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TRAUMA
Atendimento inicial
1º. CONDUTA: GARANTIR A SUA SEGURANÇA
(Extra-hospitalar: garantir a segurança da cena, sinalizar; no intra-
hospitalar: paramentação adequada)
Atendimento inicial:
A Coluna cervical + via aérea
B Respiração
C Circulação + controle da hemorragia
D Disfunção neurológica
E Exposição + controle do ambiente
A) COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA
Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha)
Via aérea: via aérea está pérvia?
VIA AÉREA ESTÁ PÉRVIA?
SIM NÃO
Fonação preservada Afastar corpo estranho
VIA AÉREA – TIPOS: DEFINITIVA X TEMPORÁRIA
Via aérea definitiva Via aérea temporária
Protege a via aérea
Balonete
Ex.: intubação orotraqueal,
intubação naso, crico cirúrgica,
traqueostomia
Não protege a via aérea
Ex.: crico por punção
Obs.: a intubação orotraqueal é a mais utilizada, mas o padrão
ouro irá depender da situação de cada paciente.
Para uma intubação nasotraqueal é necessário um paciente
cooperativo, o que nem sempre teremos em caso de trauma. A
crico cirúrgica não é feita por todos os médicos e por isso não é
tão utilizada. A traqueostomia é deixada como um procedimento
eletivo.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)
SEQUÊNCIA RÁPIDA
Etomidato (0,3 mg/kg)
Succinilcolina (1mg/kg)
Obs.: manobra de Sellick: ao fazer a compressão da traqueia
contra o esôfago -> esôfago colaba, diminuindo assim o risco de
broncoaspiração (de forma indireta pode até auxiliar na
visualização).
AVALIAÇÃO DO TUBO:
Visualização (da passagem do tubo pelas pregas vocais)
Exame físico (ausculta)
Capnografia
Radiografia de tórax
Obs.: no ATLS quanto tempo temos para intubar o paciente? O
tempo de uma apneia!
Não posso ou não consigo intubar...
(distorção anatômica – fraturas, incapacidade de visualização,
sangramento)
O que fazer: CRICO CIRÚRGICA
... crianças < 12 anos * ou “sufoco” = CRICO POR PUNÇÃO
(40-50PSI – 15l/min O2) – inspiração (1 seg): expiração (4seg) –
tempo máximo de utilização: 30-45 min
(após esse tempo paciente pode cursar com carbonacose )
(*) Não desenvolveu de forma adequada o sistema de cartilagem
de forma que irá desenvolver estenose se for feita crico cirúrgica.
TRAQUEOSTOMIA
Grande indicação: FRATURA DE LARINGE
(Presença de rouquidão, enfisema, palpação de instabilidade na
região da laringe).
Obs.: fratura de laringe: pode-se tentar a intubação orotraqueal,
não a conseguindo, partiremos para a traqueostomia (última
edição do Sabiston e do ATLS).
B) RESPIRAÇÃO
Oferecer O
Exame respiratório
Oximetria de pulso
C) CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA
Até que se prove o contrário, paciente vítima de trauma
apresenta CHOQUE HEMORRÁGICO HIPOVOLÊMICO
Obs.: De onde o paciente pode sangrar: tórax, abdome, pelve e
fratura de ossos longos.
1º. – ACESSO VENOSO:
Escolha: acesso venoso periférico
(Outras: veia central, dissecção de safena, punção intra-óssea –
obs.: crianças < 6 anos: a primeira escolha é o acesso venoso
periférico, e a segunda opção é a punção intra-óssea).
2º. – REPOSIÇÃO COM CRISTALOIDE (SF0,9% ou RL) AQUECIDA
Volume: Adulto: 1 a 2 litros // Criança: 20 mL/kg
Avaliação da resposta: avaliação dos sinais vitais ou da diurese
SINAIS
VITAIS
(3 tipos de
resposta)
RÁPIDA
(PERDA: 10-
20% DA
VOLEMIA)
TRANSITÓRIA
(PERDA: 20-40%
DA VOLEMIA)
MÍNIMA/
AUSENTE
(PERDA: >40% DA
VOLEMIA)
*hemoderivados
DIURESE:
Adulto (o,5mL/kg/h); Criança (1ml/kg/h); <1ano (2ml/kg/h)
Obs.: para avaliar a diurese do paciente = SONDA VESICAL
Porém, se sangue no meato, hematoma perineal, retenção
urinária, fraturas de pelve, deslocamento cefálico da próstata
(ao toque: “próstata flutuante”) => pensar em LESÃO DE URETRA
= NÃO SONDAR!
(antes de sondar, realizar URETROCISTROGRAFIA
RETRÓGRADA!)
