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Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 8 | Número 3 | Setembro 2012 | 139
Transposição da Veia Basílica:
um contributo para a melhoria
da técnica cirúrgica
Basilic Vein Transposition:
improvement of the surgical technique
Norton de Matos, Clara Nogueira, José Queirós, Fernanda Silva, Sofia
Rocha, Pedro Azevedo, Rui Machado, Mergulhão Mendonça
ARTIGO ORIGINAL
- Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Hospitalar do Porto - Hospital Sto António (CHP-HSA), Porto **Serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar do Porto - Hospital Sto António, Porto
| A b s t r a c t |
Introduction: The expanding haemodialy- sis population has lead to increased requirement for more complex vascular accesses. Modifications introduced in basilic vein transposition technique are intended to streamline the procedure and reduce its morbidity. Methods: All patients who underwent BVT from September 2005 to September 2009 i n C H P - H S A w e r e p r o s p e c t i v e l y reviewed. Results: Seventy-four BVT were performed in 74 patients. Patients had a mean of 2. previous access attempts. BVT was the first access in 20.3% of the patients. Median follow-up was 14.5 months. There were two primary failures. Secondary patency rates were 95.7%, 85.1% and 62.2% at 3, 12 and 24 months, respectively. Diabe- tes was associated with poor patency. Perioperative complication rate was 28.4%, with infection being the most frequent (n=6, 8.1% of all TVB). Thrombosis was the main cause of failure, occurring in 24.3% of all TVB.
| R e s u m O |
Introdução: O aumento crescente da população em hemodiálise tem implicado o recurso a acessos vasculares de maior complexi- dade técnica. A introdução de modificações na técnica cirúrgica da transposição da veia basílica (TVB) pretende agilizar o procedimento e diminuir a sua morbilidade. Métodos: Análise prospectiva das TVB efectuadas no CHP-HSA entre Setembro de 2005 e Setembro de 2009. Resultados: Efectuaram-se 74 TVB em 74 doentes, os quais tinham, em média, 2 acessos autólogos prévios. A TVB foi o primeiro acesso em 20,3% dos doentes. O intervalo médio de seguimento foi de 14,5 meses. Ocorreram 2 falências nos primeiros 30 dias. A taxa de patência secundária aos 3, 12 e 24 meses foi de 95,7%, 85,1% e 62,2%, respectivamente. A Diabetes associou-se a pior taxa de patência (p=0,018). A taxa de complicações perioperatórias foi de 28,4%, sendo a infecção a
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O acesso autólogo apresenta maior patência, menor taxa de trombose, menor necessidade de reintervenção, menor taxa de infecção, menor custo na manutenção e menor taxa de hospitali- zação em comparação com a prótese. [2,3]^ Além disso, em caso de falência não impede a realização de pontagem no mesmo braço. [4,5] A veia basílica, dada a sua localização anatomi- camente mais profunda, raramente é lesada por punções e é geralmente de bom calibre. [6] A primeira descrição de TVB é de Dagher et al , com patência de 70% aos 8 anos. 7 Tem sido utili-
INTRODuÇÃO O elevado número de doentes em hemodiálise (HD) abrange uma população de idosos, com grande incidência de diabéticos e com progres- siva deterioração das veias utilizáveis para aces- sos vasculares. Assim, o esgotamento de acessos primários e o uso crescente de cateteres veno- sos centrais [1]^ levam a um esforço contínuo para melhorar a realização de acessos autólogos. Esta orientação motivou o nosso interesse na Transpo- sição da Veia Basílica (TVB) como um dos últimos redutos de acesso autólogo.
Conclusion: Autologous access superiority is well established. BVT is an underused tech- nique due to its surgical expertise needs and logistic demands. We improved the surgical technique and the tunneling technique, reducing the size of the incisions and the time of operation. Our results showed a good secondary patency rate and, in the authors view, this technique should be more widely used.
| Key words | basilic vein transposition | surgical technique |
mais frequente (n=6, 8,1% do total de TVB). A trombose foi a principal causa de falência, tendo ocorrido em 24,3% de todas as TVB. Conclusões: Reconhece-se a superioridade do acesso autólogo, como a melhor opção de acesso vascular para hemodiálise. A TVB é subu- tilizada, devido às exigências técnicas e necessidades logísticas. Melhoramos a técnica cirúrgica e de tunelização, ao reduzir o tama- nho das incisões e o tempo cirúrgico. Os nossos resultados revelaram uma boa patência a longo prazo, pelo que consideramos que deve ser mais utilizada.
