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O último destes, muito utilizado por podólogos, está aconselhado para casos em que a placa ungueal tem uma curvatura muito acentuada. Este tipo de abordagens ...
Tipologia: Esquemas
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ARTIGO DE REVISÃO ÁREA CIENTÍFICA DE DERMATOLOGIA
Trabalho realizado sob a orientação de: PROFESSOR DOUTOR RICARDO JOSÉ DAVID COSTA VIEIRA
JANEIRO 2018
Artigo de Revisão
Duarte José Nunes Flor^1
(^1) Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Portugal
(^1) (djnflor@gmail.com)
Trabalho final do 6.º ano médico com vista à atribuição do grau de mestre no âmbito do ciclo de estudos do Mestrado Integrado em Medicina.
Área científica: Dermatologia
Orientador: Professor Doutor Ricardo José David Costa Vieira, professor auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Janeiro de 2018 | Coimbra
Lista de Tabelas e Figuras
Tabela 1 - Estadiamento da onicocriptose segundo Martinez-Nova et al.
Figura 1 - Método da goteira.
Figura 2- Matricectomia química com excisão da prega lateral.
Figura 3 - Procedimento de Howard-Dubois.
Figura 4- Técnica do Super U.
tratamento a aplicar em cada estadio, de forma a que este possa ser implementado de forma consistente na prática clínica. Conclusão: No tratamento da onicocriptose, a abordagem conservadora está indicada para o estadio I, enquanto o tratamento cirúrgico está indicado para os estadios II e III. A primeira linha nos estadios II e III deve ser a matricectomia com solução de fenol a 88%. Outros agentes químicos ou matricectomia cirúrgica apresentam-se como alternativas válidas. Nos casos em que existe hipertrofia considerável dos tecidos adjacentes é aconselhável executar uma resseção dos tecidos moles periungueais, sendo as técnicas de Howard-Dubois, de Vandenbos e do Super U as que se apresentam mais eficazes e são escolhidas consoante a localização e severidade da hipertrofia das pregas ungueais. A técnica de Howard-Dubois é mais adequada nas hipertrofias ligeiras das pregas laterais e distal, enquanto as técnicas de Vandenbos e do Super U nas hipertrofias severas. Se a hipertrofia severa ocorre ao nível das pregas laterais opta-se pela técnica de Vandenbos, enquanto que se a hipertrofia severa englobar tanto as pregas laterais como a prega distal, deve optar-se pela técnica do Super U. Novos estudos, com níveis de evidência superiores aos existentes na literatura, são necessários para que se possa implementar um algoritmo para o tratamento da onicocriptose.
Palavras-chave: Onicocriptose, Unha Encravada, Cirurgia da Unha, Matricectomia.
2. Abstract
Introduction: Onychocryptosis is an inflammatory disease of the lateral nail fold resulting from the embedding of the lateral border of the nail plate in the lateral sulcus associated with infections that culminate in formation of granulation tissue and hypertrophy of the lateral nail fold. Therapeutic options include conservative and surgical strategies, however, there is no consensus regarding the strategy to be adopted at each stage of severity.
Materials and Methods: The bibliographic research for the elaboration of this paper was obtained through Pubmed and ClinicalKey platforms. There were selected review articles, scientific articles and descriptions of clinical cases. After careful and critical analysis of the selected articles, the present literature review was carried out.
Results: It was verified that the choice of the therapy for each stage of onychocryptosis is complex and requires great judgment. Conservative treatment is safe, convenient, and inexpensive, yet it only has proven efficacy in stage I (Heifetz classification). It includes hygienic measures associated with strategies that prevent penetration of the nail plate in the nail fold. Among these are taping, packing, gutter treatment or nail braces. Phenolization after partial nail avulsion proves to be safe, inexpensive and effective and therefore should be the first line in the treatment of stages II or III. In cases where there is marked hypertrophy of the nail folds, matricectomy becomes insufficient and difficult to perform. In these situations, resection techniques are needed that prove to be quite effective, although they are more invasive and lead to a longer and painful recovery period. Since the experience of the surgeon is one of the main factors determining the efficacy of the treatment, it is essential to carry out new prospective comparative studies and randomized trials that allow us to conclude with confidence the best treatment to be applied for each stage, so this can be consistently implemented in clinical practice.
