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Departamento Científico de Pneumologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria
Pneumonias Adquiridas
na Comunidade Complicadas
prévios de sibilos e pneumonias, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, e infecções virais respiratórias¹. Apesar do desenvolvimento de vacinas efica- zes e novos testes de diagnósticos rápidos para detectar agentes virais e bacterianos, a PAC e suas complicações representam uma importante causa de morbidade e mortalidade na população pediátrica². Define-se PAC complicada como a PAC que evolui de forma grave, apesar do uso de antibió- ticos, com uma ou mais das seguintes complica- Departamento Científico de Pneumologia Presidente: Maria de Fatima Bazhuni Pombo Sant‘Anna Secretária: Regina Terse Trindade Ramos Conselho Científico: Carlos Antonio Riedi, Cássio da Cunha Ibiapina, Débora Carla Chong e Silva, Gilvan da Cruz Barbosa Araujo, José Dirceu Ribeiro, Patricia Gomes de Matos Bezerra
Introdução
O termo pneumonia adquirida na comunida- de (PAC) refere-se à pneumonia que ocorre em crianças que não foram hospitalizadas no último mês, portanto não colonizadas por germes hos- pitalares e, sim, provenientes do meio domiciliar, escolar ou comunitário¹. Em relação ao hospedeiro há variáveis de risco para a PAC, como: desnutrição, baixa idade, comorbidades, baixo peso ao nascer, episódios
Documento Científico
D e p a r t a m e n t o C i e n t í f i c o d e P n e u m o l o g i a ( 2 0 1 9 - 2 0 2 1 ) Nº 7, 09 de Fevereiro de 2022 (atualização)
Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas mocóccica 7 valente (PCV7), sua substituição pela PCV10 e PCV13 manteve a queda da incidência da doença. Um estudo italiano com 502 crianças com PAC complicada concluiu que não houve au - mento dos sorotipos inexistentes na PCV13 após implantação da vacina. No entanto, outros auto- res consideram a possibilidade de aumento des- ses sorotipos7,8. Por outro lado, no Brasil, o estudo sobre transporte nasofaríngeo de Streptococcus pneumoniae (pneumococos) em crianças saudá- veis que foram ao Posto de Saúde para imuniza- ção rotineira, após implantação da PCV10 na rede pública em 2010, mostrou que, houve aumento de colonização nasofaríngea por sorotipos de pneu- mococo não contidos na vacina como 6C, 15B, 19A, 15A e 16F^9. O efeito da vacina sobre a ocor- rência de PAC deve sempre levar em consideração a situação epidemiológica de cada região. A vacina anti Haemophylus influenza B – im- plantada no Brasil em 1999 - gerou grande dimi- nuição dos casos de PAC por este agente. O Hae- mophylus influenza não tipável é pouco frequente em PAC e pode acometer os imunodeprimidos. O isolamento do agente etiológico das PAC complicada, no sangue e no líquido pleural, por reação em cadeia de polimerase em tempo real ( RT-PCR em inglês) permite identificação das bac- térias com melhor sensibilidade que a cultura e traz novas perspectivas para a decisão terapêuti- ca^7. Na prática pediátrica, em nosso meio, na maio- ria das vezes só são disponíveis bacterioscopia e cultura, com baixa sensibilidade de isolamento.¹ Os agentes etiológicos mais frequentes nas PAC complicada são os pneumococos, Staphylo- coccus aureus (sensíveis à meticilina, resisten- tes à meticilina (MRSA) e os MRSA adquiridos na comunidade (CA-MRSA) - especialmente os produtores de PVL-leucocidina penta valentine), Streptococcus do grupo A, Haemophylus influen- za , outras bactérias Gram-negativas, anaeróbios, e outros agentes menos comuns. Em crianças menores de dois meses de vida, os seguintes agentes devem ser considerados: Streptococcus do grupo B, bactérias intesti- nais gram-negativas, Listeria monocytogenes e