Nome do Paciente: Complexidade:
Idade:
Convênio:
Matrícula:
Suporte Terapêutico 1
2
2
5
3
5
4
5
5
Quimioterapia 1
3
5
5
Suporte Ventilatório 2
3
4
5
Lesão Vascular/Cutânea 2
3
4
5
Grau de Atividade da Vida Diária 0
Relacionada a Cuidados Técnicos 2
5
Dependência de Reabilitação 0
Fisiot / Fono / Etc. Seções Diárias 2
Terapia Nutricional 1
2
3
3
5
Paciente não elegível para Internação Domiciliar
Baixa Complexidade
Média Complexidade
A
lta Complexidade
Ao obter um score 5, o paciente migra automaticamente para média complexidade
Ao obter dois ou mais scores 5, o paciente migra automaticamente para Alta complexidade
Obs. A migração acima referida, ocorre independente dos pontos totais obtidos
De 13 à 18 pontos
SNE
Jejuno Ileo
Nutrição Parenteral Total
Classificação dos Pacientes
Independente
Dependente
Suplementação Oral
Gastrostomia
A
cima de 19 pontos
TOTAL
Inferior a 07 pontos
De 08 à 12 pontos
Úlcera de Pressão Grau IV
Independente
Semi-Dependente
Dependente Total
Ventilação Mecânica Contínua
Úlcera de Pressão Grau I
Úlcera de Pressão Grau II
Úlcera de Pressão Grau III
Intra Tecal
O² Intermitente
O² Contínuo
Ventilação Mec.Intermitente
Diálise Domiciliar
Oral
Sub Cutânea
Intra Venosa
A. Venoso Periférico Continuo
Traqueostomia com Aspiração
Aspiração de Vias Aéreas Sup.
Acesso Venoso Prof. Continuo
Sonda Vesical Intermitente
Traqueostomia sem Aspiração
Acesso Venoso Intermitente
Sonda Vesical Permanente
Programação em dias de atendimento - 24 h:
Descrição Itens da Avaliação
Programação em dias de atendimento - 12 h:
Programação em dias de atendimento - 06 h:
Diagnóstico Principal:
Pontos atribuídos
Diagnóstico Secundário:
TABELA DE AVALIAÇÃO DE COMPLEXIDADE ASSISTENCIAL - ABEMID
Efetuada em ___/___/___
Assinatura e carimbo: Data:
