Trauma: Abordagem Pré-Hospitalar e Identificação de Lesões Ocultas, Manuais, Projetos, Pesquisas de Farmacologia

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• 1. Atendimento ao Paciente Politraumatizado
  • 1.1.XABCDE de Atendimento ao Paciente Traumatizado.
  • 1.1.1.Mudança (A Entrada do X):
  • 1.1.2.XABCDE
  • E - Exposição do Paciente
• 2. Monitorização Eletrocardiográfica
  • 2.1.Exame Secundário
• 3. Tipos de Trauma
  • 3.1.Lesão e Níveis de Energia
  • 3.2.Efeitos do Trauma Penetrante
  • 3.3.Explosões
  • 3.4.Lesão Oculta
  • 3.4.1.População com Alto Risco para Lesão Oculta
  • 3.5.Cinemática do Trauma
  • 3.6.Trauma Cranioencefálico (TCE)
  • 3.7.Sinais e Sintomas no TCE
  • 3.8.Atuação
  • 3.9.Trauma Vertebromedular (TVM) - Objetivos
  • 3.10.Sinais e Sintomas
  • 3.11.Trauma Torácico
  • 3.12.Pneumotórax
  • 3.12.1. O Pneumotórax Aberto
  • 3.12.2. O pneumotórax Hipertensivo
  • 3.12.3. Tamponamento Cardíaco
  • 3.12.4. Volet Costal
  • 3.12.5. O Hemotórax Maciço
  • 3.13.Trauma Abdominal e da Bacia
  • 3.14.Trauma na Gravidez
  • 3.14.1. Mecanismos de Lesão
  • 3.14.2. Gravidade das Lesões
  • Materiais Complementares
• 4. Referências Bibliográficas

1. Atendimento ao Paciente Politraumatizado

Fonte: todaymins.com^1

m 1982 foi descrito, pela pri- meira vez, a “distribuição tri- modal” da morte provocada por trauma. Num primeiro momento, a morte ocorre em segundos a minu- tos após a injúria e geralmente é de- vida a lacerações do cérebro, corda espinhal alta, coração, aorta ou ou- tros vasos calibrosos. Num segundo momento, ocorre em minutos até a

(^1) Retirado em todaymins.com

várias horas após o trauma, sendo geralmente provocada por hemato- mas subdural e epidural, hemop- neumotórax, ruptura de baço, lace- ração de fígado, fraturas pélvicas e/ou outras injúrias múltiplas asso- ciadas com perda sanguínea signifi- cante. Finalmente, a morte pode ocorrer vários dias chegando a se-

E

manas após o trauma inicial e é de- vida especialmente à sepses e à fa- lência de múltiplos órgãos e siste- mas. O tratamento oferecido no atendimento hospitalar inicial, cer- tamente interfere no desfecho final da segunda e terceira fases, de forma que o médico responsável pelo aten- dimento hospitalar inicial do poli- traumatizado pode influenciar toda a sua evolução, estando em suas mãos e sob a sua responsabilidade grande parte do sucesso do trata- mento definitivo a ser oferecido. Os cuidados hospitalares iniciais in- cluem uma sala de reanimação car- diorrespiratória adequadamente or- ganizada, com equipe médica e para-médica com treinamento espe- cífico para politraumatizados. Os equipamentos, incluindo os mais simples como ressuscitador manual e tubos endotraqueais, de- vem ter sido previamente testados e organizados de forma que o acesso a eles seja rápido e fácil; as soluções cristaloides devem estar colocadas em locais que facilitem o pronto uso; o pessoal de laboratório, Raio-X e banco de sangue, de atendimento hospitalar inicial ao politraumati- zado. É importante, também, o aten- dimento às “Precauções Universais”, isto é, uso de máscara, luvas, óculos, avental impermeável e botas para

todos que têm contato com o paci- ente traumatizado; entre as doenças transmissíveis por sangue e secre- ções estão, em especial, a hepatite e a síndrome da imunodeficiência ad- quirida. O atendimento ao paciente politraumatizado pode ser resumido em quatro fases:

• Exame primário e ressusci- tação, exame secundário, reavalia- ção e tratamento definitivo. Exame Primário e Ressuscita- ção: No paciente gravemente lesado as prioridades sequenciais devem ser estabelecidas após avaliação glo- bal, devendo-se avaliar as funções vitais de forma rápida e eficiente. As prioridades devem ser estabelecidas baseadas nos tipos de lesões, estabi- lidade dos sinais vitais e o meca- nismo causador das lesões. Este pro- cesso se constitui no ABC do trauma e identifica as condições que amea- çam a vida. O ABC deve ser iniciado simultaneamente.

