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Os achados de um estudo que comparou o uso de exercícios de hoffman e conchas de seio durante a gravidez entre mulheres com mamilos invertidos ou não-protráteis que desejam amamentar. O estudo avaliou a frequência de uso, amamentação e complicações relacionadas aos tratamentos. As conclusões indicam que não há base para recomendar o uso de ambos os tratamentos como preparo pré-natal para mulheres com esses tipos de mamilos. O documento também discute os objetivos do estudo, as modificações recomendadas e as tabelas relacionadas.
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Tipologia: Notas de aula
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Preparing for Breast Feeding: Treatment of Inverted and Non-Protractile Nipples in Pregnancy. Midwifery 10: 200-214, 1994
Grupo MAIN de Pesquisa Colaborativa: veja a composição do grupo no Apêndice.
maternity by Picasso
Preparing for Breast Feeding: Treatment of Inverted and Non-Protractile Nipples in Pregnancy. Midwifery 10: 200-214, 1994
Objetivo: determinar a efetividade da recomendação dos exercícios de Hoffman para estiramento do mamilo ou conchas de seio (ou ambos) para mulheres grávidas com mamilos invertidos e não-protráteis que desejam amamentar. Desenho: experimento aleatório controlado com dois tipos de tratamento e desenho para dois níveis fatoriais. Local: no Reino Unido, em ambulatório de pré-natal de hospitais e postos comunitários de 10 centros e rede de pré-natal do National Childbirth Trust; em Ontario, Canadá, em ambulatório de pré-natal de seis centros hospitalares e uma unidade de saúde pública. Participantes: 463 mulheres com pelo menos um mamilo invertido ou não-protrátil e gravidez não gemelar, recrutadas entre 25 e 35 semanas completas de gravidez. Primeira Medida dos Resultados: taxa de amamentação relatada por questionário, enviado por correio, seis semanas após o parto. Achados: 107/234 (46%) das mulheres alocadas para fazerem os exercícios de Hoffman comparadas com 100/229 (44%) das mulheres do grupo controle estavam amamentando seis semanas após o nascimento (variação de 2%, 95% de intervalo de confiança - 7% a 11%); 103/230 (45%) das mulheres alocadas para usarem conchas comparadas com 104/233 (45%) daquelas do grupo controle estavam amamentando seis semanas após o nascimento (variação de 0%, 95% de intervalo de confiança - 9% a 9%). Conclusões: à luz destes achados e de um experimento anterior realizado por um único centro, não há nenhuma base para se recomendar o uso tanto dos exercícios de Hoffman quanto das conchas de seio, como preparo pré-natal para mulheres com mamilos invertidos e não-protráteis que pretendem amamentar. Dada a falta de evidência para apoiar estes e outros preparativos no pré-natal não existem fundamentos para as parteiras continuarem a rotina de exames dos seios para este propósito.
*Ver no Apêndice a composição do Grupo Colaborativo.
Pedido de separatas a Rona McCandlish , Midwifery Research Programme, National Perinatal Epidemiology Unit, Radcliffe Infirmary, Oxford OX26HE, UK.
Há relatos de que cerca de 7 a 10% das mulheres grávidas que desejam amamentar possuem mamilos invertidos ou não-protráteis (Hytten & Baird, 1958; Alexander, 1991), o que pode resultar em problemas para a amamentação (White et al, 1992). Acredita-se que o preparo antenatal melhore a protratilidade do mamilo e, portanto, as chances de sucesso na amamentação; por décadas, tem sido uma prática comum examinar mulheres grávidas que desejam amamentar para determinar se elas têm ou não
mamilos invertidos ou não-protráteis. Os dois métodos de preparo mais comumente recomendados em vários países são exercícios de estiramento do mamilo, um deles conhecido como exercícios de Hoffman (Hoffman, 1953), e o outro, as conchas de seio (Waller, 1946).
O valor de ambos os métodos foi questionado pelos achados de um estudo controlado recentemente divulgado - daqui em diante referido como o “Experimento Southampton” (Alexander et al, 1992). Neste estudo, não se identificou qualquer benefício em termos de amamentação para qualquer um dos
informações escritas foram reformuladas para torná- las mais apropriadas para uso no Canadá.
invertido quando estava virado para dentro, num plano abaixo da aréola, dando aparência similar a uma cratera (Hauden & Mahler, 1983).
