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Tratamento de polpa dentária:
desafios e técnicas
Endodontia - Resumo
Princípios Básicos da Endodontia (Isolamento e
Odontometria)
A primeira etapa do tratamento endodôntico é a remoção da cárie, facilitando o acesso à câmara pulpar. Para isso, são utilizados instrumentos como brocas esféricas, pontas diamantadas e curetas de haste longa específicas para a endodontia.
É importante escolher a broca com diâmetro e comprimento adequados, evitando desgastes desnecessários e perfurações. O cursor do instrumento serve como um stop, impedindo que a broca ultrapasse a metade da altura da câmara pulpar.
Após a abertura da câmara, é necessário remover qualquer interferência, como restaurações, para facilitar a localização dos orifícios de entrada dos canais radiculares. Nessa etapa, podem ser utilizados exploradores endodônticos retos e angulados.
Para o desgaste compensatório, quando necessário, são indicadas brocas em baixa rotação, como a Gates, que possui ponta inativa e não perfura a região cervical. Outras opções são a broca de Largo e a broca de Piso.
A abertura coronária deve ser ligeiramente expulsiva, permitindo a instrumentação e obturação adequadas dos canais radiculares. Aberturas muito convergentes podem dificultar o acesso e a limpeza dos canais.
Instrumentos Endodônticos
Antigamente, os canais radiculares eram limpos e alargados com molas de corda de piano e molas menores, como as de relógio. A partir de 1950, houve a padronização dos instrumentos endodônticos.
Os instrumentos manuais utilizados atualmente são as limas tipo K, as limas tipo Hedströem e os alargadores. Esses instrumentos podem ser fabricados em aço inoxidável ou em liga de níquel-titânio.
As limas tipo K são quadrangulares e realizam limagem e alargamento dos canais radiculares, podendo ser utilizadas com movimentos de raspagem, limagem e rotação no sentido horário.
As limas tipo Hedströem são circulares e cortam as paredes do canal radicular com movimentos de introdução e tração curta. Elas são indicadas para canais retos ou porções retas de canais curvos.
Os alargadores, que eram mais utilizados no passado, possuem uma forma triangular e também realizam o alargamento dos canais. Atualmente, a lima tipo K já desempenha essa função.
Tanto as limas tipo K quanto os alargadores podem ser fabricados por torção ou usinagem. Os instrumentos por torção são mais flexíveis, enquanto os usinados são mais rígidos.
Cinemática dos Instrumentos Endodônticos
Ângulo de Inclinação da Hélice e Capacidade de Corte
As limas tipo K possuem um ângulo de ataque neutro, perpendicular, o que significa que não têm uma capacidade de corte tão agressiva quanto as limas Hedströem. Os instrumentos com ângulo de ataque positivo, como as limas Hedströem, cortam de forma mais agressiva. A indicação das limas tipo K é para canais curvos, devido à sua flexibilidade, mas também podem ser usadas em canais retos. Em canais muito curvos, não se deve usar instrumentos de aço inoxidável com grande diâmetro, pois à medida que o diâmetro aumenta, a resistência também aumenta.
Partes do Instrumento Endodôntico
O instrumento é composto pelo cabo, corpo e ponta. O corpo do instrumento possui a hélice helicoidal, o intermediário e a ponta. A lâmina ou parte ativa do instrumento é formada pela junção da haste helicoidal com a ponta. O intermediário pode ser facetado (torcido) ou cilíndrico (usinado).
Características dos Instrumentos Endodônticos
As cores mais claras indicam instrumentos de menor diâmetro, enquanto as cores mais escuras indicam instrumentos de maior diâmetro. Existem diferenças de comprimento, com instrumentos mais longos e mais curtos. A conicidade dos instrumentos aumenta 0,02 mm a cada milímetro. Para canais muito atrésicos, existem instrumentos muito delgados, como os de cores rosa, cinza e lilás. A fórmula para calcular o diâmetro do instrumento em uma posição específica é: Dy = y x 0,02 + diâmetro da ponta.
