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Taquiarritmias - Entendendo e Conduzindo mesmo sem domínio de ECG, Esquemas de Cardiologia

Universidade Federal da Integração Latino-Americana (UNILA)Cardiologia

Esse material é uma aula descritiva e com ilustrações sobre Taquiarritmias para médicos e estudantes de medicina que não têm domínio de ECG. Fiz um curso e fiz meu próprio material com base nele. Vale a pena.

Tipologia: Esquemas

2024

À venda por 17/06/2024

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MÉDICO NA PRÁTICA
TURMA T6
INT ENCIONA LIDA DES:
→ Com segurança mesmo sem domínio de ECG
CASO CLÍNICO
→ Paciente Marcolino Silva, 69 anos, com
queixa de mal estar, fadiga e palpitações há 2
horas.
Antecedentes: DM, HAS
FC: 170 bpm
FR: 28 irpm
PA: 90x70 mmHg
SatO2: 92%
HGT: 296 mg/dL
ECG:
TAQUIARRITMIAS
→ Entendendo problema: Entendendo a
mecanização do coração normal do coração
temos 4 câmaras. Do átrio a contração acontece
de cima para baixo (pois esse é o sentido do
sangue), já nos ventrículos o sangue é
bombeado de baixo para cima (pois os grandes
vasos saem na parte superior) e o coração
precisa fazer esse movimento para jogar o
sangue dos ventrículos.
→ Quando o paciente está com uma FC de 170
a velocidade do ventrículo está alta, então, da
tempo do átrio contrair e jogar o sangue para
dentro? Vai chegar um momento que nem o átrio
vai ter esvaziado completamente e o ventrículo
já está contraindo. Dessa forma vai chegar um
momento em que o sangue não vai chegar
adequadamente ao ventrículo.
→ Se não chega adequadamente ao ventrículo,
não vai ter sangue suficiente para bombear para
o corpo
→ Além da parte mecânica temos a parte
elétrica do coração que precisa estar muito bem
sincronizado. Isso é importante para se
entender ECG
→ Mas em relação à mecânica, conforme a FC
vai aumentando absurdamente (>150 bpm) =
Enchimento dos ventrículos começa a ficar
inadequado.
→ Os órgãos e sistemas começam a ficar
hipoperfundidos (cérebro, rins, fígado e assim
por diante) e o próprio pulmão começa a receber
menos sangue também.
O PROBLEMA FICA SÉRIO!
→ O DC cai e o paciente vai evoluir para
instabilidade hemodinâmica (diminui a PA, dor
torácica, rebaixamento do SNC).
Sabemos que um paciente está com
instabilidade hemodinâmica quando:
Hipotensão, Alteração do nível de
consciência (comatoso, letárgico,
confuso), Dispneia (pois sangue não
está indo adequadamente aos pulmões),
IAM (paciente pode evoluir de uma
taquiarritmia para um IAM e também
pode de um IAM evoluir para uma
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Baixe Taquiarritmias - Entendendo e Conduzindo mesmo sem domínio de ECG e outras Esquemas em PDF para Cardiologia, somente na Docsity!

INTENCIONALIDADES:

→ Com segurança mesmo sem domínio de ECG

CASO CLÍNICO → Paciente Marcolino Silva, 69 anos, com queixa de mal estar, fadiga e palpitações há 2 horas. Antecedentes: DM, HAS FC : 170 bpm FR : 28 irpm PA : 90x70 mmHg SatO2 : 92% HGT : 296 mg/dL ECG : TAQUIARRITMIAS → Entendendo problema: Entendendo a mecanização do coração normal do coração temos 4 câmaras. Do átrio a contração acontece de cima para baixo (pois esse é o sentido do sangue), já nos ventrículos o sangue é bombeado de baixo para cima (pois os grandes vasos saem na parte superior) e o coração precisa fazer esse movimento para jogar o sangue dos ventrículos. → Quando o paciente está com uma FC de 170 a velocidade do ventrículo está alta, então, da tempo do átrio contrair e jogar o sangue para dentro? Vai chegar um momento que nem o átrio vai ter esvaziado completamente e o ventrículo já está contraindo. Dessa forma vai chegar um momento em que o sangue não vai chegar adequadamente ao ventrículo. → Se não chega adequadamente ao ventrículo, não vai ter sangue suficiente para bombear para o corpo → Além da parte mecânica temos a parte elétrica do coração que precisa estar muito bem sincronizado. Isso é importante para se entender ECG → Mas em relação à mecânica, conforme a FC vai aumentando absurdamente (>150 bpm) = Enchimento dos ventrículos começa a ficar inadequado. → Os órgãos e sistemas começam a ficar hipoperfundidos (cérebro, rins, fígado e assim por diante) e o próprio pulmão começa a receber menos sangue também. O PROBLEMA FICA SÉRIO! → O DC cai e o paciente vai evoluir para instabilidade hemodinâmica (diminui a PA, dor torácica, rebaixamento do SNC). Sabemos que um paciente está com instabilidade hemodinâmica quando: Hipotensão, Alteração do nível de consciência (comatoso, letárgico, confuso), Dispneia (pois sangue não está indo adequadamente aos pulmões), IAM (paciente pode evoluir de uma taquiarritmia para um IAM e também pode de um IAM evoluir para uma

