Tipos de Abdome Agudo, Notas de estudo de Gastroenterologia

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Abdome

agudo

SUMÁRIO

• 1. DEFINIÇÃO
• 2. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIAS
• 3. QUADRO CLÍNICO
• 4. DIAGNÓSTICO
• 5. TRATAMENTO
• 6. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
• 7. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
• 8. ABDOME AGUDO PERFURATIVO
• 9. ABDOME AGUDO ISQUÊMICO
• 10. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
• REFERÊNCIAS

Todos os pacientes devem ter sinais vitais e um exame abdominal. Outros exames físicos dependerão da história. Pacientes com dor abdominal crônica devem passar por um exame físico completo. Os sinais vitais instáveis são uma indicação de en- caminhamento imediato para o departamento de emergência. O exame abdominal inclui inspeção, ausculta, percussão e palpação. Em pacientes com suspeita de dor abdominal psicogênica, é importante realizar o exame abdominal enquanto o pacien- te está distraído. Rigidez muscular é um sinal importante e precoce de inflamação peritoneal, pode ser unilateral em um paciente com uma massa inflamatória focal, como um abscesso diverticular, ou difusa na peritonite. A defesa geralmente está ausente com fontes mais profundas de dor, como cólica renal e pancreatite. A sensi- bilidade a descompressão pode refletir peritonite. Voltando ao tema propriamente dito, por definição, abdome agudo é um grande quadro clínico abdominal variável que pode ser dividido em síndromes, sendo cada uma delas caracterizada por diferentes formas de instalação e progressão a depen- der da sua etiologia. Figura1. Divisão do abdome. Fonte: shutterstock.com/rob O que todas as etiologias têm em comum é a necessidade de definição diagnós- tica imediata, para determinar a terapêutica adequada e necessidade de intervenção cirúrgica, reduzindo a morbidade e a mortalidade. A maioria dos casos requer encaminhamento cirúrgico.

Conceito: A expressão abdome agudo refere-se a sinais e sinto-

mas de dor e sensibilidade abdominal, uma manifestação clínica que, em geral, requer terapia cirúrgica de emergência. O diagnóstico associado de abdome agudo varia conforme a idade e o sexo. Figura 2. Causas mais comuns de abdome agudo Fonte: Elaborada pelo autor. JOVENS IDOSOS Apendicite aguda Doença biliar Obstrução intestinal Infarto intestinal Diverticulite Tabela 1: Causas mais comuns por idade. Fonte: Elaborada pelo autor. As causas mais comuns de abdome agudo são infecção, isquemia, obstrução ou perfuração.

2. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIAS

As causas mais comuns de abdome agudo são apendicite aguda, gastroenterite aguda, síndrome do intestino irritável, várias cólicas e dor na ovulação. Como dito anteriormente, o abdome agudo pode ser dividido em grandes síndromes:

O diagnóstico de um abdome agudo inflamatório pode ser inferido através de anamnese e exame físico – exames de imagem e laboratório são uteis para estabe- lecer o diagnóstico etiológico. EXAME O QUE PROCURAR Hemograma Procurar por leucocitose e aumento de neutrófilos - verificar se há desvio para à esquerda Sumário de Urina Identificar causas urinárias Pesquisar desidratação, colúria, leucocitúria Amilase e lipase Marcadores inflamatórios. Elevação do valor em 3x sugere pancreatite aguda B HCG, dosagem de eletrólitos, creati- nina, ureia sérica e função hepática Estimar perdas e avaliar outras causas, como doenças renais, causas hepáticas e biliares e gravidez. Radiografia de tórax Presença de ar em cavidade abdominal – pneumoperitônio. Radiografia de abdome Obstruções intestinais, alças distendidas, níveis hidroaéreos Ultrassonografia abdominal Causas ginecológicas e biliares Presença de cálculos, espessamento das paredes da vesícula, dilata- ção ductal, aumento do diâmetro do apêndice Tomografia computadorizada Espessamento de paredes, densificação de gordura pericólica, delimitação pancreática Tabela 2: Exames complementares: o que procurar. Fonte: SanarMed A apendicite é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico no mundo, po- dendo ocorrer em qualquer faixa etária, embora seja mais comum em adolescentes e adultos jovens. Essa síndrome será discutida com mais detalhes ainda nesse capítulo. Abdome Agudo Perfurativo Constitui-se a terceira causa mais comum de abdome agudo gerando alta fre- quência de emergências abdominais não traumáticas. Caracteriza-se por dor de início súbito e intenso, difusa em todo abdome, agrava- da com movimentação e irritação peritoneal por derrame de conteúdo de vísceras ocas no peritônio. A evolução natural da síndrome se dá por inflamação química inicial com poste- rior invasão bacteriana, agravando o quadro.