Evolução dos Instrumentos Endodônticos
As limas tipo K possuem seção transversal quadrangular, com 4 hélices de corte.
Irritantes Químicos
Agentes químicos como o fosfato de zinco e o condicionamento ácido podem agredir quimicamente a polpa, dependendo da sua constituição química, tempo de permanência e profundidade da cavidade. Quanto mais profunda a cavidade, maior o número e diâmetro dos túbulos dentinários, facilitando a difusão dos agentes químicos e, consequentemente, a agressão à polpa.
Irritantes Biológicos
Os irritantes biológicos, especialmente a cárie dentária, são os principais causadores da inflamação pulpar. Outras vias de acesso de microrganismos à polpa incluem a corrente sanguínea (anacorese) e a perda de cemento no periodonto, expondo os túbulos dentinários na raiz. Apesar da polpa possuir uma grande capacidade de defesa, a presença de infecção impede a reparação tecidual. Estudos em animais germ-free demonstraram que, na ausência de microrganismos, a polpa exposta é capaz de formar tecido mineralizado de reparação.
Portanto, os principais fatores que podem causar danos à polpa dentária são os irritantes físicos, químicos e biológicos, sendo este último o principal responsável pela inflamação pulpar. A refrigeração adequada durante os procedimentos clínicos e o controle da infecção são fundamentais para a preservação da vitalidade pulpar.
Infecção Retrógrada e Doença Periodontal
Infecção Retrógrada pelo Forame Apical
O forame apical não é o único local de entrada de infecção na polpa dentária Existem outros forames laterais que também podem ser vias de entrada para infecção Essa infecção que entra pelo forame apical é chamada de infecção retrógrada
Relação entre Doença Periodontal e Pulpite
A doença periodontal pode causar pulpite, devido à capacidade de defesa da polpa Mesmo sem cárie, a polpa pode ser afetada por outras vias, como: Túbulos dentinários expostos por fratura dentária não restaurada Erosão cervical com túbulos expostos Nesses casos, a polpa pode se defender, mas em outros pacientes a bactéria pode chegar à polpa pelos túbulos
Necrose Pulpar sem Infecção
Uma polpa necrosada, sem infecção, não causa dor nem lesão Isso ocorre quando há isquemia pulpar, por rompimento do feixe vascular-nervoso Porém, essa polpa necrosada fica suscetível à infecção, pois não há mais barreira de defesa
Cárie como Principal Meio de Infecção
A cárie é o meio mais comum de penetração de bactérias e toxinas na polpa
Reação da Polpa à Cárie no Esmalte
Cárie de Fissura em Esmalte
Mesmo sem envolvimento da dentina e polpa clinicamente, a polpa reage de forma inflamatória Há interrupção da camada de odontoblastos e reação inflamatória localizada na polpa
Detecção Clínica e Radiográfica
Mesmo sem cavitação visível, a polpa pode reagir com dor prévia Radiograficamente, a cárie de esmalte ou dentina inicial pode não ser detectada Porém, pode-se observar dentina escurecida, indicando reação de defesa da polpa
Bactérias em Esmalte
Mesmo antes de haver descontinuidade no esmalte, pode-se observar bactérias nos prismas de esmalte
Reação da Polpa à Cárie na Dentina
Mecanismos de Defesa da Polpa
Formação de dentina hipermineralizada ou esclerosada (dentina translúcida) Formação de dentina reparadora, à medida que a cárie avança
Dentina Reparadora
Pode ser similar à dentina primária ou mais irregular, dependendo da agressão Reduz o volume da câmara pulpar, observado clinicamente
Importância da Remoção da Dentina Cariada
É importante remover a dentina cariada e restaurar o dente, evitando deixar dentina exposta com medo de expor a polpa. Mesmo que haja dúvida sobre a natureza da dentina (se é hipermineralizada ou cariada), na maioria dos casos a dentina é cariada e deve ser removida. A remoção da dentina cariada evita o envolvimento pulpar, seja de forma imediata ou mediata, e previne problemas como microinfiltração, recidiva de cárie e necessidade de tratamento endodôntico.
