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TRATAMENTO DA DIABETES MELLITUS
ARIADNA LORRANE ROMUALDO – TURMA 63
MATÉRIA: FARMACOLOGIA 2
PROF.: MARCELO DEL OLMO SATO
FACULDADE EVANGÉLICA MACKENZIE DO PARANÁ
REFERÊNCIAS:
- Goodman 13°ed. Capítulo 47: Endocrine Pancreas and Pharmacotherapy of Diabetes Mellitus and Hypoglycemia;
- Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020;
- Diretrizes da Associação Americana de Diabetes (ADA), 2020;
- Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: algoritmo SBD, 2019;
SUMÁRIO
TRATAMENTO DA DIABETES MELLITUS
FATORES AGRESSORES:
1. Diabete
- Hipertensão arterial
- Dislipidemia
- Tabagismo (oxidação do LDC-c)
- Estresse DISFUNÇÃO ENDOTELIAL → ↑ permeabilidade da íntima às lipoproteínas plasmáticas + surgimento de moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial. ATEROSCLEROSE: doença inflamatória crônica de origem multifatorial que ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibres. ● A diabetes é uma doença inicialmente de microvasos → afeta retina, sistema renal. No entanto, conforme ela vai progredindo, ela vai afetando vasos maiores. Portanto, a grande diferença de HA e DM, é o afetamento de vasos menores, com consequente migração para macrovasos, enquanto a HA afeta primariamente vasos maiores. ● Paciente com DM e HA são pacientes de ALTO RISCO CARDIOVASCULAR → presença de placas de ateroma em todo território vascular.
CONCEITO DE DIABETES:
● Compreendem um grupo heterogêneo de doenças crônicas e complexas do metabolismo. ● Caracterizam-se por hiperglicemia sustentada , causada pela diminuição relativa ou absoluta de insulina e graus variados de resistência periférica à ação desse hormônio. ● Levam a alterações no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas. Evoluem para comprometimento da função e estrutura vascular e consequentemente a dos órgãos por ela irrigados.
→ O diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia
persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os
mecanismos.
→ A hiperglicemia persistente está associada a complicações crônicas micro e macrovasculares,
aumento de morbidade, redução da qualidade de vida e elevação da taxa de mortalidade.
CLASSIFICAÇÃO:
A classificação abaixo, referente à DM tipo 1, não é mais utilizada atualmente. Usa-se, hoje, a classificação: DMED1 e DMED2 → encontra-se anticorpos em ambas! DIABETE MELITO TIPO 2 85% DIABETE MELITO: tipo 1 A – imunomediada
- DMED1: Diabetes melito endotipo 1
- DMED2: Diabetes melito endotipo 2 tipo 1 B - idiopática → não existe mais essa classificação
Outros tipos específicos 8% Diabete melito gestacional 2% OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES → Há diabetes induzidas por medicamentos (glicocorticoides, hormônio tireoidianos, tiazídicos, beta-adrenérgicos, etc). → Há defeitos genéticos ocasionando Diabetes → tanto efeito genéticos atuando na função das células Beta, como defeitos na ação da insulina. Ainda, há síndromes genéticas por vezes associada a DM.
→ RESUMINDO: SEDENTARISMO → OBESIDADE → DM
A HISTÓRIA NATURAL DA DM
→ O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das células β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina. → Tanto a DM1 endotipo 1 e endotipo 2 são imunomediadas. São encontrados os seguintes anticorpos: (1) ANTI-GAD, (2) ANTI-ILHOTA e (3) ANTI-INSULINA). → Ocorre uma reação cruzada no paciente, provavelmente relacionada a infecção viral. Assim, sistema imune, devido a essa reação cruzada, começa a destruir células Beta, ocorrendo um processo de insulinite, com consequente destruição das insulas pancreáticas. → É necessário um componente genético + exposição ao vírus para ocorrer a DM1. → TRATAMENTOS EM ESTUDO: podem ser utilizados monoclonais para tratamento ou ainda gerar imunossupressão no paciente, para impedir que haja destruição das células Betas.. O transplante de medula, por exemplo, também poderia resultar na cura dessa patologia O tratamento adotado hoje é o uso de insulina - INSULINOTERAPIA.
