UROLITÍASES, Notas de estudo de Cálculo

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UROLITÍASES

Anamnese (raça), exame físico e histórico completo Incluindo anamnese alimentar: dieta seca ou úmida, caseira ou comercial e ingestão hídrica Sinais clínicos (dependem da localização, número, tamanho e forma): dor, disúria, estrangúria, polaciúria e hematúria ou assintomático. Sinais obstrução (emergência): impossibilidade de sondagem uretral (macho), anúria e sinais de azotemia.

Hemograma: sinais de inflamação apenas se houver pielonefrite. Bioquímico sérico: creatinina elevada (obstrução), enzimas hepáticas alteradas (urato), hipercalcemia (OxCa).

Radiografia : presença de cálculo, sua localização, formato, tamanho, número e radiodensidade. Ultrassonografia: presença de cálculo e localização; Cistite, obstrução, alterações renais e hepáticas (urato).

Coletar urina por Cistocentese → Urinálise: pH no período pós-prandial (4-6h após alim. em pHmetro) , densidade urinária, presença de bactérias, cristais, leucócitos e hemácias.

Identificação do urólito

Purina/ Urato de Amônio Estruvita Oxalato de Cálcio Cistina Mistos ou Compostos

DIAGNÓSTICO

A) Fosfato triplo/fosfato amônio magnesiano (“tampa de caixão”); B) Fosfato triplo (“tampa de caixão”) e bactéria (seta); C) OxCa di-hidratado (octaédrico); D) OxCa monohidratado (haltere e semente); E) Fosfato triplo e Oxalato de Cálcio di-hidratado (octaédrico); F) Cistina (hexágonos empilhados);

Fontes:

• HESSE, Albrecht; NEIGER, Reto. Colour Handbook of Urinary Stones in small animal medicine. Manson Pub., 2009.
• Imagem de cristal amorfo cedida pelo Laboratório de Patologia Clínica Veterinária do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” (FCAV/Unesp).
• RIZZI, Theresa E. et al. Atlas of canine and feline urinalysis. John Wiley & Sons, 2017.

G) Biurato de amônia (“maçã espinhosa”); H) Biurato de amônia (“maçã espinhosa”); I) Amorfo (Biurato de Amônio); J) Xantina; K) Fosfato de Cálcio (agulhas); L) Tirosinas (agulhas);

DIAGNÓSTICO - CRISTAIS URINÁRIOS

A) C) D) E) F)

G) H) I) J) K) L)

B)

A) Estruvita com crescimento lento (cão); B) Estruvita (cão); C) Oxalato de Cálcio (55% OxCa di-hidratado e 45% OxCa monohidratado) (cão);

D) Estruvita (gato); E) Oxalato de Cálcio monohidratado (gato); F) Sílica (cão);

G) Urato de amônio (cão); H) Cistina (cão); I) Composto → Nidus de Xantina e camada externa de Estruvita.

Fonte: HESSE, Albrecht; NEIGER, Reto. Colour Handbook of Urinary Stones in small animal medicine. Manson Pub., 2009.

DIAGNÓSTICO -

ASPECTO

MACROSCÓPICO

A e B) Urólitos de urato de amônio A imagem ultrassonográfica permite avaliar a localização, mas não a forma, tamanho e quantidade de urólitos.

Fonte: Imagens cedidas pelo Setor de Diagnóstico por Imagem do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” (FCAV/Unesp, Câmpus Jaboticabal).

DIAGNÓSTICO - ULTRASSONOGRAFIA

A) B)

Análise quantitativa e qualitativa

Prevenção com dieta e/ou medicamentos (ver adiante)

Remoção

Dieta e/ou medicamentos (ver adiante)

Urólitos sem sinais graves (exceto OxCa)

Cálculos com obstrução, sinais graves, em ureter (ureterólito) ou de OxCa

Cálculo renal (nefrólito) sem obstrução, infecção incontrolável e perda de função renal

Cálculos em uretra (uretólito)

Hidropropulsão para bexiga

Monitorar cada 1-3m (urinálise e ultrassonografia)

Urólitos sem sinais clínicos

Urólito com infecção (não estéril → Estruvita): Urocultura + Antibiograma

Antibioticoterapia até dissolução total (bactérias viáveis dentro dos urólitos).

