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Trauma Abdominal e Pélvico
Título Subtítulo Tópico
Avaliação primária
Trauma contuso: Avaliar a circulação, possíveis sangramentos intra-abdominal e/ou pélvicos. Lesões intraperitoneais: Causas - Ferimentos penetrantes no tronco, entre a linha dos mamilos e o períneo. Difícil de ser reconhecido: Rotura de víscera oca e sangramento de víscera maciça ou de ossos da pelve. Cuidado: Perda sanguínea significativa pode estar presente na cavidade abdominal sem mudanças dramáticas na aparência externa ou volume do abdome e sem sinais óbvios de irritação peritoneal. Lesões no tronco por golpes diretos, desaceleração, explosão ou penetrações devem ser consideradas lesões viscerais, vasculares ou pélvicas até que se prove o contrário.
Anatomia do abdome
Trauma Contuso
Impacto direto, com o volante, guidão de bicicleta, motocicleta ou a intrusão da porta em uma colisão. Pode causar compressão ou esmagamento de vísceras abdominopélvicas e da estrutura óssea da pelve.
Deformam órgãos sólidos e vísceras ocas, pode causar ruptura, acarretando hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo intestinal e, consequentemente, peritonite. Cisalhamento Lesão por esmagamento, dispositivo de segurança de restrição é usado de forma inadequada Lesões por desaceleração Acidentes automobilísticos e por queda de altura. Lacerações do fígado e do baço, lesões extensas do mesentério do intestino delgado. Trauma fechado Baço, fígado, intestino delgado Incidência de hematoma retroperitoneal nos pacientes com trauma abdominal submetidos à laparotomia O airbag não impede lesão abdominal.
Trauma penetrante
Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa velocidade: Danos aos tecidos por corte e laceração. Ferimentos por projéteis de alta velocidade: Mais energia cinética, aumento do dano ao redor do trajeto do projétil devido à cavitação temporária. Ferimentos por arma branca: Atravessam as estruturas abdominais adjacentes. Fígado, intestino delgado, diafragma e cólon. Ferimentos por arma de fogo: Lesões intra-abdominais adicionais em decorrência da trajetória, do efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil. Intestino delgado, cólon, fígado e estruturas vasculares abdominais. Lesões com cinto de segurança: Mesentério (“alça de balde”).
Trauma por explosão
Arma de fogo lesões intra-abdominais adicionais em decorrência de trajetória, do efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil.
Pacientes hemodinamicamente normais Sem sinais de peritonite, podem passar por uma avaliação mais detalhada. Exames clínicos repetidos para determinar se os sinais de sangramento ou peritonite aparecem ao longo do tempo.
História
Pacientes vítimas de colisões automobilísticas: Obter informações sobre a velocidade do veículo, o tipo de colisão (capotamento, impacto frontal, lateral ou traseiro). A intrusão de partes do veículo no compartimento de passageiros, os tipos de dispositivo de contenção, o acionamento dos airbags, a posição do paciente no veículo e status dos outros ocupantes. Caso de quedas Determinar a altura da queda devido ao potencial de lesão relacionada à desaceleração em grandes alturas. Vítima de trauma penetrante Informações do tempo da lesão, do tipo de arma (faca, revólver, rifle ou escopeta). A distância do agressor (ferimentos por escopetas a probabilidade de lesões viscerais graves diminui quando a distância é maior que 3 m). Número de facadas ou tiros que o paciente recebeu e quanto de volume de sangue perdido pela vítima na cena. Se possível, obter informações do paciente sobre a localização e a intensidade de qualquer dor abdominal. Ferimentos por dispositivo explosivo Probabilidade de lesões viscerais por onda de choque aumenta com a proximidade do paciente da explosão e diminui com o aumento dessa distância. Informações Podem ser fornecidas pelo paciente, por passageiros, polícia ou integrantes da equipe de atendimento pré-hospitalar. Informações sobre sinais vitais, lesões aparentes e resposta ao tratamento pré-hospitalar - fornecidas pela equipe pré-hospitalar.