taquiarritmia, lembrando que é devido não estar conseguindo mandar sangue nem pra o próprio coração e isso faz o paciente cursar com DOR TORÁCICA ) → O coração está entrando em falecia, ele vai isquemiar, vai necrosar. Atenção de quê nem sempre o paciente que está taquicardico está com taquiarritmia. Tem que se atentar as situações que fazem aumentar a FC do paciente (as vezes ele está em sepse, por exemplo). TAQUICARDIA SINUSAL x TAQUIARRITMIAS FC < 150 bpm FC > 150 bpm Onda P: Presente Onda P: Ausente IH: É a consequência IH: É a causa Legenda: IH – Instabilidade hemodinâmica → A instabilidade hemodinâmica na taquicardia sinusal é consequência de outro problema (ex.: hipovolemia, choque séptico, choque distributivo, choque anafilático). → Tem situações em que a Onda P é presente na taquiarritmia, como no Flutter, que vai ser abordado posteriormente. → Na situação do paciente com taquiarritmia temos que pensar: Ou já está sofrendo com instabilidade hemodinâmica ou ainda vai enfrentar. Pois sabemos que o coração vai descompensar conforme for ficando acelerado (principalmente os idosos). → Temos que buscar se ele já descompensou ou ainda não. → O MAIS GRAVE É QUANDO O PACIENTE JÁ CHEGA COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA. → O coração está em uma “tempestade elétrica” → Nesse caso: Com instabilidade hemodinâmica = CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA → Choca para que o nó sinusal assuma o controle do coração. É essa a intenção. → Lembrando que o paciente está acordado, então, pra isso necessita sedar. As vezes dependendo da gravidade não dá tempo, mas preferencialmente deve sedar o paciente.

  • 1º PASSO : ANALGESIA + SEDAÇÃO → Esses medicamentos podem trazer efeitos colaterais, os principais deles: Apneia (ter cuidado para não evoluir para insuficiência respiratória), Hipotensão. FENTANIL 1 mcg/kg (1 – 2 ml) Sugiro que use 50 a 100 mcg. Aspira, não dilui, faz bem lentamente MORFINA 1 – 2 mg A ampola geralmente é 1ml com 10 mg, então, você pega 1 ml + 9 ml de água destilada (ou soro fisiológico) mistura e isso vai dar uma solução de 1 ml – 1 mg, então após isso, faz lentamente → Entre Fentanil e Morfina prefira fazer Fentanil em dose menor. Pois fazendo com cautela tem menor potencial de hipotensão que a Morfina. → Na sequência faz um indutor:

energia em interromper os ritmos cardíacos anormais mais resistentes) → Nos desfibriladores monofásicos as cargas variavam conforme o tipo e a severidade da arritmia: FV : Geralmente se utilizava a carga máxima de 360 J. TV : Também se utilizava a carga máxima de 360 J. TV COM PULSO : Podia iniciar com 100 J e aumentar conforme necessidade. FA : Cargas variaram entre 120 J e 150 J dependendo da resposta do paciente. TAQUICARDIA POLIMÓRFICA : Podia utilizar uma carga intermediária de cerca de 200 J. → Atualmente, com o uso de desfibriladores bifásicos, as cargas de energia são geralmente menores devido à maior eficiência da onda bifásica em interromper arritmias: FV e TVSP : Tipicamente utilizam entre 120 J e 200 J, dependendo do dispositivo e das recomendações especificas do fabricante. se utilizava a carga máxima de 360 J. OUTRAS ARRITMIAS : As cargas são ajustadas conforme necessário, mas geralmente são menores do que as usadas em desfibriladores monofásicos.