Considerar uso de inibidores de urease se bactérias urease +

• Ác. acetoidroxâmico (25 mg/kg VO)

DECISÃO DO TRATAMENTO

Dissolução

Verificar eficácia com uroculturas durante tratamento

Minnesota Urolith Center (gratuito), LitoLab, Novolabvet e Hermes Pardini

Urólitos de Oxalato de Cálcio (prevenção, não há dissolução) Remoção

Dieta: baixo cálcio e oxalato, adequado magnésio, fósforo (respeitar Ca:P) e vit. B6 (def. → prod. endógena de oxalato)

• Alimentos comerciais: Hill’s u/d; Royal Canin Urinary S/O, Hill's c/d, Pro Plan Urinary Ox/St ou Equilíbrio Urinary.
  • Evitar: carnes ricas em colágeno (Hidroxiprolina → Oxalato) e excesso de vit. C, D e sódio (?).

Citrato de Potássio (0,5% alimento ou 50-150 mg/kg BID) → alcaliniza urina (manter pH 6,5-8) e inibe formação

Absortiva (+ comum)

Hipercalciúria Hipercalcêmica Hipercalciúria Normocalcêmica

Investigar e tratar: hiperparatireoidismo primário, intoxicação por vit. D, neoplasia osteolítica (osteossarcoma ou mieloma múltiplo), hipertireoidismo e hipercalcemia idiopática dos felinos

Dosar cálcio sérico ionizado e total e considerar dosar calciúria

Perda renal

Prevenção do urólito

Recidivas frequentes com normocalcemia: diurético tiazídico (aumenta reabsorção tubular do cálcio filtrado) - Hidroclorotiazida (2mg/Kg BID cães e 1mg/Kg BID gatos)

Monitorar (urinálise após 2 sem, urinálise e imagem após 1 m e depois a cada 3-6 m)

Urólitos de Purina/Urato de Amônio (dissolução e prevenção)

Investigar: shunt (dosar ác. biliares e ex. de imagem) e hepatopatias

Alcalinizantes de urina: pH ≅ 7 (evitar pH > 7,5 → risco de estruvita)

• Citrato de Potássio (0,5% alim. ou 50-150 mg/kg BID) ou Bicarbonato de sódio (25-50 mg/kg BID)

Dieta: restrição de purinas (componentes do material genético)

• Evitar: proteínas de origem animal (peixes, frutos do mar e carnes) e leveduras;
  • Moderar: aspargos, couve-flor, feijão, ervilha, lentilha, espinafre e cogumelos;
• Permitido: pão, leite e derivados, ovos, frutas, nozes, cereais e vegetais; Prot. de soja.
• Alimentos comerciais: Paciente com shunt: Royal Canin Hepatic (prot. hidr. soja); Sem shunt: Hill’s u/d (ovo em pó) ou RC Hepatic ou Hypoallergenic (prot. hidr. soja).

Após 4-6 semanas

Sem redução de tamanho e nº

Reconsiderar diag./ considerar remoção

Redução de tamanho e número

Manter tratamento até dissolução total

Corrigir shunt (se possível) e tratar hepatopatia

Monitorar: urinálise a cada 3-6 m e imagem a cada 6-12 m Recorrências frequentes: Considerar o uso de Alopurinol a longo prazo

Monitorar semanalmente e considerar uso de inibidor da Xantina Oxidase (cão): Alopurinol (5-7 mg/kg VO BID/SID). Dose menor se doente renal. Não deve ser usado em doses altas ou sem restrição de Purina! → urólitos de Xantina

Prevenção : manter dieta e pH ≅ 7

Considerar raças predispostas (ver adiante)

Urólitos de Cistina (dissolução e prevenção)

Alcalinizantes de urina: pH 7- 8 - Citrato de Potássio (0,5% alimento ou 50-150 mg/kg BID) ou Bicarbonato de sódio (25-50 mg/kg BID)

Dieta: redução da proteína dietética, Metionina (precursor da Cistina) e da própria Cistina; com quantidade adequada de carnitina e taurina (evitar cardiomiopatia dilatada) - Alimentos comerciais: Hill’s u/d ou Royal Canin Hepatic

Sem redução do tamanho e nº de urólitos

Após 4-6 semanas

Reconsiderar diag./ considerar remoção

Redução do tamanho e nº de urólitos

Manter dieta até dissolução total

Recomendar castração para cães com cistinúria andrógeno-dependente → reduz a concentração urinária de cistina + evita transmissão genética → dosar cistinúria antes e 3 meses após para verificar eficácia

Considerar a dosagem de cistinúria (100 a >10 000 umol/g creatinina)

Monitorar: urinálise a cada 3-6 m e imagem a cada 6-12 m. Considerar dosar cistinúria após 3-6 m.

