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TRATAMENTO CLASSE II SUBDIVISÃO DIREITA E DESVIO DE LINHA MÉDIA
COM USO DE ELÁSTICOS INTERMAXILARES: RELATA DE CASO
IZABELA KAROLINA NASCIMENTO CAMPELO DA SILVA
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo apresentar um relato de caso clínico sobre os tipos, vantagens e desvantagens e as propriedades dos elásticos usados em Ortodontia. Os elásticos têm sido uma ferramenta indispensável para o tratamento ortodôntico e tem como principal característica a versatilidade e criatividade em sua aplicação, obrigando o profissional a efetuar um adequado planejamento conhecendo seus efeitos, vantagens e desvantagens. Os elásticos empregados em ancoragens intra- bucais são conhecidos como intra-orais e os utilizados fora da cavidade bucal são os extra-orais. Também será abordado neste trabalho um caso clínico tratado por mim, porém ainda em fase de conclusão. Palavras-chaves : Elásticos; Ortodontia; Força ortodôntica; látex; classe II; classe III; linha média.
1. INTRODUÇÃO Em Ortodontia, como em todos os outros da ciência, as técnicasortodônticas vêm recebendo melhorias e se aperfeiçoando com a introdução de dispositivos que possibilitem uma melhor condução do tratamento e obtenção de um resultado cada vez mais satisfatório. O objetivo do tratamento ortodôntico é devolver as características de normalidade à oclusão. É fundamental definir as metas terapêuticas, as quais pode- se conseguir conhecendo as Seis Chaves para a Oclusão normal, preconizada pelo DR. (ANDREWS, 1990). É importante também definir a estratégia de tratamento, os dispositivos mecânicos e acessórios que poderão ser empregados para se obter o sucesso (ALEXANDER, 1997). O uso de elásticos em Ortodontia, iniciado no final do século XIX, tem sido incrementado com a melhora de suas propriedades. Muito utilizados
como substituídos às ligaduras metálicas, na movimentação dentária para retração de dentes e fechamento de espaços, na correção de relações Inter arcos e também como auxiliares na utilização de aparelhos extra bucais, os elásticos ortodônticos apresentam-se como importantes instrumentos na obtenção de resultados favoráveis no tratamento ortodôntico. A aplicação clínica dos elásticos deve ser baseada em evidências cientificas de acordo com o tipo de movimentação ou efeito desejado para que os resultados ortodônticos sejam individualizados. Assim, este trabalho de conclusão de curso teve como objetivo apresentar a composição, os diferentes tipos de elástico, suas propriedades em ortodontia, suas vantagens, desvantagens, indicações e limitações, bem como suas aplicações clínicas, além dos aspectos biomecânicos mais importantes.
2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Os elásticos Os elásticos e elastômeros usados na Ortodontia têm como precursores a borracha, que foi inicialmente descoberta e utilizada há séculos pelas antigas civilizações Incas e Maias, e que sofreram modificações para melhorar suas propriedades tais como o processo de vulcanização dando mais elasticidade e estabilidade térmica (ALEXANDRE et al., 2008). 2.1.1. Composição dos elásticos De acordo com o material de fabricação, existem dois tipos de elásticos ortodônticos: os de borracha e os sintéticos. Os elásticos de borracha ou látex são obtidos a partir da extração vegetal, seguida por um processo de fabricação, até a obtenção do produto final (WONG, 1976). Atualmente, são muito utilizados como auxiliares em aparelhos extrabucais, máscaras faciais, além da aplicação como elásticos intermaxilares para correção da relação ântero-posterior, da linha média e da intercuspidação. Os elásticos sintéticos
mais constantes, mas devem ser usados imediatamente após a distensão para evitar efeitos de degradação. Por outro lado, a pré-distensão no ar em temperatura ambiente de 24ºC não foi efetiva para obtenção de forças constantes. d) Influência do Meio As propriedades físicas e a aparência destes materiais tambémpodem ser afetadas, quando expostos aos seguintes fatores: intraorais, ou seja, forças de mastigação e o próprio meio intraoral quanto à absorção de saliva, fluidos e pigmentos alimentares; e ambientais, relacionados à exposição luminosa e variações durante o período de armazenamento e estocagem, (BEATTIE,S.;MONAGHAN,P. 2004, BISHARA, S.E.; ANDREASEN, O.F.A.1970, FERREIRA NETO, J.J; CAETANO,M. T. DE O. 2004). Wong A.K. 1976 relatou que o módulo de elasticidade dos materiais elásticos foi menor após imersão em água, onde a maior queda da força ocorreu durante as primeiras três horas.Da mesma forma, Andreasen e Bishara,1970, observaram a absorção de pigmentos da saliva e a redução da força desses materiais devida à umidade do meio bucal.Beattie e Monaghan, 2004, afirmaram que o tempo de exposição a fatores térmicos e químicos deve ser um importante contribuinte para a redução das propriedades físicas dos elásticos. Por isso, estes autores testaram os efeitos de exposição emdiferentes alimentos, simulando experimentalmente uma dieta diária, além dos níveis de cooperação dos pacientes, em um meio de saliva artificial, durante 24 horas. Os elásticos de borracha mantiveram sua força durante um dia de uso, não havendo necessidade de troca durante o dia apenas, caso ocorresse rompimento do mesmo ou por questões de higiene. 