HISTÓRIA NATURAL DA DM
→ SECREÇÃO INSULINA: ● A glicose é o principal regulador da secreção de insulina pelas células β pancreáticas ; porém, os aminoácidos, as cetonas, vários nutrientes, os peptídeos gastrintestinais e os neurotransmissores também influenciam a secreção de insulina. ● Os níveis de glicose > 3,9 mmol/L (70 mg/dL) estimulam a síntese de insulina, principalmente por acelerarem a tradução e o processamento das proteínas.
● Os perfis secretores da insulina revelam um padrão pulsátil de liberação hormonal , com pequenas explosões secretoras ocorrendo a cada 10 minutos, sobrepondo-se às oscilações de maior amplitude de cerca de 80 a 150 minutos.
- As incretinas são liberadas pelas células neuroendócrinas do trato gastrintestinal após a ingestão de alimentos e amplificam a secreção de insulina estimulada por glicose, bem como suprimem a secreção de glucagon.
- O peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1, de glucagon-like peptide 1), que é a incretina mais potente, é liberado pelas células L no intestino delgado e estimula a secreção de insulina somente quando a glicose sanguínea está acima do nível de jejum. GIP e GLP-1 são liberadas e agem nas células Beta, aumentando secreção de insulina e diminuindo GLUCAGON.
- O aumento da insulina aumenta captação periférica de glicose no tecido adiposo e muscular; além de reduzir a produção hepática de glicose. Dessa forma, a glicemia é controlada. → Os análogos da incretina ou os agentes farmacológicos que prolongam a atividade do GLP-1 endógeno intensificam a secreção de insulina. → EFEITOS DA OBESIDADE NA HISTÓRIA NATURAL DA DM ● A obesidade e o sedentarismo estão associados à LIPOTOXICIDADE e GLICOTOXICIDADE. Isso ocorre porque há um acúmulo em excesso de glicose regulada pela insulina. A insulina aumenta os receptores de GLUT-4. Como mecanismo de autopreservação celular, as células realizam um DOWN REGULATION de receptores de insulina, caracterizando um quadro de RESISTÊNCIA À INSULINA. Como consequência, aumenta a glicemia.
As INCRETINAS são uma classe de substâncias
produzidas pelo pâncreas e pelos intestinos e que
regulam o metabolismo da glicose. São elas:
insulina, glucagon, amilina, GLP-1 (glucagon-like
peptide-1) e GIP.
- Pacientes muito obesos (IMC >35)
DIAGNÓSTICO DA DM
1. SINTOMAS DE POLIÚRIA, POLIDIPSIA E PERDA PONDERAL ACRESCIDOS DE GLICEMIA CASUAL >
200MG/DL.
Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições (A). → A clínica ainda conta com a presença de xerostomia e sonolência. → Esse é o paciente com falência pancreática. A perda ponderal de peso ocorre devido à hipoinsulinemia , caracterizando a fase final da doença.