  1. ATIVAR : O modo SINCRONIZAR. Tem que ter um momento correto para aplicar o choque e por isso sincronizamos para saber (através do aparelho) o momento de dar o choque. Então, mesmo estando sincronizado você tem que entender que não é de imediato. Isso é diferente de desfibrilar, pois quando acionamos para desfibrilar e apertamos o choque acontece na hora. Se não apertar o “sincronizar” o paciente pode evoluir para uma FIBRILAÇÃO VENTRICULAR. (“bagunça elétrica” que acaba ocasionando uma PCR)
  2. CARGA + CHOQUE : É muito importante a posição adequada das pás no tórax do paciente: Parte superior do lado direito + lateral do tórax (não coloca na região anterior pois fica muito superficial e o choque precisa percorrer todo o coração) Cuidado para não ficar encostado na maca, deve-se alertar a equipe que vai realizar o choque ao contar 3 e após alertar e realizar a contagem APLICAR O CHOQUE. → Olhando o monitor: Perceba que apareceu as espiculas em cima de cada QRS, isso é o aparelho identificando o QRS para saber qual o melhor momento Existem 4 formas de cardioversão sincronizadas, duas utilizando pás com gel que são caras e de uso único (difícil ter no Brasil). Elas podem ser utilizadas de forma anteroposterior ou no ápice à direita e lateral esquerda. Já nas outras 2 formas, com as pás, não tem como fazer de forma anteroposterior, dai se faz no ápice à direita e lateral esquerda. Em uma dessas formas você dá o choque e já guarda as pás e na outra forma você dá o choque e fica olhando o monitor com as pás no tórax do paciente pois nesse momento, mesmo sincronizado, o paciente pode evoluir para uma FIBRILAÇÃO VENTRICULAR. Quando

fazemos o choque, logo após, o aparelho desliga a sincronização e se o paciente evoluir para FV você pode pedir para aumentar a carga para chocar novamente mas agora DESFIBRILANDO pois em FV não tem como o aparelho identificar QRS. Nessa situação se faz sempre com carga máxima e segue o protocolo de RCP. Lembrando que por isso nos casos de TV polimórfica (“bagunça elétrica”) é necessário dar um choque geral desfibrilando (para assim chamar a atenção para o nó sinoatrial). Lembrando de passar gel nas pás e sem esfregar uma pá na outra (isso só acontece em filme) pois isso estraga a pá. → Agora nos casos em que o PACIENTE NÃO CHEGA COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA ou seja, estável hemodinamicamente, é muito importante ter raciocínio clinico. ➢ Onde está o problema? → Quem comanda tudo é o NÓ SINUSAL , ele que é o marca passo do coração e quem coordena qual a frequência cardíaca desse coração. Ele sofre estímulos externos (ex.: Catecolaminas) tanto que ele acelera em situações de susto, mas ele quem determina o ritmo do coração. → Em compensação existe outra estrutura que é como se fosse um “pedágio” que serve para retardar o impulso elétrico. O impulso elétrico gerado no nó sinusal vai e percorre todo o átrio e para passar para o ventrículo (lembrando que tem que existir uma diferença da contração do átrio para contração do ventrículo, sendo o ÁTRIO O PRIMEIRO A CONTRAIR para dar tempo de encher os ventrículos e só depois os ventrículos contraem). → Na hora que o impulso espalha por todos os átrios o NÓ ATRIOVENTRICULAR detecta, “segura o impulso” até o átrio estar todo contraído e só após isso contrai. → Então o nó atrioventricular é esse “pedágio” que leva todo o impulso através das vias de condução (“o impulso são carros que vão percorrer estradas e essas são as vias de condução”) contraindo toda a musculatura dos ventrículos. → Olhando dentro do coração:

Teremos problema na ONDA P , mas nesse momento não precisa entender o ECG. QRS ALARGADO → Quando o QRS está largo isso mostra que “o carro não está percorrendo a estrada correta do ventrículo” na hora que chega no ventrículo “ele está saindo fora da estrada e indo para a estrada de chão” e isso significa que ele está indo mais devagar. Se está com QRS largo o problema é justamente no ventrículo. Não está seguindo a via convencional. → O problema está no ventrículo, isso é uma TAQUIARRITMIA VENTRICULAR (ex.: tem um foco diferente) e a preocupação é máxima.