Para uma mulher que não tivesse mamilo invertido pedia-se para testar a protratilidade de seus mamilos. Todas as mulheres testaram a si próprias realizando o teste da pinça (adaptado de Waller, 1946). Neste teste, o polegar e o indicador são colocados um de cada lado do mamilo, logo acima da base, fazendo-se leve pressão e verificando se ocorre a protratilidade. Para os propósitos desta pesquisa, considerou-se que o mamilo era não-protrátil se ele não se exteriorizasse pelo menos 0.5 cm.
Quando o recrutamento era feito por parteira ou enfermeira, elas próprias decidiam se havia ou não protratilidade nos mamilos das mulheres. As mulheres que contataram um coordenador NCT para discutir sua participação, realizavam o teste da pinça em si mesmas usando os mesmos critérios e tomando suas próprias decisões sobre a protratilidade de seus mamilos. Não se realizou nenhum teste de validação para esta auto-avaliação de protratilidade do mamilo.
Tamanho da amostra
Os cálculos do tamanho da amostra para o experimento MAIN foram baseados em dados preliminares da pesquisa de Southampton revelada confidencialmente antes da publicação (Alexander et al, 1992). A partir destes dados, estimou-se primeiro, que cerca de 3.5% das mulheres grávidas teriam probabilidade de ser elegíveis e de concordar em participar e segundo, que cerca de 20% daquelas que não utilizassem qualquer método para preparo do mamilo iriam amamentar até seis semanas após o parto. Na época em que a pesquisa MAIN estava sendo desenhada não havia qualquer informação em que se basear para uma estimativa da extensão de qualquer efeito das duas intervenções, usadas isoladamente ou em conjunto.
Critérios de inclusão
Uma mulher era elegível para participar se preenchesse todos os critérios listados na Figura 1.
Nas partes do estudo organizadas pelas parteiras e enfermeiras, a maioria das mulheres podia ser excluída através da revisão de seus registros da maternidade. As mulheres identificadas como potencialmente elegíveis por este método receberam informação verbal e escrita sobre o estudo e foram convidadas para discutir sua participação. As parteiras e enfermeiras davam uma explicação completa sobre a pesquisa, enfatizando que se uma mulher fosse elegível e desejasse participar, ela seria alocada aleatóriamente para um dos 4 grupos da pesquisa (Fig.2). Se a mulher não concordasse que sua alocação fosse determinada por sorteio e não por escolha, ela não poderia fazer parte da pesquisa. Para aquelas mulheres que preenchiam todos os critérios, que estavam dispostas a aceitar a distribuição aleatória e que desejavam participar da pesquisa, solicitava-se permissão para examinar seus mamilos para identificar inversão e/ou testá-los para avaliar sua protratilidade.
Uma mulher era considerada elegível para participar do estudo se preenchesse todos os critérios abaixo:
Fig.1 - Critérios de elegibilidade.
Na parte NCT do experimento, as mulheres que estavam interessadas em participar telefonavam a um dos coordenadores NCT. O coordenador explicava a pesquisa e a avaliação necessária para determinar a elegibilidade. O recrutamento e o sorteio também eram realizados por telefone.
Exame para determinar elegibilidade
Uma avaliação visual da mama é suficiente para identificar um mamilo invertido. Para os propósitos desta pesquisa, um mamilo era considerado como
Fig.2 - Derivação dos grupos de estudo.
Comparação das conchas Alocação por sorteio
conchas (^) conchasnão
Comparação dos exercícios Exercícios^1 2 1 e 2 Alocação por sorteio
Não exercícios 3 4 3 e 4
1 e 3 2 e 4 N
Julgamos que em termos dos potenciais benefícios para as mulheres e crianças um aumento de 10% na taxa de amamentação (isto é, a taxa de qualquer amamentação) seria válido. Isto poderia significar um aumento para 30%. Calculou-se que se o efeito real era um aumento de 10%, um experimento com aproximadamente 600 mulheres (ou seja, 150 mulheres em cada um dos 4 grupos) teria um probabilidade de 80% de identificar uma diferença estatisticamente significante entre os grupos. Um teste estatístico bicaudal (alfa=0.05) foi usado para refletir o potencial para o efeito ser tanto aumento quanto diminuição na taxa de amamentação.
Distribuição aleatória e ingresso na pesquisa
A distribuição aleatória foi organizada em blocos balanceados entre 4 e 8; não se utilizou nenhuma estratificação prognóstica (Meinert, 1986). Os envelopes contendo informação sobre a alocação aleatória de cada participante foram preparados pelo NPEU. No Reino Unido, os envelopes foram enviados para os coordenadores locais junto com um registro da pesquisa, antes do início do recrutamento. No Canadá, os coordenadores locais telefonaram a um centro canadense de distribuição aleatória para registrar uma participante e verificar sua alocação. Dada a natureza dos tratamentos testados, não foi possível “ocultar” às participantes a que grupo de estudo pertenciam.
Nos 10 centros hospitalares da Inglaterra, todas as parteiras que atendiam pré-natal foram solicitadas para identificar e recrutar mulheres elegíveis. Sempre que uma mulher era identificada como sendo elegível e consentia em participar, a parteira atendente contatava a parteira coordenadora do centro. A coordenadora anotava no caderno de registro da pesquisa os seguintes dados: nome da mulher, número de prontuário, data de entrada no experimento e o nome da parteira que a recrutou. Depois, ela abria o próximo envelope da distribuição aleatória e fornecia o grupo de estudo e o número pessoal da mulher na pesquisa à parteira atendente, anotando estes detalhes no caderno de registro. Um formulário de ingresso na pesquisa era preenchido pela parteira atendente e assinado pela gestante, e, se necessário, eram fornecidas à participante uma folha de instruções e conchas de seio.
Na parte NCT da pesquisa, as mulheres que entraram em contato com a organização através de sua rede de comunicação nacional, receberam informações sobre o estudo de várias formas. Por exemplo, solicitou-se aos professores e auxiliares do
prenatal do NCT para distribuirem panfletos explicando o estudo e para discutí-los com as mulheres que frequentavam suas aulas, sendo a pesquisa regularmente reportada na New Generation , revista nacional do NCT. Uma mulher interessada em saber mais sobre a participação na pesquisa podia telefonar ao coordenador do NCT mais próximo. Então, o coordenador discutia a pesquisa com ela e, se ela quisesse, avaliava sua elegibilidade para participar. Se fosse considerada elegível e desejasse participar, o coordenador completava um formulário de ingresso na pesquisa e abria o próximo envelope numerado de seu lote. Detalhes básicos sobre a mulher eram anotados pelo coordenador no registro da pesquisa. Ele entregava à participante a folha de instruções apropriada e conchas de seio, se necessário, e contatava-a uma semana depois para conferir se havia recebido detalhes corretos e equipamento.
A parte canadense da pesquisa foi coordenada pelo PNRU e organizada nos centros locais por nove enfermeiras coordenadoras em seis centros hospitalares e uma unidade de saúde pública. As explicações escritas e verbais sobre o estudo foram fornecidas às mulheres gestantes que frequentavam as clínicas de atendimento pré-natal e as aulas sobre parto. Quando uma mulher elegível era identificada e concordava em participar, a coordenadora da agência local telefonava ao centro canadense de distribuição aleatória e a incluia na pesquisa. Um formulário de ingresso era então preenchido com a ajuda das mulheres e uma cópia enviada ao escritório do PNRU. A participante recebia detalhes por escrito sobre o grupo a que fora alocada e, se pertinente, conchas de seio.
Consentimento em participar
Nas partes da pesquisa conduzidas por parteiras ou enfermeiras solicitou-se a todas as mulheres que assinassem seu formulário de ingresso preenchido. Em muitos centros isto foi aceito como evidência de consentimento em participar do estudo. Em alguns centros solicitou-se às mulheres que assinassem também um formulário de consentimento formal. As mulheres recrutadas através do NCT deram o consentimento verbal.
Instruções dadas às participantes
Solicitou-se às mulheres recrutadas para a pesquisa que seguissem as instruções do seu grupo durante o restante de sua gravidez. Àquelas destinadas a usarem os exercícios de Hoffman solicitou-se que fizessem 5
O número total de mulheres que ingressaram na pesquisa, o grupo em que foram alocadas, o número das que retornaram o questionário pós-natal em cada grupo e a porcentagem de resposta para cada grupo estão mostrados na Tabela 2. Vinte e uma mulheres não retornaram o questionário; duas porque tiveram bebês natimortos; quatro deixaram de retornar o questionário apesar de avisadas e 15 perderam o seguimento porque se mudaram e não informaram seu novo endereço.
