre os efeitos da imobilidade, permite analgesia e bem- estar, dá maior funcionalidade com conseqüente redução do tempo de estadia hospitalar.
O serviço de fisioterapia iniciou no Centro de Terapia Intensiva (CTI) a utilização de uma escala para avaliar o nível de dependência funcional nas atividades de vida diária durante o internamento. Esta escala, o Índice de Barthel (IB), é um método quantitativo de avaliação do grau de independência nas atividades de vida diária, obtido por meio de um questionário que determina o grau de independência sem qualquer ajuda física ou verbal, abrangendo dez funções: controle intestinal, controle vesical, higiene pessoal, uso de assento sanitário, alimentação, transferência, mobilidade, vestir-se, subir/descer degraus e banho^4.
Objetivo:
Diante desse contexto, o presente estudo busca avaliar o nível de dependência funcional em pacientes de um CTI de um hospital de Salvador-BA através do IB e correlacioná-lo com a qualidade do atendimento fisioterapêutico para o processo de acreditação hospitalar, já que se faz necessário gerir através da qualidade para se manter num mercado altamente competitivo.
Estrutura do trabalho:
No primeiro momento, será exposta a revisão da literatura no qual definiremos o que é Acreditação Hospitalar, como foi desenvolvida, para que serve e como a fisioterapia é avaliada. Ainda na revisão da literatura, explicaremos o Índice de Barthel, como foi criada, qual sua utilidade e como podemos interpretar seus resultados.
Num segundo momento, descreveremos a metodologia do trabalho (tipo de pesquisa, local da pesquisa, sujeitos da pesquisa, instrumento de coleta de dados e a apresentação e discussão dos dados encontrados).
2. Revisão da Literatura
2.1 Acreditação Hospitalar
2.1.1 Definição – O que é acreditação?
A acreditação é um sistema de verificação externa para determinar a conformidade com um conjunto de padrões, consistindo assim, num processo de avaliação dos recursos institucionais, de caráter voluntário, periódico e reservado. Ela envolve aspectos relacionados ao desenvolvimento da qualidade em saúde, tais como o acesso e a garantia da continuidade do atendimento, os processos diagnósticos, terapêuticos e de reabilitação/recuperação; a segurança dos procedimentos e atos médicos; o desempenho dos recursos humanos e, ainda, as adequadas condições das instalações e equipamentos^5.
Os padrões de acreditação são fundamentais, possíveis, não prescritivos e são elaborados visando estimular esforços para a melhoria contínua das instituições acreditadas. Uma decisão de acreditação de uma instituição de saúde específica ocorre após uma avaliação periódica (de 3 em 3 anos), in loco , por uma equipe de avaliadores composta por pares. A acreditação revela um visível comprometimento de uma organização com a melhoria da qualidade do atendimento prestado: a busca em atender aos direitos do consumidor dos serviços de assistência a saúde, ao respeito à ética profissional, e à garantia da segurança no ambiente, no atendimento e nos procedimentos hospitalares^5.
2.1.2 O que é CBA?
O Consórcio Brasileiro de Acreditação de Serviços e Sistemas de Saúde (CBA), constituído em 1998, tem por missão contribuir para a melhoria da qualidade do cuidado aos pacientes, nos hospitais e nos demais serviços de assistência a saúde do país, através de um processo de acreditação6,7.
É integrado por quatro das mais respeitadas e tradicionais instituições do país, a Academia Nacional de Medicina, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, a Universidade do Estado do Rio de Janeiro e a Fundação Cesgranrio6,7.
No desenvolvimento de seus trabalhos, o CBA vem contando com a cooperação técnica da Joint Commission International Accreditation (JCI), subsidiária da JCAHO, a maior instituição acreditadora de serviços de assistência a saúde dos Estados Unidos, que atua há cerca de 75 anos, já tendo avaliado, aproximadamente, 20000 serviços. A JCI trabalha, atualmente, em mais de 30 países, nos cinco continentes6,7.