Etiologias comuns: úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpos estranhos e neoplasia.

Se liga! Apesar de se caracterizar como quadro agudo de início sú-

bito, a apresentação pode ser tardia quando há tamponamento de uma úlcera, por exemplo. Abdome Agudo Obstrutivo Síndrome caracterizada por sinais e sintomas de obstrução em TGI, como náuse- as, vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes. Tem caráter evolutivo e a dor costuma ser em cólica, geralmente periumbilical. Pode apresentar causa mecânica, por obliteração parcial ou total do lúmen, ou funcional. Etiologias comuns: corpo estranho, bridas, hérnias, neoplasias, bolo de áscaris. Figura 4. Radiografia abdominal em decúbito dorsal revelando padrão obstrutivo do intestino delgado. Fonte: doi: 10.1186/1749-7922-8- Abdome Agudo Vascular Caracterizado por dor abdominal intensa de origem vascular, sendo uma urgência não-traumática grave por redução súbita do fluxo sanguíneo intestinal. Quando o quadro é mais arrastado, a intensidade pode se apresentar diminuída pela circulação colateral. A dor é difusa e mal definida, apresentando desproporção entre a dor e o exame físico.

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Abdome agudo inflamatório Apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite Abdome agudo perfurativo Úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpo estranho, neoplasias. Abdome agudo obstrutivo Corpo estranho, bridas, hérnias, neoplasias, bolo de áscaris. Abdome agudo hemorrágico Gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de aorta, rotura de baço. Abdome agudo vascular Embolia e trombose mesentérica com isquemia intestinal, redução do débito cardíaco, gastroenterites. Tabela 3: Diagnóstico Sindrômico x Diagnóstico Etiológico Fonte: SanarMed.

3. QUADRO CLÍNICO

A principal característica de um quadro de abdome agudo é a dor abdominal. A dor possui intensidade e localização variável de acordo com cada etiologia, como veremos durante o módulo. Outros sinais/sintomas associados: DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO OUTROS ACHADOS Inflamatório Náuseas, vômitos, febre, icterícia, obstipação, diarreia Obstrutivo Vômitos, desidratação, náuseas, obstipação. Hemorrágico Sinais de hipovolemia – pele fria, pálida, úmida, aumento do tempo de enchimen- to capilar, pulso fino, taquipneia, taquicardia, redução do débito urinário. Vascular Sintomas inespecíficos, náuseas, vômitos, diarreia, distensão abdominal e constipação. Perfurativo Náuseas, vômitos, febre,hipotensão. Tabela 4: Outros achados com esses dados. Fonte: SanarMed

4. DIAGNÓSTICO

Anamnese Como já comentado, a dor deve ser analisada de acordo com sua qualidade, quan- tidade, local e irradiação, início, duração e deslocamento, fatores de melhora e piora e sintomas e sinais associados. Atenção especial deve ser dada a: (1) anorexia, náusea ou vômito; (2) micção; (3) função intestinal; (4) menstruação/contracepção; (5) ingestão de drogas. Exame físico A rapidez e objetividade do exame dependem do estado clinico do paciente. Em pacientes instáveis fazemos uma avaliação rápida e monitorização cardíaca, oxime- tria de pulso e acesso periférico. Em pacientes estáveis podemos fazer uma avalia- ção mais completa. No exame abdominal devemos fazer a inspeção, ausculta, palpação e percus- são (nessa ordem). Pode se realizar também alguns testes clínicos, como sinal de Murphy (sinal de sensibilidade peritoneal com colecistite aguda), sinal do iliopsoas e do obturador. Os sinais físicos podem ser reduzidos em idosos, grosseiramente obesos, grave- mente doentes e pacientes em terapia com corticosteroides. Exames Complementares EXAMES LABORATORIAIS Hemograma: anemia com perda sanguínea crônica (por exemplo, úlcera péptica, câncer, esofagite) Leucograma: leucocitose com apendicite (75%), pancreatite aguda, adenite mesentérica (primeiro dia apenas), Colecistite (especialmente com Empiema), pielonefrite Proteína c reativa (PCR): uso no diagnóstico e monitoramento de infecção, inflamação (por exemplo, pancreática). Preferível para ESR Função hepática: distúrbio hepatocelular Amilase e/ou lipase sérica (preferível): valores 3x acima do normal é mais provável que seja pancreatite agu- da; também se eleva parcialmente com a maioria das lesões intra-abdominais (por exemplo, gravidez ectópica rota, úlceras pépticas perfuradas, empiema roto de vesícula biliar, aneurisma de aorta roto)