Os achados pós-natais apresentados aqui foram baseados na análise de dados completos para 442 (95%) das 463 mulheres que entraram na pesquisa. Uma mulher cujos mamilos fossem registrados como “normais” no formulário de ingresso, era recrutada para a pesquisa e distribuida aleatóriamente para o grupo “nenhum tratamento” e seus dados foram incluídos em todos os resultados.
Tabela 1 - Número de mulheres recrutadas
Tabela 2 - Resposta ao questionário pós-natal
S o m e n te e x e r c íc io s S o m e n te c o n c h a s A m b o s C o n tr o le s T o ta l M u lh e r e s q u e e n tr a r a m n o e s tu d o ( n ) 11 8 11 4 11 6 11 5 4 6 3
R e to r n o d o q u e s tio n á r io p ó s - n a ta l(n ) 11 2 1 0 8 1 11 1 11 4 4 2 P e r d a d e s e g u im e n to ( n ) 6 4 5 4 1 9 N a tim o r to ( n ) 0 2 0 0 2 T a x a d e r e s p o s ta ( % ) 9 5 9 5 9 6 9 7 9 5
As características das mulheres ao ingressar no estudo estão mostradas na Tabela 3. O sucesso do procedimento da distribuição aleatória está ilustrado pela estreita comparabilidade dos grupos com relação à idade, primiparidade, idade gestacional no ingresso, experiência prévia em amamentação e condição do mamilo.
Pediu-se às participantes para darem detalhes sobre sua obediência ou não às instruções de seu grupo de alocação. O registro do uso dos exercícios de Hoffman pelas mulheres destinadas a usá-los está resumido na Tabela 4. Cento e dezenove mulheres (51%) designadas para fazer os exercícios disseram que os realizaram pelo menos uma ou duas vezes por dia; as razões mais comumente alegadas para não fazer os exercícios foram o fato de serem desconfortáveis ou dolorosos, de tomarem muito tempo e/ou de serem embaraçosos.
Tabela 3 - Características das participantes recrutadas para o estudo
e x e rc íci o s (n = 2 34 )
n ão e x e rc íci o s (n = 2 29 )
co n c h a s (n = 2 30 )
n ã o co n c h a s (n = 2 33 )
to ta l (n = 4 63 ) Id ad e m a te rn a (e m a n o s ) - m éd ia (D P ) 2 9 (5 .3 ) 2 9 (4 .6 ) 2 9 (5 .1 ) 2 9 (4 .8 ) 2 9 (5 .0 ) P rim ip ari d a d e n ( % ) 1 6 4 (7 0 ) 1 6 6 ( 7 2 ) 1 6 3 (7 1 ) 1 6 7 ( 7 2 ) 3 3 0 (7 1 ) G e s ta çã o (em s e m a n a s ) - m éd ia (D P ) 2 9 (3 .1 ) 3 0 (3 .0 ) 2 9 (3 .0 ) 3 0 (3 .1 ) 3 0 (3 .1 ) A m am e n to u a n teri o rm e n te n(% ) 33 (14 ) 2 6 ( 11 ) 3 0 ( 13 ) 2 9 ( 12 ) 5 9 ( 13 ) P ro b le m a n o s d o is m am il o s n ( % ) 1 6 8 (7 2 ) 1 7 5 ( 7 6 ) 1 7 4 (7 6 ) 1 6 9 ( 7 3 ) 3 4 3 (7 4 ) P ro b le m a e m u m m am ilo n ( % ) 6 6 ( 28 ) 5 3 ( 23 ) 5 6 ( 24 ) 6 3 ( 27 ) 1 1 9 ( 26 )
F o n te d e r e c r u t a m e n to n º %
E n f e r m e ir a s in g le s a s 2 9 4 6 3
N C T U K 6 9 1 5
C a n a d á 1 0 0 2 2
T o ta l 4 6 3 1 0 0
O registro do uso de conchas de seio entre as mulheres destinadas aos grupos de conchas está demonstrado na Tabela 5. Cento e quarenta e uma mulheres (61%) relataram usá-los todos os dias, ou pelo menos duas vezes por semana. As razões mais comuns para não se usar as conchas foram que eram desconfortáveis ou dolorosas, embaraçosas e/ou alteravam a forma e a sensibilidade dos seios. Das 115 mulheres destinadas a não utilizar tratamento algum (grupo controle), 11 (10%) relataram ter usado conchas ou exercícios.