| Palavras-chave | transposição veia basílica | técnica cirúrgica
| Tabela 1 | Estudos publicados sobre transposição da veia basílica
Estudo Amostra Patência 1^ ária (1 Ano)
Patência 1 ária Assistida/ 2 ária^ (1 Ano)
Taxa Maturação Tempo Seguimento(Meses)
Rivers et al 8 65 - 58% 95% 30 Hossny et al 9 70 80% 87% - 26 Taghizadeh et al 10 75 - 66% - 14 el Sayed et al 11 170 52% 58% - 15 Chemla and Morsy12 34 73% 93% - 24 Harper et al 6 168 59% 66% 66% 16 Glass et al 1 217 40% 56% 87% 9
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| TABELA 2 | Dados demográficos
Idade Média (anos) 58,9 ± 16, Sexo masculino 65% Co-morbilidades Hipertensão arterial 75,7% Diabetes mellitus 25,7% Doença arterial obstrutiva periférica 25,7% Doença coronária 51,4% Obesidade 39,2% Tabagismo 12,2%
De seguida, secciona-se a veia basílica, cerca de 1 cm proximal à anastomose úmero-basílica prévia e efectua-se botoeira invertida dos dois topos | fiGuRa 2 |. O túnel subcutâneo é efectuado o mais afastado possível das incisões de colheita de veia basílica | fiGuRa 3 |. Utilizamos um tunelizador que consiste num segmento de metal maleável recoberto por um tubo de plástico que protege a veia basílica durante a manobra de tunelização. Por fim, testa-se a veia basílica para prevenir torções e efectua-se a reanasto- mose veno-venosa, restabelecendo a fístula | fiGuRa 4 |. Não foi efectuada profilaxia antibiótica nem antia- gregação no pós-operatório. A primeira canulação é efectuada 6 a 8 semanas após o procedimento.
ResuLTADOs A amostra compreendeu 74 doentes, com uma idade média de 58,9±16,7 anos e com predomínio do sexo masculino (65%).
| FIGURA 2 | Veia basílica isolada e seccionada
| FIGURA 3 | a)Tunelização subcutânea, b) Tunelizador
| FIGURA 4 | a)Pós-operatório imediato, b) TVB pós-maturação
A
b
A b
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cia primária (aos 30 dias). A patência primária, primária assistida e secundária foi de 83%, 95,7% e 95,7% aos 3 meses; 65,4%, 85,1% e 85,1% aos 12 meses e 39,4%, 62,2% e 62,2% aos 24 meses | fiGuRa 7 |. No nosso estudo as patências primárias assistidas e as secundárias são sobreponíveis, pois nenhuma trombose de TVB foi recuperada. Avaliando o impacto dos FRCV e dos dados demo-
Os doentes apresentavam, em média, 2,0 FAV prévias (P25=1,0; P75=3,0). A TVB foi o primeiro acesso em 20,3% dos casos. As co-morbilidades são apresentadas na tabela 2. O intervalo de tempo mais frequente entre o primeiro e o segundo tempo do procedimento foi 12 semanas | fiGuRa 5 |. A distribuição pouco uniforme que se observa no gráfico deve-se ao facto de a FAV úmero-basílica ser efectuada em latero-lateral, o que arterializa simultaneamente as veias basílica e cefálica. No entanto, a TVB só se efectua quando a veia cefálica já não se encon- tra adequada para a realização de HD. O intervalo de tempo entre a TVB e a 1ª punção também foi muito variável | fiGuRa 6 |, no entanto, o mais frequente foi um intervalo de 6 semanas. O tempo médio de seguimento das TVB foi de 14,5 meses. Ocorreram dois casos de falên-
| FIGURA 7c | Taxas de patência
Patência primária Patência primária assistida/secundária 3M 83,0% 95,7% 6M 69,4% 85,1% 12M 65,4% 85,1% 24 39,4% 62,2%
| FIGURA 7A | Transposição de veia basílica: patência primária | FIGURA 7B| Transposição de veia basílica: patência primária
| FIGURA 5 | Distribuição do intervalo de tempo entre 1 o^ e 2 o
tempos cirúrgicos
| FIGURA 6 | Distribuição do intervalo de tempo entre TVB e
1 a^ punção
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profilaxia antibiótica durante o 2º tempo do proce- dimento cirúrgico. É importante sensibilizar os profissionais de saúde para a sinalização precoce da trombose de TVB, de forma a intervir atempadamente. É essencial associar à trombectomia o estudo angiográfico da FAV, com o intuito de se identificar a causa da trombose e efectuar a sua adequada correcção por cirurgia clássica ou endovascular.
CONCLusÃO A TVB pode ser realizada com baixa morbilidade e com tempos de maturação aceitáveis. Deve ser programada e tentada sempre que se esgotem os acessos autólogos primários e antes de ponderar o uso de prótese arterio-venosa. A técnica cirúrgica desenvolvida reduziu o tempo cirúrgico, diminuiu a morbilidade operatória e apresentou resultados que cumprem as guidelines internacionalmente aceites (K-DOQI 2006).
dia pós-operatório com quadro de abdómen agudo, não relacionado com o procedimento. Durante o período de seguimento ocorreram 6 mortes (8,1%).
DIsCussÃO A avaliação pré-operatória, com ecodoppler, da qualidade da veia basílica e do seu calibre melhora os resultados, particularmente no que diz respeito ao sucesso técnico. A National Kidney Foundation recomenda que um acesso autólogo deve ter uma patência de 70% ao ano e 60% ao fim de dois anos. Os nossos resulta- dos cumprem esse objectivo (patência secundária de 85.1% e 62,2% ao fim de 1 e 2 anos, respectiva- mente). Comparando com outros estudos de TVB, as nossas patências são bastante aceitáveis | Tabela 1 |. A DM prejudica a maturação das FAVs e condi- ciona pior patência do acesso, como se constata no nosso estudo. Após a análise dos resultados vamos introduzir uma modificação na nossa prática, isto é, fazer
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