Obs.: controle da hemorragia: se sangramento externo ->
compressão. O torniquete pode ser feito em alguns casos quando
não se puder conter o sangramento apenas com a compressão.
FRATURAS DE PELVE
Fratura em livro aberto (open book) – disjunção do anel pélvico:
Sangramento venoso difuso na pelve
Fazer a redução da pelve (com tiras específicas, lençol
amarrado à pelve); em alguns casos é necessária a fixação
externa
D) DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Escala de Glasgow
Avaliar pupilas
Movimento das extremidades
E) EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE
Avaliar o paciente – virar o paciente/ retirar as roupas
Prevenir a hipotermia
TRAUMA DE TÓRAX
Via aérea artificial Oferecer O
12l/min
INDICAÇÕES
Apneia
Proteção de via aérea
Incapacidade de manter oxigenação
TCE grave (Glasgow ≤ 8)
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Pode ser decorrente de um trauma penetrante ou de um trauma
contuso; porém, a grande causa de pneumotórax hipertensivo é a
ventilação com pressão positiva em um paciente com lesão
pleuro-pulminar,
No trauma contuso: “lesão em saco de papel” – parênquima
choca-se contra a caixa torácica -> os alvéolos cheios de ar
(distendidos /finos como ‘saco de papel’) acabam rompendo-se ->
escape de ar para o espaço pleural “bola de ar no espaço pleural”
-> empurra e colaba o pulmão. Essa ‘bola de ar’ cresce tão
rapidamente que também ‘empurra’ o mediastino, fazendo um
balanço mediastinal -> levando ao desvio da traqueia,
dobramento dos vasos da base (o sangue não consegue fluir ->
turgência jugular, hipotensão). No pneumotórax hipertensivo,
além do problema ventilatório também temos um problema
hemodinâmico. Paciente grave -> não se faz exame de imagem (o
diagnóstico é clínico e a conduta é imediata).
CLÍNICA:
Murmúrio vesicular diminuído ou abolido
Hipertimpanismo
Desvio da traqueia
Turgência jugular, hipotensão
DIAGNÓSTICO: é CLÍNICO
CONDUTA IMEDIATA: TORACOCENTESE DE ALÍVIO
(2º. EIC, linha hemiclavicular, do lado acometido – buscar a borda
superior da costela inferior).
CONDUTA DEFINITIVA: TORACOSTOMIA (drenagem torácica)
PNEUMOTÓRAX ABERTO
LESÃO > 2/3 DO DIÂMETRO DA TRAQUEIA
Obs.: ao fazer a inspiração -> distensão da caixa torácica ->
diminuição da pressão intratorácica -> o ar entra através da
traqueia -> o ar deve vencer uma certa resistência para que isso
ocorra. No pneumotórax aberto, ao fazer a inspiração, o ar entra,
porém, ao invés de entrar pela traqueia, ele irá entrar pelo
orifício do ferimento (pelo local de menor resistência),
empurrando e colabando o pulmão. Na ausculta teremos redução
do MV e hipertimpanismo.
CONDUTA IMEDIATA: CURATIVO EM 3 PONTAS
(se for feito curativo oclusivo, o pneumotórax aberto poderia
tornar-se um pneumotórax hipertensivo).
CONDUTA DEFINITIVA: TORACOSTOMIA
TÓRAX INSTÁVEL
FRATURA EM 2 OU MAIS ARCOS COSTAIS CONSECUTIVOS EM
PELO MENOS 2 LOCAIS
(a região entre as fraturas perde o contato com o restante da
caixa torácica – segmento instável).
CLÍNICA:
Dor - a dor é tão intensa que o paciente não consegue
manter um drive ventilatório adequado, podendo evoluir
com insuficiência respiratória.
Respiração paradoxal: na inspiração, como temos um
segmento instável (que não acompanha o movimento da
caixa torácica) -> a caixa torácica distende e a pressão
intratorácica diminui -> o segmento instável sofre uma
retração (o contrário do movimento da caixa torácica). Na
expiração, retraímos a caixa torácica, aumentando a pressão
intratorácica -> nesse caso, o segmento sofre uma distensão
ou um abaulamento. Respiração paradoxal chama a atenção,
mas não mata o paciente!
CONDUTA: ACOMPANHAMENTO
(analgesia, oxigênio se necessário,..)
Obs.: Para que o paciente tenha tido tantas fraturas é necessário
que o trauma tenha sido muito intenso -> associado ao tórax
instável podemos ter uma contusão pulmonar (pulmão se choca
contra a caixa torácica) -> paciente não irá realizar troca gasosa
de forma adequada.