Um segundo objetivo do estudo foi avaliar se os tratamentos tinham ou não algum efeito sobre a idade gestacional ao nascimento. Dez (4%) das mulheres destinadas a usar os exercícios de Hoffman e sete (3%) das destinadas a não usá-los deram à luz antes da 37º semana de gravidez (variação de 1%, 95% de
intervalo de confiança -2% a 5%). Entre as mulheres destinadas a usar conchas, 11 (5%) deram à luz antes da 37º semana de gravidez comparadas a seis (3%) daquelas que foram destinadas a não usar conchas (variação de 2%, 95% de intervalo de confiança -1% a 6%).
A principal medida de resultado foi a taxa de qualquer tipo de amamentação nas seis semanas após o nascimento. Estes resultados e dados sobre o número de mulheres que tinham interrompido a amamentação nas seis semanas e sobre aquelas que nunca tinham iniciado a amamentação estão mostrados na Tabela
Duzentas e oito mulheres (45%) ainda estavam amamentando seis semanas após o nascimento. Cento e sete (46%) daquelas destinadas a usar exercícios e 101 (44%) daquelas destinadas a não usar exercícios estavam amamentando 6 semanas pós-parto (variação de 2%, 95% de intervalo de confiança -7% a 11%; X^21 =0.1; p=0.7). Cento e três mulheres (45%) destinadas a usar conchas e 105 (45%) das destinadas a não usá-las estavam ainda amamentando (variação de 0%, 95% de intervalo de confiança -9% a 9%; X^21 =0.0; p>0.9).
Em torno de seis semanas após o nascimento, 99 (42%) mulheres destinadas a usar exercícios de Hoffman comparadas com 103 (45%) destinadas a não usá-los haviam interrompido a amamentação (variação de -3%, 95% de intervalo de confiança - 12% a 6%). Dezessete (7%) mulheres destinadas a usar os exercícios e 15 (7%) destinadas a não usá-los nunca iniciaram a amamentação (variação 0%, 95% de intervalo de confiança -4% a 5%). Entre as mulheres destinadas a usar conchas, 104 (45%) comparadas com 98 (42%) daquelas destinadas a não usá-las relataram que deixaram de amamentar seis semanas após o parto (variação de 3%, 95% de intervalo de confiança -6% a 12%). Doze (5%) daquelas destinadas a usar conchas nunca iniciaram a amamentação comparadas com 20 (9%) destinadas a não usá-las (variação de -4%, 95% de intervalo de confiança -7% a 1%).
Tabela 4 - Relato sobre a frequência de uso dos exercícios entre mulheres alocadas para fazer os exercícios de Hoffman
Tabela 5 - Relato sobre a frequência de uso das conchas entre as mulheres alocadas para este grupo
Tabela 6 - Amamentação conforme relato nas 6 semanas pós-parto - número (porcentagem)
n = 2 3 4
R e la to d e r e a liz a ç ã o d o s e x e rc íc io s N º %
2 v e z e s /d ia 5 2 2 2
1 v e z /d ia 6 7 2 9
à s v e z e s/o u tro 1 0 0 4 3
n e n h u m a v e z 3 1
n ã o s a b e 1 2 5
n= Relato de uso das conchas Nº % todos os dias 77 33 2 vezes ou mais/semana e menos de 1 vez/dia 64 28 às vezes/outro 70 30 nenhuma vez 6 3 não sabe 13 6
e x e rc íci o s (n = 2 34 )
n ão e xe rc íci os (n = 2 29 )
co n c ha s (n = 2 30 )
nã o co n c ha s (n = 2 33 )
to ta l (n = 4 63 ) A ind a am a m e n tan d o 1 07 (46 ) 1 01 (44 ) 1 03 (45 ) 1 05 (45 ) 2 08 (45 )
D e s m am o u 99 (42 ) 1 03 (45 ) 1 04 (45 ) 98 (42 ) 2 02 (44 ) N u nc a am a m en tou 1 7(7 ) 1 5(7 ) 1 2(5 ) 2 0(9 ) 3 2(7 )
S e m i n fo rm a ç ão 11 (5 ) 1 0(4 ) 11 (5 ) 1 0(4 ) 2 1(5 )
Entre aquelas destinadas a usar conchas, 67/ (29%) relataram sangramento pós-natal de um mamilo comparadas com 64/233 (27%) das mulheres destinadas a não usá-las (variação de 2%, 95% de intervalo de confiança -6% a 10%). Vinte e uma (9%) das 230 mulheres destinadas a usar conchas de seios relataram infecção na mama necessitando de tratamento com antibiótico comparadas com 24/ (10%) das mulheres destinadas a não usar as conchas (variação de -1%, 95% de intervalo de confiança -7% a 4%).
