Tratamento Compensatório de Má Oclusão Classe III: Um Relato de Caso, Notas de aula de Ortodontia

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FACULDADE DE TECNOLOGIA DE SETE LAGOAS – FACSETE

ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

TAMIRIS PEREIRA BELO

TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA CLASSE III

SALVADOR

TAMIRIS PEREIRA BELO

TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA CLASSE III

SALVADOR

Artigo científico apresentado a Faculdade Sete Lagoas, como requisito parcial para a conclusão do curso de Especialização em Ortodontia. Área de concentração: Ortodontia ORIENTADORA: Profa. Me. Carolina Vasconcelos Matias Gurgel

FACULDADE DE TECNOLOGIA DE SETE LAGOAS – FACSETE

Artigo intitulado “ Tratamento Compensatório da Classe III ” de autoria da

aluna Tamiris Pereira Belo, aprovado pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:

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Prof. Me. Antônio de Lacerda França – Faccete (Salvador)

Profa. Me. Valba Augusto Oliveira Luz - Faccete (Salvador)

Prof. Paulo R. Pagano – Faccete (Salvador)

Profa. Me. Annie Duque Ferreira- Faccete (Salvador)

Salvador, 13 de maio de 2017

AGRADECIMENTOS

A Deus, por me guiar e me capacitar durante esta caminhada. Aos meus pais, Maria e José, por todo apoio e incentivo. A minha orientadora, Prof. Ms. Carolina Matias, que com muito carinho e atenção, se dedicou para me orientar em cada etapa deste trabalho. Agradeço pelos ensinamentos transmitidos e pela sua amizade.

Aos professores do CENO, por todo conhecimento e experiência compartilhados ao longo desses três anos. A vocês, todo meu agradecimento.

As funcionárias do CENO, por todo carinho, ajuda e dedicação transmitidos aos alunos.

Aos meus pacientes, pela confiança depositada e pelo respeito as minhas limitações.

ABSTRACT

Class III malocclusion is defined when the buccal mesioid cusp of the first permanent maxillary first molar occludes distally to the buccal mesioid groove of the first permanent lower first molar. It can be characterized by the presence of maxillary retrusion, mandibular protrusion or by the combination of both. Straight or concave facial profile, anterior crossbite and lower facial third excess may also be observed. Class III can be classified into: dental, skeletal or functional. Its morphological characteristics begin even in childhood, therefore, early treatment is the most indicated. For patients still growing, the rapid maxillary expansion followed by maxillary protraction and fixed orthodontics has shown more effective results. For adult patients, there are two alternatives: orthodontic treatment associated with orthognathic surgery or compensatory treatment. This paper reports the clinical case of a patient with class III malocclusion, in the final stage of growth, treated compensatorily It was concluded that the dento-alveolar expansion associated with maxillary prostration presented satisfactory results in class III compensation.

.

DESCRIPTORES: Angle Class III malocclusion. Prognathism. Interceptor

orthodontics.

SUMÁRIO

• 1 INTRODUÇÃO
• 2 RELATO DE CASO
• 3 DISCUSSÃO
• 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
• REFERÊNCIAS

As características morfológicas do padrão III podem ser detectadas na infância, e se mantêm semelhantes na fase adulta, por isso, o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível.^5 Para pacientes jovens, recomenda-se a expansão rápida da maxila associada à protração maxilar, juntas elas produzem uma resposta mais rápida.^3 O objetivo da expansão rápida da maxila é liberar a maxila do contato com outras suturas faciais, estimular resposta celular para permitir reação positiva às forças de protração e permitir a movimentação da maxila para frente e para baixo.^6

Após a expansão, deve-se realizar a protração maxilar, que dentre seus efeitos, está o redirecionamento do crescimento mandibular para baixo e para trás, associado à rotação mandibular.^6 Essa terapia resulta em alterações dentárias e esqueléticas. Esqueleticamente, existe um deslocamento anterior da maxila e rotação para baixo e para trás da mandíbula, isso resulta em melhoria do perfil facial. Dentariamente, ocorre vestibularização dos incisivos superiores e lingualização dos incisivos inferiores, como tentativa de compensar a mordida cruzada anterior.^7

