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Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrição
Parenteral e Enteral
Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica
Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Associação Brasileira de Nutrologia
Elaboração Final: 2 de setembro de 2011 Participantes: Nascimento JEA, Campos AC, Borges A, Correia MITD
Terapia Nutricional nas Fístulas Digestivas
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
DESCRIÇÃO DO MétODO DE COlEta DE EvIDênCIa: As referências foram identificadas a partir de pesquisa realizada no banco de dados da MEDLINE da NLM (National Library of Medicine) até 2008. Foram revistos tra balhos clínicos relacionados com terapia nutricional em fístulas. Artigos de revisão e editoriais foram excluídos. Foram utilizados como descritores: nutritional support; enterocutaneous fistulas; alimentary tract fistulas; gastrointestinal fistulas; nutritional therapy; outcome; adverse effects.
GRau DE RECOMEnDaÇÃO E fORÇa DE EvIDênCIa: a: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisioló gicos ou modelos animais.
OBjEtIvO: Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos profissionais da saúde uma visão geral sobre a abordagem nutricional no paciente portador de fístula digestiva, com base na evidência científica disponível. O tratamento do paciente deve ser individua lizado de acordo com suas condições clínicas e com a realidade e experiência de cada profissional.
COnflItO DE IntERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.
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2. o estAdo nutrIcIonAl InfluencIA o trAtAmento dA fístulA dIgestIvA?
Pacientes desnutridos têm maior probabilidade de apresentarem complicações, sepse, retardo no fechamento da fístula e maior mortalidade^2 ( D ). A presença de fístula está associada à anorexia, ao aumento das perdas hídricas, eletrolíticas e nutricionais e ainda ao aumento das necessidades nutricionais, vitamínicas e de micronutrientes; favorecendo a desnutrição rápida^5 ( A )1,4( B )2,3( D ).
Os baixos níveis de albumina podem ter relação direta com o prognóstico, porém não há evidência que comprove esta relação 1 ( B ).
Recomendação Há relação direta entre desnutrição e morbi- mortalidade peri-operatória. Em fístulas diges- tivas essa relação associativa não foge à regra.
3. Q uAIs são os objetIvos dA tn nA fístulA dIgestIvA?
A TN é o eixo central do tratamento do paciente com fístula digestiva, especialmente naquelas de alto débito^6 ( B ). Como a prevalência de desnutrição em cirurgia é alta, em muitos casos, o paciente já apresentava desnutrição antes da operação.
O fechamento espontâneo de fístula intes- tinal de alto débito ocorre em 17% a 71% dos casos^5 ( A )4,6( B )^3 ( D ). Assim, em elevada propor- ção, pacientes com fístula precisam de operação corretiva 5 ( A ) 6 ( B ). A cirurgia definitiva pode ser realizada após quatro até oito semanas de TN1,7( D ). Este período de espera é importante para que ocorra regressão do processo inflama- tório intraperitoneal. Nesse contexto, a TN é vital para melhorar o estado nutricional e dar condições cirúrgicas ao paciente^5 ( A )4,6( B )^3 ( D ).
Recomendação O objetivo primário da TN na fístula digesti- va é impedir que o paciente se desnutra ou, se já estiver desnutrido, que esse estado não se agrave. São objetivos também: 1) minimizar o trânsito pela região da fístula, para acelerar a cicatrização e promover fechamento espontâneo, 2) dar TN para eventual operação corretiva da fístula num segundo tempo, 3) modular a reação imunoin- flamatória, diminuindo o excesso de inflamação (SIRS) e de imunossupressão (CARS). Todos esses objetivos visam diminuir a morbidade, acelerar o fechamento da fístula e diminuir a mortalidade.