Exame físico
Exame físico abdominal Sequência sistemática : inspeção, ausculta, percussão e palpação. Seguida pelo exame da pelve, nádegas, uretra, períneo. Quando indicados - exame retal e vaginal. Inspeção, Ausculta, Percussão e Palpação Paciente deve estar completamente despido, para permitir uma inspeção completa.
Abdome anterior e posterior, parte inferior do tórax e períneo Inspecionados à procura de abrasões e contusões pelos dispositivos de contenção, lacerações, ferimentos penetrantes, corpos estranhos empalados, de evisceração de epíplon ou de intestino delgado. Se existe evidência de gravidez. Inspecione o flanco, o escroto, a uretra e a área perineal Procura de sangue, de edemas e abrasões. Laceração do períneo, da vagina, do reto ou nádegas Pode estar associada a uma fratura pélvica aberta em pacientes com trauma contuso. Pacientes obesos Dobras cutâneas podem mascarar lesões penetrantes e aumentar a dificuldade de avaliação do abdome e pelve. Ao concluir um rápido exame físico, cubra o paciente com cobertores aquecidos para ajudar a prevenir hipotermia. Ausculta Presença ou a ausência de ruídos hidroaéreos não se correlacionam necessariamente com a presença efetiva de lesão. A capacidade de ouvir ruídos hidroaéreos pode estar comprometida em um ambiente ruidoso como a sala de emergência. Percussão Causa um ligeiro movimento do peritônio e pode evidenciar sinais de irritação peritoneal. Se a sensação positiva à descompressão estiver presente, não procurar provas adicionais de irritação, pode provocar dor adicional desnecessária ao paciente. Palpação Pode revelar e distinguir dor superficial (parede abdominal) ou profunda. A presença de um útero gravídico, como a estimativa da idade fetal, também podem ser determinados. Irritação peritoneal Defesa abdominal involuntária é um sinal confiável. Defesa abdominal voluntária - Por parte do paciente pode fazer com que o exame abdominal seja pouco confiável. Avaliação da pelve Hemorragia pélvica grave Ocorre rapidamente, o diagnóstico deve ser imediato para que o tratamento adequado seja iniciado.
Exame Uretral, Perineal, Retal, Vaginal e Glúteo Lesão uretral Sangue no meato uretral. Equimose ou hematoma no escroto e períneo - possam estar ausentes precocemente. Palpação da próstata não é um sinal confiável de lesão uretral. Trauma contuso Objetivos do exame retal - avaliar o tônus do esfíncter e integridade da mucosa retal. Identificar quaisquer fraturas palpáveis da pelve. Ferimentos penetrantes Exame retal - para avaliar o tônus do esfíncter e a presença de sangue na luz do reto, o que pode indicar uma perfuração intestinal. Laceração da vagina Por fragmentos ósseos de fratura pélvica ou ferimentos penetrantes. Exame vaginal - lacerações perineais complexas, fratura pélvica ou lesão transfixante de pelve por projétil de arma de fogo.
Mulheres menstruadas, que não respondem ao comando verbal, examine a vagina em busca de tampões deixados no local. Podem ser foco tardio de sepse em traumatizados. Região glútea Da cristas ilíacas até as pregas glúteas. Lesões penetrantes nessa área estão associadas a uma incidência de 50% de lesões intra-abdominal, incluindo lesão do reto abaixo da reflexão peritoneal. Esses ferimentos exigem uma busca por tais lesões. Não realizar: Cateterismo vesical em um paciente com hematoma perineal ou sangue no meato uretral - antes avaliar possível lesão da uretra.
