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BULBO
O bulbo forma a parte inferior do tronco encefálico. O bulbo se inicia na altura do forame Magno e se estende ate a margem inferior da ponte por uma distancia de aproximadamente 3 cm. Sendo continuo com a parte superior da medula espinal. (imagem do bulbo) A substancia branca presente no bulbo contem todos tratos sensitivos e motores que se projetam entre a medula espinal e outras partes do encéfalo. Parte dessa substancia forma protusões na parte anterior do bulbo. São chamadas de pirâmides: formadas pelos tratos corticospinais que passam do cérebro para a medula espinal. Acima da junção do bulbo com a medula espinal, 90% dos axônios da pirâmide direita cruzam para o lado direito e 90% dos axônios da pirâmide esquerda cruzam para o lado esquerdo. Esse cruzamento é conhecido como decussação das pirâmides, a qual explica porque cada lado do encéfalo é responsável pelos movimentos voluntários do lado oposto do corpo. Lateralmente a cada pirâmide há uma protuberância oval chamada de oliva. Os tratos corticospinais são responsáveis pelos movimentos voluntários dos quatro membros e do tronco. O bulbo apresenta diversos núcleos, alguns destes núcleos controlam Tronco encefálico E formação reticular
Washington Hungro Versiane Santos
funções vitais, como: centro cardiovascular: regula a frequencia , intensidade do batimento cardíaco e diâmetro dos vasos sanguíneos , e área respiratória rítmica : centro respiratório bulbar: ajusta o ritmo basal da respiração. Além dessa regulação dos batimentos e respiração os núcleos bulbares também controlam: reflexos de vomito, deglutição, espirro, tosse e soluço. O centro do vomito: e responsável pelo vomito, a expulsão forçada do conteúdo da parte alta do sistema digestório pela boca. O centro da deglutição: controla a deglutição do bolo alimentar da cavidade oral em direção a faringe. Espirro: envolve a contração de músculos ventilatórios que expelem fortemente o ar pelo nariz e pela boca. Tosse: envolve inspiração longa e profunda sucedida por forte expiração que expele um jato de ar pelos orifícios respiratórios superiores. Soluço: causado por contrações do diafragma que geram um som agudo durante a inspiração.
NUCLEOS
Na oliva se encontra o núcleo olivar inferior: recebe eferencias do córtex cerebral, do núcleo rubro do mesencéfalo e da medula espinal, neurônios deste núcleo projetam seus axônios para o cerebelo onde vão regular a atividade dos neurônios cerebelares. Os núcleos associados a tato, pressão, vibração e propriocepção consciente estão localizados na região posterior do bulbo: são os núcleos grácil e cuneiforme, os axônios sensitivos ascendentes dos fascículos grácil e cuneiforme, dois tratos localizados nas colunas posteriores da medula espinal e fazem sinapses com esses dois núcleos. O bulbo também apresenta núcleos que compõem as vias sensitivas responsáveis pela: gustação, audição e equilíbrio. O núcleo gustativo: faz parte da via gustativa, se estendendo da língua ate o encéfalo. Os núcleos cocleares: pertecem a via auditiva que se estende da orelha interna ate o encéfalo. Os núcleos vestibulares: da ponte e do bulb, fazem parte das vias do equilíbrio, que se estendem da orelha interna para o encéfalo, recebem informações sensitivas de
Como diz o nome a ponte liga partes do encéfalo entre sí. Graças a feixes de axônios. Ex: alguns axônios pontinos conectam os lados direito e esquerdo do cerebelo. Outros fazem parte de tratos sensitivos ascendentes e tratos motores descendentes. A ponte é dividida em duas regiões principais: uma região ventral e outra dorsal. Região ventral: forma uma grande estação de transmissão sináptica, composta por centros dispersos de substancia cinzenta conhecidos como: núcleos pontinos. Vários tratos de substancia branca entram e saem desses núcleos, e cada um deles conecta o córtex de um hemisfério cerebral com o córtex do hemisfério do cerebelo contralateral. Esse complexo de conjunto de circuitos tem um papel essencial na coordenação e otimação da eficiência da atividade motora voluntária em todo o corpo. Região dorsal: é semelhante as demais regiões do tronco encefálico: bulbo e mesencéfalo. Possui tratos ascendentes e descendentes e núcleos de nervos cranianos. Também na ponte esta localizado o centro respiratório pontinho , junto com o centro respiratório bulbar ele auxilia no controle da respiração. NERVOS ASSOCIADOS A PONTE A ponte contem núcleos associados aos seguintes pares de nervos cranianos:
- Nervos trigêmeos : por meio desses nervos, núcleos pontinos recebem impulsos sensitivos somáticos da cabeça e da face e enviam impulsos motores responsáveis pela mastigação.