ções: derrame parapneumônico (DPP), empiema pleural (EP), pneumonia necrosante (PN) e com abscesso pulmonar (AP). A PAC complicada é caracterizada como doen- ça grave de curso e hospitalização prolongados. Entretanto, a maioria dos pacientes se recupera completamente. As complicações sistêmicas das PAC complicada são: sepse e choque séptico, in - fecção metastática, falência de múltiplos órgãos, síndrome do desconforto respiratório agudo, coagulação intravascular disseminada e óbito³. A British Thoracic Society relata a prevalência de 3% de PAC COMPLICADA no total das PAC^4. O DPP e o EP em pediatria são considerados estágios diferentes do mesmo processo fisiopa- tológico, no qual a inflamação pleural faz com que o líquido se acumule na cavidade pleural. A PN resulta da necrose e liquefação do tecido pulmonar. Em adultos é de mal prognóstico e foi inicialmente considerada uma complicação rara em crianças. Esta quando associada ao AP, repre- senta o espectro de uma doença; entretanto, a etiologia e o curso clínico diferem quando com- parados ao de adultos.^5 Em princípio, o antibiótico de primeira esco- lha para o tratamento de PAC complicada com DPP e EP é a penicilina cristalina (150.000- 200.000 U/kg/dia 6/6h ou de 4/4h) ou ampici- lina (150-200mg/kg/dia 8/8 ou 12/12h) endo- venosa associada à conduta cirúrgica adequada, obtendo-se sucesso na resolução da maioria dos casos^6. Quando a evolução não é satisfatória é ne- cessária a troca do tratamento com antibióticos. Este documento apresenta uma proposta de padronização de tratamento das PAC complicada.
Epidemiologia e prevenção
das Pneumonias Adquiridas
na Comunidade Complicadas na
era pós-vacina anti-pneumocócica
Embora a epidemiologia das PAC tenha sofrido alteração após implantação da vacina anti-pneu-
Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas Há extensa destruição e liquefação do teci- do pulmonar e perda da arquitetura do parên- quima pulmonar. Especula-se que a redução do fluxo sanguíneo dos vasos trombosados, diminui as concentrações de antibióticos no tecido pul- monar afetado, determinando assim a infecção persistente e posterior destruição do tecido pul- monar. A PN encontra-se em um espectro entre o AP e gangrena pulmonar^14. A mudança do espec- tro de cepas pneumocócicas após a introdução da vacina anti-pneumocócica, o surgimento de S. aureus MRSA e o uso ampliado de TC de tórax que permite a detecção mais precoce da PN, po- dem contribuir para a incidência crescente deste diagnóstico^15. As crianças com PN, geralmente, são menores de cinco anos de idade e previamente saudáveis. Os principais achados clínicos são: febre, tosse, dor torácica, taquipneia, macicez à percussão, di- minuição dos sons respiratórios e/ou respiração brônquica^14. Os sintomas podem estar presentes por vários dias antes da apresentação e, apesar do tratamento, as crianças costumam ficar des- proporcionalmente doentes, com febre persis- tente, desconforto respiratório e sinais clínicos e/ou radiográficos de pneumonia progressiva ou não responsiva12,14,16. A maioria dos pacientes (63% a 100%) evolui com EP associado, e, tam- bém são frequentes complicações associadas à presença de fístula bronco-pleural (17% a 67%), diagnosticada pela presença de pneumotórax na radiografia de tórax ou pela perda persistente de gás (por mais que 24 h) em drenos torácicos14, 17. O diagnóstico de PN deve ser considerado na criança com PAC grave que não apresenta me - lhora, apesar de estar há pelo menos 72 horas em uso de antibióticos. Devem ser procurados locais extrapulmonares de infecção, como pele e tecidos moles ou sistema músculo-esquelético. Ocasionalmente os pacientes poderão deterio- rar rapidamente com sepse grave, incluindo cho- que séptico, insuficiência de múltiplos órgãos e insuficiência respiratória hipoxemica.