Barreiras de Defesa da Polpa
Dentre as barreiras de defesa da polpa, a dentina esclerosada e a dentina reparadora são melhores do que os tratos mortos, que podem estar presentes mesmo em polpas vivas. Imagens histológicas mostram que uma camada fina de dentina intacta pode proteger a polpa contra agressões e inflamação irreversível.
Exposição Pulpar e Necrose
Em casos de exposição pulpar, observa-se a presença de túbulos dentinários infectados, com a câmara pulpar cheia de abscessos e necrose. A penetração bacteriana pode resultar na formação de microabscessos e necrose de grande parte da polpa.
Resposta Histopatológica da Polpa à Cárie
A resposta histopatológica da polpa à cárie é muito variada, dependendo do elemento dentário, da capacidade de defesa e da quantidade de microrganismos. Nem toda inflamação crônica da polpa evolui para um processo supurativo ou formação de abscesso. A inflamação pulpar ocorre por compartimentos e envolve reação e inflamação do tecido dentinário e migrações inflamatórias e imunológicas. Em determinadas situações, a inflamação aguda pode passar para a fase crônica sem necessariamente evoluir para necrose.
Características Clínicas da Pulpite Reversível e Irreversível
A pulpite reversível é uma inflamação leve, que pode reverter ao normal, sendo sintomática ou assintomática. A pulpite irreversível pode ser assintomática ou sintomática, com dor provocada de longa duração, que impede o paciente de realizar suas atividades diárias. A pulpite irreversível sintomática apresenta características clínicas como sangramento ausente ou escuro, consistência pastosa ou liquefeita da polpa.
A pulpite hiperplásica é uma forma de pulpite irreversível, com crescimento exacerbado do tecido conjuntivo pulpar, ricamente vascularizado e inervado.
Tratamento da Pulpite Hiperplásica
Apesar de ser considerada uma forma de pulpite irreversível, a pulpite hiperplásica pode ser tratada por métodos conservadores, desde que a polpa abaixo do pólipo apresente características reversíveis.
Pólipo Pulpar
Características Radiográficas
A exposição pulpar em uma pessoa jovem é caracterizada por um bom suprimento sanguíneo, o que previne a necrose da polpa. Radiograficamente, é possível observar uma exposição, com o teto da câmara pulpar rompido. Histopatologicamente, o pólipo pulpar é um tecido pulpar cronicamente inflamado.
Diagnóstico Radiográfico de Pulpite
Os sinais radiográficos sugerem o envolvimento pulpar, como cáries profundas, infiltração, doença periodontal avançada, áreas radiolúcidas na coroa, presença de restaurações por recidiva de cárie. A radiografia não permite determinar se a pulpite é reversível ou irreversível, mas sugere o envolvimento do tecido pulpar. Radiograficamente, uma restauração próxima da polpa não é um indicativo de que o dente apresenta pulpite, desde que o dente esteja assintomático e vital.
Tratamento das Pulpites
O tratamento das pulpites depende das características da inflamação, dos sinais e sintomas. Pode-se realizar um tratamento conservador, como capeamento pulpar direto, pulpotomia ou, em último caso, tratamento de canal.
Calcificações Pulpares
Características Clínicas e Radiográficas
As calcificações pulpares são uma resposta natural da polpa ao envelhecimento e a pequenos traumas ao longo da vida. Radiograficamente, observam-se nódulos pulpares na câmara e no canal radicular. A sensibilidade do dente é reduzida devido à diminuição do suprimento sanguíneo e da inervação.
Tratamento de Polpas Vitais e Necrosadas
Tratamento de Polpas Vitais
O tratamento de polpas vitais inclui procedimentos como capeamento pulpar direto e indireto, pulpotomia conservadora, além da biopulpectomia (remoção total da polpa).
Tratamento de Polpas Necrosadas
O tratamento de polpas necrosadas inclui a necropulpectomia (remoção total da polpa e limpeza do canal) e a apicogênese (indução do fechamento apical). Também pode ser realizada a revascularização, um procedimento em que se induz o sangramento do ligamento periodontal para a formação de um novo tecido no interior do canal.