- Nervos abducentes: os nervos abducentes transmitem impulsos motores, gerados em núcleos pontinos, controlam certos movimentos oculares.
- Nervos faciais: por meio desses nervos faciais, núcleos da ponte recebem impulsos senditivos gustativos e geram impulsos motores que regulam: a secreção de saliva. Lagrimas e contração dos músculos da mimica facial.
- Nervos vestibulococleares: por meio desses nervos, núcleos pontinos recebem impulsos sensitivos e enviam impulsos nervosos para o aparelho vestibular. Transmitem
impulsos relacionados com o equilíbrio.
MESENCÉFALO
Se estende da ponte ao diencéfalo e tem cerca de 2,5 comprimentos. O aqueduto do mesencéfalo passa pelo mesencéfalo, conectando o terceiro ventrículo (acima) com o quarto ventrículo (abaixo). O mesencéfalo contém núcleos e tratos. Parte anterior do mesencéfalo : apresenta feixes pareados de axônios chamados de: pedúnculos cerebrais, esses são compostos por axônios dos tratos : corticospinal, corticobulbar e corticopontino , que conduzem impulsos nervosos de áreas motoras do córtex cerebral para a medula espinal (o trato corticospinal), o bulbo (trato corticobulbar) e a ponte (trato corticopontino). Parte posterior do mesencéfalo : chamada de teto , apresenta quatro projeções arredondadas. As duas projeções superiores : colículos superiores : funcionam como centros reflexos para certas atividades visuais. Por meio de circuitos neurais que partem da retina, se dirigem aos colículos superiores e posteriormente voltam para a musculatura extrínseca do bulbo do olho, os estímulos visuais desencadeiam movimentos oculares de perseguição de objetos em movimento. Os colículos superiores também são responsáveis por reflexos que controlam os movimentos da cabeça, olhos e tronco a estímulos visuais. As duas projeções inferiores: colículos inferiores: fazem parte da via auditiva, transmitindo impulsos dos receptores auditivos da orelha interna para o encéfalo. Esses dois núcleos são também responsáveis pelo reflexo de susto: movimentos súbitos da cabeça, dos olhos e do tronco que ocorrem quando você é surpreendido com barulho muito alto, como o disparo de uma arma de fogo. O mesencéfalo contém vários outros núcleos: incluindo a
PARTE ASCENDENTE
A parte ascendente da formação reticular: sistema reticular ativador ascendente , formado por axônios sensitivos que se projetam em direção ao córtex cerebral, diretamente ou via tálamo. Muitos estímulos sensitivos podem ativar o sistema reticular ativador ascendente, dentre eles estão: estímulos visuais, auditivos, atividades mentais, estímulos de receptores de dor, tato e pressão e estímulos de receptores em membros e cabeça que nos mantem informados da posição do corpo. (a maioria destes estímulos podem estimular esse sistema a manter a consciência) A função mais importante desse sistema é a manutenção da consciência , estado de vigila enquanto o indivíduo está totalmente em alerta, consciente e orientado. Ativo também no momento de despertar, acordar de um sono. Também auxilia a manter a atenção, concentração e a vigilância. Evita sobrecargas sensitivas, de barulhos e estímulos visuais insignificantes, filtrando o não essencial, de modo que não se tornem conscientes. Ex: pessoa concentrada anotando algo em um lugar onde há demais barulhos ambientais. A inativação do sistema reticular ativador ascendente (SRAA), causa sono (estado parcial de inconsciência), lesões no (SRAA) podem levar ao coma. Em estados mais superficiais de coma reflexos do tronco e medula são preservados, mas em estados mais profundos são perdidos, comprometendo o centro respiratório e o cardiovascular. (anestésicos atuam nesse sistema e remédios de sono). PARTE DESCENDENTE A parte descendente do sistema reticular ativador , sistema reticular ativador descendente : apresenta conexões com o cerebelo e a medula espinal, ajudando a regular o tônus muscular (grau mínimo de contração involuntária dos músculos esqueléticos em repouso). Este sistema controla a frequência cardíaca, pressão sanguínea e frequência respiratória. O sistema reticular ativador em geral apesar de receber aferencias dos olhos, orelhas, e outros receptores sensitivos, não há aferencias dos receptores responsáveis pelo sentido do olfato, mesmo odores muito fortes não despertam o indivíduo.