Medidas auxiliares ao exame físico
Sondas gástricas e urinárias inseridas durante a fase de reanimação. A medida que os problemas com a via aérea, ventilação e circulação são diagnosticados e tratados. Sondagem Gástrica e Vesical Sondas gástricas Objetivos no início do processo de reanimação - aliviar uma possível dilatação gástrica aguda e descomprimir o estômago antes de realizar uma LPD (quando indicada). Podem reduzir a incidência de aspiração nesses casos. Paciente acordado com reflexo de vômito presente, a sondagem pode provocar vômito. Presença de sangue no conteúdo gástrico Sugere lesão no esôfago ou no trato gastrointestinal superior, após a exclusão de quaisquer sangramentos da nasofaringe e/ou da orofaringe. Fraturas graves da face ou suspeita de fratura de base de crânio Sonda gástrica deve ser inserida pela boca. Para impedir que atravesse a placa crivosa e penetre no cérebro. Sondagem vesical Durante a reanimação vai aliviar retenções, identificar sangramentos, monitorar o débito urinário como índice de perfusão tissular e descomprimir a bexiga antes da realização de LPD (quando indicado). Bexiga cheia facilita a obtenção de imagens no FAST. FAST indicado - retarde o cateterismo vesical, até que o exame tenha sido concluído.
● Perda prolongada de contato com o paciente (anestesia geral para tratamento de lesões extra-abdominais, estudos radiológicos demorados) ● Sinal do cinto de segurança com suspeita de lesão intestinal. Radiografias no Trauma Abdominal Trauma fechado multissistêmico Radiografia AP do tórax é recomendada. Pacientes hemodinamicamente instáveis com ferimentos penetrantes do abdômen Não necessitam de triagem radiográfica na sala de emergência. Hemodinamicamente normal, com trauma penetrante acima da cicatriz umbilical ou uma lesão tóraco abdominal suspeita Realização radiografia de tórax em posição ortostática para excluir a presença de hemotórax ou pneumotórax. Para documentar a presença de ar intraperitoneal. Hemodinamicamente normal Orifícios de entrada e saída podem ser marcados com materiais metálicos (clipes, moedas). Para que a radiografia do abdome em posição supina seja obtida com o intuito de determinar o trajeto do projétil ou a presença de ar retroperitoneal. Radiografia AP pélvica Útil no estabelecimento da origem da perda de sangue em pacientes com estado hemodinâmico instável e em pacientes com dor pélvica. Paciente acordado, alerta e sem dor - não necessita de uma radiografia pélvica.
Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para o Trauma FAST Rápida e executável para a identificação de fluidos intraperitoneais. Inclui o exame de quatro regiões: o saco pericárdico, o espaço hepatorrenal (Espaço de Morrison), espaço esplenorrenal e a pelve/ fundo de saco de Douglas. Pode ser realizado à beira do leito, na sala de reanimação ou simultaneamente a outros procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. Vantagem de poder ser repetida e detectar tamponamento cardíaco, uma das causas não hipovolêmicas de hipotensão. Uma vez que o primeiro exame foi realizado, uma segunda série de imagens pode ser obtida para detectar hemoperitônio progressivo.