2. GLICEMIA DE JEJUM ≥ 126 MG/DL (7MMOL/L). Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia (A). → A glicemia ideal é igual ou abaixo de 99. → Se o exame der valor ≥ 12 6 mg/dl → DIAGNÓSTICO DE DIABETES → Valor entre > 99 e < 126 → PRÉ-DIABETES: esse paciente provavelmente está na fase de disfunção das células beta, que não conseguem manter a glicemia do paciente na faixa normal. → Dependendo da fase que a disfunção de células Beta se encontram, o quadro de pré-diabetes pode ser 100% reversível ou não. 3. GLICEMIA DE 2 HORAS PÓS-SOBRECARGA DE 75G DE GLICOSE > 200MG/DL (A). O teste de tolerância à glicose deve ser efetuado com os cuidados preconizados pela OMS, com coleta para diferenciação de glicemia em jejum e 120 minutos após a ingestão de glicose. → a intenção desse exame é verificar se as células Betas estão funcionando. É válido tanto para diagnóstico de diabetes, como para verificar a funcionalidade das células Beta no período de pré-diabetes 4. HEMOGLOBINA GLICADA
Oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao sofrer menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação. Vale reforçar que se trata de medida indireta da glicemia , que sofre interferência de algumas situações, como anemias, hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível diagnosticar o estado de tolerância à glicose com base na dosagem glicêmica direta. Outros fatores, como idade e etnia, também podem interferir no resultado da HbA1c. Por fim, para que possa ser utilizada no diagnóstico de DM, a determinação da HbA1c deve ocorrer pelo método padronizado no Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
FASES DA DM TIPO 2
✓ FASE 1 : quando a glicemia em jejum está normal
ou há discreta hiperglicemia pós-prandial,
obesidade, insulinorresistência e hiperinsulinemia;
✓ FASE 2 : quando predomina a resistência à
insulina mas já há uma discreta queda da
insulinemia;
✓ FASE 3 : quando a principal característica é a
insulinopenia e a perda de peso;
✓ FASE 4 : quando há predomínio claro da
insulinopenia
o O bloqueio da enzima DPP-4 reduz a degradação do GLP-1, aumentando, assim, a sua vida média, com promoção das principais ações, como liberação de insulina, redução da velocidade de esvaziamento gástrico e inibição da secreção de glucagon SULFONILURÉIAS As sulfoniluréias são medicamentos que agem estimulando a liberação de insulina pelas células beta. Elas desenvolvem uma AÇÃO HIPOGLICEMIANTE MAIS PROLONGADA durante todo o dia (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida e glimepirida). ➔ Esses medicamentos promovem queda de 1,5 a 2% na HbA1c. A meta do paciente com diabete é ter uma hemoglobina glicada com 7% para baixo. Nesse sentido, o uso de sulfoniureias seria ineficiente em um paciente com uma hemoglobina glicada de 10%, pois reduziria no máximo 2%, e não chegaria na meta. Caso esse paciente se comprometa a realizar atividades físicas e dieta, é possível chegar na meta com esse medicamento. Caso, com dieta e exercício o paciente não chegue na meta, ou ainda, caso esse paciente não realize atividade física ou dieta, é necessário adicionar um segundo medicamento antidiabético. ➔ Apenas a insulina não apresenta redução limitada de hemoglobina glicada. → QUEM SÃO? 1º GERAÇÃO ➔ CLORPROPAMIDA está em desuso, devido ao efeito hipoglicemiante severo; além disso, favorece o aumento de peso e não protege conta retinopatias. Apresenta meia vida muito curta. ➔ GLIBENCLAMIDA: presente no RENAME. Apresenta efeito hipoglicemiante maior que os de 2º geração. Não pulando refeições, não há o risco de hipoglicemia ➔ O único de primeira geração usado ainda é a GLIBENCLAMIDA/GLIBURIDA 2º GERAÇÃO ➔ GLICAZIDA: presente no RENAME. Devem ser usados em indivíduos acima de 60 anos, isso, porque, esse medicamento ocasiona menos efeito hipoglicemiante. → MECANISMO DE AÇÃO: Estes medicamentos agem se ligando aos receptores próprios nas células beta pancreáticas – SUR- 1 , fechando os canais de potássio adenosina-trifosfato (KATP) voltagem dependente. Assim, facilita a despolarização da membrana celular , o influxo de cálcio e a liberação de insulina.
- O cálcio se liga à sinaptotagmina, ocasionando o efluxo de vesículas contendo a insulina. CLORPROPAMIDA 1° GERAÇÃO REDUÇÃO DE 1,5 A 2% DE HbA1c (%) VANTAGENS: Redução do risco de complicações microvasculares. Redução relativamente maior de HbA1C DESVANTAGENS: Hipoglicemia e ganho ponderal (clorpropamida favorece o aumento de peso e não protege contra retinopatia) CONTRAINDICAÇÕES : gravidez, insuficiência renal ou hepática GLIBNECLAMIDA 1° GERAÇÃO GILPIZIDA 2° GERAÇÃO GLICAZIDA 2° GERAÇÃO GLICLAZIDA MR 2° GERAÇÃO GIMEPRIDA 2° GERAÇÃO
FARMACOCINÉTICA:
- Bem absorvidas após administração oral.
