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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
TEXTOS NORMATIVOS E CONTEXTOS LOCAIS:
DILEMAS DO PROCESSO DE CONSOLIDAÇÃO DO SUS NO ESTADO
DO TOCANTINS
Lúcia de Fátima Nascimento de Queiroz
Orientador: Prof. Dr. Cid Manso de Mello Vianna
Dissertação apresentada como requisito
parcial para obtenção do grau de Mestre
em Administração de Saúde. Área de
concentração em Gestão de Sistemas de
Saúde, do Programa de Pós-graduação
em Saúde Coletiva do Instituto de Medici-
na Social da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro
Rio de Janeiro
CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/CBC
Q3 Queiroz, Lúcia de Fátima Nascimento de. Textos normativos e contextos locais: dilemas do processo de consolidação do SUS no Estado do Tocantins / Lúcia de Fátima Nascimento de Queiroz. –
110f.
Orientador: Cid Manso de Mello Vianna. Dissertação (Mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social.
- Política de saúde - Tocantins – Teses. 2. Sistema Único de Saúde (Brasil) - Tocantins - Teses. 3. Sistema Único de Saúde (Brasil) – Normas técnicas – Teses. I. Vianna, Cid Manso de Mello. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. III.Título.
CDU614.008.
DEDICATÓRIA
Dedico este estudo a todos aqueles que, coti-
dianamente, de norte a sul do Brasil, têm por
ofício construir um sistema de saúde que seja
digno da população deste país.
EPÍGRAFE
"Para o Homem, a vida não examinada não vale
a pena viver".
Sócrates
“ Daqui a duzentos ou trezentos anos, ou mesmo mil anos – não se trata de exatidão – haverá uma vida nova. Nova e feliz. Não tomaremos parte dessa vida, é verdade... mas é para ela que estamos vivendo ho- je. (...) E nisso está o objetivo de nossa existência aqui”
Tchecov – em As Três Irmãs
“Queira-se ou não, a vida humana é ocupação cons- tante com algo futuro. Desde o instante atual nos o- cupamos com o que sobrevém. Por isso, viver é sempre, sempre, sem pausa nem descanso, fazer. Como é que não se notou que fazer, todo fazer, sig- nifica realizar um futuro? Inclusive quando nos entre- gamos à recordação... assim, pois, nada tem sentido para o Homem, senão em função do futuro”
Ortega Y Gasset – em A Rebelião das Massas
SUMÁRIO
- Relação de quadros, tabelas, figuras e mapas
- Lista de abreviaturas e siglas utilizadas no texto
- Resumo
- Abstract
- Apresentação - saúde no contexto brasileiro Parte I - A implantação recente de políticas descentralizadas de proteção à
- Capítulo 1: Antecedentes do Sistema Único de Saúde
- 1.1 O movimento de Reforma Sanitária e a VIIIª Conferência Nacional de Saúde
- 1.2 A Constituição Federal de 1988 e as Leis 8080/90 e 8142/90
- Capítulo 2: O Sistema Único de Saúde - breve diagnóstico da situação atual
- Capítulo 3: O desafio de implantar a descentralização como princípio do SUS - de sua implantação no contexto brasileiro 3.1 Os avanços da Descentralização na década de noventa e o debate acerca
- 3.2 Considerações sobre a construção do SUS no âmbito estadual
- funções gestoras para o nível sub-nacional 3.3 As Normas Operacionais Básicas, a NOAS e a descentralização das
- Parte II – Estudo de caso: a descentralização no estado do Tocantins
- Capítulo 4: Caracterização histórica e geopolítica do estado
- 4.1 Aspectos físicos do estado
- 4.2 Aspectos econômicos
- 4.3 Aspectos históricos e geopolíticos - Tocantins Capítulo 5: As características da política estadual de saúde no estado do
- 5.1 Aspectos estruturais da SESAU
- 5.2 Características do modelo de gestão sob a NOAS-SUS 01/96........................ - recursos para os municípios..................................................................... 5.2.1 A condução da política de descentralização de responsabilidades e - gestores públicos e a condução da Programação Pactuada Integrada 5.2.2 A implantação de instâncias deliberativas de negociação entre - instâncias de controle social..................................................................... 5.2.3 A implantação das ações de controle, regulação e avaliação e das
- 5.3 O financiamento do SUS no estado...................................................................
- 5.4 As relações público-privadas na saúde
- 5.5 A organização do modelo assistencial...............................................................
- 5.5.1 A organização da atenção básica
- 5.5.2 A organização de serviços de média e alta complexidade......................
- 5.5.3 A organização da assistência hospitalar - Assistência, a NOAS -SUS Capítulo 6: O momento atual: a implantação da Norma Assistencial da
- 6.1 A proposta de regionalização pré-NOAS...........................................................
