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Técnicas e instrumentos de las operaciones de cuello
CIRUGÍA II CABEZA Y CUELLO
DOCENTE: JONATHAN RAMIRO JANCO CAPRILES
MATERIA: CIRUGIA II CABEZA Y CUELLO
ESTUDIANTE: JAQUELIANE RODRIGUES ROSA
SANTA CRUZ – BOLIVIA
Anatomía del cuello
El cuello se encuentra situado entre la cabeza y el tórax. El límite superior es el borde inferior del maxilar inferior y se prolonga hacia atrás hasta la protuberancia occipital externa. El límite inferior es una línea que se extiende desde la horquilla esternal hasta la apófisis espinosa de la 7a vértebra cervical. La constitución ósea del cuello consiste en la columna cervical por detrás y el hueso hioides por delante. El contenido del cuello incluye los conductos faringoesofágico y laringotraqueal, las glándulas tiroides, paratiroides, parótidas, sublinguales y submaxilares y el paquete vasculonervioso del cuello, formado por la arteria carótida, la vena yugular, el nervio neumogástrico y el tejido linfoganglionar.
Instrumentos utilizados en la operación del cuello
Para la realización de las cirugías de esta especialidad será necesario preparar una mesa básica de cuello con instrumental corto y delicado, como: Instrumental
- 1 Pinza porta hisopo.
- 6-8 Pinzas Halsted delicadas curvas o mosquito.
- 4 Pinzas Halsted comunes curvas.
- 2 Pinzas Kocher comunes rectas.
- 4 Pinzas Allis.
- 2 Pinzas Babcock.
- 6-8 Pinzas Backhaus o 1er campo.
- 2 Separadores Farabeuf angostos.
- 2 Separadores Farabeuf anchos.
- 2 Separadores de Senn.
- 1 Mango de bisturí No 4.
- 2 Pinzas DeBakey cortas.
- 1 Pinza Adson con diente de ratón.
- 1 Pinza Adson sin dientes.
- 1 Tijera Metzenbaum delicada corta.
- 2 Tijeras de hilos tipo Mayo o Letzer.
- 1 Pinza doble utilidad delicada corta tipo Rummel o Harrington-Finochietto.
- 2 Portaagujas comunes cortos tipo Mayo o Mayo-Hegar.
Métodos diagnósticos
- La sialografía es la exploración radiográfica de las glándulas salivales; permite observar la permeabilidad del conducto excretor.
- La ecografía permite conocer la característica sólida o quística de los tumores.
- La radiografía oclusal es útil para evidenciar la litiasis del conducto de Wharton en el piso de la boca.
- La tomografía computarizada se reserva para evaluar la extensión y la resecabilidad de los tumores malignos.
- La biopsia por punción con aguja fina (PAAF) ofrece un diagnóstico citológico en forma mínimamente invasiva. Tratamientos quirúrgicos Parotidectomía: Es la exéresis de la glándula parótida. La parotidectomía superficial consiste en extirpar el lóbulo superficial, respetando el nervio facial y todas sus ramas. Está indicada en caso de tumores benignos del lóbulo superficial La parotidectomía total consiste en la ablación completa de la parótida, preservando el nervio facial y todas sus ramas. Se realiza en caso de tumores benignos del lóbulo profundo o tumores malignos. En este último caso se requiere la extirpación de un ganglio cervical homolateral y su análisis anatomopatológico por congelación, ya que si se comprueba su compromiso tumoral se deberá efectuar, además, el vaciamiento ganglionar homolateral. Para esta cirugía se preparará una mesa básica de cuello, a la que se agregará:
- Electrocauterio bipolar.
- Clips de titanio chicos (opcional).
- Drenaje de PVC fino tipo K-30 (opcional).
- Neuroestimulador (opcional).
- Instrumental microquirúrgico (opcional).
- Nailon monofilamento 9-0 al 11-0 (opcional).
- Microscopio (opcional). Técnica quirúrgica Cuando el paciente ingresa al quirófano, se le confecciona un turbante con una compresa de tela no estéril y se deja al descubierto la oreja correspondiente a la glándula a operar. Este turbante, que se ajusta con tela adhesiva, se emplea para aislar del campo quirúrgico el cabello del paciente y para fijar firmemente a él el tubo endotraqueal por medio de tela adhesiva.