3. Introdução A onicocriptose ou unguis incarnatus (popularmente conhecida como unha encravada ou unha incarnada) é uma doença inflamatória da prega ungueal lateral que resulta do encravamento do bordo lateral da placa ungueal no sulco lateral.1,2^ Esta patologia, que habitualmente se apresenta por dor e edema, ocorre mais frequentemente nos dedos dos pés, sendo o hálux o dedo mais frequentemente afetado.^1 –^5 Trata-se de um problema bastante comum que ocorre mais frequentemente em jovens adultos do sexo masculino, estimando-se que surjam dez mil novos casos por ano no Reino Unido.^6 –^8
A gravidade da onicocriptose pode ser descrita como ligeira, moderada ou grave e o seu tratamento varia de caso para caso, podendo ser dividido em conservador e cirúrgico.7, Tanto a classificação da gravidade da onicocriptose, como o tratamento mais adequado a cada situação diferem bastante na literatura disponível. Em casos ligeiros e de apresentação inicial está preconizado o tratamento conservador, enquanto nas recorrências e em casos mais graves é o tratamento cirúrgico definitivo o mais indicado.7,9–^11 O tratamento cirúrgico, na maioria dos casos, envolve avulsão total ou parcial da placa ungueal seguida geralmente de matricectomia do corno lateral, de forma a tornar a placa ungueal mais estreita.3,10,12–^14 Esta matricectomia pode ser realizada recorrendo a diversas técnicas, podendo estas ser químicas (solução de fenol a 88%, hidróxido de sódio a 10% ou 20% ou ácido tricloroacético de 80 a 100%) ou cirúrgicas (excisão, curetagem, eletrocoagulação ou ablação com laser).3,10,15, Noutros casos, em que o encravamento está associado a uma hipertrofia da prega ungueal lateral considerável, a excisão de parte dos tecidos moles periungueais torna-se mais adequada.^10 Existem várias alternativas cirúrgicas: a técnica de Howard-Dubois, a técnica de Vandenbos, a técnica de Noël, o retalho rotacional de Tweedie e Ranger, a técnica do Super U e a cirurgia terminal de Syme.3,
A cirurgia do órgão ungueal, ramo específico da Cirurgia Dermatológica, não é amplamente praticada e muitos especialistas não se sentem à vontade para a realizar.^17 Torna- se essencial caracterizar num só documento cada uma das opções terapêuticas apresentadas, bem como perceber em que situações se adequa utilizar cada uma das técnicas, analisando a dificuldade do procedimento, o resultado estético, o desconforto pós-operatório, o período de recuperação e a percentagem de recorrências.
Deste modo, com o presente artigo de revisão, pretende-se fazer uma revisão sistematizada dos conteúdos disponíveis na literatura atual, descrevendo e comparando os métodos cirúrgicos disponíveis, inferindo sobre a sua relevância em Dermatologia.