Endodontia
Revascularização em dentes jovens
Em dentes jovens, há maior chance de revascularização da polpa viva do que em dentes com canal totalmente formado. Quando o canal já está totalmente formado, não se espera que a revascularização ocorra. A endodontia envolve mais do que apenas o tratamento de canal, incluindo diversas opções terapêuticas de acordo com o estado do dente.
Importância da anestesia
A anestesia é fundamental no tratamento endodôntico, pois trabalhar na polpa é extremamente doloroso sem anestesia eficaz. O profissional deve dominar as técnicas anestésicas, como a infiltrativa para dentes superiores e o bloqueio do nervo mentoniano para dentes inferiores. Mesmo com bloqueio, em alguns casos de pulpite grave, o paciente ainda pode sentir dor, sendo necessária uma anestesia complementar intrapulpar.
Substâncias químicas utilizadas
O hipoclorito de sódio é a substância química mais indicada para irrigação e remoção do tecido pulpar, pois possui ação solvente e antimicrobiana. Outras substâncias, como a água de cal, possuem ação antimicrobiana limitada e não atuam como solventes de tecido conjuntivo.
Exploração e remoção do tecido pulpar
A exploração do canal (cateterismo) é feita com uma lima fina, utilizando movimentos de rotação parcial para direita e esquerda, com avanço apical. Após a exploração, é realizada a limpeza e remoção do tecido pulpar (pulpectomia), utilizando instrumentos como as limas tipo K e Hedströem. Em canais atrésicos, a remoção da polpa é feita por fragmentação, pois não é possível removê-la de uma só vez.
Preparo do canal radicular
Não há consenso sobre o diâmetro ideal de instrumentação do canal radicular em polpas vitais. É importante observar durante a instrumentação se ainda há resíduos de tecido pulpar na hélice do instrumento, indicando a necessidade de continuar a limpeza. Quando possível, a ampliação do canal radicular pode ser realizada, desde que a anatomia do canal permita.
Tratamento de Canais Radiculares em Polpas
Necrosadas
Anatomia do Canal Radicular
Não existe uma norma fixa para o tratamento de canais radiculares. Antes do preparo químico-mecânico (PQM), há o diâmetro anatômico do canal. Após o PQM, há o diâmetro cirúrgico do canal radicular.
Profilaxia Antimicrobiana
Pacientes com polpas infectadas podem necessitar de profilaxia antimicrobiana antes da instrumentação. A fase de instrumentação é quando ocorre a liberação de bactérias na corrente sanguínea. Pacientes que requerem profilaxia antimicrobiana incluem aqueles com imunidade comprometida, risco de endocardite bacteriana e próteses com histórico de infecção. É importante consultar o médico para determinar o medicamento e a posologia adequada, especialmente para pacientes idosos.
Anestesia
Mesmo em casos de polpa necrosada, é necessário anestesiar o paciente. O paciente pode sentir dor durante a instrumentação do ligamento periodontal, mesmo com a polpa necrosada. A anestesia é importante para a tranquilidade do paciente.
Instrumentação e Irrigação em Polpas Necrosadas
Mesmo que não seja possível visualizar toda a extensão do canal radicular, é importante realizar uma boa instrumentação. As soluções irrigadoras devem ter ação antimicrobiana, como o hipoclorito de sódio e a clorexidina a 2%. O EDTA não possui muita ação antimicrobiana, mas é eficaz na remoção da parte inorgânica da smear layer. Existem associações de substâncias, como detergentes, EDTA e antibióticos, para auxiliar no tratamento de infecções, mas as evidências clínicas apontam o hipoclorito de sódio e a clorexidina a 2% como as melhores opções.