da dor (cuidado com pacientes com náuseas e vômitos, pois o medicamento pode piorar esses sintomas podem piorar). Em pacientes com quadros de litíase urinária, podemos usar anti-inflamatórios. Há uma menor probabilidade de que a dor abdominal com duração de mais de 48 horas precise de cirurgia em comparação com a dor de menor duração. Um paciente com patologia cirúrgica aguda pode piorar rapidamente. Dessa maneira, os sintomas graves persistentes nas primeiras horas requerem uma cuidadosa investigação e acompanhamento constante. Além disso, pode-se considerar a laparoscopia diag- nóstica para os pacientes clinicamente estáveis e que não foram submetidos à cirur- gia por falta de uma causa óbvia. A laparoscopia diagnóstica pode ser considerada em pacientes selecionados. A laparoscopia não apenas é uma ferramenta útil para o diagnóstico, mas é cada vez mais usada como uma modalidade terapêutica de escolha para condições como apendicite, colecistite, lise de adesão, reparo de hérnia e muitas causas ginecológi- cas de abdome agudo. Vamos lá! Para identificar um abdome agudo o primeiro passo é identificar o que o caracteriza: dor abdominal. O paciente comparecerá na emergência queixando de um quadro agudo de dor abdominal. Essa dor pode ter intensida- de e duração variável, mas é importante não subestimar o quadro que apresen- ta mais de 24h, ok? Afinal, a dor deve ser grande para levar o paciente a procurar ajuda. Lembrem que o paciente não é apenas a barriga. Como ele chegou ao PA? Qual o estado geral do paciente? Qual a pressão arterial? Qual a temperatura? O pa- ciente está taquicárdico ou taquipneico? Algumas condições exigem interven- ção imediata, como choque hipovolêmico. Feita a avaliação geral, a dor é a queixa principal no momento da entrada e devemos caracterizá-la de forma adequada. Portanto, tempo de início da dor, intensidade e localização são essenciais. Embora discutido mais adiante, a lo- calização da dor não se restringe a abdome, o paciente deve ser questionado onde a dor começou, se ela migrou para outra região e se ela irradia. Alguns pa- drões são mais sugestivos de algumas síndromes e te ajudam na melhor dedu- ção de um diagnóstico etiológico, guiando assim os exames complementares que serão solicitados. Como prosseguir a partir disso? Na sua investigação, é importante procurar por sinais e sintomas associados: o paciente vomitou? Se sim, qual o aspecto? Se não, sentiu náuseas? Houve alteração no ritmo intestinal? Quais são os acha- dos no exame físico abdominal do paciente? E o exame de outros sistemas? Paciente ictérico pode ter uma colecistite, paciente hipotenso pode ter um ab- dome agudo hemorrágico.

Qual é a história desse paciente? Ele fez alguma cirurgia? Uma abordagem ci- rúrgica recente pode predispor bridas. O paciente é do sexo feminino com vida sexual ativa e pode apresentar uma gravidez ectópica rota ou uma doença infla- matória pélvica? Os achados específicos de cada paciente te ajudarão na escolha dos exames laboratoriais e de imagem para confirmação do diagnóstico etiológico. Enquanto esse diagnóstico não é definido, o paciente não deve esperar para re- ceber medidas de conforto e algum sintomático deve ser utilizado. Analgesia é fundamental, assim como a evolução do paciente. Portanto, acompanhamento constante. Esse é um esquema básico de condução de um paciente com queixa abdominal na emergência. É importante lembrar que cada paciente é diferente e a doença não leu o livro. Investigação atenciosa e precisa para identificar e tratar a causa base o mais rápido possível! O conhecimento dos diagnósticos sindrômicos e etiológicos e suas especificida- des é o próximo passo. Continuem acompanhando o material!

6. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

6.1. Definição Pode ser definido como quadro de dor abdominal súbito e inesperado, originado de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal. Em algumas situações, o quadro apresenta-se com peritonite, sendo mandatório o ma- nejo cirúrgico nesses casos. Existem diversas causas de Abdome Agudo Inflamatório (AAI), mas suas princi- pais etiologias são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverti- culite aguda. Falaremos sobre cada uma adiante.

