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Um estudo comparativo entre a técnica convencional e alternativa de bnai, avaliando o índice de sucesso, latência e duração da anestesia em molar, canino, lábio e língua. O estudo identificou diferenças estatisticamente significativas na taxa de sucesso e latência da anestesia em canino e lábio. Além disso, o documento discute as complicações possíveis na aplicação da anestesia local, como reações alérgicas e toxicidade cardiovascular e nervosa.
O que você vai aprender
Tipologia: Provas
Compartilhado em 07/11/2022
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Leonisa Gabriela Cabral Fenandes Bloqueio do nervo alveolar inferior : uma técnica alternativa com agulha extracurta. Florianópolis 2019
Leonisa Gabriela Cabral Fernandes Bloqueio do nervo alveolar inferior: uma técnica alternativa com agulha extracurta. Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para obtenção do Título de Bacharel em Odontologia. Orientador: Prof. Me. Henrique José Ferrari Coorientadora : Me. Rúbia Teodoro Stuepp Florianópolis 2019
Leonisa Gabriela Cabral Fernandes Bloqueio do nervo alveolar inferior: uma técnica alternativa com agulha extracurta. Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de “Cirurgião-dentista” e aprovado em sua forma final pelo Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 22 de Outubro de 2019.
Profª. Márcio Corrêa, Drª. Coordenador do Curso Banca Examinadora
Prof. Henrique José Ferrari, Me. Orientador Universidade Federal De Santa Catarina
Me. Fernanda Marcello Scotti Universidade Federal de Santa Catarina
Dr. CD Luiz Henrique Godoi Marola Universidade Federal de Santa Catarina
Este trabalho é dedicado à minha família. Eles foram responsáveis pela maior herança da minha vida: meus estudos.
Aos voluntários, pela participação e por fazer essa pesquisa possível. Ao Universo, por mudar as coisas, por nunca fazê-las serem da mesma forma, pois assim não teríamos o que pesquisar, o que aprender, o que descobrir, o que fazer. Gratidão. E por fim , à todos aqueles que de alguma forma estiveram e estão próximos de mim, fazendo esta vida valer cada vez mais a pena.
O controle da dor durante procedimentos é de extrema importância para cirurgiões- dentistas e pacientes, e geralmente é alcançada através da anestesia local. A técnica anestésica mais frequentemente usada para procedimentos restauradores e cirúrgicos mandibulares é o bloqueio do nervo alveolar inferior (BNAI), entretanto a técnica convencional de BNAI está relacionada à altas taxas de insucesso e complicações. Desta forma, o objetivo deste trabalho foi desenvolver uma técnica alternativa para insesibilização do nervo alveolar inferior utilizando agulha extracurta inserida em um diferente ponto anatômico. Para isso, foi realizado um estudo intervencionista e prospectivo, cego, randomizado e do tipo boca dividida. Os voluntários deste trabalho receberam em um lado da boca a técnica convencional (TC) de BNAI e no lado oposto uma técnica alternativa (TA). As anestesias foram realizadas por um operador experiente, em um intervalo de pelo menos 7 dias. Foram avaliados os seguintes parâmetros: dor decorrente da anestesia, sucesso anestésico da TA e TC, latência e duração da anestesia no molar, canino, lábio e língua. A média e mediana da dor para o procedimento anestésico, avaliada através da Escala Visual Analógica (EVA), foi de 12,9 e 8,0 para a TA e 15,6 e 10,0 para a TC, respectivamente, sem haver diferença estatisticamente significativa entre as técnicas (p=0.665). O índice de sucesso da anestesia no molar e na língua foi semelhante entre a TA e TC, porém ao se avaliar canino e lábio verificou-se maior índice de sucesso na TC, havendo diferença estatística significativa (p=0.022 e p<0.001, respectivamente). Considerando-se a mediana, a latência e a duração da anestesia na TA foram, respectivamente: 6 e 60 minutos em molar; 6 e 20 minutos em canino; 9 e 60 minutos em lábio; 8 e 60 minutos em língua. Para a TC, os resultados destes mesmos parâmentros foram: 4 e 60 minutos em molar; 6 e 60 minutos em canino; 6 e 60 em lábio; 4 e 60 minutos em língua. Houve diferença estatísticamente significativa na latência da anestesia em molar (p=0.045), sendo este tempo mais rápido na TC. Desta forma, pode-se concluir que a TA promove anestesia eficaz de molares e língua mas falha com muita frequência na anestesia do lábio e de dentes anteriores. Palavras-chave: Nervo Alveolar Inferior. Anestesia Local. Mandíbula.