2.2. Tipos de elásticos Os elásticos têm sido um coadjuvante valioso para todos os tratamentos ortodônticos há muitos anos. Sua utilização, associada a uma boa cooperação do paciente, confere ao clínico a capacidade de corrigir tanto as discrepâncias ântero- posteriores quanto as verticais. Eles são utilizados inicialmente com arcos retangulares. A introdução dos fios flexíveis retangulares de NiTi permite ao clínico
obter um controle imediato da inclinação desde o inicio da mecanoterapia ortodôntica e, assim, utilizar elásticos desde o inicio do tratamento. Atualmente estão disponíveis elásticos de diferentes tamanhos e espessuras, (CABRERA, 2004). 2.2.1. Elásticos circulares Eles são usados geralmente para tração elástica inter-inferior tanto no mecanismo da Classe II ou da Classe IIl. Existem em três graus de elasticidade: leve, médio e pesado. Podem ser obtidos em um certo número de tamanhos que vão de 3,18 a 9,53 mm de diâmetro. Essas "tiras de borracha" são mais usadas nas técnicas de aparelho fixo para abertura de mordida e tentativa de levar as arcadas opostas da Classe II para Classe I. 2.2.2. Ligaduras elásticas Esses anéis minúsculos são usados para ligar os arcos aos braquetes. Eles são posicionados de um canto a outro às quatro aletas de junção do braquete com um instrumento como o porta-agulhas de Mathieu fino, com a ponta entalhada. Eles se cansam e perdem a sua elasticidade após ficarem expostos aos líquidos da boca por algum tempo, e devem ser trocados toda vez que os arcos são substituídos, ou nas consultas rotineiras de check-up. 2.2.3. Elásticos em série Cabrera (2004), Às vezes mencionados como "corrente de força", um elástico em série parece uma fila de ligaduras elásticas conectadas umas às outras. É um dos meios de tração mais comumente usado para a consolidação de espaços dente a dente ou em toda a arcada. Um elástico em série pode ser ligado aos ganchos dos braquetes molares e nas aletas de junção dos braquetes soldados, onde elepode se duplicar como uma ligadura elástica para manter o arco na canaleta. É sempre usado em uma base intra-arcada, indo de um dente a outro na mesma arcada, e nunca de uma arcada para outra. Também se cansa após a exposição aos líquidos da boca durante algum tempo, e deve ser substituído a cada 2 a 4 semanas. Apresentam-se enrolados em carretéis de plástico dos quais podem ser cortados no comprimento desejado.
Esses dispositivos de tração são um meio-termo entre os elásticos circulares e um pedaço grosso de fio elástico reto. Eles são mais fortes que o fio elástico comum ou em série, e consistem de um pedaço reto de elástico tubularcom um módulo de ligação redondo em cada extremidade. Mas, por serem feitos só em alguns tamanhos pré-formados, o seu uso é limitado. A aplicação clínica dos elásticos deve ser baseada em evidências científicas de acordo com o tipo de movimentação ou efeito desejado para que os resultados ortodônticos sejam individualizados. 2.3. Aplicações nas práticas dos elásticos ortodônticos Embora a instalação dos elásticos intrabucais constitua um exercício de criatividade dentro de um universo amplo de possibilidades, a disposição dos elásticos intermaxilares obedece algumas tendências predominantes de movimentos descritas a seguir: I – Tendência sagital (elásticos de Classe II e elásticos de Classe III) II – Elásticos para correção de linha média III – Tendência vertical (elásticos de intercuspidação ou de extrusão). Além dos elásticos intermaxilares, pode-se contar também com os elásticos intramaxilares (ancoragem intra-arcos) usados para a tração reversa da maxila e para ancoragem de alguns AEBs. Segundo CABRERA (2000) os elásticos ortodônticos são divididos em elásticos intermaxilares; intramaxilares e extrabucais. Os seguintes elásticos são sugeridos para uso clínico: 2.3.1. ELÁSTICOS INTRABUCAIS Os elásticos são utilizados com um elemento gerador de forças, que colocados em diferentes direções, produzem movimentos dentários. a) Elásticos Classe I.