- Ligam se fortemente à albumina plasmática: elas são medicamentos ácidos, e por esse motivo, se ligam fortemente á albumina. O uso de medicamentos que causem deslocamento da albumina, pode ocasionalmente aumentar a fração livre da sulfoniuréia (lembrando que a fração livre que age). O resultado, HIPOGLICEMIA. Portanto, deve se cuidar com os seguintes medicamentos: ▪ Salicilatos (ácido acetilsalicílico) ▪ Sulfonamidas (sulfametoxazol trimetoprima)
- Biotransformadas pelo fígado: paciente com insuficiência hepática não deve usar sulfoniuréia!
- A maioria é eliminada na urina: assim, deve se cuidar com paciente com IRA.
- A maioria atravessa a barreira placentária e mamária, por esse motivo é contraindicada. SULFONILURÉIAS X EFEITOS ADVERSOS 1. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS : as sulfoniureias podem ocasionar leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia e anemia hemolítica. 2. SÍNDROMES GASTRINSTESTINAIS (náuseas, vômitos e raramente icterícia colestática) 3. CARDIOTOXICIDADE (sobretudo a glibenclamida ), agravando hipoxemia do miocárdio. 4. Ganho ponderal médio de 2 a 5 kg. 5. Hipoglicemia (1 a 2% hipoglicemia severa). 6. Deve ser usada com precaução nas pessoas com histórico de hipoglicemia frequente ou submetidas a estresse por trauma, infecções, febre e cirurgias, onde a SUBSTITUIÇÃO TEMPORÁRIA POR INSULINA PODE SER NECESSÁRIA. SEMPRE DEVE SUSPENDER O USO DE ANTIDIABÉTICOS ORAIS EM CASO DE INTERNAMENTOS. DEVE SE USAR INSULINA! A HIPOGLICEMIA SINTOMAS AUTONÔMICOS: ➔ São os primeirós sintomas a aparecer. 1. Palidez 2. Fome 3. Sudorese 4. Tremor 5. Palpitações 6. Náusea 7. Parestesia SINTOMAS NEUROGLICOPÊNICOS: ➔ Relacionados a uma hipoglicemia mais severa. 1. Cefaleia 2. Mudança de humor 3. Cansaço 4. Alterações na visão 5. Tontura 6. Dificuldade de concentração 7. Confusão 8. Fraqueza 9. Sonolência 10. Dificuldade para falar
FARMACOCINÉTICA:
- Bem absorvidas após administração oral
- 98% ligam se às proteínas plasmáticas (albumina)
- Biotransformadas pelo fígado: cuidar com pacientes com disfunção hepática
- ELIMINAÇÃO: o Repaglinida: 90 % (fezes) 8% (urina) → embora não seja excretado pelos rins, em pacientes com insuficiência renal deve se usar INSULINA! o Nateglinida: 85% (urina) → cuidar com pacientes com disfunção renal.
- Atravessam a barreira placentária e mamária → por esse motivo, não usar em gestantes e lactentes. EFEITOS ADVERSOS REPAGLINIDA NATEGLINIDA Hipo/hiperglicemia Sudorese,tremores, tontura, fadiga, cefaléia Infecções da VAS Palpitações Anafilaxia Exantema, urticária Artralgia Dor abdominal, dispepsia, diarreia Elevação de enzimas hepáticas, leucopeniae trombocitopenia Elevação das enzimas hepáticas ➔ A REPAGLINIDA altera o sistema imune, afetando células T helper e TCD4 e TCD8, resultando em ineficiência desses sistemas, podendo resultar em infecções de via aérea superior, principalmente infecções virais. EFEITOS ADVERSOS GERA L DOS ANÁLOGOS DA MEGLITINIDA ➔ Ganho ponderal ➔ Hipoglicemia (baixo risco) ➔ Deve ser usada com precaução nas pessoas com histórico de hipoglicemia frequente ou submetidas a estresse por trauma, infecções, febre e cirurgias, onde a substituição temporária por insulina pode ser necessária ➔ Durante uso de antibióticos, o ideal é retirar o medicamento antidiabéticos. Quando o paciente internar, deve-se insulinizar o paciente. AGONISTAS DO RECEPTOR GLP- 1
➔ LIRAGLUTIDA: Esse medicamento resulta em perda de peso. Embora seja um antidiabético, esse medicamento
é mais utilizado para obesidade. As doses para perda de peso são muito altas.