CONTUSÃO PULMONAR
CONDUTA: ACOMPANHAMENTO. SE HIPOXEMIA (SatO2 <90%
ou PaO2 ≤ 65) IOT
HEMOTÓRAX
Presença de sangue no espaço pleural -> decorre de:
LESÃO DOS VASOS INTERCOSTAIS OU PARÊNQUIMA
Maioria dos casos: auto-limitado.
CLÍNICA:
Diminuição do murmúrio vesicular
Macicez à percussão
Hipotensão (a depender do volume do hemotórax)
CONDUTA: DRENAGEM EM SELO D’ÁGUA
Ao retirar o sangue garantiremos a reexpansão pulmonar -> o
próprio parênquima comprime os vasos intercostais, diminuindo
a chance de novo sangramento.
Se, o sangramento não for auto-limitado, somente a drenagem
não será suficiente -> toracotomia.
INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA:
Hemotórax maciço (>1500mL)
Drenagem constante (>200mL/hora)
Necessidade persistente de transfusão
Obs.: TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO:
Lesão penetrante no tórax + Sinais de vida (pupilas reagentes,
movimentos, ECG com atividade organizada).
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Lesão no coração -> sangramento para dentro do saco
pericárdico -> como o saco pericárdico não se distende, quem
sofre é o coração -> o coração fica “apertado” e não consegue
receber o retorno venoso -> turgência jugular. Como o coração
também não contrai de forma adequada, o paciente pode
apresentar hipotensão. Como existe uma “carapaça” de sangue
ao redor do coração, as bulhas ficarão abafadas (TRÍADE DE BECK
= turgência jugular + hipotensão + hipofonese de bulhas).
CLÍNICA:
Turgência jugular
Hipotensão
Hipofonese de bulhas
DIAGNÓSTICO: Clínica + FAST
CONDUTA IMEDIATA: PERICARDIOCENTESE (10-20ml)
CONDUTA DEFINITIVA: TORACOTOMIA COM REPARO DA LESÃO
Obs.: se possível, diante de um tamponamento cardíaco deve-se
fazer a toracotomia com reparo da lesão, caso isso não esteja
disponível no momento do atendimento, realiza-se então a
pericardiocentese (retirar 10-20mL de sangue).
Obs.:
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: DRENOU E NÃO MELHOROU ...
LESÃO DE BRÔNQUIO-FONTE
Método diagnóstico: broncoscopia
Conduta imediata: 2º. Dreno ou IOT seletiva
Conduta definitiva: toracotomia com reparo da lesão (se
possível, já realizar a conduta definitiva)
TRAUMA DE ABDOME
TRÍADE DE BECK
SE HIA grau III ou IV + TCE com HIC = DESCOMPRESSÃO
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
ABERTURA
OCULAR
RESPOSTA VERBAL RESPOSTA
MOTORA
ESPONTÂNEA 4 ORIENTADA 5 OBEDECE COMANDO 6
ESTÍMULO VERBAL 3 CONFUSA 4 LOCALIZA A DOR 5
ESTIMULO DOLOROSO 2 INAPROPRIADA 3 RETIRA O MEMBRO 4
AUSENTE 1 INCOMPRENSÍVEL 2 FLEXÃO ANORMAL 3
AUSENTE 1 EXTENSÃO ANORMAL 2
AUSENTE 1
TCE LEVE: 13-
TCE MODERADO: 9-
TCE GRAVE: ≤ 8
LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS
Concussão cerebral
“Nocaute”
Lesão axonal difusa (LAD)
“Lesão por cisalhamento”
Lesão por desaceleração
(ocorre uma desaceleração
tanto do tronco quanto do
córtex)
Clínica:
Perda súbita da consciência
(por até 6 horas)
Conduta: observação
Além da desaceleração, na LAD
também temos uma rotação. A
grande causa é o
capotamento. Ocorre uma
lesão por cisalhamento.
Clínica:
Perda súbita da consciência
(por mais de 6 horas)
Atenção: Glasgow baixo + TC
“inocente”
LESÕES CEREBRAIS FOCAIS (HEMATOMAS)
Espaço subaracnóideo Líquor
Espaço subdural Veias ponte
Espaço epidural Artéria meníngea
HEMATOMA
EXTRA/ EPIDURAL
HEMATOMA
SUBDURAL
Espaço epidural
Vaso: artéria meníngea
Mais raro: fator de risco é
o trauma intenso no osso
temporal
Clínica: intervalo lúcido
Neuroimagem: imagem
“biconvexa”
Espaço subdural
Vaso: veias ponte
Mais comum: fator de
risco é a atrofia do córtex
(idoso, alcoólatra,
coagulopatia)
Clínica: progressiva
Neuroimagem: imagem
“crescente”
Obs.: drenagem do hematoma -> desvio da linha média ≥ 5
mm