São aplicados a dentes em um mesmo arco dentário e, por isso, são chamados de elásticos intramaxilares. Sua indicação é no fechamento de espaços, retração de dentes, correção de giroversões ou como auxiliares em diferentes mecânicas ortodônticas. A correção de giroversões pode ser feita com a utilização de botões colados na face vestibular e lingual do dente girado, bem como nos dentes vizinhos, associada ao uso de elásticos, formando um binário de forças para essa correção. Outra utilização dos elásticos é como coadjuvante de diferentes mecânicas ortodônticas. Na técnica segmentada de retração e intrusão simultânea de incisivos, o elástico é utilizado para criar uma força de distalização dos dentes ântero- superiores. Concomitantemente a essa força, a alça de intrusão gera uma força intrusiva. Além disso, o tracionamento de dentes inclusos com o auxílio de elásticos associados à placa de acrílico removível ou aparelhos fixos apresenta-se muito favorável e de grande aplicação clínica. Quando se utilizam aparelhos removíveis, é indicada uma força de 100-150g, com a vantagem da utilização de ancoragem dento-muco-suportada, (CABRERA, et.al. 2003). b) Elásticos Classe II. Estendem-se a partir dos molares inferiores para os caninos superiores (elásticos intermaxilares). Eles são utilizados inicialmente para causar alterações dentárias ântero-posteriores, isto é, auxiliam na obtenção de uma relação do canino de Classe I a partir de uma relação Classe II. Caso os segundos molares inferiores sejam bandados e incluídos na mecanoterapia, é melhor estender os elásticos desde o primeiro molar até o canino, para evitar a extrusão do segundo molar e a criação de uma mordida aberta anterior. Caso os segundos molares inferiores não sejam bandados, é melhor estender os elásticos desde os segundos pré-molares até os caninos superiores, ou mesmo até os incisivos laterais, para se obter um vetor horizontal mais longo, se eles tiverem que ser utilizados por mais de 2 meses de tratamento. Se os elásticos forem utilizados por 2 a 6 semanas apenas, então, podem ser estendidos desde os primeiros molares inferiores até os caninos superiores. Este esquema de tratamento minimiza os efeitos colaterais da utilização dos elásticos (por exemplo, extrusão dos dentes posteriores inferiores e angulação vestibular dos dentes anteriores inferiores, redução do plano oclusal anterior e
De acordo com a autora Lívia, et. al. ( 2006 ), os elásticos classe III, caracterizam-se por serem posicionados da região do canino inferior a um molar superior. A principal indicação é no tratamento da má oclusão de Classe III, porém, algumas mecânicas ortodônticas os aplicam nas más oclusões de Classe I ou II durante a retração dos dentes anteriores inferiores como um recurso auxiliar de ancoragem no arco inferior, enquanto no arco superior favorecem a movimentação mesial dos dentes posteriores. Esse tipo de elástico também apresenta componentes verticais e horizontais na maxila e na mandíbula. No arco superior há extrusão e mesialização nos molares, enquanto no arco inferior há força de extrusão no segmento anterior e de movimento distal nos caninos. Devido aos movimentos criados por esse sistema de força, no plano oclusal, há um levantamento na região anterior. Além disso, a mandíbula gira no sentido horário, levando o mento para baixo e para trás e aumentando a altura facial ântero- inferior. Por isso, em casos de mordida aberta esquelética, é contra- indicado. É importante lembrar que a força gerada pelos elásticos de Classe III também criará movimentos indesejados, semelhante aos descritos anteriormente, pois passarão distante do centro de resistência dos dentes de apoio. Dessa forma, deve-se analisar individualmente cada caso e selecionar os recursos clínicos mais indicados para minimizar esses efeitos colaterais. d) Elásticos para correção de mordida cruzada posterior Localizados na face lingual dos dentes inferiores e na vestibular dos superiores ou o inverso, de acordo com o tipo de mordida cruzada posterior apresentado. Permitem a movimentação recíproca dos dentes inferiores e superiores em sentidos opostos vestíbulo-lingual, sendo sua ação de extrusão e mudança na inclinação axial dos dentes. Forças são geradas distantes do centro de resistência dos molares einclinações dentárias ocorrem. Por isso, sua principal indicação é para correção da mordida cruzada dentária posterior, principalmente as unitárias. (LÍVIA, et. al. 2006). e) Elásticos triangulados