6.2 A implantação da NOAS-SUS no estado .......................................................... 97
Considerações Finais .................................................................................................... 100
Referências Bibliográficas ............................................................................................ 103
Anexos ............................................................................................................................. 107
RELAÇÃO DE QUADROS, GRÁFICOS, TABELAS e MAPAS
QUADROS
Quadro 1 Principais características do sistema de saúde brasileiro, antes e após a CF 1988 .......................................................................................... 30
Quadro 2 Principais especificidades da descentralização do sistema de saúde brasileiro, 2000 ............................................................................... 32
Quadro 3 Características básicas dos modelos de descentralização da assistência identificados no país em 1995 ............................................ 47
Quadro 4 Comparação entre as Normas Operacionais 91, 92, 96 e a NOAS ...... 49
Quadro 5 Habilitação dos estados brasileiros e Distrito Federal na NOB SUS 01/96. Situação em dezembro de 2000 ................................................... 50
Quadro 6 Percentual de população residente e de recursos sob gestão muni- cipal, por estado, 1998 – 2001 .................................................................. 63
Quadro 7 Principais especificidades da descentralização do sistema de saúde brasileiro sob as NOBs e sua situação no Tocantins, 2001 ..... 88
Quadro 8 Conflitos e consensos existentes entre os objetivos específicos da NOAS-SUS 01 e a modalidade de gestão praticada no Tocantins, 2001 ............................................................................................................. 90
Quadro 9 Conflitos entre as informações fornecidas pela equipe gestora da SESAU e o diagnóstico realizado pelo DDGA/SAS/MS, 2000 .............. 91
Quadro 10 Síntese das dificuldades apontadas pela SESAU para implantação da NOAS 01/2001 no estado, 2001 .......................................................... 95
Quadro 11 Níveis assistenciais ambulatoriais definidos na primeira versão do PDR do estado do Tocantins, 2001 ......................................................... 98
Quadro 12 Níveis assistenciais hospitalares definidos na primeira versão do PDR do estado do Tocantins, 2001 ......................................................... 98
GRÁFICOS
Gráfico 01 Evolução percentual dos gastos federais com assistência. Período: 1994 - 2001 .................................................................................................. 33
Gráfico 02 Variação percentual de leitos SUS, freqüência de AIHs e gastos do SIH-SUS, por região. Período: 1994 – 2001 ............................................ 35
Gráfico 03 Distribuição dos municípios brasileiros e sua população, segundo o porte dos municípios. Ano: 2001 ......................................................... 40
Gráfico 04 Distribuição percentual de municípios, por estado e segundo faixas populacionais – Brasil. Ano: 2001 ........................................................... 56
Gráfico 05 Produção ambulatorial, por tipo de prestador. Ano: 1997 ................... 73
Gráfico 06 Produção ambulatorial, por tipo de prestador. Ano: 2001 ................... 74
LISTA DE ABREVIATURAS OU SIGLAS UTILIZADAS NO TEXTO
AIH Autorização de Internação Hospitalar APAC Autorização de Procedimento de Alto Custo CES Conselho Estadual de Saúde CF Constituição Federal CIB Comissão Intergestores Bipartite CIT Comissão Intergestores Tripartite CNRS Comissão Nacional de Reforma Sanitária CNS Conferência Nacional de Saúde
CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde CRM Conselho Regional de Medicina DATASUS Departamento de Informáticas do SUS
DDGA Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência DRS Diretoria Regional de Saúde DOU Diário Oficial da União
EPM-1 Elenco dos procedimentos do Mínimo da Média Complexidade ESF Equipe do Programa Saúde da Família FSESP Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública GPMS Gestão Plena do Sistema Municipal
IAPAS Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
INPS Instituto Nacional de Previdência Social LOS Lei Orgânica da Saúde MS Ministério da Saúde
NOAS Norma Operacional da Assistência à Saúde NOB Norma Operacional Básica PAB Piso de Atenção Básica PAB-A Piso de Atenção Básica Ampliado PAM Posto de As sistência Médica PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PDI Plano Diretor de Investimentos PDR Plano Diretor de Regionalização PPI Programação Pactuada Integrada
PROSAUDE Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar
PSF Programa de Saúde da Família RNIS Rede Nacional de Informações em Saúde SADT Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico SAS Secretaria de Assistência à Saúde, do Ministério da Saúde SES Secretaria Estadual de Saúde SESAU Secretaria de Estado da Saúde do Tocantins SIA/SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS SIH/SUS Sistema de Informações Hospitalares do SUS SMS Secretaria Municipal de Saúde SNA Sistema Nacional de Auditoria SUCAM Superintendência de Controle de Endemias SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde SUS Sistema Único de Saúde TFA Teto Financeiro da Assistência TRS Terapia Renal Substitutiva UBS Unidade Básica de Saúde UTI Unidade de Terapia Intensiva
ABSTRACT
This essay considers the recent decentralisation process of assistance manage-
ment of health actions and services as a current aspect of the consolidation of the
Public Health System in Brazil (SUS). The factors analysed were related to the
process of management capacity creation in the sub-national level, and to strate-
gies to deal with and overcome difficulties related to decentralised formulation of
health policies.