2.1.3 Como os padrões foram desenvolvidos?
O CBA constituiu um grupo técnico para elaboração de seu Manual de Padrões , coordenado por uma médica, pesquisadora, especialista em avaliação da qualidade em saúde. Partiu-se do Manual de Acreditação Hospitalar da Joint Commission de 1996, adotando-se sua metodologia de elaboração de padrões. Os critérios utilizados para desenvolver novos padrões ou selecioná-los do manual americano foram: aplicabilidade, importância na melhoria da qualidade do cuidado ao paciente, aceitação cultural, relevância para o sistema de saúde do país e a adaptabilidade a hospitais públicos e privados. Decidiu-se que se deveria limitar o número de padrões e que estes deveriam ser compatíveis com os padrões internacionais, que vêm sendo desenvolvidos pela JCI. Várias versões preliminares do Manual foram testadas em 20 avaliações e, sucessivamente, aprimoradas, sendo que a última versão preliminar passou pela aprovação de grupos de especialistas (12 grupos). Todo trabalho contou com a acessoria técnica de especilistas da JCI6,7.
As etapas do processo de elaboração do manual de padrões do CBA foram:
- Revisão por especialistas (direção do CBA e especialistas da JCI);
- Seleção dos padrões;
- Desenvolvimento dos padrões do CBA;
- Revisão por especialistas dos padrões (direção do CBA e especialistas da JCI);
- Uma gerência eficiente e efetiva dos serviços de assistência a saúde;
- A dispensação de serviços de cuidado ao paciente e esforços para a melhoria contínua de desempenho e a eficiência destes serviços;
- A revisão de funções importantes das organizações de assistência a saúde;
- O conhecimento das organizações sobre os padrões de referência para a avaliação de acreditação;
- A revisão das organizações de sua conformidade com os padrões e seus propósitos.
2.1.4.1 As Funções:
Como referido anteriormente o Manual de Padrões é divido em 10 capítulos, dessa forma deter-me-ei as Funções que tratam da parte funcional e da reabilitação dos pacientes internados nas unidades hospitalares6,7.
2.1.4.1.1 Função - Avaliação do Paciente:
A função Avaliação do Paciente trata primordialmente dos processos que permitem que o hospital avalie corretamente as necessidades do paciente, condição essencial para definir o tratamento e o acompanhamento efetivos e adequados a estas necessidades. A definição das necessidades do paciente se dá a partir da avaliação de suas condições físicas, clínicas, psicológicas e sociais. As necessidades de cuidados de enfermagem, o risco nutricional e o estado funcional também devem ser aqui considerados. O paciente cirúrgico, por sua vez, deve ser cuidado segundo uma rotina que inclua o exame físico, sua história clínica, os exames indicados para o diagnóstico, e a avaliação pré-operatória. A avaliação do paciente implica que todos os recursos diagnósticos, que permitam determinar suas necessidades, sejam utilizados, e que todos os procedimentos sejam realizados de acordo com as boas práticas vigentes. O cuidado adequado ao paciente requer que este seja reavaliado periodicamente e sempre que necessário. A integração das diversas avaliações e
exames realizados por profissionais de diferentes serviços conduz a um tratamento a um tratamento mais adequado6,7.
Esta função aborda os elementos primordiais quando um hospital acolhe um paciente: identifica suas necessidades, avalia sua condição clínica e seus parâmetros laboratoriais, para então definir as condutas e as estratégias adequadas para o seu cuidado6,7.
Os padrões desta função focalizam os seguintes processos:
- Os problemas potenciais relacionados ao tratamento, incluindo o desconforto ou dor dele decorrentes; Coleta de dados através da anamnese e do exame físico, de cuidados de enfermagem, das avaliações nutricionais, funcionais, psicológicas e sociais;
- Realização de exames diagnósticos;
- Controle da qualidade interno e externo na realização dos exames diagnósticos;
- Realização de avaliações pré-operatórias;
- Reavaliação do paciente, de modo a determinar a resposta ao tratamento
- Definição do tratamento baseada na integração de avaliações e exames realizados por diferentes profissionais de saúde.
2.1.4.1.2 Função - Cuidados ao Paciente:
O cuidado ao paciente é, sem dúvida, a razão de ser do hospital e em que se concentram as expectativas do paciente. O objetivo desta função é, portanto, tornar hospital adequado às necessidades e à condição do paciente, de forma planejada, abrangente e participativa6,7. A função Cuidados ao Paciente engloba os processos mais relevantes da prestação de cuidados oferecidos pelo hospital:
- Planejamento do cuidado ao paciente;
- Uso de medicamentos;
- O planejamento da reabilitação, com a definição de atividades e metas para o paciente;
- Estabelecimento de prazos e estratégias para o cumprimento das metas;
- A definição da pessoa que apoiará o paciente e avaliará o seu progresso.
