Tour_atlas_de_radiologia.pdf, Notas de estudo de Radiologia

Baixe Tour_atlas_de_radiologia.pdf e outras Notas de estudo em PDF para Radiologia, somente na Docsity!

Autores

Luís Antônio Tobaru Tibana Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Preceptor da residência de Radiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.

Marcos Costenaro Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Representante dos residentes de Radiologia da UNIFESP.

Paulo Aguiar Kuriki Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Preceptor da residência de Radiologia da UNIFESP. Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.

Assessoria didática

Bruno Di Muzio Graduado em Medicina pela Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Radiolo- gia e Diagnóstico por Imagem pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Médico radiologista do Hospital Santa Paula – Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica.

Renê Keizo Arikawa Graduado em Medicina e especialista em Radiologia pela Irmandade da Santa Casa de Mi- sericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Coordenador médico da equipe de Diagnóstico por Imagem dos Hospitais Villa Lobos e Santa Paula – Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica.

Fabrício Próspero Machado Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ra- diologia Abdominal pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico radiologista do Hospital Santa Paula.

Felipe Campos Kitamura Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Mestre em Genética e Biotecnologia pela UFJF. Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Univer- sidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Igor Santos Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Stenio Burlin Graduado em Medicina e especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Universi- dade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico preceptor dos Residentes de Neuroimagem do Hospital São Paulo. Membro da equipe de Neurorradiologia do Grupo DASA e da Fundação Instituto de Pesquisa e Estudo de Diagnóstico por Imagem (FIDI).

AUTORIA E COLABORAÇÃO

ÍNDICE

• 1. Métodos de imagem.....................................................................
  • 1. Radiografias (raios X)
  • 2. Radiografias contrastadas
  • 3. Ultrassonografia
  • 4. Tomografia computadorizada
  • 5. Ressonância magnética
  • 6. Nomenclatura
• 2. Neurorradiologia
  • 1. Anatomia radiológica básica
  • 2. Trauma (traumatismo cranioencefálico)
  • 3. Alterações vasculares
  • 4. Neoplasias
  • 5. Alterações inflamatórias e infecciosas
• 3. Cabeça e Pescoço........................................................................
  • 1. Anatomia radiológica básica
  • 2. Trauma
  • 3. Alterações vasculares
  • 4. Alterações inflamatórias e infecciosas
  • 5. Doenças neoplásicas
• 4. Tórax.............................................................................................
  • 1. Introdução
  • 2. Anatomia radiológica básica.................................................................
  • 3. Trauma
  • 4. Alterações vasculares.............................................................................
  • 5. Neoplasias
  • 6. Alterações inflamatórias e infecciosas
• 5. Abdome
  • 1. Anatomia radiológica básica
  • 2. Trauma
  • 3. Alterações vasculares
  • 4. Neoplasias
  • 5. Alterações inflamatórias e infecciosas
  • 6. Abdome agudo obstrutivo
  • 7. Abdome agudo perfurativo
• 6. Musculoesquelético
  • 1. Anatomia radiológica básica
  • 2. Trauma
  • 3. Alterações vasculares
  • 4. Neoplasias
  • 5. Alterações inflamatórias e infecciosas
• 7. Ginecologia e Obstetrícia
  • 1. Introdução
  • 2. Anatomia radiológica básica................................................................
  • 3. Mama
  • 4. Gravidez

1. Radiografias (raios X)

Ao contrário do que muitos pensam, as radiografi as simples continuam presentes e com um papel fundamental no diagnóstico e na avaliação clínica diária, sendo os exames de imagem mais solicitados. Modalidades como ultrassonografi a (USG), Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) são complementares, e não excludentes, às radiografias.

As indicações para as diversas radiografi as que podem ser realizadas já foram discutidas no conjunto das especialidades clínicas.