Revisão das evidências disponíveis de experimentos comparáveis
Os experimentos MAIN e Southampton são os únicos publicados que avaliaram o uso dos exercícios de estiramento de Hoffman para mamilo e as conchas de seio durante a gravidez entre mulheres que desejavam amamentar e que tinham mamilos invertidos e não protraídos. Os protocolos de pesquisa diferiram somente em dois aspectos importantes. Primeiramente, no estudo de Southampton somente mulheres nulíparas foram recrutadas, enquanto na pesquisa MAIN incluiram-se nulíparas e multíparas. Em segundo lugar, na pesquisa Southampton, a protratilidade do mamilo foi reavaliada logo após o parto; esta informação não foi colhida na pesquisa MAIN.
Alexander et al (1992) incluiram somente primíparas em sua pesquisa realizada em um único centro porque “o trabalho de Hytten e Baird (1958) sugeria que a prevalência de mamilo pouco protrátil diminuía com o aumento da paridade e isto sugeria
que deveria ser pequeno o recrutamento de grupos com paridade maior” (Alexander, 1991). Mulheres multíparas foram incluídas na pesquisa MAIN porque julgou-se que uma grande amostra aumentaria o poder do estudo, apesar da possibilidade de que a extensão do efeito entre mulheres multíparas pudesse ser menor. Na pesquisa de Southampton encontrou-se que a paridade em si não reduz a prevalência de baixa protratilidade do mamilo (Alexander, 1991). A inclusão de mulheres multíparas na pesquisa MAIN aumentava também a possibilidade de generalizar os resultados.
No estudo MAIN, a protratilidade do mamilo não foi registrada após o parto porque sendo ou não protrátil considerou-se a mãe orientada para a amamentação um resultado mais importante. Não se considerou justificável a utilização de recursos adicionais à coleta de dados sobre a mudança na protratilidade.
As Figuras 3 e 4 apresentam um panorama dos dados relativos às mulheres que relataram nunca terem iniciado a amamentação e daquelas que haviam interrompido nas seis semanas após o nascimento para ambas as pesquisas MAIN e Southampton. Na Figura 3 são mostrados os resultados das mulheres destinadas a usar os exercícios de Hoffman comparadas com aquelas destinadas a não usá-los.
As figuras mostram o número de mulheres, em cada grupo, que relataram não estarem amamentando nas seis semanas e o gráfico mostra as variações e intervalos de confiança de 95%. Na pesquisa MAIN, 116/234 mulheres (50%) das destinadas a usar
Fig.3 - O efeito da recomendação para uso dos exercícios de Hoffman sobre o número de mulheres que relataram não estar amamentando nas 6 semanas pós-parto.
Taxa de variação do evento (IC de 95%)
Exercícios Não exercícios
Estudo MAIN 116/234 118/
Estudo Southampton 29/48 29/
Taxa de variação típica (IC de 95%)
ÁTratamento melhor Tratamento piorË
exercícios e 118/229 mulheres (52%) das destinadas a não usar os exercícios nunca iniciaram a amamentação ou a interromperam nas seis semanas (variação de -2%, 95% de intervalo de confiança - 11% a 7%). Os totais para as participantes da pesquisa de Southampton foram 29/48 (60%) e 29/48 (60%), respectivamente (variação de 0%, 95% de intervalo de confiança -20% a 20%).
Como era de se esperar numa pesquisa com uma amostra relativamente pequena, os intervalos de confiança de 95% para a pesquisa de Southampton foram amplos. A combinação dos dados dos dois estudos fornece uma taxa de variação típica de -2% (95% de intervalo de confiança -10% a 7%). Isto ilustra a consistência entre as duas pesquisas. O resultado combinado diminui o intervalo de confiança de 95% e aumenta muito a precisão da estimativa do efeito da pesquisa (Duley, no prelo). O intervalo de confiança sugere ser improvável que qualquer benefício seja maior do que 10% e os exercícios podem reduzir de 7% o número de mulheres que amamentam nas seis semanas. O benefício hipotético dos 10% de aumento na taxa de amamentação nas seis semanas é portanto rejeitado (Detsky & Sackett, 1985).