Medicação Intracanal
Em casos de polpa viva sem infecção, pode-se realizar o tratamento em sessão única. Quando há necessidade de mais de uma sessão, pode-se utilizar medicação intracanal, como o hidróxido de cálcio ou a clorexidina. A medicação intracanal tem a função de preencher o espaço vazio do canal e pode ter efeito anti-inflamatório, como no caso de corticoides. Em casos de polpectomia com infecção de longa duração, a medicação intracanal pode ajudar a reduzir a contaminação na luz do canal, nos túbulos dentinários e nas ramificações. A remoção da smear layer é importante para que a medicação intracanal possa atuar efetivamente na infecção intratubular.
Princípios Básicos da Endodontia (Isolamento
e Odontometria)
Isolamento Absoluto
O isolamento absoluto é fundamental para o tratamento endodôntico, sendo até mais simples que o da dentística, pois isola apenas o dente que será submetido ao tratamento de canal. No entanto, é muito mais exigente que na dentística, pelo fato de o paciente não poder ingerir as substâncias utilizadas para irrigação, como o hipoclorito de sódio e a clorexidina.
O isolamento absoluto tem várias funções:
Proteger o paciente da aspiração de pequenos instrumentos utilizados durante o tratamento. Evitar a contaminação de áreas não contaminadas ou a adição de mais microrganismos em áreas já contaminadas. Melhorar a visualização do campo operatório e facilitar o trabalho do profissional.
Antes de realizar o isolamento, é necessário preparar o dente, removendo tecido cariado, cálculos e corrigindo irregularidades. Não é recomendado
desgastar o dente para facilitar o isolamento, especialmente em pacientes com dificuldade de passar o fio dental.
A seleção do grampo é crucial para o isolamento. Existem diversos tipos de grampos, cada um com características específicas para diferentes situações clínicas. É importante conhecer a morfologia dos grampos e selecionar o mais adequado para cada caso, evitando, por exemplo, o uso de grampos de molares em incisivos.
Grampos sem aletas ou asas são indicados para coroas muito expulsivas, enquanto os grampos com mordentes (garras) na região cervical são adequados para dentes com coroas extensamente destruídas. O grampo universal 211 da SS White pode ser uma boa opção para casos difíceis.
Além do grampo, é necessário utilizar o fio dental para evitar a aspiração do grampo pelo paciente. O instrumental necessário para o isolamento inclui a pinça perfuradora, a pinça porta-grampo, os grampos, o arco de plástico, o lençol de borracha, o fio dental e o protetor de gengiva (Topdam).
O profissional deve fazer o maior furo possível no centro do lençol de borracha, podendo ajustar a posição do furo de acordo com a região do dente a ser isolado (anterior superior, anterior inferior ou posterior).
Odontometria
A odontometria, ou determinação do comprimento do canal radicular, é um procedimento fundamental para o tratamento endodôntico, juntamente com o isolamento absoluto. Não é possível realizar um tratamento de canal sem a medição do comprimento do canal.
Isolamento Absoluto
Técnicas de Isolamento
A forma mais prática de isolamento é aquela com a qual o profissional se adapta melhor. O conjunto de materiais necessários inclui: grampo, arco, lençol de borracha. Quando o grampo possui asa, deve-se retirar o lençol da asa antes de adaptar o fio dental nos espaços interproximais. Quando o grampo não possui asa, posiciona-se o grampo com o fio dental, distendendo o lençol furado sobre a garra e passando-o abaixo da cervical para então adaptar nos espaços interproximais. Pode-se colocar primeiro o lençol e depois o grampo, ou colocar todo o conjunto de uma só vez quando o grampo possui asa. É importante verificar a estabilidade do grampo, certificando-se de que os pontos de contato estejam bem estáveis para evitar que o mesmo se solte. O lençol pode ser desinfetado quantas vezes forem necessárias, utilizando hipoclorito de sódio ou clorexidina.