Para os pacientes que já finalizaram seu surto de crescimento puberal, há duas alternativas: tratamento ortodôntico compensatório ou tratamento ortodôntico associado à cirurgia ortognática. A escolha do tratamento deverá ser realizada em conjunto com o paciente, levando em consideração: a queixa principal e as expectativas do mesmo quanto ao tratamento; gravidade da discrepância maxilo-mandibular; condição dentária e periodontal e a presença ou não de crescimento.^8 O tratamento ortodôntico compensatório é indicado para pacientes com classe III esquelética pouco severa; sem potencial de crescimento e com equilíbrio facial. Essa camuflagem melhora a oclusão

dentária, sem corrigir o problema esquelético. Para os pacientes com grandes alterações faciais, o tratamento ortodôntico associado à cirurgia ortognática é o mais indicado.8,

Considerando o exposto, o presente artigo tem como objetivo apresentar e discutir o caso de um paciente com má oclusão de classe III esquelética, em estágio final de crescimento, tratado compensatoriamente.

2 RELATO DE CASO

Paciente J.J.S., sexo masculino, 17 anos de idade, melanoderma, procurou por tratamento ortodôntico no Curso de Especialização em Ortodontia do Centro de Estudos Odontológicos (CENO), em Salvador-BA, com a queixa principal de “ter os dentes tortos” e relato de onicofagia.

• Exame Extraoral:

Ao exame extraoral, o paciente apresentava perfil côncavo, leve retrusão maxilar e pronunciada protrusão mandibular, terço inferior da face aumentado e selamento labial em repouso. No plano frontal havia um discreto desvio mandibular para o lado esquerdo (Figura 1).

• Exames Complementares:

Avaliando a radiografia panorâmica, observou-se a presença de todos os dentes permanentes, porém, os terceiros molares ainda retidos (Figura 3).

Por meio da telerradiografia, foi possível observar que alguns valores cefalométricos encontravam-se fora da norma. A análise da USP revelou um valor de SNA de 81.46°, caracterizando uma maxila levemente retruída; SNB de 85.95°, demonstrando protrusão mandibular; ANB de -4.48° confirmando a classe III esquelética. Além disso, seu perfil côncavo foi confirmado pelos valores do H.NB: 9.13° e H.Nariz: 1.72mm, que encontravam-se abaixo da

Fig. 2 (A-E) - Fotografias intrabucais iniciais. A) Lateral direita. B) Frontal. C) Lateral esquerda. D) Superior. E) Inferior.

Fig. 3 - Radiografia panorâmica inicial.

A B C

D E

norma. O valor encontrado para o AFAI foi de 71, demonstrando que o paciente apresentava terço inferior da face aumentado. (Figura 4; Tabela 1).

Avaliando a radiografia carpal, foi possível observar união epifisária nas falanges distais, proximais e mediais. Além da união do rádio, porém, com a presença de uma linha radiolúcida de cartilagem entre a epífise e a diáfise. Indicando que quase não existia crescimento ósseo remanescente. (Figura 5).

Variáveis Norma Pré-Tratamento SNA 82° 81.46° SNB 80° 85.95° ANB 2° - 4.48° AFAI 58 - 59 71 H.NB 9°-12° 9.13° H-Nariz 9 - 11mm 1.72mm

Fig. 4 - Telerradiografia inicial.

Tabela 1: Análise cefalométrica pré-tratamento.

Frente à discrepância esquelética diagnosticada, com deficiência transversal da maxila, inicialmente foi planejado a expansão rápida da maxila, realizada com o aparelho Hyrax, seguido pela protração da maxila utilizando a máscara facial de Petit.

• Evolução do Tratamento:

O aparelho disjuntor Hyrax, foi confeccionado com bandas nos primeiros pré-molares e molares permanentes; e ganchos de protração nas unidades 14 e 24 foi instalado e ativado por 06 dias, seguindo o protocolo de ¼ de volta duas vezes ao dia, em intervalos apropriados. (Figura 6). Um batente oclusal foi confeccionado nos primeiros molares inferiores.

