Baixe Учебная история болезни пациента с ущемленной паховой грыжей e outras Notas de aula em PDF para Medicina, somente na Docsity!
Дата, время работы Содержание выполненной работы Оценка, подпись
КГБПОУ «Барнаульский базовый медицинский колледж»
Учебная история болезни
Отделение: хирургическое отделение №1 «КГБУЗ ККБСМП»
Провел обследование: Геращенко Никита Сергеевич
Группа: 331
Проверил методический руководитель: Михеева С. Н.
Оценка:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Исаков Егор Ярославович
Диагноз:
Основной: Приобретенная левосторонняя паховая грыжа.
Осложнения: Ущемление левосторонней паховой грыжи.
Сопутствующие заболевания: Ожирение II степени (ИМТ-37).
Барнаул 2024г
- Паспортные данные и формальные сведения.
- ФИО: Исаков Егор Ярославович
- Дата рождения: 27.02.1964. Возраст: 60. Пол: мужской
- Дата поступления: 21.05.24 11:
- Поступил через 2ч после начала заболевания
- Направлен в стационар: экстренно каретой скорой помощи
- Регистрация по месту жительства: г.Барнаул, ул.Малахова, д.75 кв.
- Место работы, должность: токарь ЧПУ станка
- Родственники: Жена – Исакова Анна Александровна. Дочь – Исакова Елена
Егоровна.
- Жалобы на момент поступления. Жалобы: наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области, интенсивные тянущие, ноющие боли. Невозможность вправить грыжу ранее свободно вправляемую.
- История болезни. Анамнез заболевания: Считает себя больным с июля 2023 года, когда заметил появление грыжевого выпячивания. Появление грыжи связывает с физической нагрузкой на рабочем месте. Грыжевой выпячивание увеличивалось в январе 2024 года и появлялась ноющая боль в левой паховой области, обратился к хирургу поликлиники по прописке. От оперативного вмешательства отказался, так как грыжевое выпячивание было вправлено хирургом. О возможных повторных случаях был осведомлен.
- История жизни. Анамнез жизни: Родился первым ребенком в семье. Естественное вскармливание грудным молоком до года. В детстве перенес краснуху, скарлатину и ветряную оспу. Жилищно-бытовые и материальные условия в детстве удовлетворительные. В школу пошел с 7 лет. Учился хорошо. В физическом и психическом плане от сверстников не отставал. Окончил политехнический колледж. Трудовую деятельность начал с 23 лет по специальности токарь. Женат с 30 лет. Вредные привычки: употребление алкоголя, курения нет. Гемотрансфузии не проводились. Наследственность не отягощена. ВИЧ, сифилис, венерические заболевания, вирусные гепатиты, СД – отрицает
- Объективное обследование.
- Общее состояние пациента: Тяжесть состояния пациента - удовлетворительное. Положение в постели вынужденное (ноги приведены к туловищу и согнуты в коленях). Сознание ясное. Выражение лица страдальческое. Поведение обычное. Тип конституции: гиперстеническое. Рост – 180см, вес – 120кг, ИМТ – 37, температура тела 37.2C.
- Кожные покровы и слизистые оболочки: Телесного цвета, влажная кожа. Расчесов, сыпи, пролежней нет. Отеков нет. Слизистые без патологических изменений. Волосяной покров на теле значительный, ногти овальной формы, плотные.
- Подкожная жировая клетчатка: Степень развития повышенная. Локализация повышенного отложения в области живота, бедер и ягодиц.
- Периферические лимфатические узлы: Не пальпируются, болей в области пальпации не наблюдается.
- Мышцы: Удовлетворительное развитие, нормальная сила, способен поднимать конечность против
При пальпации в левой паховой области определяется грыжевое выпячивание размерами 3*3 см, мягко-эластической консистенции, подвижное, не спаяно с окружающими тканями, невправимое в брюшную полость, при пальпации сильно болезненно, кожа над грыжевым выпячиванием слегка гиперемирована. Грыжевые ворота до 1.5 см в диаметре. Синдром «кашлевого толчка» положительный.
- Дополнительные методы обследования. План обследования: УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря, ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки.
- Диагноз и его обоснование. Из-за перенапряжения на рабочем месте почувствовал резкую боль в левой паховой области. После чего боль стала интенсивная, тянующая, терпимая. Понял, что дело в паховой грыже. Самостоятельные попытки вправления неудачны. Обратился за помощью по телефону СМП.
- По УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки: Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку. Задняя стенка пахового канала всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо напротив наружного отверстия пахового канала и с медиальной стороны от пальца. Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.
- По ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 85 в мин. ЭОС - горизонтальная.
- По рентгенограмме гр.клетки: возрастные изменения. Справа в верхнем поле фиброз.