Tabela 1- Taxa de sucesso da anestesia........................................................................... 25 Tabela 2- Classificação da dor, latência e duração da anestesia...................................... 26
NAI Nervo Alveolar Inferior BNAI Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior VA Vazirani-Akinosi EVA Escala Visual Analógica IASP International Association of the Study of Pain TC Técnica Convencional TA Técnica Alternativa
A dor durante a realização de procedimentos odontológicos pode ser controlada com a administração de anestésicos locais. Apesar disso, nem sempre se consegue obter uma anestesia adequada e por isso esta é ainda uma das principais preocupações por parte dos cirurgiões-dentistas e pacientes (Montserrat-Bosch et al., 2014). Devido as particularidades anatômicas da mandíbula, a técnica anestésica para insensibilização dos dentes inferiores e dos tecidos adjacentes é o Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior (BNAI). A técnica convencional de BNAI, descrita por Halsted, consiste na injeção da solução anestésica próxima ao nervo alveolar inferior (NAI) antes da sua penetração no forame mandibular, utilizando para isso uma agulha longa (Goldberg et al., 2008; Montserrat-Bosch et al., 2014). Embora a técnica anestésica em si seja um procedimento simples, o BNAI está associado à altas taxas de insucesso (até 15 - 20%). Ainda, esta técnica está relacionada à efeitos adversos, sendo a principal delas o alto risco de injeção intravascular, o que pode levar a complicações sistêmicas (Montserrat-Bosch et al., 2014). As principais alternativas ao BNAI são as técnicas de Gow-Gates e de Akinosi- Vazirani. A primeira deve ser realizada no paciente com abertura bucal máxima, sendo contra-indicada naqueles que apresentam trismo ou aos que não conseguem abrir a boca em grande extensão. Já a técnica de Vazirani-Akinosi é realizada no paciente com a boca fechada, porém é indicada em situações onde há de falha do BNAI pela técnica convencional ou quando os pontos de referência do BNAI são difíceis de localizar, como em casos de limitação de abertura de boca (Haas, 2011). Além disso, ambas as técnicas também podem apresentar efeitos adversos e complicações. Frente ao exposto, verifica-se a necessidade de pesquisas que busquem uma técnica de anestesia do NAI que seja eficaz e ofereça maior segurança aos pacientes. Neste sentido, é objetivo desta pesquisa desenvolver uma técnica alternativa para insensibilização do NAI utilizando agulha extracurta inserida em um diferente ponto anatômico.