From the case-study of Tocantins State, it discusses concrete conditions of im-
plantation of different models of assistance management decentralisation adopted
in the country. This discussion tries to offer elements that may contribute to the
understanding of ‘ rationalities’ which conduct the process of decentralisation in the
States. It also tries to identify factors related to the influence of local-regional con-
text on conditions of organisation of States Secretaries for Health and on the proc-
ess of accumulation of management capacity.
The case-study verified the opportunities of sectorial organisation brought about
by decentralisation and its reflections in the advances in management and health
care capacity, in the growth of financial possibilities for Health, in the strengthe ning
of public management over the privates health services and in the organisation of
assistance system. There were also evidences of interference from local-regional
particularities in the decentralisation model adopted in the State, specially the vari-
ables related to the political-institutional context and its influence over the local
interpretations concerning the attributions of each sphere of power in the implanta-
tion of SUS.
Key-word : Public Health System, Decentralization, Basic Operational Norms, To-
cantins.
Apresentação
Este estudo trata do recente processo da descentralização do setor saúde e da
sua tradução concreta, a transferência de recursos e responsabilidades gestoras
para os estados e municípios, como aspecto relacionado ao estágio atual da con-
solidação do Sistema Único de Saúde – SUS no país.
Neste sentido, foram selecionadas para análise algumas variáveis relacionadas
ao processo de criação de capacidade gestora no nível subnacional do Estado
brasileiro e às estratégias de enfrentamento das dificuldades relativas à formula-
ção descentralizada das políticas de saúde e ao exercício das funções de coorde-
nação, regulação e provisão de ações e serviços de saúde nos estados.
A partir do caso do estado do Tocantins foram discutidas as condições concretas
de implantação de um dos modelos de descentralização da gestão da assistência
adotados no país, em decorrência do processo desencadeado a partir da promul-
gação da Constituição Federal de 1988. Com esta finalidade, foram também con-
sideradas para análise algumas variáveis relativas à normatização do SUS, refe-
rentes à publicação das quatro Normas Operacionais Básicas – NOBs – editadas
entre 1991 e 1996 e da Norma Operacional da Assistência – NOAS–SUS, nas
suas duas versões, a 01/2001, de 16 de janeiro de 2001 e a 01/2002, de 27 de
fevereiro de 2002.
Inicialmente, cabe o registro de que a opção pelo tema encontra-se relacionada
ao interesse suscitado na autora pelo intenso processo de reforma de caráter polí-
tico-institucional que tem marcado o Estado brasileiro ao longo das últimas duas
décadas, no qual uma das principais características tem sido sua forte conotação
de descentralização política, fiscal e administrativa.
De fato, a proposta de descentralização setorial do estado, ao ser incorporada
como diretriz constitucional à Constituição Federal de 1988, rompeu com a vinc u-
tos loco-regionais sobre o modo de gestão do SUS nos estados. Neste
sentido, foram destacadas as influências exercidas pelas diferentes lei-
turas e interpretações acerca das atribuições de cada esfera de poder,
bem como pelos contextos político-institucionais que predominam no
país e que se constituem em determinantes importantes para explicar
as diferentes modalidades que a descentralização tem assumido no
âmbito loco-regional.
Cabe destacar que, em virtude do processo de descentralização estar ocorrendo
em todo o território nacional, este se configuraria no cenário ideal para esta análi-
se. No entanto, as dificuldades operacionais envolvidas na viabilização de um es-
tudo mais abrangente determinaram a opção por concentrar o estudo em apenas
um estado, tendo o desenho da análise sido formulado para atender às seguintes
condições:
(i) ter caráter exploratório;
(ii) permitir identificar fatores que possam estar relacionados à influência
exercida pelo contexto loco-regional sobre as atuais condições de es-
truturação da SES estudada e, por extensão, sobre o processo de a-
cumulação de capacidade gestora no estado;
(iii) oferecer elementos metodológicos que, ao contribuírem para o ente n-
dimento das racionalidades que presidem o processo de descentraliza-
ção das ações e serviços de saúde no estado estudado, possam, se a-
plicados nos demais estados, apresentar condições de reprodutibilida-
de.