➔ Os agonistas do receptor GLP-1 diminuem em 0,8 a 1,2% da hemoglobina glicada.
➔ No entanto, por estarem relacionados com obesidade, haverá um ganho maior no controle de diabetes.
Principalmente o LIRAGLUTIDA, capaz, inclusive de gerar saciedade por ação no SNC
➔ A redução de eventos cardiovasculares não se deve pelo uso do medicamento, mas sim, pelo emagrecimento
e controle de diabetes.
RESUMINDO... →Reduzem a HbA1c em até 1-1,5% →São fármacos de moderada capacidade para baixar a hemoglobina glicada →Com custo elevado →Podem ser utilizadas em portadores de insuficiência renal e hepática leve.
NÍVEL MOLECULAR:
➔ EXENATIDA apresenta 50% de homologia
sequencial
➔ LIRAGLUTIDA, aproximadamente 97% de
homologia
➔ Usa-se análogos de GLP-1 devido ao tempo
de meia-vida. A liraglutida apresenta tempo
de meiva vida maior que o o hormônio GLP-
1 propriamente dito → é associada à
albumina, mesma ideia da penicilina
procaína.
EXENATIDA: 5 e 10 mcg Uma injeção antes do desjejum e outra antes do jantar, via SC EXENATIDA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA 2mg Uma vez por semana, via SC REDUÇÃO DE 0,8 A 1,2% DE HbA1c (%) VANTAGENS: Aumento da massa de células β em modelos animais Redução do peso (principalmente com liraglutida) Redução da pressão arterial sistólica Rara hipoglicemia Redução da variabilidade da glicose pós-prandial Redução de eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com DCV (liraglutida – LEADER) DESVANTAGENS: Hipoglicemia, principalmente quando associado a secretagogos. Náusea, vômitos e diarreia. Aumento da frequência cardíaca Possibilidade de PANCREATITE AGUDA INJETÁVEL *prurido no local de aplicação do produto *possibilidade de cisto pancreático *câncer pancreático → desconsiderado, não houve correlação. CONTRAINDICAÇÕES : Hipersensibilidade aos componentes do medicamento LIRAGLUTIDA: 0,6, 1,2 e 1,8 Uma injeção ao dia sempre no mesmo horário, via SC, independentemente do horário da refeição LIXISENATIDA: 10 e 20 mcg Uma injeção ao dia sempre no mesmo horário, via SC, independentemente do horário da refeição DULAGLUTIDA: 0,75 e 1,5 Uma injeção uma vez por semana, via SC
➔ Os inibidores da DPP-4, conhecidos como gliptinas (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina e alogliptina), constituem uma nova classe de antidiabéticos orais, cujo principal mecanismo de ação é, essencialmente, a estabilização do GLP-1 endógeno pela inibição da enzima que o degrada, a DPP-4. ➔ O GLUCAGON , hormônio produzido pela célula alfa pancreática, tem como função manter a glicemia no período de jejum, devendo ter seus níveis reduzidos no pós-prandial. Pacientes com DM2 apresentam diminuição dos níveis de GLP-1 no estado pós-prandial , contribuindo para a redução do estímulo fisiológico da secreção de insulina e impedindo a supressão do glucagon. ➔ Como o GLP-1 é inativado pela enzima DPP-4, sua meia-vida média é extremamente curta, e, com o uso de inibidores dessa enzima, os níveis de GLP-1 ativo aumentam em duas a três vezes. ➔ Podem ser utilizados em pacientes com insuficiência renal grave com o ajuste da dose, exceto a linagliptina, a única que não o requer. ➔ A utilização das gliptinas em monoterapia pode promover redução da HbA1c em 0,6 a 0,8%. ➔ São neutras em relação a efeitos no peso. ➔ O Food and Drug Administration (FDA) lançou um alerta sobre a família de inibidores da DPP-4, informando que ela pode causar, em