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O cateter epicutâneo na clientela neonatal Artigo de Pesquisa Original Research Artículo de Investigación
p.592 • Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 out/dez; 19(4):592-7. Recebido em: 18/08/2010 – Aprovado em: 18/02/
O USO DO CATETER EPICUTÂNEO NA CLIENTELA NEONATAL DE
UM HOSPITAL PÚBLICO ESTADUAL: ESTUDO RETROSPECTIVO
PERIPHERALLY-INSERTED CENTRAL CATHETER USE IN NEONATAL CLIENTS AT A
PUBLIC STATE HOSPITAL: RETROSPECTIVE STUDY
EL USO DEL CATÉTER EPICUTÁNEO EN LA CLIENTELA NEONATAL DE UN
HOSPITAL PÚBLICO ESTADUAL: ESTUDIO RETROSPECTIVO
Adriana Teixeira ReisI Sylvia Bittencourt Santos II Juliana Marques BarretoIII Glória Regina Gomes da Silva IV
IDoutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Tecnologista do Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: driefa@terra.com.br II (^) Enfermeira Especialista em Enfermagem Neonatal pela Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: sylviabs@gmail.com IIIEnfermeira da Clínica Perinatal de Laranjeiras e do Hospital Municipal do Andaraí. Rio de Janeiro, RJ-Brasil. E-mail: juliana84@ig.com.br IVEnfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Alfredo Pinto. Chefe de Enfermagem da Unidade Neonatal do Núcleo Perinatal, Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: glorego@bol.com.br
RESUMORESUMORESUMO: Este estudo retrospectivo-descritivo objetivou apresentar características de utilização do cateter epicutâneo na RESUMORESUMO unidade de terapia intensiva neonatal de um hospital público estadual no Rio de Janeiro. Entre janeiro de 2004 e agosto de 2007 foram implantados 239 cateteres em 191 recém-nascidos. O maior uso do dispositivo deu-se entre recém-nascidos prematuros (137 casos), adequados para a idade gestacional (116 casos) e com a predominância de patologias do trato respiratório (61 casos). O tempo médio de permanência do cateter foi de 7,7 dias. Entre os motivos de retirada, destacaram- se o término do tratamento (65 casos), seguido de migração do cateter (43 casos). Houve perda de grande quantidade de dados por deficiência no preenchimento do impresso da unidade. Este estudo serviu como importante ferramenta para o repensar da prática, servindo de subsídio para a construção de indicadores de qualidade. Palavras-chavePalavras-chavePalavras-chave: Enfermagem neonatal; cateterismo; catéteres de demora; tempo de permanência.Palavras-chavePalavras-chave
ABSTRACTABSTRACTABSTRACT: This retrospective study aimed to present descriptive characteristics of peripherally-inserted central catheterABSTRACTABSTRACT use in the neonatal intensive care unit of a Rio de Janeiro State public hospital. Between January 2004 and August 2007, 239 catheters were implanted in 191 newborns. Use of the device increased among infants who were preterm (137 cases), appropriate for gestational age (116 cases), and with predominantly respiratory tract diseases (61 cases). Mean time in place was 7.7 days. Reasons for withdrawal were particularly end of treatment (65 cases), followed by migration of the catheter (43 cases). There was major loss of data through deficient completion of the printed form at the unit. The study served as an important tool for rethinking practice, and served as input to constructing quality indicators. KeywordsKeywordsKeywords: Neonatal nursing; catheterization; catheters; residence time.KeywordsKeywords
RESUMENRESUMENRESUMEN: Este estudio retrospectivo-descriptivo tuvo como objetivo presentar las características de uso del catéter epicutáneoRESUMENRESUMEN en la unidad de cuidados intensivos neonatales de un hospital público en Río de Janeiro-Brasil. Entre enero de 2004 y agosto de 2007 fueron 239 catéteres implantados en 191 recién nacidos. El mayor uso del dispositivo tuvo lugar entre recién nacidos prematuros (137 casos), adecuados para la edad gestacional (116 casos) y con la prevalencia de enfermedades del aparato respiratorio (61 casos). El tiempo medio de permanencia del catéter fue de 7,7 días. Entre las razones de retirada, los destaques fueron el final del tratamiento (65 casos), seguido por la migración del catéter (43 casos). Hubo pérdida de grandes cantidades de datos por deficiencia de rellenar el formulario de la unidad. Este estudio ha servido como herramienta importante para el replanteamiento de la práctica, lo que posibilita subsidios para la construcción de indicadores de calidad. PalabrasPalabrasPalabras clavePalabrasPalabrasclaveclaveclaveclave: enfermería neonatal; cateterismo; sonda a permanencia; tiempo de permanencia.