4. Q uAndo A tn está IndIcAdA em pA cIentes com fístulA dIgestIvA?
Os pacientes com fístula digestiva geralmente necessitam de TNP ou TNE ou de ambas em associação6,8( B )^7 ( D ). Em alguns casos, quando a via oral (VO) é permitida, essa deve ser preferen- cialmente suplementada com fórmulas enterais adequadas. O início da TN deve ser imediato ao diagnóstico da fístula, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável8,9^ ( B ) 10 ( D ). Inicialmente, o paciente deve permanecer sem dieta oral e a TNP deve ser instituída. Uma vez que o débito diário seja conhecido e a origem da fístula seja esclarecida, a TNP pode ser mudada para TNE ou mesmo para VO8,9( B )10,11( D ).
Recomendação A TN especializada (TNP ou TNE) está in- dicada na maioria dos casos de fístula digestiva.
5. de Que formA A tn pode ser Implemen tAdA em pAcIentes com fístulA?
As Tabelas 1 e 2 demonstram indicações de TN nas diferentes apresentações de fístulas digestivas.
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Vários estudos randomizados avaliaram o uso de somatostatina^16 ( A ) ou octreotide16-18( A )^19 ( D ) associado à TNP na resolução de fístulas digesti- vas; poucos estudos apresentaram alguma vanta-
gem no uso destes, e a maioria não demonstrou diferença significativa em relação ao fechamento da fístula e à mortalidade13,16,18( A ). Entretanto, ocorre diminuição de débito na primeira semana
Tabela 1
RDA: Recommended Daily Allowance
Necessidades nutricionais e tipo de TN, de acordo com o débito da fístula^12 (D) Terapia nutricional Baixo Débito (<500 mL/dia) Alto Débito (>500 mL/dia) Via Geralmente enteral Geralmente parenteral Calorias Com sepse: 20-25 kcal/kg/d Com sepse: 20-25 kcal/kg/d Sem sepse: 25-30 kcal/kg/d Sem sepse: 30-35 kcal/kg/d Proteínas 1,2-1,5 kcal/kg/d 1,5-1,8 kcal/kg/d Lipídeos 20%-30% do total de calorias 20%-30% do total de calorias Vitaminas RDA, 2 vezes RDA p/ vitamina C 2 vezes as RDAs Minerais Geralmente rotina Doses maiores para zinco Controlar magnésio, potássio e fósforo Doses maiores que as RDA para zinco e selênio
Tabela 2
TNE: terapia nutricional enteral/TNP: terapia nutricional parenteral
Opções para o tipo de TN especializada, de acordo com a localização anatômica da fístula^13 (A)6,8,9,14,15(B)7,11(D) Local TNE TNP Esôfago 1ª opção: 2ª opção Sonda gástrica ou pós-pilórica, gastrostomia, jejunostomia Estômago 1ª opção: 2ª opção Sonda nasojejunal, jejunostomia Jejuno 2ª opção: 1ª opção Íleo 2ª opção 1ª opção (1ª opção se for de baixo débito) Cólon 1ª opção 2ª opção (É possível a dieta oral de alta absorção)
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dência de menor mortalidade e maior incidência de fechamento de fístulas de alto débito com o uso concomitante de TNP e glutamina por VO^24 ( D ).
Recomendação A TN pode ser implementada via TNP, TNE ou pela associação de TNP e TNE. Em casos selecionados, a TN oral pode ser indicada. A forma de conduzir a TN depende da localiza- ção da fístula e do débito diário desta.
6. QuAndo A AlImentAção vo pode ser reInIcIAdA?
A alimentação VO pode ser reiniciada quando a fístula estiver fechada ou com débito muito baixo (<100 mL/dia). Em fístulas dis- tais, tais como as ileais ou colônicas, a dieta oral de absorção alta pode ser tentada isoladamente ou associada à TNE desde o início 23 ( B )^22 ( C ). Aumento expressivo do débito remete ao retorno da proibição da VO.
Recomendação A alimentação VO pode ser reiniciada quando a fístula estiver fechada ou com débito muito baixo (<100 mL/dia).
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