Ajudam na melhora da intercuspidação do canino na Classe I e aumentam a relação de sobremordida anterior, pelo fechamento das mordidas abertas em uma amplitude de 0,5-1,5 mm Eles se estendem a partir do canino superior até o canino inferior e o primeiro pré-molar. (MARAFON, 2009). f) Elásticos Quadrangulados Têm configuração quadrangular e podem ser utilizados em uma variedade de situações para promover a extrusão dentária e melhorar a intercuspidação. Mais comumente, eles incluem o canino superior e o incisivo lateral até o primeiro pré- molar e canino inferior (vetor Classe II) ou até o incisivo lateral e caninos inferiores (vetor Classe III). Todos os premolares de um lado podem também ser extraídos. (SPAHL, 1995). g) Elásticos Anteriores São utilizados para melhorar a relação de sobremordida dos incisivos. As mordidas abertas de até 2 mm podem ser corrigidas com estes elásticos. Eles podem estender-se desde os incisivos laterais inferiores até os incisivos centrais ou laterais superiores ou desde os caninos inferiores até os laterais superiores. Aconselha-se cautela. h) Elásticos para Correção da Linha Média Esse tipo de elástico combina o posicionamento de elástico de Classe II de um lado (canino superior a um molar inferior) e de Classe III no lado oposto (canino inferior a um molar superior). Outro recurso é posicionar o elástico obliquamente na região anterior dos arcos dentários, nesse caso sendo conhecido como elástico tipo swing. Sua principal indicação é a correção dos desvios de linhas médias inferior e superior. (LORIATO, ET. AL. 2006.) Segundo, Marafon, ( 2009 ). A utilização clínica deve ser feita com cautela devido aos efeitos que este tipo de combinação de elásticos provoca. Este efeito é um movimento em massa no qual todo o arco é rotacionado ao redor de seu centro de resistência. Este tipo de movimento é difícil de controlar e de ser alcançado, podendo causar desarmonias entre os arcos e mordida cruzada. Além da presença
Durante os estágios de finalização do tratamento, um fio superelástico pode ser colocado no arco em que se deseja a extrusão dos dentes com os elásticos de finalização, enquanto colocamos um fio de aço inoxidável no arco antagonista. Como o aço inoxidável é cerca de 8 vezes mais rígido do que um fio superelástico de mesmo calibre, observa-se a rápida movimentação sem o seccionamento dos arcos. Isto é especialmente útil na extrusão pós-cirúrgica dos pré-molares inferiores após um avanço mandibular (o fio superelástico é colocado no arco inferior e o de aço inoxidável no superior), além disso, os fios superelásticos podem ajudar no assentamento final dos dentes individualmente, caso seja simplesmente posicionado acima da ranhura do braquete superior, ou na região inferior do slot para um braquete inferior. Esta área tem um formato retangular e, assim, um fio superelástico quadrado ou retangular pode movimentar um dente (especialmente um pré-molar), em direção ao plano oclusal, sem a necessidade de reposicionamento do braquete ou de uma dobra de segunda ordem. (LORIATO, ET. AL. 2006). 2.3.2. ELÁSTICOS EXTRABUCAIS Os elásticos extrabucais são dispositivos destinados à produção de movimentos ortodônticos e alterações ortopédicas em nível da maxila e/ou mandíbula, tendo como ancoragem estruturas anatômicas situadas fora da cavidade bucal. Os elásticos são responsáveis pela efetividade dos aparelhos de ancoragem (ou tração) extrabucal e devem ser enlaçados nos ganchos e distendidos bilateralmente, desde as extremidades dos braços externos até aos esporões de apoio da ancoragem. As variáveis de forças empregadas nos aparelhos de ação ântero-posterior são as seguintes: forças suaves (250 a 300 gramas), para movimentos ortodônticos e, forças médias (400 a 600 gramas), para movimentos ortodônticos e resultantes ortopédicas. Nos aparelhos de ação póstero-anterior (tração reversa da maxila) ocupamos forças intensas (600 a 1000 gramas). (CABRERA, 2003). Correa, 2000 constatou a efetividade dos aparelhos está condicionada à maturidade óssea do paciente, e seus efeitos ortodônticos ou ortopédicos são mais expressivos em pacientes jovens, com o potencial de crescimento e
