UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE VETERINÁRIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
OSTEOSSÍNTESE MINIMAMENTE INVASIVA COM PLACA EM CÃES E GATOS
LETÍCIA GUTIÉRREZ DE GUTIÉRREZ
PORTO ALEGRE
2012
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Princípios da Fixação Óstea: MIPO - uma técnica minimamente invasiva, Provas de Desenho
Este documento discute os princípios da fixação óssea, especificamente a técnica mipo (minimally invasive plate osteosynthesis). Apresenta a importância da preservação da anatomia e biologia do foco de fratura, classificação de fraturas em animais, diferentes tipos de complicações e a importância da abordagem cirúrgica. Além disso, descreve a importância da compreensão da anatomia do local da fratura e o objetivo principal de alcançar uma redução e fixação interna adequada para a reabilitação funcional.
Tipologia: Provas
2022
Compartilhado em 07/11/2022
usuário desconhecido 🇧🇷
4.5
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE VETERINÁRIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
OSTEOSSÍNTESE MINIMAMENTE INVASIVA COM PLACA EM CÃES E GATOS
LETÍCIA GUTIÉRREZ DE GUTIÉRREZ
PORTO ALEGRE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE VETERINÁRIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
OSTEOSSÍNTESE MINIMAMENTE INVASIVA COM PLACA EM CÃES E GATOS
Autora: Letícia Gutiérrez de Gutiérrez Monografia apresentada à Faculdade de Veterinária como requisito parcial para obtenção da Graduação em Medicina Veterinária Orientador: Prof. Dr. Marcelo Meller Alievi Coorientador: Pós graduanda do programa de ciência veterinária- UFRGS Paula Cristina Sieczkowski Gonzalez
PORTO ALEGRE
DEDICATÓRIA
Aos meus Pais e irmãos, Pelo exemplo que são em tudo e pela confiança. Amo vocês.
AGRADECIMENTOS
Serei eternamente grata a muitas pessoas, em especial a minha família, ao meu pai Claudio Antônio Weyne Gutiérrez, muito obrigada por toda a dedicação, paciência e ajuda financeira; a minha mãe Martha Z. Cabrera Gutiérrez, por sua paciência, amor, dedicação e carinho; aos meus irmãos Claudio Tito Gutierrez, pelo exemplo de profissional e caráter, Nicolás Pedro Gutierrez, pelo grande coração, e a melhor irmã que poderia existir, Carolina Gutierrez, pelo exemplo de garra e lutadora, e por todo amor e carinho a mim dedicado. Amo muito vocês e serei eternamente grata por tudo. Aos amigos que a capoeira me deu, como meu professor “Sorridente”, instrutor “Tupy”, professor “Perninha” e mestre “Perna”, exemplos de dedicação e amor pela arte da capoeira, e sempre quando me sentia triste, ou desanimada, mandavam mensagens de apoio e perseverança, muito obrigada. Em especial aos amigos de treino “Ritinha” e “Mosca”, pelas horas e dias de risadas nos momentos de descontração, e pelas horas e dias de choros nos momentos de desespero, irmãos que a vida me deu, tenho certeza. Aos amigos que a veterinária me deu, as colegas de aula e de estágio Mariana Z. Boos e Luciana Zang, que por durante quatro anos mantiveram-se ao meu lado, mesmo nas horas ruins e cansativas, e que durante esses anos me ensinaram muito; as colegas de aula Gabriela Werlang, Camila Luz, Laura Arnt, Lídía Sbaraini, Nicole Lângaro, Juliana Peruca e o colega Pedrão, muito obrigada pela paciência e horas de estudos. Aos grandes veterinários que passaram na minha vida, como a Dr. Mariana Neuls e Dr. Alexandre Craveiro, da clínica “Fertivida”, primeiro lugar que fiz estágio; como a Dr. Anelise Bonilla, que foi a primeira veterinária com quem fiz meu primeiro plantão noturno; aos veterinários Lucila e Thadeu, os capixabas da minha vida e Verônica “Peruana”, muito obrigada pelo carinho, principalmente no início vida acadêmica. Aos antigos residentes do hospital, que desde 2008/01, quando comecei o estágio de nutrição, desde então me “suportam” na rotina do HCV, e aos atuais residentes, que me ensinam e me orientam nesta jornada, em especial Letícia Fratini, Simone Passos Bianchi, Fabiana Regginatto, Luciana Andreatta e Amanda Siviero, muito obrigada por tudo. Aos veterinários Dr. Valério, Dr. Ana Maria, Dr. Lisi e Dr. Leo pelos ensinamentos de dois anos de estágio na clínica “Dog Cat”. Ao meu irmão mais velho que a veterinária me deu, Renato Barbosa, mais conhecido como Renatão, muito obrigada pela confiança, ensinamentos, amizade e alegrias nas várias horas de cirurgias, Raios-X das ovelhas e muitas “cervejadas”. As amigas e professoras que a veterinária me ofertou, Doutorandas “Simonão”