Após instalada a peritonite, a deterioração clínica do indivíduo pode ser rápida, constituindo sinal de gravidade e mau prognóstico. FASE INICIAL Exsudativa Transudativa Horas de evolução FASE TARDIA Fibrinopurulenta Presença de abscessos Dias de evolução Fluxograma 2: Classificação de peritonite. Fonte: Elaborada pelo autor. Nas fases iniciais há ainda pouca atividade inflamatória com aumento da efusão peritoneal e quimiotaxia de células inflamatórias. Já nas fases tardias existe uma exuberante resposta inflamatória com formação de fibrina, aderências, pus, e, por fim, fibrose. 6.4. Clínica CLÍNICA DE AAI Dor abdominal Náuseas e vômitos Febre Obstipação Tabela 7: Clínica de AAI Fonte: Elaborada pelo autor.

A dor abdominal é o sintoma preponderante no AAI, podendo ser decorrente de um processo recente, como na apendicite aguda, ou crônico agudizado tal qual nos casos de colecistite aguda por litíase biliar ou diverticulite por doença diverticular do cólon. Costumaser progressiva e quando evolui com piora progressiva uma conduta cirúrgica é necessária na maioria das vezes.

Se liga! Dor exacerbada a movimentação é comum em abdome

agudo inflamatório e indica peritonite. Náuseas e vômitos podem ocorrer na evolução do AAI, podendo ser resultado do quadro álgico intenso ou até mesmo de estase intestinal secundária à irritação do peritônio visceral. A febre é um sintoma comumente observado, podendo surgir já nas fases iniciais do processo, com temperaturas mais brandas, piorando com a evolução do quadro, sobretudo quando há processo supurativo instalado. Obstipação comumente ocorre secundária à paralisia das alças intestinais. Entretanto, diarreia pode estar presente, sobretudo em casos de abscessos pélvicos. 6.5. Diagnósticos etiológicos

Apendicite Aguda

A apendicite aguda se dá por obstrução do lume apendicular por corpo estranho ou processo inflamatório. Dor abdominal: Contínua Cólica Localização: Epigástrica/ Periumbilical Apendicite aguda Náuseas e vômitos Fossa ilíaca direita (ponto de McBurney) Febre Baixa – moderada (38°C) *Pode estar ausente nas fases iniciais Fluxograma 3: Apendicite aguda Fonte: Elaborada pelo autor.

Figura 7. TC de menino de 13 anos com apendicite complicada. A imagem mostra o apêndice aumen- tado com coleção de fluido no plano retrorrenal, plano subfascial (seta branca) e plano lateroconal (seta preta). Fonte: doi: 10.1186/1749-7922-9-

Colecistite Aguda

Inflamação química e/ou bacteriana da vesícula biliar. Causas comuns são litíase vesicular ou colelitíase. Normalmente se dá por impactação de um cálculo, gerando estase do conteúdo biliar e, consequentemente, um fluxo retrógrado. A estase desse conteúdo gera fenô- menos vasculares e inflamatórios.

Saiba mais! Diferenciando colelitiase, coledocolitiase e colecistite.

Os termos colelitiase, coledocolitiase e colecistite podem ser parecidos de iní- cio e por isso, é importante diferenciá-los. Colelitíase é a presença de cálculos na vesícula biliar. Coledocolitíase é a pre- sença de cálculos nos ductos biliares, especificamente no ducto colédoco, e colelitíase é a presença de inflamação na vesícula biliar, que pode ocorrer por cálculos ou não.

Dor abdominal: cólica, relacionada a ingestão de alimentos (secreção de colecistocinina > contração da vesícula biliar) Localização: Hipocôndrio direito

epigástrio dorso. *Pode se tornar difusa Colecistite Aguda Febre > 38°C Náuseas e vômitos Fluxograma 5: Colecistite aguda Fonte: Adaptado SanarMed. O estado geral costuma estar preservado, podendo apresentar comprometimento na dependência da intensidade do processo inflamatório. Pode haver irritação perito- neal e icterícia por impactação de cálculo no infundíbulo – essa impactação ocasio- na edema e obstrução do ducto hepático comum, a chamada Síndrome de Mirizzi, e consequentemente, colestase.

Conceito: A Sindrome de Mirizzi é uma causa rara de icterícia

obstrutiva. Resulta da impactação de um cálculo no cístico ou no colo vesicu- lar, causando compressão extrínseca do ducto hepático comum e inflamação, com ou sem fistulização. Sendo o tratamento de eleição de natureza cirúrgica, o diagnóstico pré-operatório é particularmente importante devido ao elevado risco de lesão iatrogénica da via biliar. Fonte: http://rihuc.huc.min-saude.pt/bitstream/10400.4/879/1/S%C3%ADndrome%20de% Mirizzi. pdf SINAL DESCRIÇÃO Sinal de Murphy Interrupção brusca da inspiração à palpação profunda em hipocôndrio direito Tabela 9: Sinais de colecistite Fonte: Elaborada pelo autor.