- Anestesia: general.
- Posición del paciente: decúbito dorsal, con la cabeza lateralizada hacia el lado contrario a la glándula a operar. Antes de proceder a la antisepsia se coloca un “garbanzo” en el oído para protegerlo de la sangre y del líquido antiséptico.
- Antisepsia y colocación de campos: se efectúa de manera habitual, pero puede incluir un campo de Gillies si existe la posibilidad de vaciamiento cervical.
- Abordaje: las incisiones más usadas son en “Y” o en “S” itálica. Se secciona la piel y el tejido celular subcutáneo hasta llegar a la glándula, que se expone en su totalidad por medio de separadores de Senn o puntos de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 20 mm, que fijan los colgajos al campo. Se controla la hemostasia con electrocauterio y pinzas DeBakey o Adson.
- Localización del nervio facial: por delante del conducto auditivo se ubica el tronco del nervio facial, que se diseca mediante divulsión con una pinza Halsted delicada curva.
- Divulsión glandular: se prosigue la disección de la cara anterior del facial y de cada una de sus ramas seccionando la glándula con tijera Metzenbaum delicada, previa coagulación con electrocauterio bipolar. Se liga el conducto de Stenon con lino 40 o 70; los vasos se pueden ligar con lino 70, lino 100, clips de titanio o bien electrocauterizar con bipolar.
- Extirpación: se reseca el lóbulo superficial y se envía a anatomía patológica para la biopsia por congelación. Si el tumor es maligno, se extirpa el lóbulo profundo y se extrae un ganglio cervical que se remite a biopsia por congelación. Si el ganglio evidencia metástasis se deberá realizar el vaciamiento de cuello homolateral.
- Cierre: se irriga el campo con solución fisiológica (jeringa de 20 mL) y se asegura la hemostasia. Se puede colocar un drenaje de PVC (tipo K-30), que se exterioriza por contraabertura y se fija a la piel con un punto de nailon monofilamento 3 - 0. Se aproxima el tejido celular subcutáneo con sutura sintética absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1 /2 círculo de 25 mm y la piel con puntos intradérmicos de nailon monofilamento o sutura absorbible multifilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 19 mm.
- Observaciones: el neuroestimulador se puede utilizar, eventualmente, para favorecer la localización de las ramas del nervio facial. Por otra parte, si este nervio se encuentra comprometido por el proceso tumoral, se deberá proceder a su resección con posterior neurorrafia microquirúrgica. Submaxilectomía: Consiste en la extirpación completa de la glándula submaxilar. Para esta cirugía se preparará una mesa básica de cuello, a la que se agregará:
- Clips de titanio chicos.
- 1 Drenaje de PVC fino tipo K-30 (eventual). Técnica quirúrgica
- Anestesia: general.
- Posición del paciente: decúbito dorsal, con la cabeza lateralizada hacia el lado contrario a la glándula a operar.
- 1 Pinza porta hisopo.
- 4 Pinzas Halsted delicadas curvas o mosquito. • 4 Pinzas Halsted comunes curvas. • 2 Pinzas Kocher comunes rectas.
- 2 Pinzas Allis.
- 1 Pinza Babcock.
- 6 Pinzas Backhaus.
- 2 Separadores Farabeuf angostos.
- 2 Separadores de Senn.
- 1 Mango de bisturí No 4.
- 2 Pinzas DeBakey cortas.
- 1 Pinza Adson con diente de ratón.
- 1 Pinza Adson sin dientes.
- 1 Tijera Metzenbaum delicada corta.
- 2 Tijeras de hilos tipo Mayo o Letzer.
- 1 Pinza doble utilidad delicada corta tipo Rummel o Harrington-Finochietto
- 1 Portaagujas común corto tipo Mayo o Mayo-Hegar.
- Elementos para anestesia local infiltrativa (eventual).
- Lino 40.
- Sutura sintética absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1 /2 círculo de 25 mm.
- Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 20 mm.
- Cinta hilera.
- Electrocauterio.
- Aspiración.