RESUMO
Os atendimentos de animais com afeções e lesões ortopédicas em medicina veterinária têm aumentado significativamente. Atualmente, os animais domésticos passam por um processo denominado “humanização”, no qual são tratados por seus proprietários como se fosse membro da família, o que tem valorizado as técnicas cirúrgicas em geral. Outro fator que tem colaborado com o aumento da casuística cirúrgica é a preocupação da sociedade com o bem estar animal, pois cada vez mais as pessoas se preocupam em propiciar condições adequadas para a recuperação dos mesmos. Técnicas que visam menores lesões teciduais são a atual demanda da sociedade. A osteossíntese é um procedimento que pode ser realizado por diversos métodos, os quais podem ser pouco ou muito invasivos. As técnicas utilizadas em medicina veterinária tem se espelhado nas técnicas em humanos e estão cada vez mais aperfeiçoadas, e para isso o total conhecimento da manobra cirúrgica a ser utilizada é de suma importância. Estratégias biológicas para reparo de fraturas têm sido desenvolvidas para provocar menores lesões teciduais. Nesse contexto, a osteossíntese minimamente invasiva com placa surge como técnica de fixação de fraturas que busca menores danos aos tecidos moles, além de proporcionar a diminuição do tempo cirúrgico, a menor contaminação trans e pós-operatória e retorno precoce da função do membro.
Palavras chaves: Osteossíntese; Placa; Fratura.
ABSTRACT
The number of animals suffering of orthopaedics injuries or conditions receiving veterinary care have increased significantly. Nowadays, many domestic animals are being treated like family members, this phenomenon is called “humanization”, and has improved the surgical techniques in general. Another factor that has contributed to the increase of surgical cases is the society’s concern about animal welfare, as more people became willing to provide adequate conditions for animals recovery. Techniques that aim to lower tissue injuries can match the current society’s demands. Osteosynthesis is a procedure that can be accomplished by several methods, which may be little or too invasive. The techniques used in veterinary medicine were adapted from human medicine techniques, and are becoming more refined. Knowledge of the surgical maneuver to be used is extremely important. Biological strategies for fractures repair have been developed to cause less tissue damage. In this context, the minimally invasive osteosynthesis with plate fixation technique appears to cause less damage to soft tissues, provides reduction in surgical time, decreases contamination during and after surgery and also provides early recovery of limb function.
Key words : Osteosynthesis; Plate; Fracture
Figura 9- Ilustração do acesso crânio-medial da técnica de MIPO em rádio e a inserção percutânea da placa........................................................... 33
Figura 10- Ilustração da abordagem cirúrgica de MIPO para fraturas de fêmur. (A) porção proximal após incisão da fáscia lata cranial ao músculo bíceps femoral. (B) abertura da janela distal após incisão da fáscia lata que une os músculos vasto lateral e bíceps femoral. (C) inserção percutânea da placa óssea.............................................................. 34
Figura 11- Ilustração da abordagem cirúrgica de MIPO para fraturas de tíbia. (A) porção proximal com dissecação e retração dos músculos sartório, grácil e semitendíneo. (B) inserção percutânea da placa óssea de proximal para distal......................................................... 34
SUMÁRIO
- 1 INTRODUÇÃO
- 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
- 2.1 Osso
- 2.1.1 Células ósseas.........................................................................
- 2.1.2 Estruturas anatômicas dos ossos longos....................................
- 2.1.2.1 Ossos longos...........................................................................
- 2.2 Classificação de fraturas
- 2.2.1 Localização.............................................................................
- 2.2.2 Exposição óssea e lesões externas............................................
- 2.2.3 Direção da linha de fratura......................................................
- 2.2.4 Influência da mecânica sobre as fases de reparo de fraturas.......