Profissionais qualificados planejam a reabilitação, de acordo com as necessidades do paciente baseando-se na avaliação das condições físicas, cognitivas, emocionais e sociais. O planejamento da reabilitação inclui, pelo menos:
- Os objetivos individuais do paciente frente à reabilitação;
- Os objetivos da reabilitação relacionadas às atividades cotidianas e laborativas do paciente;
- Os prazos para a realização dos objetivos da reabilitação;
- Os fatores que podem influenciar a utilização dos serviços ou a realização dos objetivos;
- O estabelecimento de critérios para a alta dos cuidados de reabilitação.
O serviço de reabilitação é responsável pela assistência em fisiatria, fisioterapia, terapia ocupacional e outras ações para a reintegração do paciente à comunidade, com o objetivo de torná-lo apto a executar atividades básicas para sua auto- subsistência e capacidade produtiva. Se subdivide em 3 níveis:
- Nível 1: O hospital conta com pessoal habilitado, próprio ou à distância, que faz tratamentos de reabilitação primária no ambulatório, na internação ou na Unidade de Terapia Intensiva, de acordo com o indicado pelo corpo médico de cada serviço. − Itens de Verificação: Verificar se o quadro de pessoal especializado conta com, pelo menos, um fisioterapeuta habilitado; se o hospital tem equipamentos básicos para atividades de fisioterapia; se o serviço realiza, pelo menos, tratamento de fisioterapia respiratória e neurológica em pacientes agudos; se os procedimentos são registrados no prontuário, na folha de evolução diária do paciente.
- Nível 2: O hospital conta com um manual de normas, rotinas e procedimentos em reabilitação e medicina física; dispõe de instalações necessárias para reabilitação de acordo com a complexidade do nosocômio; o responsável pelo serviço tem título de fisiatria emitido por entidade reconhecida. − Itens de Verificação: Verificar se o responsável pelo serviço é profissional de nível universitário especializado em reabilitação; se o serviço também está composto por fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais; se as instalações são constituídas, no mínimo, de consultório, sala de terapia ocupacional e ginástica para reabilitação neurológica, cardiovascular e ortopédica; a existência e estado de conservação de, pelo menos, barras paralelas, espelho de parede, escada, plano inclinado, bicicleta fixa, colchões e cordas, forno de Bier, ondas curtas, infra-vermelho e ultravioleta; se há registro e controle (ficha, cartão, etc.) dos pacientes em tratamento; se há programas com abordagem multi-profissional de reabilitação, orientados para as especificidades de cada patologia (ex. cardiopatias, pneumopatias, hemofilia, etc.); se existe um programa de reciclagem dos técnicos e profissionais do serviço.
- Nível 3: O hospital conta com um serviço de reabilitação, equipado para desenvolver todos os atendimentos da especialidade aos pacientes do ambulatório e aos internados; mantém atualização anual dos manuais de normas, rotinas e procedimentos do serviço; existe um mecanismo de acompanhamento imediato dos pacientes tratados e indicadores estatísticos que atestam a reintegração social e familiar dos pacientes. − Itens de Verificação: Verificar se o serviço realiza, pelo menos, os tratamentos de ondas curtas, forno de Bier, ultra- som, radiação infravermelha e ultravioleta, eletroterapia, iontoforese, tração cervical, massagem, mobilização, reeducação muscular, exercícios terapêuticos, reabilitação respiratória e cardíaca, tratamento de amputados,
somar até 50 pontos. Esta é a versão mais difundida na prática clínica^8. (APÊNDICE A)
A utilização de escalas que avaliam a funcionalidade, como o IB, são úteis para o acompanhamento da evolução do quadro clínico dos pacientes e na antecipação de seu prognóstico. Uma escala pode mensurar o dano neurológico (perda ou anormalidade de uma função psicológica, fisiológica ou anatômica), pode abordar a incapacidade (restrição ou carência resultante na habilidade de executar uma tarefa dentro de padrões considerados normais), ou ainda avaliar a desvantagem ou invalidez (prejuízos que afetam o indivíduo em seu contexto social após seu acometimento)^9.