Algumas dicas gerais para auxílio na prática clínica:

• Na dúvida de como solicitar ou quais incidências podem auxiliar em um contexto clínico determinado, cheque se o serviço possui protocolos específi cos já prontos ou converse com o radiologista do serviço;
• Antes de solicitar o exame, cheque as condições clínicas do paciente e se há como ele ser posicionado para as incidências solicitadas;
• Radiografias ósseas básicas de extremidades usualmente seguem a lógica das incidências de AP + P (anteroposterior + perfi l) para os ossos longos e AP + OBL (anteroposterior + oblí- qua) para mãos e pés;
• Radiografias de coluna são divididas por segmentos: cervical, torácica, lombar e sacral. As radiografi as básicas são AP + P, porém radiografi as oblíquas podem ser solicitadas para avaliação foraminal, e radiografi as dinâmicas (fl exão e extensão), para a avaliação de ins- tabilidades segmentares (listeses, isto é, o deslocamento anterior ou posterior do corpo vertebral em relação ao corpo vertebral subjacente);
• A incidência padronizada do tórax é realizada em PA (posteroanterior). Isso é realizado para reduzir o efeito de magnifi cação (aumento do tamanho) da área cardíaca, que ocorre na incidência em AP. A incidência em AP é realizada usualmente em pacientes acamados, à beira do leito. O termo incidência “frontal” é mais genérico e pode ser usado tanto para incidências em PA quanto em AP.

2. Radiografias contrastadas

A maioria das técnicas de radiografi a contrastadas foi substituída, na prática clínica, por outros métodos diagnósticos mais efi cientes e acurados, com menor ou igual exposição à

Métodos de imagem

1. Anatomia radiológica básica

Muitos detalhes anatômicos são pertinentes em Neurorradiologia, sendo impossível abran- ger todos eles dentro do escopo desta publicação. Destes, o que mais “assusta” o iniciante é a anatomia da região do centro do encéfalo, onde se situam os núcleos da base, tálamos e cápsulas internas. Por isso, os cortes tomográfi cos escolhidos fi cam nessa região. Foi incluso, também, corte axial no nível mesencefálico.

Só para relembrar, o núcleo lentiforme (formado pelo globo pálido e pelo putâmen), jun- tamente com o núcleo caudado, formam o corpo estriado e têm a função de regulação da motricidade extrapiramidal. Assim, patologias que os envolvem podem determinar coreias, balismos e síndromes parkinsonianas. O braço posterior da cápsula interna contém o tra-

Neurorradiologia

to piramidal (axônio do 1º neurônio motor). O tálamo funciona como “gerenciador” das fi bras sensitivas recebidas. O córtex insular, o hipo- campo, o giro do cíngulo e a amígdala fazem parte do sistema límbico (envolvido com fre- quência em patologias, como a encefalite her- pética).

Nas radiações ópticas, correm os tratos geni- culocalcarianos, responsáveis pela condução das informações visuais colhidas pelos cones e bastonetes da retina. No mesencéfalo, encon- tram-se os pedúnculos cerebrais, que portam a continuidade das fi bras dos tratos piramidais (continuidade das cápsulas internas). Tam- bém em nível mesencefálico, encontram-se a substância negra (primariamente envolvida na doença de Parkinson), a substância reticu- lar ascendente (centro de ativação cortical e de extrema importância para manutenção do nível de consciência), além de núcleos dos III (oculomotor) e IV (troclear) pares de nervos cranianos.

Figura 1 - Tomografia de crânio – plano axial no nível do mesencéfalo: (F) lobos Frontais; (T) lobos Temporais; (O) lobos Occipitais; (H) Hipocampos; (U) Úncus; (M) Mesencéfalo; (C) Cisternas da base; (VL) corno temporal do Ventrículo Lateral

24 ATLAS DE RADIOLOGIA

Figura 2 - Tomografi a de crânio – plano axial no nível dos tálamos: (F) lobos Frontais; (J) Joelho do corpo caloso; (vl) cor- nos frontais dos ventrículos laterais; (Ca) núcleo Caudado; (L) núcleo Lentiforme (putâmen + globo pálido); (T) Tálamos; (CI) Cápsula Interna; (I) Ínsula; (3) Ventrículo; (s) cisternas silvia- nas; (P) cisterna da Pineal

As doenças intracranianas frequente- mente cursam com aumento (hipera- tenuação) ou diminuição (hipoatenua- ção) da atenuação dos feixes de raios X. As hemorragias intracranianas são hiperatenuantes (hiperdensas - bran- cas), enquanto as lesões isquêmicas (agudas ou crônicas) e o edema cere- bral (de etiologia variável) são hipoa- tenuantes (hipodensos - escuros).