^14 A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) que ocasiona anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda, poucos dias após o início dos sintomas é com- plicação rara^18. São sinais de alerta: a presença de hemorragia pulmonar, hemoptise, erupção cutânea eritematosa e contagem diminuída de leucócitos periféricos^19. Abscesso pulmonar A evolução do AP, frequentemente, é insidio- sa. O AP, após aspiração, por exemplo, geralmen- te se manifesta entre uma a duas semanas após o evento^20. Usualmente os pacientes apresentam- -se com sintomas inespecíficos à semelhança da PAC não complicada. São características que su - gerem a evolução para AP: persistência de febre, toxemia, hipoxemia persistente, sem resposta ao tratamento antimicribiano. A tosse geralmente é seca, mas, com a ruptura espontânea do absces- so no brônquio, e pode tornar-se maciçamente produtiva chegando à vômica^21. O diagnóstico diferencial de AP pode ser feito com: tuberculo- se, nocardiose, infecções fúngicas, melioidose, paragonimíase e abscesso amebiano, bem como certas doenças não infecciosas, como tumores, sarcoidose e infarto pulmonar^3. Pneumonias aspirativas As pneumonias aspirativas ocorrem por pas- sagem de material da cavidade oral, do esôfago ou do estômago para o trato respiratório. Nas crianças as principais causas são distúrbios da deglutição, malformações congênitas e RGE. A etiologia engloba bactérias gram positivas, gram negativas e anaeróbios, devendo ser tratadas com antibióticos de largo espectro. Cabe lembrar as pneumonias lipoides, causa- das pela aspiração de óleo mineral e geralmente estudadas no capítulo das pneumonias crônicas. O uso de óleo mineral para tratamento de cons- tipação crônica é considerado iatrogênico e deve ser abolido. As pneumonias atípicas e virais serão abor- dadas com mais detalhes no documento sobre PAC não complicadas.
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Métodos diagnósticos
complementares
Diagnóstico microbiológico Culturas de sangue periférico, testes so- rológicos para patógenos, como por exemplo, Mycoplasma pneumoniae , e investigações do lí- quido pleural, como coloração de Gram, cultura e outros testes de detecção como PCR, são úteis no estabelecimento do agente etiológico. Destes, o líquido pleural fornece o maior rendimento micro- biológico, especialmente quanto ao diagnóstico molecular ou às técnicas rápidas para detecção de antígeno. O líquido pleural pode ser obtido no mo- mento da inserção de um tubo intercostal para dre- nagem do espaço pleural, no momento da cirurgia, ou por aspiração com agulha intercostal se houver derrame pleural^14. Culturas de escarro geralmen- te são difíceis de serem obtidas em crianças e não são confiáveis, pois patógenos potenciais, como pneumococos, são encontrados com frequência em crianças saudáveis. Da mesma forma, embora a identificação de vírus nas secreções respiratórias seja importante para obter um melhor entendi- mento da patogênese das complicações envolvi- das, e, possivelmente, para medidas de controle de infecção, é improvável que os resultados positivos tenham uma grande influência no manejo tera- pêutico (como a suspensão de antibióticos)^3. O líquido pleural normalmente tem caracte- rísticas de EP quando se apresenta com pus fran- co, organismos visíveis na coloração de Gram ou leucócitos aumentados (≥15,0 × 10^6 /L, predomi- nantemente neutrófilos) e é caracterizado por pH <7,20, proteína > 30 g/L, níveis de glicose <2,2 mmol/L e concentrações de lactato desidro- genase frequentemente ≥1000 U/L, esta última refletindo lesão do parênquima pulmonar^14.