Na Figura 4 são apresentadas as informações de ambos os estudos sobre o efeito da política de recomendar conchas comparada à não recomendação. Na pesquisa MAIN, 116/230 (50%) das mulheres destinadas a usar conchas comparadas com 118/ (59%) destinadas a não usá-las nunca amamentaram ou interromperam a amamentação nas seis primeiras semanas (variação -1%, 95% de intervalo de confiança -9% a 9%). Os resultados entre as mulheres destinadas a estes grupos na pesquisa de Southampton foram 34/48 (71%) e 24/48 (50%), respectivamente (variação 21%, 95% de intervalo de confiança 2% a 40%).
A estimativa combinada para o provável efeito das conchas é uma taxa de variação típica de 3% (95% de intervalo de confiança -5% a 12%). Como pode ser visto na Figura 4, o intervalo de confiança sugere que é improvável qualquer benefício ser maior do que 5% (rejeitando-se a hipótese de 10% de aumento) e o tratamento pode reduzir o número de mulheres que amamentam nas seis semanas após o parto.
Em resumo, não há evidências de que qualquer um destes tratamentos aumente as chances de uma mulher amamentar sua criança nas seis semanas após o nascimento. Existe uma possibilidade de que os tratamentos, particularmente as conchas, possam até mesmo reduzir as taxas de amamentação nas seis semanas.
Em ambas as pesquisas foram coletados dados sobre problemas pós-natais com o seio e mamilo. Entre as mulheres que participaram da pesquisa MAIN, observaram-se variações estatísticamente significantes no relato de dois problemas: sangramento do mamilo e infecção ou inflamação do seio que necessitaram de tratamento com antibiótico. A seguir apresentamos um panorama dos resultados de ambas as pesquisas com relação a estes problemas.
Na pesquisa MAIN, 45/234 (19%) das mulheres que foram destinadas a usar os exercícios de Hoffman relataram sangramento de mamilo no pós-natal comparado com 86/229 (38%) das mulheres destinadas a não usar os exercícios (variação -19%, 95% de intervalo de confiança -26% a -10%). No estudo de Southampton, os resultados foram 11/ (23%) e 15/48 (31%) das mulheres, respectivamente (variação -8%, 95% de intervalo de confiança -13% a -2%). Entre as mulheres destinadas a usar conchas na pesquisa MAIN, 67/230 (29%) relataram
Fig.4 - O efeito da recomendação para uso de conchas de seios sobre o número de mulheres que relataram não estar amamentando nas 6 semanas pós-parto.
Taxa de variação do evento (IC de 95%)
Conchas Não conchas
Estudo MAIN 116/230 118/
Estudo Southampton 34/48 24/
Taxa de variação típica (IC de 95%)
ÁTratamento melhor Tratamento piorË
Como nenhum destes possíveis fatores parece ter grande participação nos resultados da pesquisa MAIN, é provável que seja realmente o caso de que nenhuma destas políticas melhore as chances de que uma mulher amamente seu bebê por seis semanas após o nascimento. A possibilidade que fica é que os tratamentos possam reduzir as taxas de amamentação nas seis semanas.
Diferenças no relato de infecções no seio que necessitaram tratamento antibiótico e sangramento pós-natal do mamilo foram estatisticamente significantes para um nível de 5% e mais baixo entre mulheres que usaram os exercícios de Hoffman. Contudo, estas não eram as hipóteses principais; o número de mulheres envolvidas era relativamente pequeno e nenhuma diferença estatisticamente tão significante foi observada na pesquisa de Southampton (Alexander, 1991). Um panorama das evidências de ambas as pesquisas sugere que as mulheres que foram destinadas a usar os exercícios de Hoffman relataram menos sangramento nos mamilos e infecção no seio pós-natais comparadas com aquelas destinadas a não fazê-los. Mas em vista das restrições descritas acima é mais provável que estes resultados reflitam achados casuais.
Foi sugerido que a estimulação do mamilo pode induzir trabalho de parto e portanto aumentar o risco de partos prematuros entre mulheres que usam os exercícios de Hoffman. Nenhum efeito semelhante foi detectado nesta pesquisa embora os números envolvidos fossem pequenos e os 95% de intervalo de confiança amplo e, desta forma, isto não pode ser rejeitado.