Outro ponto importante é o efeito da lesão sobre estruturas adjacentes. Em geral, eventos agudos geram edema na imagem e, portanto, ocupam es- paço com efeito expansivo. Isso vale para um AVC recente. Eventos crôni- cos, pelo contrário, exibem redução de dimensão, com efeito atrófi co, como observado numa isquemia antiga.

2. Trauma (traumatismo

cranioencefálico)

Lesões advindas de trauma cranioen- cefálico (TCE) estão relacionadas com morbidade signifi cativa em longo pra- zo e mortalidade elevada. O exame de Tomografi a Computadorizada (TC) é essencial para a detecção de lesões que necessitem de intervenção neurocirúrgica imediata, bem como aquelas que necessitam de observação hospitalar e acompanhamento médico posterior. Cabe ressaltar que para pacientes com trauma craniano leve (escala de coma de Glasgow, escore de 13 a 15) uma boa avaliação clínica baseada em critérios bem estabele- cidos (exemplo: critérios de New Orleans – New England Journal of Medicine , 2000 – e os Canadenses – Lancet , 2001) tem potencial de reduzir exames de TC desnecessários, com alta sensibilidade para a detecção de lesões que requeiram intervenção neurocirúrgica.

Há consenso de que os pacientes identifi cados como de risco moderado ou alto risco de lesão intracraniana devem ser submetidos a TC sem contraste o mais rápido possível para a evidência de hematoma intracerebral, desvio da linha média ou aumento da pressão intra- craniana.

É importante avaliar as imagens da tomografia também em janela óssea para a identifi cação de eventuais fraturas ósseas da calota e da base do crânio.

A - Hematoma epidural versus hematoma subdural

O hematoma epidural ou extradural é o acúmulo de sangue entre a dura-máter (membrana que reveste o cérebro) e o crânio. A causa mais comum do hematoma extradural é a rotura da artéria meníngea média (com fratura do osso temporal), no entanto, em cerca de 15% dos

40 ATLAS DE RADIOLOGIA

Figura 2 - Corte axial de tomografi a computadorizada com contraste: porção cervical média evidenciando a glân- dula tireoide

Figura 3 - Corte axial de tomografia computadorizada com contraste: porção cervical média pouco acima da glân- dula tireoide evidenciando a laringe ao nível da prega vocal

Figura 4 - Corte axial de tomografi a computadorizada com contraste: porção cervical alta ao nível da epiglote

1. Introdução

Todo e qualquer clínico precisa conhecer o mínimo de uma radiografi a de tórax. A incidência- -padrão é a posteroanterior (PA), em que o feixe de raios X é projetado sobre as costas do paciente, que permanece de pé e em apneia inspiratória. Dependendo das suas condições clínicas, outras variações podem ser feitas, como a incidência em anteroposterior (AP), usada nas radiografias no leito.

A incidência em perfi l (P) é complementar à radiografia em PA, auxiliando na caracterização da localização e na diferenciação das lesões pulmonares. Por convenção, a incidência em perfi l é obtida com o lado esquerdo do paciente contra o chassi e os raios X o atravessando da direita para a esquerda. Cumpre salientar que, devido à natureza complexa da anatomia, é necessário seguir a convenção das incidências de forma rigorosa. Aquelas incidências não habituais impõem uma dificuldade à interpretação a quem não está familiarizado com elas.

As incidências do tórax em decúbito lateral (esquerdo ou direito – incidência de Laurell) com raios horizontais são utilizadas quando da suspeita de derrame pleural. A mudança do nível líquido com a alteração do decúbito demonstra um derrame livre (não loculado). O paciente é colocado em decúbito lateral sobre o lado a ser examinado.

A incidência apicolordótica é usada para melhor avaliação dos ápices pulmonares, por retirar a projeção das clavículas sobre os campos pulmonares superiores. Já as incidências oblíquas do tórax são usualmente realizadas para melhor caracterização de fraturas de costelas.