desenvolvimento significativo. Nos adultos, contudo, devido ao menor potencial de desenvolvimento significativo, não é possível superestimar estas resultantes. 2.4. Forças elásticas para movimentação dentária Força contínua: mantém sua magnitude constante de forma que a atividade celular permanece ininterrupta, permitindo a movimentação e a simultânea reparação dos tecidos envolvidos. A magnitude das forças contínuas geralmente é suave. (CABRERA, ET. AL. 2000). Força alternada: é utilizada em períodos intercalados de uso e repouso, o que permite a reorganização dos tecidos envolvidos. Geralmente é empregada com forças ortopédicas intensas ou forças médias de ação dento-ortopédicas. (MARAFON, 2009). 2.5. Vantagens e desvantagens no uso de elásticos Marafon, 2009, afirmou que como toda mecânica ortodôntica, os elásticos ortodônticos apresentam algumas limitações que não impedem a sua aplicação clínica, mas que devem ser conhecidas. Os autores citam como vantagens que podem ser colocados e removidos pelos próprios pacientes, em contra partida, a saliva destrói pouco a pouco o elástico, que incha e perde a sua elasticidade e a sua força. Além disso, devido à pigmentação e alteração de cor que os elastômeros sofrem no meio bucal, muitos fabricantes acrescentam cores para mascaramento desse efeito, especialmente pigmentos metálicos. Os elásticos sintéticos usados como ligaduras elásticas apresentam problemas de higienização bucal, pois o acúmulo de placa ao redor do braquete é maior do que com as ligaduras metálicas. Reduzindo assim a força e a elasticidade do material, no que pertine a variação de cores dos elásticos comercializados é também um incentivo durante o tratamento, especialmente para pacientes mais jovens. (LORIATO, ET. AL. 2006 ). Os elásticos usados na retração de caninos apresentam grande vantagem pela facilidade de manipulação do operador, conforto ao paciente e por apresentarem baixo custo. Entretanto, quando comparados à retração de dentes
dentários, linha média desviada, algumas restaurações dentárias pouco extensas, e outras com necessidade de substituição, No que se refere à história médica, a paciente negou alergias, discrasias sanguíneas, doenças cardiovasculares, gastrointestinais, hepáticas, endócrinas, renais e DTM. A mesma foi encaminhada para fazer a documentação ortodôntica, para um adequado planejamento do caso clínico. Associadas às informações obtidas com o exame clínico, radiográfico, modelos de estudo e registro fotográfico e análises cefalométricas, notou-se que a paciente possuía desvio de linha média inferior de 3 mm, bem como maloclusão do tipo Classe II Direita e Classe III esquerda de caninos. Paciente é mesofacial, de acordo com a análise de Jarabak, com relação ao planejamento ortodôntico do caso em questão, foi proposta a troca de algumas restaurações. Realizou então, a colagem do aparelho superior na primeira visita, foi colado de 2º a 2º pré molar superior, de acordo com o planejamento proposto.
4. IMAGENS
Imagem 1 - Foto Extra Orais Imagem 2 - Foto Intra Oral Frontal Imagem 3 - Foto Intra Oral Direita e Esquerda, respectivamente.
Imagem 7 - Uso de Elástico Classe III esquerdo 3/16 + Elástico Classe II direito 3/16 + Elástico linha média ¼ médio. Imagem 8 - Uso de Elásticos Classe II e Classe III, respectivamente.
5. COMPARAÇÃO
6. CONCLUSÃO
Conclui-seque o uso dos elásticos em ortodontia para a correção de classe II e classe III torna-se eficaz quando bem empregados para as devidas funções, levando em consideração que a colaboração do paciente é um dos fatores crusciais para o sucesso do tratamento ortodôntico. Imagem 9 - Início de Tratamento Imagem 10 - (mês 10/2015) ainda sem tratamento. Imagem 14 - (Mês 09/2015) Imagem 11 - Junho/2016 Imagem 13 – Juho/2016 Imagem 12 – Junho/ Imagem 15 - Início de tratamento.