  • 2 º PASSO : Identifiquei que o QRS é estreito, então devo: → Avaliar se as distâncias entre os QRSs está igual ou está diferente ( REGULAR ou IRREGULAR ). ➢ REGULAR : → Acontece mais frequentemente em pacientes jovens (principalmente reentrada nodal) em que vai chegar ao serviço com FC aproximadamente 200 bpm com QRS ESTREITO e regular. → Nesses pacientes fazemos a seguinte sequência de atendimento:

1) MANOBRA DE VALSALVA

MODIFICADA :

→ Essa manobra consiste em pedir ao paciente para assoprar em uma seringa de 5 ml, com o objetivo de empurrar o embolo, durante 15 segundos assoprando (isso aumenta a pressão dentro da caixa torácica – tórax cheio de ar empurrando a veia cava – e o retorno venoso para o coração diminui). → Após isso pedimos para o paciente parar, o deitamos com os membros inferiores elevados 45º e deixamos nessa posição por 15 segundos (o cérebro identifica isso libera descarga vagal diminuindo a FC pois voltou muito sangue). Por isso nessas situações faz BRADICARDIA e reverte-se. → Após isso pedimos para voltar a posição inicial e aguardamos 30 segundos. → Caso não resolva (cerca de 40% dos casos se resolve) segue para a 2ª conduta:

  1. ADENOSINA (antiarrítmico): → É necessário saber o jeito certo de fazer. Aspira na ampola, aplica em BOLUS , rapidamente, de uma vez. Posteriormente já corre o soro (20 ml) e LEVANTA O BRAÇO DO PACIENTE (para medicação chegar ao coração)

Nessa imagem a seringa maior é de soro fisiológico e a menor com o medicamento. Importante o paciente estar monitorizado para compreender caso não se resolva (as vezes é um flutter que está tão rápido que não aparece o “f” do flutter e ficamos na dúvida se é onda T ou é onda do flutter ) → A Adenosina vai diminuir a FC e com isso podemos ver um FLUTTER ATRIAL. Flutter não sai com medicamento, se for ele você tem que fazer cardioversão com carga mais baixa (geralmente 50 J). Lembrando que se fosse FA a carga seria > 120 J. → Importante comunicar ao paciente que pode sentir mal estar, a famosa “sensação de morte”. Essa medicação tem uma meia-vida muito curta e se não fizer rapidamente não vai conseguir nem chegar no coração pois é inativado antes. Dose: 6 mg (1 ampola) - EV Aguarda 2 - 3 minutos e caso não reverta pode fazer mais uma dose (e essa dose subsequente é dobrada, ou seja, 12 mg – 2 ampolas) → Caso não resolva na 2ª dose o ACLS recomenda parar e investigar as causas disso ou partir para 3ª conduta. No UptoDate trás uma 3ª dose que pode ser de 18 mg – 3 ampolas, principalmente para reentrada nodal. → Importante que depois da 3ª caso não resolva parte também para 3ª conduta.

  1. BETABLOQUEADOR (sendo o METOPROLOL o medicamento de escolha) → Aspira a medicação e não dilui. Dose: 5mg – EV – lentamente. Podendo fazer até 3x (ou seja, 15 mg) caso não obtenha resposta. Bem lento, cerca de 1mg por minuto. → Essas condutas são para TSV PAROXÍSTICA com QRS regulares e estreitos. Lembrando que o regular pode ser TSV ou Flutter. ➢ IRREGULAR : → Se o QRS está assim consideramos FIBRILAÇÃO ATRIAL (principalmente se não estiver ONDA P , mas no momento não foco nisso pois vamos seguir o protocolo de FA) É a arritmia mais frequente no dia a dia. Tanto chega no serviço FA de alta resposta (>110 bpm) quanto chega pacientes assintomáticos (maioria dos casos). → Boa parte dos pacientes com FA (onde o “átrio fica tremendo mas não contrai”) os pacientes ficam assintomáticos (mais de 80%) devido o sangue conseguir chegar nos ventrículos. O protocolo de FA é um aula a parte que temos que ter domínio. → Após isso podemos ir para o próximo passo.