Segundo Caneda e col. o IB mostra ser um instrumento avaliador de ótima confiabilidade, não havendo discrepâncias entre seus grupos de itens. Parece ser não só importante na predição prognóstica, mas também valioso na avaliação e planejamento de terapias auxiliares na reabilitação dos pacientes com comprometimento neurológico secundário ao AVE^9. Carrillo e col. reafirmam a alta confiabilidade do IB, pelo fato de ser o índice mais estudado e difundido em âmbito internacional, sendo um dos instrumentos mais recomendados para medir a capacidade funcional em AVD’s, além de ser uma avaliação de aplicação e observação direta do paciente^10.
Chiang e col. em 2006, ao estudarem os efeitos do treinamento físico em trinta e dois pacientes sob ventilação mecânica prolongada, submetidos a um treinamento de força e resistência, transferências de deitado para sentado e sentado para de pé com exercícios diafragmáticos, observaram melhora na força dos membros, na independência funcional e no IB resultando no desmame da VM de 9 pacientes^11.
González e col. avaliaram o nível de auto-cuidado em pacientes idosos no momento de alta hospitalar através do IB. Em 32 pacientes com média de idade de 76 anos observou-se que 19% eram totalmente dependentes, enquanto que 21% da amostra eram independentes para a realização das AVD’s. Este estudo apresenta algumas
limitações como, por exemplo, uma amostra pequena, não identificar o perfil clínico dos pacientes assim como outras patologias crônicas e suas seqüelas^12.
Alguns autores sugerem que com 60 pontos, a maioria das pessoas são independentes nas habilidades básicas, e uma pontuação inicial de 60 está associado a uma menor duração da permanência hospitalar e com maior probabilidade de voltar a viver na comunidade após receber alta hospitalar^12.
3.3 Sujeitos da pesquisa:
Fizeram parte do estudo todos os pacientes atendidos pela fisioterapia no CTI no momento da admissão até sua alta. O fisioterapeuta avaliou o paciente de acordo com o IB modificado, preenchendo os respectivos campos, chegando ao seu escore inicial. No momento de sua alta foi novamente avaliado seguindo o IB resultando em seu escore final. Todos os óbitos foram registrados. Foram excluídos do estudo os pacientes que não tinham prescrição de fisioterapia.
3.4 Instrumento de coleta de dados:
Utilizamos o Índice de Barthel Modificado como nosso instrumento de coleta de dados. A equipe de fisioterapia que compõe a CTI foi devidamente treinada para a aplicação do IB modificado através de reuniões semanais durante o primeiro mês do estudo objetivando a excelência da aplicação desta escala. Os pacientes que no momento de sua admissão estavam restritos ao leito por algum motivo, assim como aqueles entubados orotraquealmente com necessidade de ventilação mecânica invasiva, por exemplo, receberam a pontuação mínima nos respectivos quesitos. Como este estudo foi um trabalho preliminar, envolvendo neste primeiro momento apenas o grupo de fisioterapia do CTI, nos limitamos a avaliar criteriosamente os itens de avaliação funcional do IB (deambulação ou cadeira de rodas, transferência cama/cadeira e subir escadas). Dessa forma o escore máximo do nosso estudo foi de 45 pontos.
A análise dos dados foi realizada no programa Microsoft Excel® 2007. Foi realizada análise descritiva dos dados com o objetivo de verificar as características gerais e específicas da população examinada.
3.5 Apresentação e discussão dos dados:
Durante o período de janeiro a dezembro de 2009 foram internados 1178 pacientes no CTI do Hospital Espanhol, dos quais 615 (52,2%) eram de perfil clínico e 563 (47,8%) de perfil cirúrgico. Foram constatados 130 óbitos durante esse período, dos quais 106 (81,5%) de pacientes clínicos e 24 (18,5%) de pacientes cirúrgicos, gerando uma taxa de mortalidade na ordem de 11%. (APÊNDICE B)
Foi o observado um tempo de internamento médio igual a 5,2 ± 9,8 dias. Ao estratificar a amostra foi observado um aumento na estadia no CTI nos pacientes clínicos 6,7 ± 12,2 dias contra 3,7 ± 6,6 dias dos pacientes cirúrgicos. Em relação ao escore do IB, o valor médio geral de admissão foi de 18,6 ± 9, enquanto o valor de alta foi de 27,4 ± 8,8. O escore na admissão para os pacientes clínicos foi de 18,5 ± 9,9; já o escore desses pacientes na alta do CTI foi de 25 ± 9,7. Os pacientes cirúrgicos deste estudo apresentaram escore de admissão igual a 18, ± 9,3 e de alta do CTI igual a 29,4 ± 7,5.