Informa sobre Presença e a extensão das lesões de órgãos específicos. Pode identificar lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos Difíceis de avaliar com exame físico, FAST e LPD. Pode deixar de diagnosticar algumas alterações gastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas. Ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, presença de líquido livre na cavidade abdominal sugere - lesão no trato gastrointestinal e/ou no mesentério Laparoscopia Diagnóstica ou Toracoscopia Método para avaliar pacientes hemodinamicamente normais, vítimas de trauma penetrante com possibilidade de trajeto tangencial e sem indicação de laparotomia. Útil para diagnosticar lesões diafragmáticas e penetração peritoneal. Exames Contrastados Ajudar no diagnóstico na vigência de suspeita de lesões específicas, mas não devem atrasar o tratamento de pacientes hemodinamicamente anormais. Exames - Uretrografia, cistografia, urografia excretora, estudo contrastado do tubo digestivo. Uretrografia Realizada antes da inserção de sonda vesical, quando houver suspeita de lesão de uretra. Exame realizado com uma sonda vesical número 8 French fixada no meato uretral pelo balonete inflado com 1, a 2 ml. Cerca de 30 a 35 ml de contraste sem diluição são instilados com uma leve pressão. Homens - radiografia obtida com uma projeção anteroposterior, com um pequeno estiramento do pênis em direção a um dos ombros do paciente. Capaz de mostrar o refluxo de contraste para o interior da bexiga. Cistografia Por TC é o método mais eficaz para diagnosticar uma rotura intra ou extraperitoneal da bexiga. Um recipiente com 350 ml de contraste hidrossolúvel é conectado à sonda vesical e elevada a cerca de 40 cm acima do paciente. Solução é infundida na bexiga até que o fluxo pare, que o paciente urine espontaneamente ou que o paciente sinta desconforto. Seguido pela instilação de 50 ml adicionais de contraste para assegurar a distensão da bexiga. Excluir lesões vesicais - Radiografia nas incidências AP antes do contraste, distendida e pós-miccional. A avaliação da bexiga e da pelve pela TC - fornece informações adicionais sobre os rins e os ossos pélvicos.
Lesões do sistema urinário - avaliadas por TC com contraste. Dose elevada e rápida de contraste é realizada com 200 mg de iodo/Kg de peso corporal. Cálices renais deverá aparecer 2 minutos após o término da infusão do contraste. Não visualização unilateral indica ausência de um dos rins, trombose, avulsão da artéria renal ou comprometimento gravíssimo do parênquima renal. Lesões isoladas de órgãos gastrointestinais retroperitoneais EX: duodeno, cólon ascendente, cólon descendente, reto, vias biliares e pâncreas. Podem não causar peritonites e não ser detectadas pelo LPD ou FAST. Suspeita de lesão dessas estruturas, realizar TC com contraste ou exames contrastados específicos do trato gastrointestinal alto e baixo e exames de imagens biliopancreáticas.
Ferimentos Toracoabdominais Pacientes sem indicações de laparotomias imediatas, mas com possíveis lesões do diafragma e de estruturas do abdome superior. Toracoscopia, laparoscopia, LPD e TC. Ferimentos da Parede Abdominal Anterior: Tratamento não Operatório Ferimento por arma branca que penetram o peritônio Hipotensão, peritonite ou evisceração do omento ou do intestino delgado. Fazer - Laparotomia de emergência. Tratamento não operatório Pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de irritação peritoneal ou evisceração. Exames físicos seriados por um período de 24 horas, LPD, TC ou laparoscopia diagnóstica. FAST negativo não exclui a possibilidade de uma lesão visceral sem um grande volume de líquido intra- abdominal. TC e LPD permitem o diagnóstico precoce de lesões em pacientes relativamente assintomáticos. Laparoscopia diagnóstica pode confirmar ou excluir a penetração peritoneal. Menos útil na identificação de lesões específicas. Lesões no Flanco e Dorso: Tratamento não Operatório Lesões que não têm indicação de laparotomia imediata - exame físico seriado (com ou sem o FAST), TC com duplo ou triplo contraste e LPD. Ferimentos posteriores a linha axilar anterior Exame físico seriado na identificação de peritonite, preciso na detecção de lesões retroperitoneais ou intraperitoneais. TC com duplo ou triplo contraste - avaliar mais completamente as porções retroperitoneais do cólon, no lado da ferida. Permite um diagnóstico precoce da lesão.
LPD - usado como um teste de triagem precoce LPD positivo é indicação de laparotomia de urgência. LPD pode não identificar lesões do cólon retroperitoneal.
Indicações de laparotomia
- Trauma abdominal fechado com hipotensão, FAST positivo ou evidência clínica de sangramento intraperitoneal, ou sem outra fonte de hemorragia.
- Hipotensão com ferida abdominal penetrante.