Ex: pessoas em incêndios domésticos não acordam com o cheiro da fumaça, por isso a importância de detectores de fumaça que emitem alarmes sonoros. Os nervos cranianos são 12 pares e possuem esse nome devido a se originarem no encéfalo, dentro da cavidade craniana, passando através de vários forames no crânio. Assim como os nervos espinais eles integram a parte periférica do sistema nervoso (SNP). Cada nervo apresenta um número romano, os números indicam uma ordem, de anterior para posterior no qual os nervos se originam no encéfalo. Há uma classificação: Três nervos cranianos (I, II e VIII) contem axônios de neurônios sensitivos, sendo considerados nervos sensitivos especiais. Na cabeça são exclusivos e estão associados aos sentidos especiais de olfato(I), visão (II) e da audição (VIII). (os corpos celulares da maioria dos nervos sensitivos estão localizados fora do encéfalo). Cinco nervos cranianos (III, IV, VI, XI e XII) contem axônios de neurônios motores quando deixam o tronco encefálico, sendo considerados nervos motores. Os axônios que inervam músculos esqueléticos são de dois tipos:
- Axônios motores braquiais : inervam músculos esqueléticos
nervos cranianos
Há cerca de quarenta feixes de axônios que formam os nervos olfatórios direito e esquerdo. Os nervos olfatórios terminam no encéfalo na substancia cinzenta, conhecida como bulbos olfatórios. Nos bulbos olfatórios, as terminações axonicas fazem sinapse com os dendritos e corpos celulares dos próximos neurônios da via olfatória. Os axônios desses neurônios formam os tratos olfatórios , que se estendem posteriormente a partir dos bulbos olfatórios. Os axônios dos tratos olfatórios terminam na área olfatória primaria, localizada no lobo temporal.
NERVO TRIGEMEO (v)
O nervo trigêmeo (V) é um nervo craniano misto e o maior dos nervos cranianos. Ele emerge a partir de duas raízes na face anterolateral da ponte. A grande raiz sensitiva apresenta uma protuberância conhecida como: gânglio trigeminal (semilunar), localizado na face interna petrosa do temporal. Esse gânglio contem corpos celulares da maior parte dos neurônios sensitivos primários. Os neurônios da raiz motora, menor, se originam em um núcleo pontinho. O nervo trigêmeo apresenta três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. Nervo oftálmico: o menor dos ramos, passa pela órbita na fissura orbital superior. Nervo maxilar: tamanho intermediário entre os ramos oftálmico e mandibular e passa pelo forame redondo. Nervo mandibular: o maior ramo, passa pelo forame oval. PARTE SENSITIVA Os axônios sensitivos do nervo trigêmeo transmitem impulsos nervosos de tato, dor e sensações térmicas (calor e frio). O nervo oftálmico contém axônios sensitivos da pele, da pálpebra
superior, da córnea, das glândulas lacrimais, da parte superior da cavidade nasal, da parte lateral do nariz, entre outros. O nervo maxilar contem axônios sensitivos da túnica mucosa do nariz, do palato, de parte da faringe, dos dentes superiores, do lábio superior e pálpebra inferior. O nervo mandibular contém axônios de dois terços anteriores da língua (não da gustação), da bochecha e sua túnica mucosa, dentes inferiores, da pele sobre a mandíbula e anterior a orelha, entre outros. Os axônios sensitivos dos três ramos entram no gânglio trigeminal , onde seus corpos celulares estão localizados e terminam em núcleos pontinos. DEMAIS RELA ÇÕ ES O nervo trigêmeo também recebe axônios sensitivos de proprioceptores (receptores de informação a respeito de posição do corpo), localizados nos músculos da mastigação e extrínsecos no bulbo do olho, entretanto os corpos celulares desses neurônios estão localizados no núcleo mesencefálico. PARTE MOTORA Os neurônios motores braquiais do nervo trigêmeo fazem parte do nervo mandibular e suprem músculos relacionados com a mastigação (temporal, pterigoide medial, pterigoide lateral, masseter, musculo tensor do véu palatino no palato mole, entre outros).