É importante criar uma sistematização da avaliação da radiografia de tórax, de forma a evi- tar o esquecimento de algum item. Uma sugestão é começar de “fora para dentro”: avalie primeiramente o arcabouço ósseo e partes moles, depois siga com os olhos por ambos os contornos do mediastino (traqueia, vasos mediastinais e coração) e, por último, avalie cada pulmão individualmente, de “cima para baixo”; a seguir, compare os pulmões em busca de assimetrias.

A ultrassonografia é bastante sensível e específica para a detecção e a qualificação do derrame pleural, de grande valia em pacientes acamados em UTI, cujas radiografias reali- zadas no leito não permitem uma adequada avaliação das bases pleurais, ou naqueles em

Tórax

1. Anatomia radiológica básica

A - Radiografi a

Figura 1 - Radiografi a simples de abdome em anteroposterior: (F) Fígado; (B) Baço; (RD) Rim Direito; (RE) Rim Es- querdo; (Ps) músculo Psoas; (P) Pequena pelve

Normalmente, visualiza-se gás na radiografi a de abdome apenas no estômago e na moldura cólica. Quando há distensão gasosa do jejuno, observa-se o aparecimento das pregas coni- ventes (“empilhamento de moedas”). Quando há distensão gasosa cólica, tornam-se visíveis as haustrações do intestino grosso.

Abdome

80 ATLAS DE RADIOLOGIA

Figura 2 - Radiografia simples de abdome em anteroposte- rior: presença de objeto com densidade de metal projetado no epigástrio à esquerda – corpo estranho (engoliu uma moeda)

Pacientes de pronto-socorro com quadro de distensão abdominal ou quadro de abdome agudo obstrutivo se beneficiam do exame de radiografia de abdome; usualmente, são adqui- ridas radiografi as em decúbito dorsal, em ortostase e com foco para cúpulas diafragmáticas ou abrangendo todo o tórax (pesquisa de pneumoperitônio e derrame pleural).

A seguir, radiografi a de tórax em paciente com abdome agudo perfurativo secundário a per- furação de úlcera gástrica:

Figura 3 - Ar entre o fígado e o diafragma – cuidado: eventualmente, a alça colônica pode se interpor nessa loca- lização (síndrome de Chilaiditi), simulando o diagnóstico de pneumoperitônio. Tal diferenciação será realizada a partir do momento em que for caracterizado que se trata de “ar dentro de uma haustração”, e não ar livre

102 ATLAS DE RADIOLOGIA

Figura 2 - Radiografi a em anteroposterior do cotovelo direito: (1) diáfi se distal do úmero; (2) fossa do olécra- no e fossa coronoide (superpostas); (3) epicôndilo late- ral do úmero; (4) cabeça do rádio; (5) tuberosidade do rádio; (6) processo coronoide; (7) epicôndilo medial do úmero; (8) olécrano

Figura 3 - Radiografia em anteroposterior do antebra- ço direito (15 anos): (1) cabeça do rádio; (2) tuberosi- dade do rádio; (3) porção diafisária média do rádio; (4) processo estiloide do rádio; (5) cabeça da ulna; (6) porção diafi sária média da ulna; (7) processo coronoi- de da ulna

Figura 4 - Radiografia em anteroposterior do punho esquerdo: (1) escafoide; (2) semilunar; (3) piramidal; (4) pisifor- me; (5) trapézio; (6) trapezoide; (7) capitato; (8) hamato; (9) hâmulo do hamato

1. Introdução

Em Ginecologia, a Radiologia é aplicada principalmente ao estudo das mamas e da pelve. A mamografi a é o principal exame de rastreio do câncer de mama e pode ser complementada com ultrassonografi a (USG) e Ressonância Magnética (RM). O estudo dos órgãos ginecológi- cos localizados na pelve é realizado com a USG ou com a RM. A tomografi a computadorizada tem pouca acurácia na avaliação dos órgãos pélvicos, sendo raramente indicada para esse fim.

Em Obstetrícia, a imagem é basicamente toda centrada na USG. A RM fetal apresenta diver- sas aplicações, notadamente na avaliação de malformações.

2. Anatomia radiológica básica

Figura 1 - Ultrassonografia pélvica por via transvaginal evidenciando o útero em corte sagital mediano

Ginecologia e Obstetrícia