- Ferimentos por projéteis de arma de fogo que transfixam a cavidade peritoneal.
- Evisceração.
- Hemorragias do estômago, reto ou trato geniturinário em traumas penetrantes.
- Peritonite.
- Pneumoperitôneo, ar retroperitoneal ou ruptura do diafragma.
- TC com contraste que demonstre ruptura do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa visceral severa após traumatismo fechado ou penetrante.
- Trauma abdominal fechado ou penetrante com aspiração de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile no LPD, ou aspiração de 10 mL ou mais de sangue em pacientes hemodinamicamente instáveis.
Lesões Geniturinárias Marcadores de possíveis lesões renais Trauma no dorso ou nos flancos que resultam em contusões, hematomas ou equimoses. Exigem avaliação (TC ou urografia excretora) do trato urinário. Hematúria macroscópica Indicativo de avaliação por imagem do trato urinário. Hematúria macroscópica e microscópica Em pacientes em choque são marcadores para aumento do risco de lesões renais. TC abdome com contraste venoso Pode documentar a presença e a extensão de uma lesão renal contusa, pode ser tratada de forma não-operatória. Trombose da artéria renal e a ruptura do pedículo renal por desaceleração Lesões raras nas quais a hematúria pode estar ausente, embora o paciente possa ter dor abdominal intensa. Urografia excretora, TC ou arteriografia renal - úteis no diagnóstico de ambas. Fratura pélvica anterior Em pacientes com lesão da uretra. As rupturas da uretra são divididas em duas: acima (posterior) ou abaixo (anterior) do diafragma urogenital. Lesão da uretra posterior em pacientes com trauma multissistêmico e fraturas pélvicas. Lesão uretral anterior é resultado de um trauma a cavaleiro e pode ser uma lesão isolada. Lesões de Vísceras Ocas Lesões contusas do intestino Resultantes da desaceleração brusca que acarreta um esgarçamento próximo a um ponto fixo de sustentação visceral. Cinto de segurança usado de maneira incorreta. Lesões intestinais Pesquisadas frente a equimoses lineares e transversas na parede abdominal (sinal do cinto de segurança) ou uma fratura lombar com desvio detectada na radiografia (fratura de Chance). Mesmo com dor abdominal precoce o diagnóstico de lesão de víscera oca pode ser difícil. Nem sempre está associada a sangramentos significativos. Lesões de Órgãos Sólidos Lesões do fígado, baço e rim Resultam em choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa. Indicações de laparotomia de urgência.
Que resultam em choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa, são indicações de laparotomia de urgência. Pacientes hemodinamicamente estáveis Lesão de órgão sólido muitas vezes pode ser tratada não operatoriamente. Fraturas Pélvicas e Lesões Associadas Fraturas pélvicas e hipotensão - alta taxa de mortalidade. Fraturas pélvicas associadas a hemorragia Apresentam ruptura dos ligamentos ósseos posteriores (sacro ilíaco, sacro tuberoso, sacro espinhoso e fibromuscular do assoalho pélvico). Evidenciado por uma fratura sacral, uma fratura sacoilíaca e/ou luxação da articulação sacro ilíaca. Mecanismo de Trauma e Classificação Lesões do anel pélvico: Causadas por acidentes automobilísticos, acidentes de moto, atropelamentos, esmagamento direto da pelve ou quedas. Fraturas pélvicas são classificadas em quatro tipos, com base nos padrões de força da lesão. Compressão anteroposterior (AP), compressão lateral, cisalhamento vertical e mecanismos combinados. Lesão por compressão AP: Associada com colisões frontais de motocicleta e carros. Produz rotação externa da hemipelve com afastamento da sínfise púbica e esgarçamento do complexo ligamentar posterior. O anel pélvico rompido se afasta rompendo o plexo venoso posterior e os ramos do sistema arterial ilíaco interno. A hemorragia pode ser grave e fatal.