Recebido em: 13.04.2011 – Aprovado em: 19.07.
INTRODUÇÃO
A mortalidade neonatal brasileira comparada a in-
dicadores internacionais ainda é considerada eleva- da 1. A introdução de modernas unidades neonatais contribui significativamente para a redução da morbimortalidade neonatal, sendo notáveis os avan-
ços científicos e tecnológicos nesta área^2. Com os avanços da neonatologia, a utilização de dispositivos intravasculares em unidade de terapia in- tensiva neonatal (UTIN) tem sido cada vez maior, de- vido à necessidade de fornecimento de drogas e nutri-
Artigo de Pesquisa Reis AT, Santos SB, Barreto JM, Silva GRG Original Research Artículo de Investigación
Recebido em: 18/08/2010 – Aprovado em: 18/02/2011 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 out/dez; 19(4):592-7. • p.
área da assistência à saúde, contudo, falhas técnicas vêm persistindo 8. Na década de 70 do século XX, nos Estados Uni- dos da América (EUA), desenvolveu-se um dispositivo que, inserido em veias periféricas e progredido até vasos centrais, adquire características de cateter central^9. O CCIP é um cateter central que vem se mostran- do como uma alternativa de primeira escolha para a clientela neonatal, pois, principalmente os prematuros apresentam necessidade de terapia intravenosa de lon- ga duração, urgência nutricional e de nutrição parenteral por tempo prolongado. O dispositivo também tem-se mostrado seguro, em comparação a outros cateteres cen- trais por sua baixa incidência de complicações^10. Nos casos em que sejam difíceis punções periféricas, a pro- gramação de instalação de um CCIP também está indicada, pois se trata de uma alternativa segura e efeti- va, prevenindo as múltiplas e repetidas punções no RN. O procedimento é relativamente simples para quem possui experiência em punção venosa neonatal, mas re- quer treinamento específico para que seja realizado (cur- so de capacitação, conforme a Resolução COFEN 258/ 2001). É considerada uma técnica pouco dolorosa para os RN, mas há alguns inconvenientes em sua instalação como: agulhas grossas usadas como introdutores, dificul- dade para perceber o refluxo do sangue em algumas situa- ções e impossibilidade de ser ter certeza da correta posi- ção, sendo necessária confirmação radiológica^11. O dispositivo está indicado na clientela neonatal quando a necessidade de terapia infusional é superior a seis dias3,12, nas seguintes situações: prematuridade ex- trema, indicação de nutrição parenteral por tempo pro- longado e/ou antibioticoterapia; RN pequenos para a ida- de gestacional (PIG) e grandes para idade gestacional (GIG), devido à necessidade de administração de solu- ções de glicose com elevada concentração; quando em uso de drogas inotrópicas e RN portadores síndromes, malformações e patologias cirúrgicas de amplo porte como, por exemplo, na atresia de esôfago, hérnia diafragmática, onfalocele, extrofia de bexiga, gastrosquise, hipoplasia congênita da musculatura abdominal13,14. O cateter percutâneo central deve ser utilizado na administração de soluções hidroeletrolíticas e nutrição parenteral com concentração de glicose superior a 12,5%; para administração contínua de medicações como insulina, fentanil, dopamina, prostaglandina, morfina, dobutamina e para administração de medica- mentos com infusão rápida^6. Deve-se manter alguns cuidados com o cateter, tais como: utilizar seringas maiores que 5ml^5 , devido ao risco de ruptura do cateter com a utilização de seringas com calibres menores, pois as mesmas possuem maior pressão; a administração de sangue e hemoderivados não é reco- mendada em cateteres menores que 3 french (fr), pois este procedimento acarreta em grande risco de obstrução do cateter, assim como a coleta de sangue que também deve ser evitada pelo mesmo motivo. Se for retirado o cateter
entes para o tratamento do recém-nascido (RN) de alto risco3,^.