NERVO FACIAL (VII)
O nervo facial é um nervo craniano misto. PARTE SENSITIVA Seus axônios sensitivos se projetam a partir dos calículos digestórios dos dois terços anteriores da língua, entrando no temporal para se unir ao nervo facial. Desse ponto, os axônios sensitivos passam pelo gânglio geniculado: grupo de corpos celulares de neurônios sensitivos do nervo facial dentro do temporal, e terminam na ponte.
próximo das artérias carótidas e nos glomos paraórticos, situado próximo do arco da aorta. (5) Da orelha externa, para transmitir impulsos táteis, álgicos e térmicos. Os corpos celulares desses neurônios sensitivos estão localizados nos gânglios superior e inferior. A partir desses gânglios, os axônios sensitivos passam no forame jugular e terminam no bulbo. PARTE MOTORA Os axônios motores do nervo glossofaríngeo partem de núcleos bulbares e saem do crânio pelo forame jugular. Os neurônios motores branquiais inervam o musculo estilofaríngeo, que auxilia na deglutição, e os axônios dos neurônios motores parassimpáticos estimulam a secreção de saliva pela glândula parótida. Os corpos celulares pós- ganglionares dos neurônios motores parassimpáticos situam-se no gânglio ótico.
NERVO VAGO (x)
O nervo vago é um nervo craniano misto, que passa pela cabeça e pelo pescoço até o tórax e o abdome. Recebe este nome devido a ampla distribuição no corpo. No pescoço, ele é medial e posterior a veia jugular interna e a artéria carótida comum. PARTE SENSITIVA Axônios sensitivos do nervo vago se originam da pele da orelha externa para enviar informações sensitivas táteis, álgicas e térmicas, de alguns receptores gustativos na epiglote e na faringe, e de proprioceptores no seio carótico e de quimiorreceptores nos gomos paraórticos. A maior parte dos neurônios sensitivos se origina de receptores da
maioria dos órgãos situados nas cavidades torácica e abdominal, transmitindo sensações: fome, plenitude e desconforto. Os corpos celulares desses neurônios sensitivos se encontram nos gânglios superior e inferior, seus axônios então passam pelo forame jugular e terminam no bulbo e na ponte. PARTE MOTORA Os neurônios motores braquiais (que percorrem uma curta distancia junto do nervo acessório), se originam de núcleos bulbares e suprem músculos: da faringe, laringe, e do palato mole, que são utilizados: na deglutição, vocalização e na tosse. Já foram chamados de nervo acessório craniano, mas eles pertencem ao nervo vago. Os axônios dos neurônios motores parassimpáticos do nervo vago, se originam de núcleos bulbares e inervam: os pulmões, o coração, glândulas do trato intestinal (estimulam a contratilidade para a ocorrência de motilidade e a secreção de glândulas digestórias) e musculo liso das vias respiratórias (ativam seus músculos para diminuir o calibre), do esôfago, estomago, da vesícula biliar, do intestino delgado e boa parte do intestino grosso. Diminuem também a frequência cardíaca.