Outra variável relevante analisada neste estudo foi o escore de funcionalidade no momento da alta do CTI daqueles pacientes admitidos entubados orotraquealmente com necessidade de suporte ventilatório mecânico. Cento e dez pacientes clínicos foram admitidos entubados e no momento da alta apresentaram o escore médio do IB igual a 20,5; já em relação aos pacientes cirúrgicos, 126 foram admitidos entubados e apresentaram o escore médio no IB igual a 25,8.
O presente estudo demonstrou que a maioria dos pacientes internados no CTI do Hospital Espanhol são de perfil clínico (52,2%), têm um maior tempo de internação (6,7 ± 12,2 dias) e apresentam também um maior índice de mortalidade quando comparados aos pacientes cirúrgicos (81,5%). Esses pacientes apresentaram o escore de Barthel de admissão bem próximos da população geral e dos pacientes clínicos, porém um maior grau de incapacidade funcional no momento da alta do CTI (IB = 25 ± 9,7), caracterizando uma maior dependência para realização das AVD’s,
Após 6 semanas de treinamento físico pós alta da UTI em pacientes submetidos a ventilação mecânica, Chiang e col. observaram que o grupo controle continuou acamado e nenhum era capaz de deambular ao final do estudo. Em contraste, o grupo de intervenção apresentou melhora na força muscular dos braços, pernas e da musculatura respiratória, assim como na sua capacidade funcional como um todo, permitindo que 53% dos pacientes fossem capazes de andar curtas distâncias ao final do treinamento^11.
Morris e col. em uma coorte prospectiva avaliaram um protocolo de mobilização precoce em pacientes (n = 165 em cada grupo) com falência respiratória aguda que necessitaram ventilação mecânica por 48 horas contra um grupo que recebia os cuidados usuais da UTI. Foi observado que 80% dos pacientes do grupo de mobilização tiveram pelo menos uma sessão de atividade física comparada a 47% do grupo de cuidados usais (p < 0,001). Os pacientes do protocolo saíram da cama mais cedo (5 vs. 11 dias, p ≤ 0,001) e menos dias de internamento hospitalar (14, vs. 17,2 dias, p = 0,048)^21.
Em um estudo que acompanhou por aproximadamente 42 meses os pacientes admitidos na UTI e que permaneceram internados por pelo menos 28 dias, 21 dos 22 pacientes apresentaram fraqueza muscular severa no curso da internação e apresentavam anormalidades ENMG. Estes pacientes tiveram uma recuperação lenta, associada à fadiga muscular e dificuldade à mobilização. No entanto, a grande maioria (n = 21) apresentou índices na Escala de Barthel normais ou com discretas alterações para a realização das atividades de vida diária. Vale ressaltar que essa mensuração foi realizada apenas uma vez ao final do período de acompanhamento^22.
Em outro estudo, Van der Schaaf e col. avaliaram 8 pacientes com DNMAUTI através de uma coorte prospectiva observacional e 8 pacientes com diagnóstico de DNMAUTI nos últimos 6 meses através de um corte transversal por 6 e 12 meses após a alta hospitalar. Dos 16 pacientes, 9 pacientes (56%) morreram em um ano, o restante apresentou uma melhora significativa da força muscular, porém experimentaram uma grande desvantagem relacionada às AVD’s, autonomia e
qualidade de vida^23. Corroborando com esses achados, de Se`ze e col., após 2 anos de reabilitação em 19 pacientes com DNMAUTI, a maioria se recuperou totalmente dentro de poucos meses a um ano, e em outros seqüelas como quadriplegia e paraparesia ainda persistiram^22. Outros estudos ainda demonstram alguma manifestação clínica da DNMAUTI, hipotrofia muscular e desvantagens relacionadas as AVD’s mesmo após 4 anos da alta da UTI25,26.