Devido a esta necessidade, os avanços tecnológicos têm oferecido maiores opções de dispositivos intravas- culares, confeccionados de materiais diversificados. Não obstante, a enfermagem neonatal tem avançado a cada dia juntamente com o surgimento de novas tecnologias assistenciais, entre elas, o cateterismo epicutâneo, co- nhecido como cateter venoso central de inserção perifé- rica (CCIP) originado do termo em inglês peripherally inserted central catheter (PICC).
O cateterismo epicutâneo, como tecnologia do cuidado de enfermagem, proporciona ao RN vantagens, tais como a redução do número de punções venosas na UTIN e consequente exposição do RN a infecções, a dor e outras iatrogenias como hematomas, infiltrados e necroses teciduais por extravasamento de soluções.
Tal dispositivo é utilizado em RN que requerem nutrição parenteral com concentrações de glicose acima de 10% 5 ou 12,5% 6 , além de infusões de altas osmolaridades, drogas irritantes e vesicantes.
A utilização do PICC tem sido difundida, em ra- zão de suas vantagens como uma fácil inserção, perma- nência prolongada e por não ter grandes complicações^6.
Assim, tem sido considerado como um cateter que atende a todas as necessidades do RN, sendo re- comendado como uma primeira escolha e não como um último recurso^5.
Trata-se de um cateter caro, porém com grandes benefícios para a clientela. A indicação do seu uso é a necessidade de terapia intravenosa de longa duração, só devendo ser retirado na ocorrência de complicações como infecções no sítio, rompimento ou obstrução do cateter. Estas complicações podem ser evitadas quando se presta uma assistência de enfermagem adequada, en- tretanto, ainda ocorrem incidentes como perda aciden- tal do cateter por rotura ou deslocamento do mesmo.
A carência de estudos que descrevam a utilização do CCIP em unidades neonatais motivou a realização deste estudo, que teve como objetivo apresentar as ca- racterísticas de utilização do cateter epicutâneo na UTIN de um hospital público estadual no Rio de Ja- neiro, no período de janeiro de 2004 e agosto de 2007.
Tal estudo almejou contribuir para a ampliação de conhecimentos dos enfermeiros e da equipe de enfermagem acerca do uso do CCIP em unidade neonatal, propondo racionalização do uso desse dis- positivo e melhor atendimento ao RN de alto risco.
REFERENCIAL TEÓRICO
Atualmente, não se pode pensar em paciente sob
cuidados terapêuticos intravenosos de longa duração sem usar algum tipo de cateter central, principalmen- te na terapia intensiva 7. Há ampla aceitação, difusão e prática desse procedimento pelos profissionais da
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Recebido em: 18/08/2010 – Aprovado em: 18/02/2011 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 out/dez; 19(4):592-7. • p.
A prematuridade e o baixo peso se associam com o aumento da morbidade e mortalidade neonatal. A prematuridade requer infusão de hidratação com eletrólitos, carboidratos, proteínas e lipídeos neces- sários para o crescimento, pois a reserva metabólica desta clientela é baixa, exigindo aporte exógeno para o desempenho de seus processos fisiológicos. O pro- cedimento mais utilizado para obter uma via venosa é a punção periférica, sendo esta perigosa, pois é co mum esta via se esgotar com o tempo. Em estudo colombiano, 57,9% das crianças que utilizaram PICC tinham entre 30 e 33 semanas de idade gestacional^20.
Foi observado que a maior parte dos RN que utiliza- ram CCIP nos referidos anos eram adequados para a ida- de gestacional (AIG), perfazendo um total de 116 casos. Seguem-se os RN pequenos para a idade gestacional (PIG), totalizando 38 casos, e por último, os grandes para a idade gestacional (GIG), correspondendo a 12 casos. Dos regis- tros avaliados, 25 não apresentavam caracterização do RN segundo peso e idade gestacional.