- По ОАК: HB-149 г/л, Эр-4.71, лейкоциты-8.1, сегментоядерные-67, эозинофилы-1, лимфоциты-22, моноциты-9, СОЭ-4 мм/ч.
- По ОАМ: Цвет – соломенно-желтый. Прозрачность – прозрачная. Удельный вес - 1010 г/л. Реакция – кислая. Белок – нет. Сахар – нет. Эпителий плоский – отсут. Лейкоциты - 1- в п/з. Эритроциты – 0-1 в п/з.
- По БАК: общий белок-64.8, АСТ-33.7, АЛТ-19.8, билирубин-17.8, мочевина-8.5, креатинин-83. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных УЗИ выставлен клинический диагноз: Основной: Приобретенная левосторонняя паховая грыжа. Осложнения: Ущемление левосторонней паховой грыжи. Сопутствующие заболевания: Ожирение II стадии (ИМТ – 37). Дифференциальная диагностика: Ущемленную паховую грыжу следует дифференцировать с орхитом, эпидидимитом, лимфаденитом и водянкой или кистой семенного канатика. При лимфадените, орхоэпидидимите отмечается повышение температуры тела в самом начале заболевания. При осмотре удается определить неизмененное наружное паховое кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, флебита геморроидальных узлов, как причину лимфаденита. В случае орхоэпидидимита – определяется увеличенное болезненное яичко и придаток. Водянка яичка и киста канатика не сопровождаются болью, напряжением образования; положительные результаты приносит диафаноскопия.
План лечения:
- Пациенту показано плановое оперативное вмешательство, так как у него в левой паховой области определяется грыжевое выпячивание размерами 3*3 см, мягко- эластической консистенции невправимое в брюшную полость.
- Перед операцией пациенту необходимо назначить снотворные препараты для устранения тревожных ощущений перед предстоящей операцией.
- Необходимо подготовить пациента к операции (побрить операционное поле, поставить клизму). Произвести премедикацию (непосредственно перед подачей в операционную - промедол 2% 2,0 мл в/м, атропин 0,1% 1,0 в/м, димедрол 1% 1,0 мл в/м).
- После операции пациенту показан голод в первые сутки, с последующим переводом на
1-ые сутки после операци и 24.05. 3-ьи сутки после операци 1 стол. Холод на послеоперационную рану.
- Необходимо назначение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде с целью профилактики послеоперационных осложнений.
- Необходимо назначение обезболивающих средств, с целью купирования послеоперационного болевого синдрома.
- Необходимы перевязки послеоперационной раны 1 раз в 2 дня.
Назначения:
- Режим палатный, стол №1.
- Цефтриаксон 1г, предварительно развести в 4 мл 0.9 % NaCl.
- Кеторолак 3%, 1мл, в/м при болях.
Протокол операции.
Диагноз до операции: Ущемленная левосторонняя паховая грыжа. Операция: Грыжесечение с пластикой местными тканями. Начало операции: 11: Окончание: 12: Продолжительность: 45 минут. Операционное поле дважды обработано раствором бетадина-10%. Под СМА разрезом длиной 8 см параллельно и на 2 см выше левой паховой складки рассечены кожа и подкожная клетчатка. Вскрыт паховый канал. Обнаружена паховая грыжа, размерами 5,0*5,0см. Грыжевой мешок вскрыт, содержимого нет. Грыжевой мешок прошит, перемещён. Произведена пластика задней стенки пахового канала местными тканями. Гемостаз по ходу операции – сухо. Послойное ушивание операционной раны. Бетадин. Асептическая повязка.
Дневник послеоперационных кураций:
- Жалобы на: умеренные боли в области послеоперационной раны.
- Объективно: состояние пациента ближе к удовлетворительному. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 65 в мин. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перевязка: рана чистая, отделяемого нет, инфильтратов, отека, гиперемии нет. Бетадин, асептическая повязка. Заключение: пациент на 1-е сутки после грыжесечения слева, аллопластики стабилен. Течение послеоперационного периода без осложнений. Продолжить консервативное лечение, перевязки. Рекомендации: палатный режим, голод.
- Жалобы на: умеренные боли в области послеоперационной раны.
- Объективно: состояние пациента удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 67 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Инфильтраты в брюшной полости не определяются. Перитониальных симптомов нет. Перевязка: рана чистая, отделяемого нет, инфильтрата, отека, гиперемии нет. Бетадин, асептическая повязка. Продлена консервативная терапия. Рекомендации: палатный режим, стол №1.
своевременность предпринятого лечения и благоприятную динамику на этом фоне; в отношении трудоспособности - временная утрата трудоспособности. Рекомендованное лечение: избегание подъема тяжестей, отказ от силовых тренировок, следить за чистотой послеоперационной раны, не допускать попадание воды и грязи, протирать место операции антисептическими растворами, ношение поддерживающего бандажа.