1.1. XABCDE de Atendi-

mento ao Paciente Trau-

matizado.

Em 1976, ao sofrer um aci- dente com sua família, o cirurgião ortopédico Jim Styner pôde perce- ber as fragilidades dos cuidados em primeiros socorros de vítimas de traumas. Depois dessa experiência, o médico desenvolveu o protocolo

2019).

X – Hemorragias Exsan- guinação (Controle de sangra- mento externo): Contenção de hemorragia externa grave, a aborda- gem a esta, deve ser antes mesmo do manejo das vias aérea uma vez que, epidemiologicamente, apesar da obstrução de vias aéreas ser respon- sável pelos óbitos em um curto perí- odo de tempo, o que mais mata no trauma são as hemorragias graves. A - Vias aéreas e Controle da Coluna Cervical: Devemos procurar por sinais de obstrução das vias respiratórias, causadas por corpo estranho, fraturas faciais, mandibular ou traqueal e laríngea. Ao mesmo tempo que estabelece- mos as medidas para manter as vias aéreas permeáveis, devemos prote- ger a coluna cervical, evitando-se movimentos excessivos do pescoço. A cabeça nunca deve ser hipe- restendida, hiperfletida ou rodada, pois um exame neurológico normal não exclui lesão a esse nível. Baseados no relato do inci- dente traumático devemos suspeitar de lesão de coluna cervical e instalar um colete para a imobilização da ca- beça e pescoço. Se por alguma razão o colete tiver que ser removido tem- porariamente, a cabeça e o pescoço do paciente devem ser estabilizados por um membro da equipe.

O colete só pode ser removido depois que a lesão da coluna cervical tenha sido excluída. O controle defi- nitivo das vias aéreas do paciente que apresenta fatores obstrutivos mecânicos, problemas ventilatórios ou está inconsciente, consegue-se através de intubação endotraqueal (via nasal ou oral). Se a intubação está contraindicada, procede-se a cricotirostomia de urgência. B – Respiração: A ventila- ção envolve uma função adequada dos pulmões, parede torácica e dia- fragma. Cada um desses componen- tes deve ser examinado e avaliado rapidamente, através de ausculta, percussão, palpação e inspeção vi- sual. As lesões que podem aguda- mente impedir a ventilação são: pneumotórax hipertensivo, contu- são pulmonar maciça e pneumotó- rax aberto. O hemotórax, pneumo- tórax simples, fratura de arcos cos- tais e contusão pulmonar compro- metem a ventilação em menor grau. C - Circulação e Controle da Hemorragia: Volume Circu- lante e Débito Cardíaco - toda hipo- tensão em paciente politraumati- zado deve ser considerada como hi- povolêmica em origem, até que se prove o contrário. Os parâmetros que em segundos nos fornecem in- formações essenciais são:

 Nível de consciência - que di- minui quando cai a perfusão cerebral consequente à queda do volume circulante, embora devamos lembrar que mesmo um paciente consciente pode ter perdido quantidade signifi- cativa de sangue;  Coloração da pele - especial- mente avaliada na face e extre- midades; um paciente com face e extremidades de cor ró- sea, dificilmente está critica- mente hipovolêmico;  Pulso - um pulso cheio e regu- lar geralmente é sinal de paci- ente relativamente e volêmico, ao passo que um pulso fino e rápido é sinal precoce de hipo- volemia; um pulso irregular pode significar disfunção car- díaca.  Sangramento - o sangramento externo rápido e volumoso pode ser controlado primaria- mente por pressão manual ou digital; nunca usar torniquete, que pode lesar os tecidos e causar isquemia distal.