Certamente, quanto a melhorar as chances de uma mulher que deseja amamentar por pelo menos seis semanas, deve-se questionar a utilidade não somente dos exercícios de Hoffman e conchas de seio mas também do exame do mamilo na gravidez. Existe alguma evidência de que o simples ato de examinar a mama de rotina, por si só é prejudicial (Alexander et al, 1992). A informação coletada durante a pesquisa de Southampton indicou que 13% das mulheres elegíveis que foram convidadas a entrar neste estudo mudaram de idéia e decidiram não tentar amamentar após saberem que tinham um problema potencial. Isto chama a atenção para o valor dos exames da mama de rotina para avaliar a protratilidade dos mamilos das mulheres grávidas realizados pelas parteiras e enfermeiras.
Deve-se assegurar às mulheres com mamilos invertidos e não protráteis, e aqueles que as assistem, que a amamentação é possível. Assim como a todas as mulheres que começam a amamentar, deve-se oferecer às mulheres com mamilos invertidos e não protráteis uma assistência especializada e apoio pós- natal até que a amamentação esteja estabelecida. Isto deve incluir ajuda ao posicionar o bebê no seio, nenhuma limitação no tempo de duração das mamadas, nenhuma suplementação com mamadeira e, consequentemente, apoio de um pessoal experiente (Inch & Garforth, 1989; Righard & Alade, 1992; Renfrew & Lang, 1993a;b;c;d;e).
Uma visão geral da evidência de ambas as pesquisas MAIN e de Southampton indica que recomendar o uso dos exercícios de Hoffman ou conchas de seio durante a gravidez não resulta em qualquer benefício em termos de aumentar a taxa de amamentação nas seis semanas após o nascimento. Estes tratamentos não devem ser recomendados a mulheres grávidas.
Agradecimentos Em primeiro lugar, agradecemos as 463 mulheres que participaram deste estudo e as centenas de parteiras dos centros hospitalares ingleses, os membros do National Childbirth Trust da Inglaterra e as dezenas de enfermeiras de Ontário que colaboraram com os coordenadores da pesquisa MAIN para realizarem este trabalho de pesquisa. No Reino Unido, os seguintes centros hospitalares participaram da pesquisa: Queen Charlotte and Chelsea Maternity Hospital, Guy’s Hospital, St. Thomas Hospital and Lewisham Hospital in London; Gloucester Royal Hospital, Newcastle General Hospital and Princess Mary Maternity Hospital in Newcastle upon Tyne; Solihull Hospital, Solihull; Southmead Hospital, Bristol; and St. Mary’s Hospital, Portsmouth. Em Ontario, a pesquisa foi realizada no Middlesex London Health Unit, London; Mount Sinai Hospital, Toronto; New York General Hospital, Toronto; St. Joseph’s Health Centre, London; St. Joseph’s Health Centre, Toronto; Toronto Hospital General Division Family Practice Department, and Doctor’s Hospital, Toronto. O único centro de pesquisa conduzido por parteiras em Southampton gerou a idéia para a pesquisa MAIN. Somos gratos a Sheena James que administrou a pesquisa até
Tradução: Trajano Ribeiro Filho e Tereza Setsuko Toma Revisão: Marina Ferreira Rea Editoração: Nelson Francisco Brandão
SOH-DIA (Stichting Oecumenische Hulp/Dutch Interchurch Aid)
Unicef Fundo das Nações Unidas para a Infância
IBFAN (^) WABA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
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Grupo MAIN de estudo colaborativo Coordenação central: Jo Alexander Joan Greenwood OBE Paula Mastrilli Ursula Bowler Ellen Hodnett Jane Moody Denise Eckert Karyn Kaufman Mary Renfrew Adrian Grant Rona McCandlish Ann Truesdale Coordenadores do National Childbirth Trust: Hannah Abbett Karen Hogg Jackie Pope Ruth Bolgar Linda Kemp Dianne Sutton Mary Downy Frieda Laurie Carolyn Westcott Anne Drummond Heather Lister Alison Wood Sue Duckworth Jane McCaul Anne Groom Rebecca Patman Sue Hanson Alyson Perrett Coordenadores das parteiras (Reino Unido): Vanessa Clarke Maureen Lee Irene Stoker Desilvia Condua-Harley Elizabeth Lewis Elizabeth Thompson Victoria Dugbartey Jane McIntyre-Hall Anne Wilson Phillipa Hawkins Angela Peake Coordenadores das enfermeiras (Canadá): Dorothy Bice Roslyn Goode Lesley Young AnneMarie Desjardins Penny Forret Linda Smith Marilyn Ford Tracy Kitch Judy Shearer