- 2.3 Fixadores internos
- 2.3.1 Parafusos e placas...................................................................
- 2.3.1.1 Parafusos ósseos.....................................................................
- 2.3.1.2 Placas ósseas..........................................................................
- 2.3.1.3 Número de parafusos em uma placa.........................................
- fratura.................................................................................. 2.3.1.4 Influência da colocação de parafusos em relação ao local de
- 2.3.2 Osteossíntese com fixação com placa........................................
- 2.4 Tratamento de fraturas
- 2.5 A técnica cirúrgica de MIPO
- 2.5.1 Indicação da técnica de MIPO.................................................
- 2.5.2 Abordagem cirúrgica..............................................................
- 2.5.2.1 Úmero..................................................................................
- 2.5.2.2 Rádio...................................................................................
- 2.5.2.3 Fêmur...................................................................................
- 2.5.2.4 Tíbia.....................................................................................
- 3 CONCLUSÃO
- REFERÊNCIAS
atrito periosteal da placa, melhor consolidação e menor comprometimento vascular da cortical óssea (HUDSON et al., 2009). Desta forma, foram elaboradas as placas bloqueadas, nas quais não necessariamente seguem a angulação do osso, pois são retilíneas, mas o mais importante dessa placa é o fato de tanto na cabeça do parafuso, quanto no orifício de contato da placa, existem ranhuras que permitem o bloqueio do parafuso na placa. As placas bloqueadas são um tipo de fixação rígida que funciona como um fixador esquelético externo, entretanto internamente (HUDSON et al., 2009). As extremidades da placa têm formato cônico, que permite a introdução sob a musculatura, em procedimentos minimamente invasivos (FERRIGNO et al., 2011). Parafusos tradicionais comprimem a placa ao osso, nas placas bloqueadas, não existe esta força e o encaixe da cabeça do parafuso à placa resulta em menores danos ao suporte vascular periosteal, importante para consolidação. A mínima distância entre a placa e o osso dificulta a formação de biofilme, diferença essa entre a placa bloqueada e a placa de compressão dinâmica. Desta forma, promove grande estabilidade e permite a consolidação mesmo em casos de infecções (FERRIGNO et al., 2011). O manejo atual em fraturas está focado na osteossíntese minimamente invasiva com placa (MIPO). Cirurgias ortopédicas que são realizadas com muitas manipulações, tanto no alinhamento do foco de fratura, quanto em manobras para tentar manter o mais anatômico possível à fratura, levam a lesões teciduais irreversíveis e de difícil consolidação. Esse trauma pode retardar a taxa de neoformação óssea e ainda desvitalizar fragmentos ósseos que poderiam ter permanecido viáveis caso não houvessem sido perturbados. A compreensão da importância da manutenção do hematoma primário e do abastecimento sanguíneo do local é a principal ideia da MIPO (PALMER, 1999). Com a premissa dos princípios da “AO”, de um reparo que preserve a anatomia, manutenção do foco de fratura estável com preservação da biologia e vascularização do foco de fratura, a MIPO demonstra ser uma técnica de grande valia para a medicina veterinária, tendo como objetivo principal de alcançar uma redução e fixação interna adequada à reabilitação funcional do membro acometido com mínima interferência na biologia do foco de fratura. O objetivo deste estudo é relatar os benefícios que a técnica pode trazer no pós- operatório do animal, como recuperação precoce do membro e diminuição dos traumas cirúrgicos. Além disso, o presente trabalho irá apresentar uma revisão bibliográfica a respeito da aplicação deste tipo de cirurgia ortopédica em cães e gatos.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Osso
Os ossos fazem parte do sistema locomotor, com a ação de alavanca durante o movimento e resistência às pressões. Apresenta a função, também, de sustentar e proteger órgãos. Além da função mecânica, os ossos exercem uma função químico- metabólica importante, que proporcionam reservatório para a homeostase mineral (SLATTER, 2007). Nas superfícies articulares encontramos a cartilagem articular, formada por tecido conjuntivo. Circundando o osso está uma estrutura membranosa, que leva o nome de periósteo. Envolvendo as cartilagens das articulações, e também as bainhas tendinosas, estão às membranas sinoviais, que proporcionam nutrição e lubrificação para a cartilagem articular ao mesmo tempo em que servem como barreira. A trama de osso esponjoso lamelar fica debaixo da fise em uma metáfise, e o osso compacto cortical circunda uma cavidade medular na região diafisária (SLATTER, 2007).