A hemorragia oculta se dá para dentro de cavidade torácica ou ab- dominal, para os músculos que cir- cundam uma fratura ou como resul- tado de injúrias penetrantes com en- volvimento de artérias ou veias cali- brosas. Em todo paciente seriamente traumatizado deve-se providenciar dois cateteres intravenosos calibro-

sos, preferentemente nas extremi- dades superiores. A linha venosa central pode ser usada de acordo com a habilidade do médico que presta o atendimento. No momento da punção ve- nosa, deve-se colher material para a tipagem sanguínea e estudos hema- tológicos, incluindo teste de gravi- dez em toda paciente feminina em idade fértil. Inicia-se, então, reposi- ção intravenosa vigorosa, em bolo, com solução salina isotônica, que pode chegar a dois ou três litros em alguns pacientes, até que se obtenha uma resposta hemodinâmica satis- fatória. Se o paciente não respondeu à reposição com cristaloides, muito provavelmente necessita de reposi- ção com sangue. No choque hipovo- lêmico está contraindicada a admi- nistração de vasopressores, esteroi- des ou bicarbonato de sódio D - Incapacidade Neuroló- gica: Uma avaliação neurológica rá- pida é realizada ao final do exame primário, estabelecendo o nível de consciência, tamanho e reação pupi- lar. O nível de consciência pode ser descrito pelo método AVPU  A - Alert (alerta);  V - Vocal (responde a estímulo vocal);  P - Pain (responde a estímulo doloroso);  U - Unresponsive (não res- ponde a nenhum estímulo).

Grupo III - Déficits Não Focais Os pacientes que não apresentam nenhum déficit neurológico focal, mas que apresentam nível de consci- ência diminuído, devem ser manti- dos em observação neurológica cui- dadosa para que se observe a evolu- ção. Caso não apresentem melhora no decorrer de várias horas ou se apresentem deterioração clínica, de- vem ser submetidos à TAC. Grupo IV - Exame Neurológico Normal Toda vítima de TCE com exame neurológico normal deve ser orientada quanto aos sinais e sinto- mas de lesão encefálica que podem surgir algumas horas depois de sua liberação do hospital. De maneira geral, quando há fratura de crânio e/ou perda de consciência por mais de 2 a 3 minutos mantemos o paci- ente hospitalizado e em observação por 24 a 48 horas. Devemos ter sempre em mente que o TCE, por si só, não pro- voca choque, exceto nas fases tardias e terminais de morte cerebral, quando a falência medular leva à pa- ralisação da respiração e à hipoten- são agônica. Em toda vítima de TCE que apresente hipotensão devemos considerar a possibilidade de hipo- volemia e procurar por hemorragias ocultas.

E - Exposição do Paciente

O paciente deve ser completa- mente despido, geralmente cor- tando-se as suas vestes, para facili- tar o exame, tendo-se o cuidado de protege-lo da hipotermia. Perdas significantes de calor podem ocorrer com temperaturas moderadas (15 a 20 graus centígrados) se as vestes estão molhadas ou se está presente a vasodilatação provocada por álcool ou outras drogas que comprometem a habilidade do paciente em preser- var calor. À medida que realizamos o Exame Primário e as Manobras de Ressuscitação, devemos fazer algu- mas ponderações sobre a monitori- zação do paciente e sua transferên- cia a outro hospital.

gástrica tem como finalidade reduzir a distensão gástrica e evitar a aspira- ção, especialmente em pacientes com distúrbios de consciência. Parâmetros Fisiológicos - a ressuscitação adequada é monito- rizada pela melhora quantitativa dos parâmetros fisiológicos, isto é, fre- quência ventilatória, pulso, pressão arterial, pressão do pulso, gasome- tria arterial, temperatura corporal e débito urinário.

2.1. Exame Secundário

O exame secundário só deve ser iniciado após o exame primário ter sido completado e a ressuscita- ção iniciada. Consiste na avaliação completa do paciente, avaliando-se cuidadosamente cada região do corpo e incluindo um exame neuro- lógico completo. Anamnese - o paciente ou um familiar podem prestar informa- ções úteis sobre:

 Alergias;  Medicações em uso;  Doenças pregressas;  Horário da última refeição;  E as condições em que ocorreu o acidente.

Fonte: g1.globo.com

A gravidade e o tipo de lesão são fortemente influenciados pelo mecanismo produtor da injúria, e essa informação deve ser fornecida por aqueles que recolheram o paci- ente do local da ocorrência.

rasgar de tecidos. Compressão re- sulta da opressão direta de um órgão ou estrutura por outras estruturas. As lesões podem resultar de qual- quer dos tipos de impacto apresen- tados no quadro da página anterior. b) Trauma Penetrante – Cau- sado por armas brancas, armas de fogo ou pela penetração de objetos no corpo. Na Europa representa 4% do total de eventos traumáticos. As suas consequências clínicas depen- dem da energia transferida no mo- mento do impacto e do local da le- são. Nos traumas por armas de fogo há transferência de alta energia, os tecidos circundantes são afastados do trajeto do projétil, dando origem à cavitação (temporária e/ou perma- nente) com três consequências:

 Destruição mecânica e funcio- nal dos tecidos circundantes;  Leva pedaços de roupa ou ou- tros materiais do local de im- pacto e deposita-os na profun- didade da ferida;  Quanto maior a velocidade e o calibre do projétil, maior será a cavitação temporária e logo maior a região afetada.