Apesar do grande número de dados não infor- mados (56 casos), o desconforto respiratório precoce (DRP) foi evidenciado como a principal patologia associada ao uso do cateter, totalizando 61 casos. Es- tes dados relacionam-se ao número de prematuros internados na unidade, maternidade de referência para alto risco. Estes RN apresentam graves problemas respiratórios e, devido ao elevado número de dias de internação, recebem os dispositivos. Após esta cau- sa, se destacam a cirurgia neonatal (19 casos) e asfixia (19 casos), como mostra a Figura 2. Todas as patologi- as encontradas vêm ao encontro da literatura, pois justificam a internação do RN por um longo período, fazendo-se necessária a instalação de um dispositivo de longa permanência. O CCIP está indicado para a clientela neonatal para o uso de antibioticoterapia, hidratação venosa e NPT por tempo prolongado, infusão de concentração de glicose acima de 12,5%, infusão de sangue e hemo- derivados (porém deve ser evitada nos cateteres me- nores que 3,8 fr) e infusão de aminas vasoativas 21. Tais indicações correspondem à terapêutica utilizada nos casos já mencionados. Destaca-se que todas as causas de internação do RN de risco na realidade estudada demandam uso de terapia intravenosa de longa dura- ção e terapias irritantes e vesicantes, o que corresponde ao indicado na literatura. O tempo médio de permanência de todo o perí- odo foi igual a 7,7 dias. Os maiores tempos de perma- nência do dispositivo foram entre uma a duas sema- nas de uso. Dois cateteres, em 2007, permaneceram por um tempo superior a 32 dias. Comparando-se com um estudo realizado em um hospital em Santia- go, no Chile, onde o tempo de permanência foi de 9, dias^11 , se infere que, na unidade estudada, a perda ou retirada do dispositivo é precoce. Em estudo brasilei- ro, realizado em Belo Horizonte, entre 1994 e 2004,
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2004 2005 2006 2007
21
94
67 57
Fonte: Banco de Dados PICC, UTI Neonatal-HUPE-UERJ, Rio de Janeiro-Brasil, 2007. FIGURA 1FIGURA 1FIGURA 1FIGURA 1FIGURA 1::::: Quantitativo de cateteres PICC inseridos em recém- nascidos entre janeiro de 2004 e agosto de 2007. (N=239)
Fonte: Banco de Dados PICC, UTI Neonatal-HUPE-UERJ, Rio de Janeiro-Brasil, 2007. FIGURA 2:FIGURA 2:FIGURA 2:FIGURA 2:FIGURA 2: Patologias dos recém-nascidos que usaram PICC entre janeiro de 2004 e agosto de 2007. (N=191)
56
7
11
19 12 61
Dados não informados Infecções perinatais (TORCH) Pneumonia Icterícia Sepse Enterocolite necrotizante (NEC) Cirurgia Hipoglicemia Desconforto respiratório precoce (DRP) Asfixia 0
1
2
3
19 10 20 30 40 50 60 70
O cateter epicutâneo na clientela neonatal Artigo de Pesquisa Original Research Artículo de Investigación
p.596 • Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 out/dez; 19(4):592-7. Recebido em: 18/08/2010 – Aprovado em: 18/02/
revelou a duração do CCIP em média de 13 dias 22 , realidade mais próxima do cotidiano visto que a pesqui- sa aconteceu no mesmo país, por outro lado uma realida- de distante ao ser comparada à estudada. Em outro estudo brasileiro foi observada a média de permanência de 20 dias de uso do dispositivo^23. Embora não haja um termpo de permanência recomendado em literatura para o uso do PICC16, 24, a análise comparativa entre os estudos apre- sentados remete ao fato de que a permanência dos catete- res na unidade estudada está aquém do esperado.