Após o 6°dia, foi realizada a radiografia oclusal e observou-se que a sutura não havia sido rompida. Foi realizado então, o travamento do parafuso expansor (com fio de amarrilho e resina) e mesmo diante de uma expansão apenas dentoalveolar, optou-se por instalar a máscara facial de Petit, utilizando dois elásticos ½ polegada, de cada lado, gerando uma força ortopédica de 900g de cada lado. O paciente foi orientado a utilizá-lo 12 a 14 horas por dia (Figuras 7 e 8).

Fig. 6 - Instalação do aparelho expansor Hyrax. A) Lateral direita. B) Frontal. C) Lateral esquerda.

A B^ C

Fig. 8 - Instalação da máscara facial de Petit.A) Lateral esquerda. B) Frontal. C) Lateral direita. Decorrido o período de sete meses de uso da máscara, o disjuntor Hyrax foi removido, e as unidades 16 e 26 foram bandadas. Apesar do pouco resultado alcançado com o tratamento ortopédico, decidiu-se continuar com a opção compensatória da classe III. Foi realizada a colagem da arcada superior com o braquete capelozza padrão III, associados à utilização de arcos expandidos termoativados. (Figura 9 e 10).

Fig. 7 - Radiografia oclusal após expansão rápida da maxila.

A B C

O paciente continua em tratamento ortodôntico fixo. Posteriormente, será realizado desgastes interproximais ântero-inferiores para otimizar o processo de compensação dentária.

3 DISCUSSÃO

No tratamento da má oclusão de classe III, uma série de fatores deve ser considerada durante o plano de tratamento, em especial: a idade e a maturação esquelética do paciente^10. Em pacientes com crescimento ativo, o tratamento preconizado é a intervenção ortopédica. Já em pacientes adultos, a severidade da má oclusão é algo a ser observado; para casos moderados e severos, o tratamento ortodôntico cirúrgico está mais indicado; e para os casos suaves, a camuflagem ortodôntica poderá ser o tratamento escolhido.11,

De acordo com Capelozza, o envolvimento da maxila na má oclusão de classe III é um fator determinante para a decisão de um tratamento precoce. Por isso, realizar a expansão rápida da maxila, seguida da protração maxilar através da máscara facial, resulta em remodelação e redirecionamento dos ossos medianos antes da maturação esquelética.^13

Fig. 12 - Sétimo mês de tratamento. A) Lateral direita. B) Frontal. C) Lateral esquerda.

No presente relato de caso, como o paciente ainda apresentava um pouco de crescimento remanescente, optou-se pela realização da expansão rápida da maxila com expansor Hyrax, seguida pela protração maxilar com o uso da máscara de Petit.

De acordo com a literatura, o tratamento ortodôntico/ortopédico precoce deve ser considerado em pacientes com retrusão maxilar, sendo o mais adequado para protração maxilar, o uso do expansor Hyrax com ganchos vestibulares na região dos caninos superiores. Alguns autores também mencionam que a protração teria um efeito mais forte na dentição mista, onde as alterações esqueléticas são observadas em menor magnitude.^13

A expansão da maxila é extremamente vantajosa para o tratamento da má oclusão de classe III. Em crianças e adolescentes, esse procedimento tem sido realizado de forma efetiva. De acordo com alguns autores, a expansão maxilar em adultos, está frequentemente associada à falha. Isso se deve a anatomia da face endurecida; a sutura palatina média e articulações adjacentes tornarem-se mais rígidas.14,

No presente caso clínico, tal situação também foi observada, quando, após a realização da radiografia oclusal no sexto dia de ativação do aparelho expansor, não observou-se o rompimento da sutura palatina mediana.

Handelman sugeriu, que após a idade de 18 anos é muitas vezes impossível abrir a sutura palatina média. Por outro lado, Capelozza Filho et al tentaram expansão palatina rápida em pacientes com idade variando desde o final da adolescência até a idade adulta. Descobriram que, embora a expansão