Os fatores que determinam o tipo, a extensão da lesão e o seu manuseio subsequente, in- cluem a região do corpo aco- metida, os órgãos próximos ao

trajeto penetrado e a veloci- dade do objeto causador da le- são. 3.1. Lesão e Níveis de Energia

A gravidade da lesão resul- tante do trauma penetrante pode ser antecipada através da classificação dos objetos penetrantes em três ca- tegorias distintas, de acordo com a sua capacidade em termos de ener- gia cinética: Armas de baixa, média ou alta energia. As armas de baixa energia incluem aquelas que são ma- nipuladas pela mão humana, como é o caso da faca ou do picador de gelo. Estas armas produzem lesões ape- nas com as suas pontas aguçadas ou os seus bordos cortantes. Como são lesões associadas a baixas velocidades, habitualmente tem associado um menor número de lesões secundárias (ocorre menor cavitação). As lesões presentes nes- tas vítimas poderão ser antecipadas, através da identificação do trajeto percorrido no organismo. Se a arma foi removida é essencial tentar iden- tificar o tipo e as características da arma usada (bordos cortantes; ponta aguçada; comprimento; entre outras). É fundamental ter presente que a aparência, à primeira vista simples da porta de entrada da lesão

resultante de um esfaqueamento, pode dar uma falsa sensação de se- gurança. A porta de entrada pode ser pequena, mas as lesões produzidas podem ser extensas, daí que é essen- cial estimar o cone de lesão associ- ado. O sexo do agressor define mui- tas vezes a trajetória de lesão nas si- tuações de esfaqueamento. Se o agressor for do sexo masculino há tendência a esfaquear de baixo para cima, enquanto que as agressoras do sexo feminino tendem a esfaquear de cima para baixo. Armas de média e alta velocidade. As armas de fogo dividem-se em duas categorias mé- dia e alta energia. As armas de média energia incluem os revólveres e al- gumas espingardas cuja velocidade do projétil anda a volta dos 304. m/seg.A cavitação temporária cri- ada por estas armas é de 3 a 5 vezes o calibre da munição. As armas de alta velocidade possuem velocidades de projétil superiores a 609.6 m/seg. e desta forma conseguem criar uma cavitação temporária com uma di- mensão de 25 vezes ou mais o calibre da munição. De um modo geral as armas de média e alta velocidade le- sam não só o tecido no trajeto do projétil, mas também o tecido envol- vido na cavitação temporária em re- dor do percurso estabelecido pelo projétil.

3.2. Efeitos do Trauma Pene- trante

Cabeça depois do projétil pe- netrar no crânio, a sua energia é dis- tribuída por uma área pequena, esta energia transferida do projétil é for- çada contra o crânio que não conse- gue expandir (ao contrário do que acontece por exemplo com a pele). Este movimento faz com o próprio cérebro seja comprimido contra a face interna do crânio. Se a energia cinética associada ao projétil for su- ficientemente forte, o crânio pode explodir. Existem situações em que o projétil, ao entrar num determinado ângulo segue a curvatura da face in- terna do crânio, não possuindo a energia suficiente para sair. Este mecanismo pode provocar lesões muito significativas (ex. calibre 0. ou 0.25 – denominadas balas assas- sinas). Tórax tendo em conta que dentro do tórax existem três grupos de estruturas muito importantes (sistema respiratório; sistema cardi- ocirculatório; sistema gastrointesti- nal), numa situação de trauma pene- trante uma ou mais estruturas des- ses sistemas podem ser afetadas (ex. Tecido pulmonar; Vasos de grande calibre; Esófago). Abdómen. O Abdómen inclui estruturas de três tipos: ósseas; preenchidas

amente de ser complementada com a percepção por parte da equipe, das lesões ditas potenciais. A lesão oculta, que pode não ser óbvia em termos de exame primário, deve ser procurada baseando-se no meca- nismo de trauma e/ou a história as- sociada fortemente sugestiva