NERVO ACESSÓRIO
(XI)
O nervo acessório (XI) é um nervo craniano braquial. Historicamente, foi dividido em duas partes: um nervo acessório craniano e um nervo acessório medular. Atualmente classifica-se o nervo acessório craniano como parte do nervo vago (X). PARTE MOTORA O nervo acessório medular, seus axônios motores se originam dos cornos anteriores dos primeiros cinco segmentos da parte cervical da medula espinal. Seus axônios deixam a medula espinal lateralmente, sobrem pelo forame magno e então saem, pelo forame jugular junto com os nervos vago e glossofaríngeo.
Morte: Parada circulatória e respiratória irreversível. Parada irreversível de todas junções cerebrais e do tronco encefálico. Morte encefálica: causa da morte encefálica conhecida e irreversível. Sinais: coma, ausência de reflexos de tronco, apneia. Há um exame complementar nos casos duvidosos afim de reforçar o diagnóstico. INTRODU ÇÃ O A morte encefálica é uma parada total e irreversível das junções encefálicas, de causa conhecida e constatada de modos indiscutíveis, caracterizada por coma aperceptivo, com ausência de resposta motora supraespinhal e apneia. No processo de análise, deve-se realizar dois exames clínicos e um complementar.
HIST Ó RIA
Inicialmente foi descrita como depasée por Mollaret e Goudon em 1992 No Brasil, os primeiros protocolos são de 1997. TERMOS RELACIONADOS COMA O coma é identificado por meio de clinica, neuroimagem, ou exames. O coma pode apresentar diversas causas, que devem ir sendo descartadas: hipotermia, intoxicação, drogas sedativas, bloqueadores neuromusculares, graves anormalidades eletrolíticas, distúrbios ácido-base e crises endócrinas. A morte encefálica apresenta reflexos do tronco cerebral ausentes, respostas motoras ausentes, apneia O processo de doação de órgãos e de desconectar o ventilador é uma concordância da família. FISIOPATOLOGIA : injúria neuronal, edema cerebral, aumento da PIC MORTE ENCEFALICA
(pressão intracraniana) (herniação) e redução do fluxo cerebral. PREPARA ÇÃ O : informar a família sempre que houver suspeita, antes da abertura de protocolo. Realizar testes diagnósticos conforme determinado pelo CFM. ETAPAS : Identificar causa da morte vascular (isquemia hemorrágica), tumor, encefalopatia. Ajustar causas reversíveis de coma: drogas depressoras e hipotermia. EXAME CL Í NICO : Exames complementares: Eletrocardiograma, arteriografia (fluxo sanguíneo) Hora dos exames, hora do óbito (lei, medicina, sociedade). De AVC (47%), Traumatismo craniano (39%), Tumor no SNC (10%) e outras (4%). LEI : É legal e ético a suspensão dos procedimentos de suportes Terapêuticos quando determinada a morte encefálica em não doador de órgãos, tecidos e parte do corpo humano, para fins de transplantes. Deve ser procedida a comunicação e esclarecimento sobre a morte encefálica aos familiares.
EUTANÁSIA, DISTANASIA E
ORTOTANASIA
EUTANASIA : Ocorrá quando a morte for provocada em pessoa com forte sofrimento, doença incurável, ou em um estado terminal. É movida pela compaixão e piedade. Ou seja, é o ato intencional de proporcionar a alguém uma morte indolor. É realizada pela profissional da saúde. Pode ser classificado como voluntária (decidida pelo próprio paciente) e involuntária (geralmente familiar). A eutanásia esta no centro de um intenso debate publico com diversas considerações de ordem religiosa, ética, e pratica. DISTANASA : É a pratica pela qual se prolonga, através de meios artificiais, e desproporcionais, a vida de um enfermo incurável. Também pode ser conhecida como obstenção terapêutica ORTOTANASIA : Significa morte correta, ou seja, a morte pelo seu processo natural.