→ A recomendação é utilizar a AMIODARONA para esses pacientes. Recomendação do ACLS: DOSE DE ATAQUE : 150 mg + diluir a ampola em SG 5% 100 ml fazendo EV no tempo de 10 a 20 minutos. → Depois que faz isso geralmente o paciente não reverte e com isso deve partir para dose de manutenção imediata DOSE DE MANUTENÇÃO (cuidado pois faz hipotensão, se for fazer rapidamente, então o ideal é fazer entre 30 a 40 minutos aproximadamente): 432 ml de SG 5% (vai tirando do frasco de 500 ml com uma seringa) + 6 ampolas (ou seja, 900 mg) = Solução total vai ficar de 45 0 ml + 900 mg (em outras palavras 2 MG POR ML ). Isso lentamente. BOMBA DE INFUSÃO (BIC): 6 horas = 30 ml/h (ou seja, 1 mg/min) 18 horas = 15 ml/h ou 24 horas = 18 ml/h Recomendação do UptoDate : Refere que deve colocar na bomba de infusão, fazer uma dose de ataque, caso não esteja revertendo pode se fazer doses adicionais de ataque com uma dose total de 2,2 G EM 24 HORAS (pois pode demorar a responder) Há outros guidelines que recomendam já começar com 300 mg de uma vez → Nos casos de locais que não se tem BIC pode se fazer em MICROGOTAS na dose de 18 mcg/min. → Já nos casos de TV polimórfica em que o paciente está estável desfibrila, mas também pode-se considerar o uso de SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4) na seguinte condição: TORSADES DE POINTES : É como se pegássemos o ECG e torcêssemos) → Nesse caso, se estiver estável (algo que não é frequente) pode-se partir para o uso do SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4). Se instabilizar desfibrila com carga máxima. Existe ampola de 10 %, 20% e 50%. Precisamos fazer 2 gramas, então: Se ampola de 10%: 20 ml de MgSO4 + SF 0,9% 100 ml – EV

  • em 20 minutos. Se ampola de 20%: 1 0 ml de MgSO4 + SF 0,9% 100 ml – EV
  • em 20 minutos. Se ampola de 50%: 4 ml de MgSO4 + SF 0,9% 100 ml – EV – em 20 minutos. CONCLUSÃO: CASO CLÍNICO → Paciente Marcolino Silva, 69 anos, com queixa de mal estar, fadiga e palpitações há 2 horas. Antecedentes: DM, HAS FC : 170 bpm FR : 28 irpm PA : 90x70 mmHg SatO2 : 92% HGT : 296 mg/dL ECG : QRS largo

→ Devemos perguntar: Está ESTÁVEL ou INSTÁVEL hemodinamicamente? No caso está instável. → Esse paciente pode estar com TAQUIARRITMIA VENTRICULAR. Se você sabe um pouco mais a interpretação de um ECG existe uma condição que é chamada de taquiarritmia com ABERRÂNCIA e isso significa que tem situações em o paciente já tem uma alteração estrutural e a via de condução do impulso dele para o ventrículo está BLOQUEADA e isso diz que o paciente pode ter BLOQUEIO DE RAMO (direito ou esquerdo). Se tem um bloqueio de ramo a hora que chegar o impulso elétrico para conduzir (é como se a “Ferrari chegasse na estrada e ela estivesse entupida e tivesse que ir pela estrada de chão”) mesmo sendo uma TSV há uma condução aberrante. Nesse caso o QRS NÃO VAI FICAR ESTREITO E SIM LARGO (nessas condições, em cerca de 80% das vezes que o QRS está alargado é TV e 20% é uma TV com aberrância. Para ajudar a identificar isso ao olhar o ECG olha para AVR e se ele estiver (+) é TV. Normalmente o AVR é (-) → Se estiver na duvida se é positivo deve-se olhar o D1, D2, V1 e V6. Se desses 4 pontos possuir 3 pontos (+) é TV. → Considerando que o paciente do caso clínico está com TV verdadeira pensamos na sequência (e como está instável vamos partir diretamente para chocar o paciente: Cateter de O2, cabeceira elevada, fazer sedação – se tiver Etomidato melhor ainda pois não faz hipotensão

  • 5ml EV lentamente). Antes do Etomidato faz a Morfina 2 mg EV lentamente. → Nesse tipo de taquiarritmia podemos partir com 100 J, se for FA > 120 J, se for TV polimórfica 200 J. → Se fazer o choque e não reverter lembrar de aumentar a dose e realizar um novo choque (isso é ruim pois vai ter que fazer mais analgesia e não devemos repetir o Etomidato). → Então fazer 150 J é melhor pois aumenta a chance de reverter no 1º choque (sem esquecer de ativar o mecanismo de sincronização). → Imagine que após o choque o QRS fica estreito e você pede um novo ECG de 12 derivações para avaliar se reverteu mesmo. → Quando deu certo você pede ao monitor para avaliar a PA, a FC e imagine que deu: FC: 132 bpm PA: 90x65 mmHg Tax.: 38,9°C → No ECG ritmo normal, presença de ONDA P , o que será que está acontecendo? TAQUICARDIA SINUSAL + hipotensão? → Volta à anamnese e você descobre: Há 5 dias mais pra baixo, sem comer direito e piorando nos últimos dias. Paciente teve febre nos últimos dias. Teve ITU há alguns meses, possui HPB → Nesse caso o paciente está com SEPSE. FIM