alguns pacientes, dor articular, podendo ser severa e incapacitante. Nesses casos, o paciente deve ser orientado a não suspender a medicação e entrar em contato com seu médico, que avaliará o benefício da manutenção. ➔ A SAXAGLIPTINA E A ALOGLIPTINA foram associadas a um maior risco de insuficiência cardíaca, principalmente nos indivíduos com INSUFICIÊNCIA CARDÍACA preexistente ou disfunção renal, devendo ter atenção especial nesse grupo. EIXO ENTERI-INSULAR ➔ A comunicação entre o intestino e as ilhotas pancreáticas podem ser realizadas por meio de:
- Comunicação hormonal: GIP e GLP- 1
- Comunicação por neurotransmissão → via nervo vago
- Comunicação via nutrição → presença de glicose → fator mais importante para liberação de insulina MECANISMO DE AÇÃO Agem diretamente ( AGONISTAS DO RECEPTOR GLP1 *) ou indiretamente ( INIBIDORES DO DPP- 4 **), aumentando os efeitos do GLP 1 no organismo, ligando se a receptores específicos na superfície das células beta → resulta no AUMENTO DA SÍNTESE E DA SECREÇÃO DE INSULINA DE MANEIRA GLICOSE DEPENDENTE , e promovem a expressão de proteínas e genes específicos que estimulam a PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS BETA e REDUZEM SUA APOPTOSE. *GLP 1: peptídeo 1 tipo glucagon. **DPP 4: dipeptidil peptidase 4
FARMACOCINÉTICA
➔ Bem absorvidas após administração oral (IDPP 4). ➔ Ligam se pouco à albumina plasmática (38%) → menor chance de intoxicação devido ao deslocamento de fração livre ➔ Quase não são biotransformados → facilita para portadores de hepatopatias ➔ A maioria é eliminada na urina (80% na forma inalterada) → problema para pacientes com disfunção renal ➔ Não há estudos suficientes na população gestante,portanto não se recomenda o uso em gestantes e lactantes. ALERTA TERAPÊUTICO EM FARMACOVIGILÂNCIA
➔ Os inibidores de DPP-4 não estão mais associados a câncer pancreático, no entanto há uma relação com
cisto pancreático, pancreatites ou alterações das enzimas pancreáticas. Assim, melhor evitar prescrição.
➔ Albiglutida foi retirada do mercado por apresenta associação com câncer de tireoide.
EFEITOS ADVERSOS
➔ Náuseas ➔ Dor abdominal ➔ Pancreatite aguda ➔ Emagrecimento (3-4 Kg) → VANTAGEM!! ➔ Reduzem: o Agonista GLP 1: HbA1c em 0,8 1,2% o Inibidor DPP 4: HbA1c em 0,6 0,8%
MEDICAMENTOS QUE AGEM DIMINUINDO A LIBERAÇÃO DE GLICOSE PELO FÍGADO
BIGUANIDAS
QUEM SÃO?
METFORMINA: 1.000 a 2. Duas a três tomadas/ dia METFORMINA XR 1.000 a 2. Duas a três tomadas/ dia REDUÇÃO DE 1,5 A 2% DE HbA1c (%) VANTAGENS: Experiência extensa com a droga Redução relativamente maior da HbA1c Diminuição de eventos cardiovasculares PREVENÇÃO de DM Melhora do perfil lipídico Diminuição do peso DESVANTAGENS: Desconforto abdominal, diarreia e náusea (somente no início do uso do medicamento) ➔ A apresentação de liberação prolongada (XR) causa menos efeitos gastrintestinais (não irá variar no controle da hemoglobina glicada) Deficiência de vitamina B12→ pode ocasionar a DEMÊNCIA REVERSÍVEL ocasionada pela deficiência de B RISCO DE ACIDOSE LÁTICA (RARO) CONTRAINDICAÇÕES : Gravidez, insuficiência renal (TFG < 30 mL/min/1,73 m²), insuficiências hepática, cardíaca ou pulmonar e acidose grave ATENÇÃO: observe a jogada da indústria farmacêutica → adição de metformina (um ótimo antidiabético) com inibidore de DPP4, para aumentar redução de hemoglobina glicada. O custo desses medicamentos já associados, é muito alto e desnecessário.