A escolha pelo estado do Tocantins foi influenciada pelo interesse da autora em
aprofundar a análise da implantação do SUS numa unidade federada localizada
na região norte do país e, portanto, marcada pelas dificuldades extra-setoriais que
lhe são inerentes. Além disso, havia a curiosidade de realizar uma abordagem, de
forma mais detalhada, acerca das mudanças efetuadas, na última década, decor-
rentes do processo de consolidação do SUS, a partir do confronto entre as pro-
postas modernizantes e avançadas que a CF-88 aportou, e o estilo de condução
político-adminstrativa que tem predominado em vários estados do país.
Por outro lado, outro determinante para a escolha do estado estudado é o fato de
que a autora exerce, no Ministério da Saúde, a função de referência técnica para
o estado do Tocantins, que consiste em atuar como interlocutora do Departamen-
to de Descentralização da Secretaria de Assistência à Saúde/MS junto à equipe
técnica da SESAU-TO, com o objetivo de realizar o acompanhamento do proces-
so de descentralização e, mais recentemente, da implantação da NOAS, no âmbi-
to do estado.
Quanto à sua condução e estruturação, o estudo encontra-se dividido em duas
partes. A primeira parte inclui um breve relato histórico da vertente setorial do
movimento de reforma do estado brasileiro, que resultou na implantação de um
Sistema Único de Saúde de caráter universal, equânime e sob controle social,
organizado sob os princípios da regionalização, hierarquização e descentraliza-
ção. Foram também abordados alguns aspectos relativos às circunstâncias pre-
sentes no cenário político-institucional do país na década de noventa, sua intera-
ção com as diretrizes constitucionais e com a regulamentação oriunda das Nor-
mas Operacionais do SUS.
A segunda parte traz um estudo de caso realizado no estado do Tocantins. Fo-
ram discutidas as repercussões das diretrizes atuais da política nacional de saúde
sobre a conformação do sistema de saúde estadual, bem como sobre a configu-
ração político-institucional que tem resultado, neste estado, do confronto entre os
textos normativos e as especificidades do contexto estadual. Com esta finalidade,
foram privilegiadas as interpretações e adaptações feitas pela equipe dirigente do
SUS no estado acerca dos conteúdos explicitados nas NOBs e na NOAS-SUS.
Ainda nesta fase do estudo foram selecionados e re-trabalhados alguns dados
coletados em análises anteriormente realizados no âmbito do Ministério da Saú-
de, no objetivo de serem utilizados como indicadores de resultado das variáveis
selecionadas para o estudo. Foram realizados estudos nos bancos de dados ca-
dastrais e de produção ambulatorial e hospitalar do SUS, analisados documentos
institucionais, consultadas fontes documentais, relatórios técnicos, depoimentos
da equipe técnica e de dirigentes da SESAU, obtidos em decorrência do processo
de acompanhamento realizado pelo DDGA/SAS/MS junto ao estado, efetivado no
decorrer dos últimos dois anos, como parte da estratégia de implantação da NO-
AS-SUS.
Como este processo de interação entre as equipes da SESAU e do DD-
PARTE I
A IMPLANTAÇÃO RECENTE DE POLÍTICAS DESCENTRALIZADAS DE PROT E-
ÇÃO À SAÚDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
" De tudo o que começa no tempo, deve-se perguntar o que aconteceu antes "
Bertrand Russell
Capítulo 1
Antecedentes do Sistema Único de Saúde
Durante a década de setenta consolidou-se no Brasil um sistema de saúde cujo
modelo assistencial^1 , tinha seu arranjo institucional regulamentado pela Lei Nº
6229/75, caracterizado pela predominância das seguintes condições^2 :
(i) Hegemonia do nível federal na prestação direta de serviços, próprios e
contratados, destinados apenas ao segmento composto pela população
contribuinte;
(ii) Privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista e
especializada, que reforçava a dualidade segundo a qual os serviços
básicos destinavam-se aos excluídos do mercado formal de trabalho,
devendo a atenção em todos os níveis de complexidade ser assegura-
da apenas para os contribuintes do Instituto Nacional de Assistência
Médica e Previdência Social - INAMPS ou para a população coberta
por seguros e planos privados de saúde;
(iii) Criação, mediante intervenção estatal, do chamado modelo médico-
assistencial privatista , embasado na tríade^3 : o Estado como o grande
financiador da saúde, através da Previdência social; o setor privado na-
cional, que se constituía no maior prestador dos serviços de atenção
médica; o setor privado internacional, que produzia os equipamentos
biomédicos e medicamentos demandados pelo sistema;
(iv) Amplo predomínio dos prestadores privados de serviços, com desen-
volvimento de um padrão de organização da prática médica voltado pa-
ra a lucratividade do setor, capitalização da medicina e privilegiamento
(^1) Cordeiro (1985). (^2) Levcovitz (2000); Buss (1995). (^3) Cordeiro (1985).