Exames de imagem
Radiografia de tórax A radiografia de tórax (RXT) em decúbito la- teral (incidência de Hjelm-Laurelll ) poderá dife- renciar o DP livre de coleções loculadas, conso- lidação pulmonar e espessamento pleural. No entanto, não diferencia o DPP do EP³. Em crianças com PAC complicada como PN, a RXT pode mostrar a consolidação subjacente ao DPP e, mesmo havendo um desvio secundário do mediastino, só é diagnosticada em menos de 40% das crianças. Pode detectar pneumatoceles pequenas, em média 4 a 8 dias após a hospitaliza- ção^14. Sua baixa sensibilidade deve-se ao fato das lesões cavitárias serem preenchidas com líquido após necrose de liquefação com mesma densida- de do pulmão consolidado adjacente. As lesões se tornam mais visíveis posteriormente no curso da PN, quando o líquido necrótico drena para os brô- nquios comunicantes e acaba sendo substituído por gás. A compressão do pulmão, com desvio da traqueia para o hemitórax contralateral só é obser- vada quando o volume do DPP excede 1000 ml²². Ultrassonografia do tórax (US) A US é a modalidade de imagem mais sensível para avaliar o espaço pleural em crianças com PAC complicada. Também identifica o pulmão consoli- dado e, quando combinada com doppler colorido, detecta regiões hipoperfundidas do pulmão^17. É o método recomendado para estimar a quantidade de líquido pleural, pois o tamanho do DP é sig- nificativo para a decisão da conduta. Também é considerada superior à TC de tórax em sua capa- cidade de demonstrar componentes internos do derrame, como loculações e presença de fibrina²³. A US tem características atrativas de portabilida- de, sem exposição à radiação, baixo custo, ampla disponibilidade e sem necessidade de sedação no paciente jovem. Portanto, isso deve ser conside- rado quando a realização da TC de tórax não for segura e nem viável e quando o diagnóstico pre- coce de PN influenciar o manejo do paciente^14. A detecção de lesões hipoecoicas ou de per- fusão regional prejudicada, usando US pulmonar combinada com o doppler colorido, prediz a alta probabilidade de PN subjacente e formação de pneumatoceles. Também ajuda a diferenciar AP preenchido de líquido, do EP. No entanto, essa
Departamento Científico de Pneumologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria As doses de antibióticos para tratamento hospitalar das PACC estão descritas no quadro 1 1,4,26,27. Quadro 1. Doses e intervalos de antibióticos por via intravenosa para tratamento de PAC complicadas Antibiótico Dose Intervalo da via IV Ampicilina 150 a 200 mg/kg/dia 6/6 h Amicacina 15 mg/kg/dia 12/12 h Amoxicilina + clavulanato 50-90 mg/kg/dia de amoxicilina 8/8 h Amoxicilina + sulbactam 50-90 mg/kg/dia de amocilina (máximo 2 g/dose) 8/8 h Azitromicina 10 mg/kg/dia 24/24 h Cefotaxima 100 a 200 mg/kg/dia 6/6 h ou 8/8 h Ceftriaxona 100 mg/kg/dia 12/12 h Cefuroxima 100 a 150 mg/kg/dia 8/8 h ou 12/12 h Cefepima 50mg/kg/dia 8/8 h Clindamicina 30 a 40 mg/kg/dia 6/6 h ou 8/8 h Claritromicina 15 mg/kg/dia 12/12 h Gentamicina 3 a 7,5 mg/kg/dia 8/8 h Penicilina cristalina 150.000 a 200.000 UI/kg/dia 4/4 h ou 6/6 h Vancomicina 40-60mg/kg/dia 6/6 h Metronidazol 7,5 mg/kg/dose ou 500 mg/dose (em maiores de 12 anos) 8/8 h Fonte: os autores Seguem-se orientações de antibioticoterapia em situações especiais no Quadro 2. Quadro 2. Sugestão de antibioticoterapia empírica das PAC complicadas em situações especiais. Situações especiais Antibióticos recomendados Suspeita de Staphylococcus aureus sensível à meticilina
- Oxacilina Abcesso pulmonar • Cefotaxima + Clindamicina# Pneumonia aspirativa
- Penicilina cristalina
- Amoxicilina + clavulanato EV
- Amoxicilina + sulbactam EV
- Cefalosporina de segunda ou terceira geração associada a ou clindamicina. Adaptado de Pérez-Moreno D^27
O uso do metronidazol pode ser indicado ao invés da clindamicina
Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas Em geral o tratamento do AP é conservador com o uso dos antimicrobianos por pelo menos 3 a 4 semanas. No AP periférico (sem contato com a via aérea) alguns sugerem a aspiração percutâ- nea da lesão guiada por US para esvaziamento do material purulento e consequente resolução mais rápida do quadro, bem como maior possibilidade de identificação do agente etiológico²². A Vide- otoracoscopia assistida (VTCA) e toracotomia são raramente necessárias, salvo em situações espe- ciais como abscessos grandes que exigem exére- se ou muito periféricos, com risco de FBP. A PN deve ser tratada com abordagem ci- rúrgica como está descrito no texto que segue abaixo e no fluxograma que consta na figura 2. A antibioticoterapia venosa deve ser de amplo espectro com 3 a 4 semanas de duração: vanco- micina associada à cefotaxima ou ceftrixona ou cefepime. Algumas condições de risco de pneumonias complicadas na infância e possíveis agentes etiológicos estão descritas na tabela 1.^27 Figura 2. Fluxograma para tratamento cirúrgico de pneumonias necrosantes Tabela 1. Condições de risco de pneumonias complicadas na infância e possíveis agentes etiológicos.^27 Condição de risco Agente etiológico possível Menores de 1 ano ou com porta de entrada cutânea Staphylococcus aureus Menores de 5 anos com vacinações incompletas (principalmente anti H.influenza .) Haemophylus influenzae tipo B continua...
Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas ta de material para culturas e identificação do líquido pleural e distinguir o tipo de líquido do derrame. Deve ser retirado o máximo possível de líquido no procedimento. O DP complicado ocorre quando apenas o tra- tamento com antimicrobianos não é suficiente para sua resolução. Cursa com valores de pH e glicose baixos, e DHL elevado devido a atividade metabó- lica das células inflamatórias e bactérias. Esses va- lores são preditivos para PAC graves^15. O pH abaixo de 7,0 indica alto risco de formar septações^22. Na primeira fase do DP a toracocentese é importante para diagnóstico do exsudato e para esvaziamento da cavidade pleural. Há a possibi- lidade de se fazer toracocenteses seriadas para retirada de líquido pleural, mas pelo maior im- pacto traumático para o paciente, é pouco utili- zado em crianças32, 33. Drenagem Pleural Simples Caracteriza-se pela introdução de dreno em espaço pleural, o qual deve ser retirado apenas na conclusão do tratamento. Permite retirar o lí- quido da cavidade pleural e o que vai sendo pro- duzido nos dias seguintes à drenagem. Indicado quando o volume se excede a 1cm na visualiza- ção pela USG^32. Deve ser colocado em declive de tórax e co- nectado a uma pressão de água entre 15 e 20cm, uma vez que a pressão negativa facilita a expan- são pulmonar e tende a fechar a cavidade do EP^31. Pode ser guiado por ultrassonografia, em especial quando há lojas de líquido no espaço pleural. O diâmetro do tubo varia de acordo com a idade: 8-10 a 12-14, levando-se em conside- ração também a espessura do líquido pleural (Tabela 2). Tabela 2. Tamanho recomendado do tubo de drenagem pleural. Peso Derrame loculado Derrame não loculado < 3kg 8 – 10 10 – 12 3 – 8Kg 10 - 12 12 – 16 9 – 15kg 12 – 16 16 – 20 16 – 40kg 16 – 20 24 – 28 Maior 40Kg 24 - 28 28 – 36 Fonte: Martin^32 O volume da drenagem deve ser avalia- do a cada 24 horas. Pode-se retirar o tubo de drenagem quando o débito do líquido for mí - nimo: 40 a 60ml em 24 horas ou inferior a 1 a 1,5 ml/kg/dia^32. Drenagem torácica com fibrinolíticos Os fibrinolíticos têm a capacidade de romper as septações pela quebra da fibrina que pode se acumular no líquido pleural no decorrer da evo- lução do EP. Apenas a drenagem pleural simples pode não ser suficiente para retirar esse material espesso. Alguns autores recomendam a inter- venção não operatória com uso de fibrinolíticos como primeira opção em DP complicado e EP8,22. Os fibrinolíticos disponíveis são: a estrepto- quinase, a uroquinase e o fator ativador de plas- minogenio (Alteplase). A uroquinase é o mais descrito na literatura e promove menos efeitos alergênicos e pirogênicos31,32. A administração é realizada pelo dreno pleural mantido pinçado por 4 horas, tempo durante o qual o paciente deve fazer mudanças posturais. A uroquinase e estreptoquinase devem ser administradas duas