Odontometria e Irrigação em Endodontia
Odontometria
A odontometria é o processo de determinar o comprimento real do canal radicular para realizar o tratamento endodôntico adequadamente. Utiliza-se uma lima endodôntica para medir o comprimento aparente do dente na radiografia, que é menor que o comprimento real devido à distorção da imagem radiográfica. Portanto, o comprimento real do canal é determinado subtraindo-se 1 mm do comprimento aparente medido na radiografia. Além do método radiográfico, o método eletrônico também é muito utilizado atualmente, pois é mais preciso e não sofre distorções como a radiografia. O localizador apical eletrônico mede a distância do instrumento até o forame apical, emitindo um sinal sonoro quando atinge o limite do canal. Esse método é considerado mais preciso que a radiografia, principalmente em casos de forames para-apicais.
Irrigação
A irrigação adequada dos canais radiculares é fundamental para o sucesso do tratamento endodôntico. As substâncias químicas utilizadas na irrigação devem possuir propriedades como baixa tensão superficial, capacidade de dissolução tecidual e ação antimicrobiana. O hipoclorito de sódio é a principal substância utilizada, pois possui essas propriedades desejáveis. O hipoclorito de sódio forma o hidróxido de sódio e o ácido hipocloroso, que são responsáveis pela ação solvente tecidual e antimicrobiana. A concentração e a temperatura do hipoclorito de sódio influenciam diretamente na sua eficácia. Quanto maior a concentração e a temperatura, maior a capacidade de dissolução e ação antimicrobiana. Porém, o uso de altas concentrações de hipoclorito de sódio (acima de 5%) pode diminuir a resistência da dentina, devido à sua ação proteolítica sobre o colágeno. Portanto, é importante utilizar uma concentração adequada de hipoclorito de sódio, geralmente entre 0,5% a 2,5%, para obter os benefícios da irrigação sem comprometer a integridade da dentina.
Manutenção da Cadeia Asséptica
A manutenção da cadeia asséptica é essencial para o sucesso do tratamento endodôntico. Isso inclui a esterilização de todos os instrumentos e materiais utilizados, a desinfecção da área de trabalho, o uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) e a adoção de medidas de biossegurança. Todos os materiais que entram em contato com o paciente, como luvas, cones de papel e bolinhas de algodão, devem ser esterilizados.
Soluções como soro fisiológico e água destilada devem ser acondicionadas em frascos de uso único, previamente esterilizados. Os cones de guta-percha também devem ser desinfetados antes da obturação do canal. A organização do ambiente de trabalho, com mesas separadas para materiais esterilizados e não esterilizados, também é importante. O paciente deve ser orientado a realizar bochecho com solução antisséptica antes do atendimento. O uso de isolamento absoluto e a adoção de todas as medidas de biossegurança são fundamentais para a manutenção da cadeia asséptica.
Instrumentação e Irrigação em Endodontia
Resultados da Instrumentação e Irrigação
O resultado da instrumentação circular automatizada com a lima Profile e irrigação com água destilada em um canal de incisivo inferior oval foi que o terço apical não foi completamente limpo mecanicamente. Mesmo após a irrigação com água, ainda houve a permanência de debris e matéria orgânica (MO) no canal.
Quando o mesmo instrumento foi utilizado com hipoclorito de sódio a 0,5%, ainda foram observados remanescentes nas paredes do canal. Mesmo com o uso de hipoclorito a 1%, ainda havia a presença de remanescentes e debris nas paredes.
Já com o uso de hipoclorito a 5%, mesmo sem uma instrumentação perfeita, houve a remoção do tecido pela ação solvente, fluxo e refluxo do hipoclorito.
Eficácia do Hipoclorito de Sódio
Baixas concentrações de hipoclorito de sódio não são eficazes, principalmente em áreas de difícil acesso onde o instrumento não chega. O tempo de irrigação com hipoclorito durante o tratamento endodôntico é um assunto ainda a ser discutido, mas as técnicas estão se tornando cada vez mais rápidas.
O hipoclorito de sódio não possui ação antimicrobiana seletiva, agindo sobre os microrganismos e também sobre as células da região apical do paciente. Além disso, é um produto extremamente instável, perdendo rapidamente o teor de cloro quando armazenado inadequadamente. É um produto corrosivo, irritante para a pele, mucosa e olhos, com odor forte e capacidade de descolar tecidos.