2.1.1 Células ósseas
Existem três tipos principais de células em todos os ossos: osteoblastos, osteócitos e osteoclastos (SLATTER, 2007; MCKIBBIN, 1978). Os osteoblastos são as células ósseas responsáveis pela síntese da matriz óssea (osteóide) e são encontradas na superfície de regiões formadoras de ossos conhecidas como sistema de Havers, que circundam vasos sanguíneos dentro da matriz da trama óssea. Uma vez cercados por minerais, os osteoblastos tornam-se osteócitos, e comunicam-se por meio de longos processos com outras células cercadas por mineral e células não cercadas. As grandes células multinucleadas com bordas enrugadas que ficam na superfície da matriz mineralizada são os osteoclastos (MCKIBBIN, 1978). Essas células gigantes são responsáveis pela remoção de minerais e da matriz (reabsorção óssea). Os osteoclastos dissolvem o mineral mediante a secreção de ácidos e em seguida as enzimas (fosfatase ácida, colagenase, catepsina, proteases neutras) que digerem a matriz (SLATTER, 2007). No osso sadio, as atividades dos osteoclastos e dos osteoblastos são acopladas (por fatores proteicos liberados pelo osso); sendo assim a reabsorção estimula a neoformação óssea (LERNER, 2000, apud SLATTER, 2007).
fraturas promovendo a neoformação óssea periosteal (BANKS, 1998). As superfícies articulares servem de áreas de contato com ossos adjacentes, e são revestidas por cartilagem articular hialina, que permitem a execução dos movimentos relacionados às articulações (DYCE, 2004). O suprimento sanguíneo apropriado é necessário para que o osso realize sua função fisiológica normal. Clinicamente, os maiores problemas vasculares surgem nos ossos longos (PIERMATTEI et al., 2009). O suprimento sanguíneo desses ossos é derivado de três fontes básicas: (1) o sistema vascular aferente, (2) o sistema vascular intermediário do osso compacto e (3) o sistema vascular eferente. O sistema aferente que conduz sangue arterial e consiste na artéria nutriente principal, nas artérias metafisárias e nas arteríolas periosteais nas junções musculares (Figura 2). As arteríolas periosteais são os componentes secundários do sistema aferente e suprem as camadas mais externas do córtex nas proximidades das firmes junções faciais ou musculares (PIERMATTEI et al., 2009). Figura 2- Estrutura do tecido ósseo. De A à D, a representação esquemática de ampliações progressivas de um osso, mostrando a estrutura do tecido ósseo e uma célula jovem, o osteoblasto. No quadro, a fotomicrográfia ao microscópio óptico de um corte transversal de osso, mostrando células ósseas adultas, os osteócitos (aumento de 350X).
Fonte: Amabis ; Marthos, 2004. Os vasos nos ossos compactos são intermediários entre os sistemas aferente e eferente e funcionam como treliças vasculares onde ocorre a troca crítica entre o sangue e o tecido vivo ao redor. Esse sistema consiste nos canais corticais de Havers e Volkmann e nos canalículos minúsculos que transportam nutrientes aos osteócitos (PIERMATTEI et al., 2009). Os canais de Volkmann proporcionam irrigação para os
ossos compactos e os canais de Havers, que possuem uma única arteríola, vênula, capilar, irão irrigar o periósteo e o endósteo (ROSS; PAWLINA, 2008). A drenagem venosa (sistema eferente) do osso cortical ocorre na superfície periosteal. O fluxo sanguíneo pelo córtex é essencialmente centrífugo, da medula para o periósteo. Embora outras drenagens venosas da cavidade medular estejam presentes, isso está ligado à atividade hematopoiética da cavidade medular (PIERMATTEI et al., 2009). Existe uma artéria nutrícia que penetra na diáfise do osso por meio de um orifício denominado forame nutrício, e assim alcança a medula óssea (DYCE, 2004; ROSS; PAWLINA, 2008). Assim, que penetra o córtex, a artéria se divide em dois ramos opostos dentro da medula que juntamente às suas divisões posteriores irão irrigar principalmente a diáfise do osso (Figura 3) (DYCE, 2004). Figura 3- Suprimento sanguíneo de um osso longo.