Prevenção : manter dieta e pH 7-

Monitorar semanalmente e considerar o uso de ligantes de Cistina (formam compostos mais solúveis) :

• N-(2-mercaptopropionil)-glicina (15-20 mg/kg, VO BID cão) ou Tiol D-penicilamina (30mg/kg/dia, dividir em 2 doses) → usar com cautela pois causam efeitos colaterais (febre, anemia, linfadenopatia)

Urólitos de composição desconhecida (dissolução e prevenção)

Usar dieta comercial para urolitíase: Royal Canin Urinary S/O, Hill's c/d, s/d (gato), Pro Plan Urinary Ox/St ou Equilíbrio Urinary

Sem redução do tamanho e número

Considerar OxCa e remoção

Redução do tamanho e número

Manter dieta até dissolução total

Aumento do tamanho e/ou número

Reconsiderar trat. ou remoção

Monitorar: Urinálise (4-5 dias após troca da dieta) → pH pós-prandial (avaliar se está na especificação do alimento) Ultrassonografia e radiografia (15 dias após troca da dieta) → progressão do tamanho e número de cálculos

Prevenção e monitoramento

Remover e analisar

Aumento da ingestão hídrica → Aumento do volume urinário → Redução da concentração de substâncias litogênicas e aumento da frequência de micção → Remoção de cristais na urina

Densidade urinária ideal para dissolução e prevenção de urólitos: <1.020 cão e <1.030 gato

Métodos para estimular maior ingestão hídrica: ● Uso de dietas úmidas (sachês e patês) - principalmente para gatos (bebem pouca água);

● Aumentar ligeiramente a ingestão de sódio (maioria das dietas urinárias) - estimula vasopressina e angiotensina, ativando o

mecanismo da sede;

● Outros:

○ Manter água sempre limpa e fresca (limpar bebedouro diariamente e deixar longe do Sol); ○ Dispor mais bebedouros na casa, principalmente onde o animal gosta de permanecer; ○ Acrescentar pedras de gelo ao bebedouro (refresca a temperatura da água e alguns animais brincam com o gelo boiando e acabam bebendo mais água); ○ Utilizar fontes, cascatas, ou outros objetos que mantenham a água circulando. ○ Saborização da água: ■ Adicionar metade de um cubo de caldo de carne dissolvido ou de suco concentrado para cada 1 litro de água; ■ Bater em liquidificador 1 colher de sopa de ração úmida com 300 ml de água e oferecer ao animal; ■ Oferecer a água do cozimento de carne ou peito de frango sem tempero e sem sal.

MANEJO HÍDRICO

Alimento seco + alim. úmido ou umedecer o alim. seco

normalmente NÃO funciona

Quando umedecemos a ração seca o animal ingere muita água via alimento e compensa bebendo menos água do bebedouro, não aumentando a ingestão hídrica

Efeito do alimento sobre o pH

Ânion no alimento (-)

● P, Cl, S (aminoácidos sulfurados: metionina, cistina, taurina) → proteína

de origem animal

● Acidificam a dieta

Cátion no alimento (+)

● Ca, Mg, Na, K → proteína de origem vegetal

● Alcalinizam a dieta

Fonte : JEREMIAS, J. T. et al, 2013.

A urease quebra a uréia formando amônia (NH 3 ) e CO 2 e ambos reagem com água: a amônia formando íons amônio

(NH 4 +) e hidroxila (OH-), e o CO 2 formando ácido carbônico (H 2 CO 3 ), que se dissocia em íons hidrogênio (H+) e bicarbonato

(HCO 3 - ), alcalinizando a urina.

Frequentemente associadas a estruvita (precipita em pH alcalino e usa o amônio) e urato de amônio (usa o

amônio).

Staphylococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Haemophilus spp., Serratia spp. e Pseudomonas aeruginosa

OBS.: Escherichia coli é a mais comum em infecções urinárias de cães e gatos, mas NÃO produz urease (urease -)

Infecção por bactérias produtoras de urease (urease +)