No que se refere aos motivos de retirada, foram registrados 43 casos de dispositivos perdidos por migra- ção, 17 casos por rotura e 13 por obstrução. O número de cateteres retirado por infecção é reduzido, perfazendo 15 casos, se comparado ao número retirado por término do tratamento (65 casos), o que vem a ser um dado favorá- vel, refletindo uma prática cautelosa frente ao controle de infecções, uma vez que as taxas de infecção hospitalar são maiores em hospitais de ensino^25.
Observou-se ainda um grande número de dados não informados, 86 casos, o que reflete a subnotificação de eventos adversos no uso diário do dispositivo.
A manutenção do CCIP é de responsabilidade da enfermagem na mencionada unidade. Em um estudo americano^26 , realizado entre maio de 1997 a maio de 1998, foram elencados os seguintes motivos de retirada dos cateteres: obstrução do cateter, flebite, rotura do cateter e infecção. A flebite foi a maior causa de retirada de cateteres, tem sido alertado que seu pronto reconhe- cimento e tratamento precoce podem prevenir a remo- ção do cateter e a evolução para um quadro infeccioso, com avaliação custo - benefício favorável, quando com- parado à necessidade de tratamento dessas complica- ções – troca do cateter, uso de antibióticos e drogas trombolíticas.
É fato que representa segurança e conforto para o RN, repercutindo em maior durabilidade e baixos índices de complicações^24.
Entre as mudanças tecnológicas experimentadas na área da saúde que ocorreram em um curto espaço de tem- po^27 , os CCIP têm se apresentado como uma boa escolha para a terapia infusional neonatal, pois diminuem a dor decorrente das múltiplas punções e o risco de infecção. Entretanto, o sucesso da terapia intravenosa do RN atra- vés do CCIP depende não só da observação de padrões rigorosos na sua implantação, mas de cuidados essenciais à sua manutenção, o que aparentemente é assunto contro- verso nas discussões atuais acerca do uso do dispositivo.
No que tange à manutenção da patência do cateter, o que implica retirada do dispositivo por obstrução, ainda não há um consenso em literatura, baseado em evidênci- as científicas, que possa respaldar uma única prática. A Infusion Nursing Society (INS) recomenda a utilização de uma infusão permanente de solução fisiológica, não ha- vendo contradição para o uso de heparina6,12,14.
CONCLUSÃO
Ao longo dos anos os CCIP vêm sendo utilizados
em maior escala, o que diminui o índice de utilização de dissecções e cateteres umbilicais. O estudo com- provou que o número de cateteres retirados por sus- peita de infecção é reduzido e, na maioria das vezes, o cateter é retirado quando já cumpriu seu objetivo, ou seja, foi utilizado até o término da terapêutica. En- tretanto, a retirada do cateter pareceu precoce se com- parada a outros trabalhos nacionais e internacionais. A pesquisa subsidiou o levantamento de um di- agnóstico situacional do serviço, contribuindo para a melhoria dos indicadores relacionados à utilização de cateteres na unidade. O estudo ainda contribuiu para que houvesse uma reformulação do impresso fi- cha de controle de PICC , sendo acrescidos itens impor- tantes para o preenchimento, como por exemplo, dados da avaliação radiológica. Proporcionou, tam- bém, a criação de um banco de dados, sendo de funda- mental importância para o registro e controle da uti- lização dos dispositivos na UTIN em questão. A enfermagem é de vital importância nos cui- dados ao CCIP, contribuindo para a assistência pres- tada ao RN. É fato que a enfermagem neonatal deve debruçar-se sobre esse grande desafio que é a manu- tenção de cateteres venosos centrais com especial atenção aos eventos adversos ao uso desta tecnologia. A vigilância constante de indicadores como tempo de permanência do dispositivo e motivo de retirada do mesmo são imprescindíveis para o con- trole da qualidade do processo de trabalho, no que tange à terapia infusional em recém-nascidos.
REFERÊNCIAS
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- Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção relacionada à Assistência à Saúde (APECIH). Infecção asso- ciada ao uso de cateteres vasculares. 3a^ ed. São Paulo: APECIH; 2005.
- Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção relacionada à Assistência à Saúde (APECIH). Diagnóstico e prevenção de infecção hospitalar em neonatologia. São Pau- lo: APECIH; 2001.
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