Fonte: ROSS; PAWLINA, 2008. As extremidades do osso são irrigadas pelos sinusóides medulares aonde as ramificações da artéria nutrícia irá se juntar através de anastomoses aos vasos metafisários e epifisários do osso (DYCE, 2004; ROSS; PAWLINA, 2008). A eficiência dessas anastomoses é variável, de modo que o suprimento colateral normalmente é suficiente para permitir que o osso sobreviva após uma fratura (DYCE, 2004). Os ossos longos não apresentam vasos linfáticos em seu interior (DYCE, 2004; ROSS; PAWLINA, 2008). A principal forma de drenagem da medula é feita por veias,
Figura 5- (A) Vascularização do osso normal; (B) vascularização do osso fraturado; (C) vascularização do osso consolidando.
Fonte: FOSSUM et al., 2008 Nos casos de redução fechada, observamos uma menor lesão aos tecidos moles adjacentes e consequentemente do aporte sanguíneo recém-formado (FOSSUM et al., 2008). No caso de fraturas não estabilizadas adequadamente, a movimentação poderá provocar uma tensão das células individuais que preenchem o local e essa união poderá ser rompida ao movimento (PIERMATTEI et al., 2009).
2.2 Classificações de fraturas
As fraturas são rupturas da cortical óssea que podem ser completas, quando envolvem ambas corticais, ou incompletas, quando apenas uma das corticais é afetada. Normalmente, vem acompanhada de comprometimento da função locomotora do membro e de aporte sanguíneo e lesões dos tecidos moles adjacentes (PIERMATTEI et al., 2009). As fraturas podem ser classificadas em muitas bases, e todas são úteis na sua descrição (MCKEOWN; ARCHIBALD, 1978 apud PIERMATTEI et al., 2009). São incialmente classificadas de acordo com sua localização anatômica em diafisária (proximal, medial e distal), metafisárias, fisárias ou fiseais, epifisárias, condilares e intercondilares; segundo deslocamento dos segmentos ósseos; direção e número de linhas de fraturas; possibilidade de reconstrução do arcabouço ósseo e segundo o grau de exposição ao meio externo, expostas (abertas) ou fechadas (FOSSUM et al., 2008). As fraturas abertas apresentam maior grau de contaminação, complicações e retardo ósseo, se comparadas com as fechadas (PIERMATTEI et al., 2009).
Os ossos longos estão sujeitos às forças fisiológicas geradas pela sustentação de peso, contração muscular e atividade física associada, e ainda pelas forças não fisiológicas como, por exemplos, acidentes automobilísticos, armas de fogo e quedas (HARARI, 2002; HUDSON et al., 2009). Diversos são os fatores que podem provocar uma fratura como os traumas diretos (uma força aplicada diretamente sobre o osso), traumas indiretos (quando a força é transmitida para extremidades distais), doenças causadoras de enfraquecimento ósseo ou lesões por esforço repetitivo (PIERMATTEI et al., 2009).
2.2.1 Localização
As fraturas são incialmente classificadas de acordo com sua localização anatômica, como ditas anteriormente. As fraturas fisárias nos animais em crescimento são ainda definidas de acordo com a classificação de Salter-Harris em cinco graus de acordo com a gravidade e localização da linha de fratura (PIERMATTEI et al., 2009).
2.2.2 Exposição óssea e lesões externas
Podemos denominar as fraturas como expostas (abertas), ou não expostas (fechadas), de acordo com sua comunicação com o meio externo. As fraturas expostas podem ser classificadas em três tipos, de acordo com a gravidade da lesão: A fratura exposta do tipo I geralmente é causada pela penetração da extremidade óssea fraturada, de dentro para fora, através da superfície cutânea, com discreta lesão dos tecidos moles adjacentes (PIERMATTEI et al., 2009). Nas fraturas expostas tipo II, as lesões dos tecidos moles ocorrem de fora para dentro, causados por corpo estranho, podemos observar lacerações teciduais, mas sem grandes perdas (PIERMATTEI et al., 2009). As fraturas expostas tipo III, a contaminação, infecção e lacerações de tecidos são mais graves, pois ocorrem lesões extensas dos tecidos moles adjacentes, formação de retalhos teciduais e diferentes graus de necrose (PIERMATTEI et al., 2009).
2.2.3 Direção da linha de fratura
Através da avaliação radiográfica podemos classificar as fraturas de acordo com a direção da linha de fratura: transversas, oblíquas, em espiral (helicoidal), cominutiva