- Catéter de aspiración traqueal tipo Robinson No 14 o 16.
- Cánulas de traqueostomía.
- Jeringa de 20 mL. Las cánulas de traqueostomía están compuestas por una cánula externa, una interna y un mandril. El tamaño medio para un adulto oscila entre el número 7 y el 8. Existen 2 tipos de cánulas: metálica y plástica Técnica quirúrgica
- Anestesia: según el caso puede ser general o local infiltrativa con lidocaína al 1%.
- Posición del paciente: decúbito dorsal con el cuello en hiperextensión.
- Antisepsia y colocación de campos: sistemáticas.
- Abordaje: se traza una incisión pequeña, horizontal o vertical, por encima de la horquilla esternal. Se secciona la piel, el tejido celular subcutáneo y las aponeurosis del cuello entre los músculos pretraqueales.
- Localización de la tráquea: se reclina el istmo de la glándula tiroides hacia arriba o hacia abajo; en su defecto, se lo divide entre pinzas Halsted y cada cabo se sutura con puntos de material sintético absorbible multifilamento 3-0 o se liga con lino 40.
- Traqueotomía: una vez expuesta la cara anterior de la tráquea se inciden los primeros anillos traqueales en forma vertical o de ventana.
- Fijación de la tráquea y colocación de cánula: se fijan los bordes de la tráquea a la piel con puntos separados de material absorbible multifilamento o nailon monofilamento 3-0. Se introduce en la tráquea la cánula externa con el mandril, que luego se reemplaza por la cánula interna y se aspiran las secreciones endotraqueales. La cánula externa se fija al cuello del paciente con una cinta hilera. Si la cánula es plástica, el instrumentador deberá verificar, previamente, la integridad del manguito inflable, inyectándole 10 mL de aire con una jeringa seca.
CIRUGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides es impar, media y simétrica. Se sitúa en la parte anterior del cuello, en la región infrahioidea. Patología Las afecciones tiroideas se pueden dividir en procesos tumorales, hipertiroidismo y enfermedades inflamatorias. Los procesos tumorales comprenden nódulos únicos o múltiples, benignos o malignos. Dentro de los tumores benignos se encuentran los adenomas foliculares. Los tumores malignos pueden ser papilares (60-70%), foliculares (15-20%), indiferenciados y medulares (10-15%). Terminología Tiroides lingual: es una anomalía del desarrollo que consiste en la ubicación ectópica de tejido tiroideo en la base de la lengua. Bocio: es el aumento de tamaño de la glándula. Bocio endotorácico, cervicotorácico o sumergido: es el bocio que crece por detrás de la horquilla esternal hacia el mediastino. Hipertiroidismo: es el incremento de la secreción de hormona tiroidea. Hipotiroidismo: es la disminución de la secreción de hormona tiroidea. Se puede originar como consecuencia de una tiroidectomía. Nódulos: son formaciones tumorales de la glándula. Pueden ser únicos o múltiples. Exoftalmia u oftalmopatía tiroidea: es la protrusión del globo ocular por la acumulación de mucopolisacáridos en el espacio retrorbitario. Métodos diagnósticos Centellograma
curvilínea en la zona anterior y media del cuello, a nivel del 2o o el 3er anillo traqueal, entre ambos músculos esternocleidomastoideos.
- Preparación de los colgajos: se incide el tejido celular subcutáneo y el músculo cutáneo. Se toma el borde superior con tres pinzas Allis y se labra el colgajo respectivo hasta el cartílago tiroides con tijera Metzenbaum o electrocauterio. Luego, se repite la maniobra en el borde inferior y se libera el colgajo hasta la fosa supraesternal para favorecer la exposición del campo. Se puede efectuar la ligadura de las venas yugulares anteriores con lino 70.
- Incisión del plano fascio-muscular: una vez retiradas las pinzas Allis se colocan dos separadores Farabeuf delicados y se secciona la línea blanca cervical o rafe medio en sentido longitudinal con electrocauterio, dejando parcialmente expuesta la glándula. Se aísla el lóbulo de los músculos pretiroideos, a través del plano de clivaje, con tijera Metzenbaum. Se realiza hemostasia con electrocauterio y pinzas DeBakey o Adson sin dientes.