que se estende posteriormente da ponta do dedo no processo coronóide até a parte mais profunda da rafe pterigomandibular deve ser imaginada. Esta linha deve ser paralela e, na maioria dos pacientes, situa-se 6 a 10 mm acima do plano oclusal dos molares inferiores. O ponto de inserção da agulha situa-se a três quartos da distância ântero- posterior do processo coronóide até a parte mais profunda da rafe pterigomandibular. A seringa deve ser colocada no lado contralateral da boca, sobre os pré-molares (Montserrat-Bosch et al., 2014) e a agulha deve ser inserida até haver o contato com o osso, e então recua-se 1 mm para que verificar se há aspiração positiva e em seguida a solução anestésica é depositada por aproximadamente 2 minutos. Após a injeção o paciente deverá manter a boca aberta por 60 segundos (Goldberg et al., 2008). Os anestésicos locais são considerados medicamentos seguros, eficazes e importantes para o controle da dor na odontologia, porém a sua utilização pode culminar em complicações e efeitos adversos locais e/ou sistêmicos. Reação alérgica ao conteúdo da solução anestésica, embora incomum, tem sido relatado dentre as complicações sistêmicas (Gaffen and Haas, 2009) e usualmente causa reações em pele, o que não descarta a presença de sinais mais graves, como broncoespasmo e anafilaxia. A reação alérgica ao anestésico é rara, sendo mais comumente desencadeada pelo bissulfato de sódio, um conservante da epinefrina (Ogle and Mahjoubi, 2012). Os efeitos adversos sistêmicos mais comuns decorrem da toxicidade por injeção intravascular de anestésico ou por sobredosagem. Uma vez que para a realização do BNAI é necessária a punção em uma região bem vascularizada, o risco de injeção intravascular é grande. A deposição de solução anestésica na corrente sanguínea pode levar a importantes complicações, como toxicidade do sistema cardiovascular e sistema nervoso central, além de taquicardia e hipertensão - dependendo do agente anestésico e da sua associação à um vasoconstritor. Sintomas como distúrbios visuais ou auditivos, anestesia da língua e áreas periorais ou calafrios podem ocorrer tardiamente em caso de sobredosagem. Caso o nível sanguíneo do medicamento continue aumentando, poderá ocorrer inconsciência, depressão respiratória e até parada cardíaca (Zenouz et al., 2008). Em relação as complicações locais, as mais relatadas são dor pós-injeção, trismo, parestesia, fratura da agulha, hematomas e lesão de tecidos moles. Além disso, a literatura também traz relatos de paralisia do nervo facial, infecções, lesões da mucosa e complicações oftalmológicas (Gaffen and Haas, 2009). No que se refere a dor, a técnica de BNAI é considerada muito dolorosa. A dor pode ser decorrente de injeções múltiplas em um curto período de tempo ou por lesões
musculares decorrentes da força aplicada durante a injeção do anestésico. A dor após o BNAI é facilmente perceptível e é considerada auto-limitante, uma vez que melhora em um período de 5 a 10 dias. Caso necessário, é indicado o uso de um anti-inflamatório não esteroidal. Quando a injeção é realizada nos músculos temporal, masseter ou pterigoideo medial, o trismo pode ocorrer em virtude da danificação das fibras musculares, causando limitações na abertura de boca (Ogle and Mahjoubi, 2012). A parestesia, segundo Gaffen e Hass (2009) está associada à neurotoxicidade do anestésico local, à presença de hematoma intraneural e/ou perineural ou ainda ao trauma do nervo com a agulha. Porém, estes autores afirmam que ainda são necessários mais estudos para avaliar a neurotoxicidade das soluções anestésicas (Gaffen and Haas, 2009). A fratura de agulha durante a aplicação de anestésico local não é comum, mas a grande maioria dos casos ocorrem ao se realizar o BNAI. Esta complicação geralmente acontece quando há flexão da agulha, movimento brusco inesperado do paciente ou por uso de agulha defeituosa. Como precaução, a agulha não deve ser dobrada e não deve ser totalmente inserida no tecido (Ogle and Mahjoubi, 2012). Ainda, o BNAI apresenta uma alta taxa de insucesso (15 a 20%) (Ogle and Mahjoubi, 2012), decorrente principalmente por erros na técnica e, com menos frequência, por variações anatômicas (Kämmerer et al., 2018; Haas, 2011) e presença de