5. Desenvolvimento 5.1 Onicocriptose – Considerações Gerais A onicocriptose é uma patologia que motiva uma grande procura de cuidados de saúde primários, sendo a dor e o edema, por vezes incapacitantes, os motivos que mais frequentemente motivam a ida aos serviços de saúde.7,18, Uma porção da placa ungueal, ao penetrar na epiderme do sulco lateral, é reconhecida como um corpo estranho, provocando uma reação inflamatória que leva a que a prega ungueal lateral se apresente edemaciada, ruborizada, quente e dolorosa, ocorrendo muitas vezes infeção secundária dos tecidos adjacentes, a qual pode originar drenagem purulenta.2,12,15^ A maioria dos doentes que procuram os serviços de saúde já apresentam uma história de onicocriptose e infeção arrastadas, situação que promove a formação de tecido de granulação e leva a uma hipertrofia crónica da prega ungueal lateral.5,7,11,20^ À medida que a placa ungueal vai penetrando profundamente no sulco, promove um ciclo vicioso e recorrente de tumefação, dor e infeção, que condiciona uma morbilidade considerável, cujo efeito na capacidade para trabalhar e consequente absentismo laboral tem impacto económico-social.4,20–^22 A epidemiologia da onicocriptose é pouco conhecida, já que esta entidade é encarada pelos profissionais de saúde como um problema de saúde de pouca importância e, por isso, a sua caracterização epidemiológica é escassa na literatura médica.^6 Estima-se que no Reino Unido surjam dez mil novos casos de onicocriptose por ano e que esta seja responsável por, aproximadamente, 20% dos doentes que procuram cuidados de saúde com uma afeção nos pés.4,5,19,22^ A sua incidência é mais elevada na segunda e terceira décadas de vida, particularmente em indivíduos do sexo masculino, numa proporção de 3:1, podendo, porém, aparecer em qualquer faixa etária.6,18–^20 A onicocriptose ocorre preferencialmente nos dedos dos pés, sendo o hálux o dedo mais afetado.1,3,5,
A etiologia da onicocriptose é multifactorial.19,20^ Pensa-se que os principais fatores sejam hereditários, ou seja, é a própria anatomia do aparelho ungueal que predispõe a ocorrência da onicocriptose, mais concretamente o desequilíbrio entre a largura da placa ungueal em relação ao leito ungueal (em que a primeira é superior à segunda).^10 Este pressuposto é confirmado pelo sucesso da matricectomia definitiva, a qual corrige a discrepância entre uma placa larga e um leito ungueal estreito e pela elevada taxa de recorrências do tratamento conservador, em que o problema de base não é corrigido. A curvatura demasiado acentuada da placa ungueal, como nas unhas em pinça, a elevada espessura da placa ungueal ou a hipertrofia da prega ungueal lateral também predispõem à formação de onicocriptose.2,6,
Fatores precipitantes podem contribuir para a sua ocorrência, dividindo-se em extrínsecos - corte impróprio (convexo e profundo) da placa ungueal, uso de calçado apertado e de salto alto, trauma, maus hábitos de higiene, prática de desportos que requeiram paragens súbitas, como futebol ou ténis – e intrínsecos – halux valgus ou outras deformidades dos dedos, hiper-hidrose, obesidade, diabetes mellitus tipo I, neoplasia subungueal, pé plano, entre outras.2,6,15,19,
O corte convexo da placa ungueal é um fator precipitante facilmente modificável, pelo que um corte apropriado da placa ungueal se reveste de especial importância na prevenção da onicocriptose, pois na tentativa de circundar os cantos da placa são muitas vezes deixadas espículas afiladas que penetram a epiderme e desencadeiam o encravamento ungueal à medida que a placa cresce. Portanto, torna-se essencial que o corte da placa ungueal seja reto e pouco profundo.^8
Existem ainda formas infrequentes de onicocriptose congénita, que se pensa resultarem de transmissão hereditária ou trauma intrauterino e que geralmente, à exceção da
5.2 Tratamento Conservador Os dermatologistas que defendem uma abordagem não invasiva consideram que a patogénese da onicocriptose é evitável através da proteção do sulco ungueal lateral contra a penetração da placa ungueal.^23 O primeiro passo para quaisquer métodos conservadores aplicados é a tentativa de separação da porção da placa ungueal que está a penetrar a prega ungueal lateral e corte da mesma.^6