- Ligadura del pedículo superior: se toma la glándula con una pinza Babcock y, tras visualizar la rama inferior del nervio laríngeo superior para evitar lesionarlo, se identifica y liga el pedículo superior con una doble utilidad delicada y doble ligadura de lino 40
- Individualización del nervio recurrente y de las paratiroides: se luxa el lóbulo hacia la línea media y se ligan los vasos medios con lino 70 o con clips No 100 o con 200. En la parte posterior del lóbulo se deben reconocer y respetar las glándulas paratiroides con su pedículo vascular; se las separa de la tiroides por medio de disección roma delicada. Cabe señalar que si una glándula paratiroides se extirpa en forma accidental, se puede reimplantar en el mismo acto quirúrgico con muy buenos resultados. Se la coloca en un recipiente con solución fisiológica y en el momento de su reimplante se la secciona en pequeños fragmentos que se ubican entre las fibras del músculo esternocleidomastoideo. Luego, mediante divulsión y retracción de las estructuras fibrosas paratraqueales con una pinza Halsted delicada, se identifica el nervio recurrente, que debe preservarse. Para no lesionarlo se lo diseca hasta su ingreso en la laringe por debajo del cricotiroideo.
- Ligadura del pedículo inferior: se individualiza y se liga con una doble utilidad delicada y ligaduras de lino 40 o 70.
- Divulsión glandular: una vez divididos los pedículos se procede a disecar el lóbulo de la tráquea con tijera Metzenbaum o electrocauterio.
- Extirpación: se coloca una pinza Halsted en la unión del lóbulo con el istmo, se secciona el parénquima glandular con bisturí y en el borde remanente se aplica una sutura hemostática continua de material sintético absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1 /2 círculo de 25 mm. La pieza quirúrgica se envía a anatomía patológica para la biopsia por congelación que confirme el diagnóstico preoperatorio. Si el tumor es maligno, se completa la cirugía mediante la tiroidectomía total, con la extracción de un ganglio yugular que se remite a biopsia por congelación. Si el ganglio está comprometido se deberá llevar a cabo el vaciamiento de cuello homolateral, preferentemente en el mismo acto quirúrgico.
- Cierre: se efectúa el lavado de la herida con solución fisiológica y jeringa Bonneau o de 20 mL. Se verifica en forma minuciosa la hemostasia. Si es necesario se deja colocado un drenaje de PVC (tipo K-30). Se afronta el rafe medio y el tejido
celularsubcutáneo con sutura sintética absorbible multifilamento 3-0 y la piel con puntos intradérmicos de polipropileno o material absorbible multifilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 19 mm. Istmectomía Esta cirugía está indicada en pacientes con nódulo ístmico, en los que el resto de la glándula se encuentra sana. Complicaciones postiroidectomía • Hematoma sofocante posoperatorio: se observa en ocasiones en casos de hemostasia defectuosa. Complicaciones postiroidectomía Hematoma sofocante posoperatorio: se observa en ocasiones en casos de hemostasia defectuosa. Lesión de los nervios laríngeos: la lesión del nervio laríngeo superior, infrecuente, puede producir síntomas como imposibilidad de emitir sonidos agudos, fonastenia. Hipoparatiroidismo: se puede deber a una isquemia glandular por lesión de su pedículo o a la extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides, que se encuentran en íntima relación con los bordes posteriores de la glándula tiroides Crisis hipertiroidea: es poco frecuente; ocurre en pacientes que no fueron debidamente tratados con drogas antitiroideas antes de la intervención quirúrgica.
CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES
Patología La patología que afecta estas glándulas es:
- el hiperparatiroidismo
- El hiperparatiroidismo
- El adenoma
- En la hiperplasia
- El hipoparatiroidismo Tratamientos quirúrgicos Técnica quirúrgica Teniendo en cuenta la ubicación anatómica de las paratiroides cabe señalar que la anestesia, la posición del paciente, la antisepsia, la colocación de campos y el abordaje son los mismos que para una tiroidectomía. Para esta cirugía se preparará una mesa básica de cuello. Se realiza la localización y el aislamiento de las paratiroides; para ello se libera el lóbulo tiroideo, se lo reclina con la ayuda de una pinza Babcock y se individualiza la glándula patológica. En caso de adenoma habitualmente se evidencia una glándula aumentada de tamaño. Se diseca, se liga su pedículo con lino 70 o 100 o clips metálicos y, una vez extirpada, se envía a biopsia por congelación a fin de confirmar su diagnóstico. A continuación se efectúa una biopsia incisional de otra paratiroides para excluir la presencia de hiperplasia. Si la anatomía patológica no la confirma, se procede a lavar la herida, verificar la hemostasia e iniciar el cierre de los planos tegumentarios de la misma manera que en la cirugía de tiroides, pudiéndose dejar un drenaje de PVC (tipo K-30).
Se preparará una mesa básica de cuello; sin embargo, se debe tener en cuenta que en estas cirugías es factible la resección ósea y por ello se debe contar eventualmente con:
- Cera para hueso.
- Sierra eléctrica oscilante
- Destornillador.
- Tornillos.
- Placas.
- Alambre quirúrgico.
- Perforador. • Alicate.
- Pinza de Davier (para la extirpación de piezas dentarias).
- Escoplos laminares finos.
- Martillo. El abordaje puede ser cervical, endooral o combinado; en los dos últimos casos será necesario preparar:
- 1 Abreboca.
- 1 Bajalengua.
- 1 Pinza tiralengua. Vaciamiento cervical Instrumental y materiales Para esta cirugía se preparará una mesa básica de cuello. Habitualmente se coloca como drenaje un hemosuctor mediano. Técnica quirúrgica
- Anestesia: general.
- Posición del paciente: éste se ubica en decúbito dorsal y puede requerir, según el caso, posición de Fowler e hiperextensión cervical, como se describió con anterioridad.
- Antisepsia y colocación de campos: la antisepsia de la piel se debe extender más allá de los límites del vaciamiento. La colocación de campos incluye el empleo de un campo de Gillies confeccionado con dos sábanas.
- Abordaje: las vías de abordaje son variadas. Para los vaciamientos unilaterales se utilizan las cervicotomías a través de dos incisiones transversales paralelas, una por debajo del maxilar inferior y otra por encima de la clavícula. Para los vaciamientos bilaterales, en general, se realiza una incisión curva, que se extiende desde una apófisis mastoidea hasta la otra, pasando por el hueco supraesternal.
- Preparación de los colgajos: una vez incidida la piel y el tejido celular subcutáneo se disecan ampliamente los colgajos cutáneos y se traccionan con pinzas Backhaus.
- Extirpación ganglionar: se comienza a resecar en bloque la cadena ganglionar y se ligan los vasos con lino 70 o clips metálicos. Se libera la pieza quirúrgica con bisturí siguiendo la vaina de la arteria carótida y respetando el nervio hipogloso para no
producir parálisis irreversible de la lengua. Si se trata de un vaciamiento radical, a nivel de la clavícula se secciona la parte distal del músculo esternocleidomastoideo con electrocauterio, se liga la vena yugular interna con lino 20 o seda gruesa y se refuerza la ligadura con un punto por transfixión de poliéster o polipropileno 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1 /2 círculo de 25 mm. Esta maniobra se repite a nivel proximal. Se vacía la celda submaxilar y se preservan los nervios de Jaffé y lingual. El espécimen se envía a anatomía patológica para su estudio diferido.
- Cierre: se irriga la herida con abundante solución fisiológica y se controla la hemostasia. Se coloca como drenaje un hemosuctor y se sutura el tejido celular subcutáneo y la piel.
Tumores de labio
Para los tumores que comprometen la totalidad del labio se realizará la operación de Burow, reconstruyendo el labio con colgajos deslizados de la vecindad. Si hay ganglios cervicales invadidos se requerirá el vaciamiento cervical. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1 - file:///C:/Users/jaqueliane/Downloads/9789500602365.pdf 2 - http://www.scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1 727 - 897X 3 - LIBRO DE CIRUGIA DE SCHAWART / PRINCIPIOS DE CIRUGIA.