Departamento Científico de Pneumologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria vezes ao dia. O fator ativador de plasminogênio uma vez ao dia, durante três dias, podendo esse ciclo ser repetido mais três dias, a depender da necessidade. A dose recomendada de uroquinase é: 10.000UI em 10ml de soro fisiológico 0,9% para menores de 1 ano e 40.000UI em 40ml de soro fisiológico 0,9% para maiores de um ano^27. Videotoracoscopia assistida (VTCA) Trata-se de procedimento no qual se reali- za visualização direta da cavidade pleural e do pulmão adjacente através de microcâmeras. Re- quer aparelhagem de alto custo e equipe treina- da para sua realização. Permite limpeza do es- paço pleural incluindo septações e loculações, redução de população bacteriana em estágios iniciais, posiciona adequadamente o dreno to- rácico, e visualiza os pulmões e sua expansibili- dade, com menor agressividade cirúrgica, menor dor no pós-operatório e melhor resultado cos- mético. Há relatos de resultados positivos entre 83% e 97%^30. Permanecem dúvidas quanto ao momento correto da realização desse procedi- mento. Alguns autores defendem logo no início do diagnóstico do DP e outros apenas se houver falha na drenagem pleural e ou no uso dos fibri- nolíticos. Recomenda-se o VTCA em pacientes que não respondem à drenagem de tórax com uso de fibrinolíticos e apresentam persistência de febre, sinais de septicemia, insuficiência res- piratória ou persistente coleção de pus em fase organizada8, 22. Decorticação por toracotomia Permite a visualização direta da cavidade pleural e do pulmão adjacente a céu aberto. Pode ser realizada a limpeza da cavidade pleural com a retirada de tecidos fibróticos. É um proce- dimento agressivo que gera cicatriz e tempo de recuperação maior que a drenagem pleural. Fre- quentemente realizado em serviços sem a dis- ponibilidade de VTCA e fibrinolíticos, é utilizado nas fases mais crônicas do DP, quando há mate- rial fibrótico envolvido. Apresenta bons resulta- dos, mas é uma cirurgia de grande porte, sujeita a complicações, cicatriz grande e pós operatório difícil13, 32. A figura 2 propõe fluxograma sobre a aborda- gem das pneumonias necrosantes.
Recomendações finais
Indicações de drenagem pleural simples^32 :
- Presença de pus em espaço pleural
- Presença de germes Gram-positivos em colo- ração
- Glicose abaixo de 50mg/dl
- LDH acima de 1000 UI
- Comprometimento de função pulmonar por derrame extenso
- Presença de septações e ou loculações em cavidade torácica A falha da drenagem de tórax se caracteriza por^32 :
- Persistência ou aumento da febre após 72h da drenagem
- Débito escasso com persistência de imagem em radiologia
- Persistência de septações ou loculações visua- lizadas em US do tórax
- Piora do quadro respiratório A Sociedade Espanhola de Infectologia Pedi- átrica e a Sociedade Espanhola de Pneumologia Pediátrica indicam a VTCA nas seguintes situa- ções^27 :
- Persistência do derrame pleural massivo com comprometimento respiratório com falha de drenagem simples e uso de fibrinolíticos
- Fístula bronco-pleural que não resolveu com drenagem simples
- Necrose extensa
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Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas Diretoria
Triênio 2019/
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