Cuidados com o Hipoclorito de Sódio
Em caso de acidente com o hipoclorito, como o extravasamento para a região periapical, pode ocorrer um flare-up, com dor e/ou tumefação. Nesse caso, deve-se interromper imediatamente a irrigação, irrigar abundantemente com água ou soro fisiológico estéril, e, se necessário,
Clorexidina
Possui excelente ação antimicrobiana, mas não dissolve tecido tão bem quanto o hipoclorito de sódio. Não é recomendada como irrigante principal, mas pode ser utilizada em casos específicos.
Água Oxigenada (Peróxido de Hidrogênio)
Tradicionalmente utilizada em conjunto com o hipoclorito, mas não apresenta benefícios adicionais. Pode ser usada para neutralizar o hipoclorito.
Ácido Cítrico e EDTA
Não devem ser misturados com hipoclorito, pois reduzem a substantividade do cloro, deixando o hipoclorito ineficaz.
Água Ativada Eletroquimicamente
Recentemente indicada como potente irrigante. Ativa contra bactérias e smear layer, mas sem evidências clínicas que a tornem superior ao hipoclorito de sódio.
Outros Métodos
Uso de laser para fotossensibilização letal da microbiota. Irrigação com gás de ozônio. Nenhum desses métodos apresenta evidências de superioridade em relação à irrigação com hipoclorito de sódio para eliminação da microbiota e do biofilme.
Preparo Químico-Mecânico (PQM)
Também conhecido como instrumentação de canais radiculares, limpeza e modelagem. Consiste na limpeza mecânica com instrumentos e na ação química de irrigantes para remover o conteúdo do canal radicular. É a fase mais importante do tratamento endodôntico, pois visa a máxima redução da infecção. Deve-se remover o máximo possível de conteúdo do canal, incluindo tecido necrosado, bactérias, biofilme, dentina infectada, entre outros. Mesmo com técnicas automatizadas, é comum deixar áreas do canal sem serem tocadas, evidenciando a importância da irrigação abundante. Objetivos da modelagem: Retificar a curvatura do canal radicular, sem fragilizar a raiz. Alargar e alisar as paredes do canal, dando-lhe uma forma cônica. Preparar um stop apical para a obturação.
Instrumentos Fraturados
Não se deve priorizar a remoção do instrumento fraturado em detrimento da limpeza e modelagem do canal. O mais importante é limpar e remover o máximo possível do conteúdo do canal, passando ao lado do instrumento fraturado. A remoção do instrumento deve ser tentada, mas não deve comprometer a integridade da raiz.
Anatomia Complexa
Canais com anatomia complexa, como reabsorções internas, dificultam a limpeza e modelagem. Nesses casos, técnicas e medicações específicas podem ser necessárias para uma adequada desinfecção.
Preparação do Stop Apical e Irrigação na
Endodontia
Evitando Extravasamento
O extravasamento intencional de materiais durante o tratamento endodôntico é uma prática indesejável e sem fundamento científico. As técnicas e instrumentos atuais, como as limas de níquel-titânio, permitem realizar procedimentos endodônticos mesmo em mãos pouco experientes, pois acompanham as curvaturas dos canais radiculares.
Complexidade Anatômica dos Canais Radiculares
Certas regiões, como a raiz mesial de molares inferiores e a raiz mésio- vestibular de molares superiores, apresentam uma anatomia interna muito complexa, com a presença de istmos e áreas delgadas que dificultam a limpeza. Mesmo com o uso de meios auxiliares de irrigação, como o ultrassom, não é possível remover todo o conteúdo dessas áreas complexas.
Importância da Limpeza, Modelagem e Instrumentação
A limpeza, modelagem e instrumentação mecânica e química são fundamentais para permitir o reparo da doença endodôntica, mesmo em mãos menos experientes. Os meios empregados incluem o físico (irrigação e aspiração), o químico (soluções irrigadoras) e o mecânico (ação de corte da dentina pelos instrumentos).