3.4.1. População com Alto Risco para Lesão Oculta

 Abuso de álcool: As lesões re- sultantes do trauma em víti- mas alcoolizadas são mais gra- ves e estão associadas a maio- res taxas de mortalidade. O exame da vítima com intoxica- ção aguda pode não revelar al- terações à palpação devido ao efeito anestésico do álcool e em doentes com consumo crô- nico, com história de trauma recorrente pode ser difícil dis- tinguir lesões recentes de le- sões antigas. Para além disso a vítima alcoolizada ou intoxi- cada assume frequentemente um comportamento não coo- perante para com os operacio- nais, dificultando ainda mais a sua avaliação.  Abuso de drogas: O abuso de outras drogas recreativas para além do álcool também predis- põe à ocorrência de lesão oculta, não só na intoxicação aguda, mas também no uso crónico. Estes doentes repre- sentam um enorme desafio no

que respeita à recolha da his- tória e exame físico. Por outro lado, a relutância em revelar a história associada ao consumo de substância ilícitas por re- ceio de consequências legais, pode comprometer ainda mais a capacidade da equipe pré- hospitalar em identificar a di- mensão do risco de lesão oculta.  População idosa: Os idosos correm risco de queda devido a causas musculoesqueléticas (ex. artrite), neurológicas (ex. AVC; alteração da visão; sen- sação e força, entre outras), ou cardiovasculares (ex. síncope por disritmias; doença valvu- lar; isquemia do miocárdio; entre outras). As quedas no idoso resultam em lesões mais graves que no adulto, por ra- zões fisiológicas (ex. osteopo- rose) e por causa da alta preva- lência de terapêutica crónica que dificulta/impede a res- posta à lesão (ex. terapêutica anticoagulante ou betabloque- ante).  Vítima com patologia pré- existente: Vítimas sob tera- pêutica anticoagulante ou em coagulopatia. Até o mais sim- ples mecanismo de lesão em vítimas sob terapêutica antico- agulante ou em coagulopatia pode trazer consequências graves. Muitas destas vítimas não são identificadas de ime- diato devido à falta de infor- mação acerca da medicação e

história médica. Déficit neuro- lógico/doença psiquiátrica vá- rias doenças psiquiátricas in- terferem com a capacidade da equipe para detectar lesão traumática (ex. um doente em fase maníaca pode negar qual- quer sensação de dor apesar de apresentar uma lesão signi- ficativa). Vítimas com déficits sensitivos crónicos na sequên- cia de lesão prévia (ex. lesão da espinal-medula, AVC ou outra doença neurológica) podem não percepcionar a dor associ- ada ao trauma.

3.5. Cinemática do Trauma

Na identificação da lesão oculta assume particular importân- cia o conhecimento pormenorizado da cinemática associada ao trauma, já que esta permite suspeitar de cerca de 90% das lesões, antes mesmo de iniciar o exame primário da vítima. A recolha de informações relacionadas com os danos do veí- culo (s) constitui pistas para as le- sões sofridas pelos ocupantes por exemplo:

 Para-brisas estilhaçado com abaulamento circular indica impacto da cabeça, sugerindo lesão cervical e de crânio;  Deformação do volante, su- gere trauma torácico e/ ou ab- dominal;  Deformidade no tablier sugere luxação do joelho, da anca ou

fratura do fémur.

Estes são alguns exemplos que ilustram a forma como a cinemática contribui para a identificação das le- sões ocultas, permitindo um trata- mento precoce, mais eficiente, con- tribuindo assim para a redução da morbilidade e mortalidade associ- ada ao trauma. Com base na obten- ção da resposta às questões abaixo definidas, é possível interpretar os dados recolhidos na história do trauma e correlacioná-los com os si- nais e sintomas apresentados pela vítima. Dessa forma, a equipe de EPH pode deduzir/suspeitar de pos- síveis lesões (identificando lesões ocultas). Questões Genéricas a se- rem avaliadas:  Cenário seguro?  A vítima trata-se de uma cri- ança, um adulto, uma grávida ou um idoso?  Há história de doença, hábitos toxicómanos ou déficits?  Trauma Fechado, penetrante ou Explosão? No caso de trauma Fechado:  Que tipo de impacto ocorreu: frontal, lateral, traseiro, angu- lar, capotamento ou ejeção? • A que velocidade ocorreu o im- pacto?  Quais as forças envolvidas? Qual o trajeto seguido pela energia? Quais os órgãos que podem ter sido lesados nesse trajeto?