tecidos inflamados (Haas, 2011). Em virtude das complicações decorrentes da técnica convencional de BNAI, técnicas alternativas foram desenvolvidas. Os cirurgiões-dentistas que sabem realizar tais técnicas aumentam sua probabilidade de fornecer anestesia mandibular bem- sucedida a qualquer paciente. Uma técnica alternativa bastante conhecida é a técnica de Gow-Gates, denominada anteriormente como “bloqueio do nervo mandibular Gow- Gates”. Nesta técnica utiliza-se uma agulha longa (25 mm) para aplicar o anestésico no colo do côndilo, próximo do ramo mandibular do nervo trigêmeo, após a sua saída do forame oval. Para isso, com o paciente mantendo sua boca amplamente aberta, a agulha é introduzida até um ponto lateral à depressão pterigomandibular, porém medial ao tendão do temporal, num plano horizontal que se estende do canto da boca até a chanfradura intertrago do ouvido. A agulha é inserida até entrar em contato com o osso e então deve-se recuar 1 mm. Verificado a aspiração negativa, um tubete anestésico deve ser administrado. O paciente deve manter a boca aberta por pelo menos 20 segundos com o objetivo de manter o nervo mandibular próximo do local da injeção e melhorar o período inicial da anestesia que é de 5 a 10 minutos, sendo mais longo que a
(incisivo e mentoniano), lingual, milo-hioide e bucal. O tempo médio para o início da anestesia é de 5 a 7 minutos (Haas, 2011). Segundo a literatura, as técnicas alternativas, em especial a de Vazirani-Akinosi, devem ser restritas às situações de falha do BNAI ou quando os pontos de referência do BNAI são difíceis de localizar, como em casos de limitação de abertura de boca. Em contraste, há estudos que relatam que o método de Vazirani-Akinosi deveria substituir a alternativa primária de BNAI, uma vez que esta encontra-se associada à uma alta taxa de insucesso. A taxa de sucesso da técnica Vazirani-Akinosi deve-se ao fato de que os marcos de referência utilizados geralmente permanecem constante, enquanto que os marcos do BNAI convencional só são claramente visíveis com a boca bem aberta e podem ser distorcidos pela idade e variações anatômicas. Em relação à técnica convencional de BNAI, algumas das desvantagens da manobra Vazirani-Akinosi é o maior tempo de latência (Nakkeeran et al., 2018), e o alto índice de aspiração positiva (até 53%) (Martínez-González et al., 2003). No que se refere à dor, Goldberg et al. (2008) relata que não há diferença significativa entre as duas técnicas. Já a técnica de Gow-Gates tem uma taxa de sucesso maior que a técnica convencional e não necessita de uma anestesia secundária para o nervo bucal, mas o início de ação retardada e a dificuldade em dominar a técnica são apontadas como suas limitações (Khalil, 2014). O BNAI pela técnica convencional é a técnica de anestesia local mais executada, no entanto, ainda é a que apresenta maior taxa de falha, até mesmo quando realizada por um operador experiente, e está associada à diversas complicações. Além disso, as técnicas alternativas existentes estão também associadas à importantes complicações e apresentam limitações. Tendo isto em vista, torna-se evidente a necessidade de pesquisas que busquem uma técnica de anestesia do NAI que seja eficaz e ofereça maior segurança aos pacientes. Neste sentido, é objetivo desta pesquisa desenvolver uma técnica alternativa para insensibilização do NAI utilizando uma agulha extracurta inserida em um diferente ponto anatômico.
A anestesia do nervo alveolar inferior é um procedimento rotineiro no consultório odontológico. A técnica convencional com agulha longa apresenta alta taxa de insucesso e está associada à diversas complicações. As técnicas alternativas, como Gow-Gates e Vazirani-Akinosi, são recomendadas em situações de falha do BNAI, e ainda assim estão associadas à diversas complicações, talvez pelo fato de utilizarem o mesmo tipo de agulha (longa). Assim, este projeto de pesquisa se propõe a desenvolver uma técnica anestésica que possa substituir a técnica convencional, que apresente maiores taxas de sucesso e que os efeitos adversos sejam menores e menos frequentes. Tal pesquisa pode trazer uma importante contribuição para a prática clínica da odontologia e ainda agregar uma contribuição científica inovadora.