Esta estratégia, de custo e risco muito baixos, apenas deve ser utilizada isoladamente em casos ligeiros a moderados.23,25^ A bibliografia não é consensual quanto ao estadio a partir do qual se deve optar por seguir uma abordagem mais invasiva. Existem diversos métodos que podem ser associados para que se obtenha sucesso terapêutico.^8
5.2.1 Taping Aplicação de adesivo na prega ungueal lateral, de modo a fazer tração numa direção oblíqua e proximal, afastando-a da placa ungueal. É o método menos agressivo, mas se feito de forma correta e frequente pode resolver casos ligeiros. Esta técnica revela-se ineficaz em doentes com abundante transpiração e quando a onicocriptose se encontra em estádios avançados, visto que estes se associam a drenagem purulenta, o que provoca o descolamento do adesivo.8,15,
5.2.2 Packing Consiste na inserção de uma pequena porção de algodão embebido em antissético entre o canto da placa ungueal e a prega ungueal. Este procedimento deve ser repetido diariamente, tentando uma crescente separação das estruturas com porções maiores de algodão e revela bons resultados em doentes com onicocriptose no estadio I, todavia requer uma longa duração para ser eficaz. Em alternativa, pode ser utilizado fio dentário.7,12,14,
5.2.3 Método da Goteira Numa perspetiva mais invasiva, pode ser aplicada uma goteira de plástico a cobrir o bordo ungueal (Figura 1). Esta goteira é construída através do corte longitudinal de um tubo de infusão intravenosa ou a parte de outro tubo de plástico estéril. O bordo da placa ungueal é separado do sulco e prega ungueais e a goteira é inserida ao longo do mesmo, não permitindo que este penetre nos tecidos moles adjacentes. A goteira é então fixada através de adesivo, cola acrílica ou suturada com um ou dois pontos e retirada 6 a 8 semanas depois, período durante o qual a inflamação diminui.8,15,17,
Figura 1 – Método da goteira. Onicocriptose bilateral de estadio IIa no halux esquerdo ( à esquerda ); Aplicação de goteira entre os bordos da placa ungueal e os respetivos sulcos e pregas ungueais. Fonte: Unidade de Cirurgia Dermatológica do Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra
neste estudo o método foi aplicado sem critério a todos os estadios de severidade, pelo que não podemos inferir acerca da sua utilidade em cada estadio a partir da elevada taxa de recorrências reportada.
Este procedimento é considerado simples, barato, seguro (mesmo em doentes com comorbilidades), que pode ser aplicado por longos períodos e que no caso de ocorrerem recorrências pode ser reaplicado.^11
5.2.5 Antibioterapia Apesar de serem regularmente prescritos, o uso de antibióticos orais não demonstrou ter eficácia como tratamento conservador da onicocriptose, mesmo em casos em que haja infeção e tecido de granulação.14,
5.2.6 Medidas Higiénicas Uma correta higiene dos pés e uso calçado pouco apertado é essencial durante o tratamento conservador, com vista à redução de inflamação e prevenção de infeções.^7 Devem ser realizadas, uma a duas vezes por dia, lavagens com solução morna de iodo-povidona ou com permanganato de potássio (diluição de 1:10,000) e posterior aplicação de antibiótico tópico ou corticosteroides tópicos de média a alta potência. Aliado a isto, convém evitar traumas repetidos, especialmente quando estes estão na origem da patologia, assim como promover o corte reto e pouco profundo da placa ungueal, deixando o canto disto-lateral da placa, o qual deve ser limado, superficial.2,7,14,
Para que o tratamento conservador seja eficaz é necessário existir uma boa relação médico-doente, de forma a que o doente aprenda a realizar corretamente o tratamento e exista uma elevada compliance , condição obrigatória para se evitar recorrências, uma vez que o
doente continua predisposto ao encravamento ungueal, motivado pelo desequilíbrio entre a largura da placa ungueal e a largura do leito ungueal.^23
Certas medidas preventivas devem ser adotadas por todos os doentes ad eternum , nomeadamente as que se referem ao calçado apropriados e ao corte reto e pouco profundo da placa ungueal, visto que uma placa curta favorece o encravamento.2,
