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Suturas em Cirurgia Oral e Implantodontia
Qual a melhor escolha? Revisão.
**Linneu Cuffari * José Tadeu Tesseroli de Siqueira ****
SINOPSE
Os autores apresentam uma revisão dos componentes de uma sutura e os critérios de escolha do tipo de agulha e de fios de sutura existentes no mercado. Descrevem o papel fundamental da síntese, lembram a importância da resposta inflamatória no processo da cicatrização tecidual. Detalhes minuciosos sobre as características dos fios de sutura e suas propriedades; a resposta tecidual aos diferentes fios; a classificação e os aspectos mais importantes para a escolha do fio ideal em cirurgia odontológica.
UNITERMOS
Fios, sutura cirúrgica, material de sutura, implantes dentários, cirurgia oral.
ABSTRACT
The authors present a review about suture thread in oral surgery. The tissue repair initiate with the inflammatorry process and is necessary a good surgical techinic. We need to know the tissue reactions, properties of the threads and the different conditions and situations for the choice of the best material in each oral surgery
UNITERMS
Suture's thread, surgial suture, suture materials, oral surgery, dental implants.
INTRODUÇÃO
Diérese, hemostasia e síntese são consideradas manobras cirúrgicas fundamentais e, independente da extensão e da demora do procedimento operatório, desde que esses princípios sejam respeitados, o pós-operatório imediato e mediato, incluindo a cicatrização tecidual, será mais controlável e previsível. A síntese desempenha um papel fundamental na cura , das feridas bucais devido à presença de fatores que podem ser indesejáveis no pós-operatório, como saliva, contaminação microbiana ou alimentar além de traumas mecânicos produzidos por alimentos ou mesmo por próteses.
A cicatrização da mucosa oral, após cirurgias para colocação de implantes dentários, tem a vantagem de se realizar por primeira intenção. Dessa forma os retalhos ficam unidos e fortemente coaptados, mas não isquêmicos pois isto afeta o suprimento sanguíneo dos tecidos e, portanto, o processo de migração e proliferação celular indispensáveis para a cicatrização. Este tipo de cicatrização é mais rápido pois há uma migração do epitélio superficial que prolifera ao longo da incisão.
Entre os vários fatores envolvidos na cicatrização podemos citar: oxigenação, vitamina C, idade, vascularização da área, grau do trauma cirúrgico, a manutenção da higiene local e o próprio fio de sutura utilizado. Macroscopicamente uma ferida da mucosa bucal está cicatrizada entre 7 e 15 dias quando os pontos são retirados. Os eventos microscópicos iniciam-se após a formação do coágulo, na fase inflamatória, na qual há uma migração de neutrófilos e monócitos, responsáveis pela proteção inicial da área; a seguir, os monócitos se transformam em
macrófagos e têm dois grandes objetivos que são a limpeza final da área e a migração e proliferação celular. Neste caso dos fibroblastos, responsáveis pela produção de proteinas, como o colágeno, que se entrelaçam fechando a ferida, concomitantemente há uma angiogênese, por proliferação das células endoteliais, com formação de capilares e a organização da cicatrização (PADULA, 1992; TROWBRIDGE & EMLING, 1993).
A fase inflamatória desempenha um papel fundamental nos processos de cicatrização tecidual pois mobiliza ou envolve fatores e células indispensáveis para o bom desempenho desse processo. O sangue também éde grande impartância pois ao permitir a formação do coágulo libera fatores importantes para a migração e a proliferação celular como os fatores derivados das plaquetas (PDGF) e o fator de complemento C5a. Atualmente sabe-se que vários fatores de crescimento desempenham um papel fundamental nessas diversas etapas (WONG & WAHL, 1995). O cirurgião acaba sendo o modulador desses fatores ao realizar uma cirurgia atraumática, ou seja, com um mínimo de trauma possível, pois assim ele reduz sensivelmente a resposta inflamatória, havendo menor risco de rompimento de sutura, contaminação e infecção secundária. As suturas mantém unidas e coaptadas as bordas de uma ferida cirúrgica, permitindo o processo fisiológico de cicatrização. Têm como objetivo: a) conseguir uma hemostasia, embora esta deva ser realizada antes da síntese tecidual final (THOMA, 1952):. b) evitar espaços vazios entre os tecidos, reduzindo a instalação de exsudatos e sequelas infecciosas e c) unir e aproximar as bordas da ferida, deixando-as imóveis para melhora a cicatriz.
ELEMENTOS UTILIZADOS NA SUTURA
I -AGULHAS :
Quando usadas corretamente minimizam a reação inflamatória traumática e evitam lacerações teciduais. As agulhas de sutura têm o seu comprimento representado em milímetros e o seu tamanho exato expressado na face externa do envelope estéril em que estão acondicionadas. No caso da atraumática o diâmetro é igual ao do fio de sutura.
Quanto à sua forma dividem-se em: ponta, corpo e fundo (fig. 1)
1.1 - Ponta, parte ativa de penetração dos tecidos. Apresenta formas variadas: triangular, triangular de corte reverso, cilíndrica, cilíndrica de ponta romba e com pontas especiais.
Sem revestimento
Multifilamentar
Poliglactina 910 Com revestimento de Poliglactina 370 Poly^ Ethicon
V
I
V
Ác.Poliglicólico Multifilamentar PGA
Animal Seda Multifilaimentar (trançada siliconada)
- Seda cirúrgica
- Seda insecap
- Seda inacap
- Cirumédica
- Ethicon
- Davis- Greck
Linho (torcido) Multifilamentar
- Linho cirúrgico
- Linho cirúrgico - Cirumédica - Ethicon
Vegetal
Algodão (torcido) Multifilamentar
Monofilamentar
- Superlon
- Mononylon
- Dermalon
- Cirumédica
- Ethicon
- Davis- Poliamida^ Greck
Multifilamentar (trançado) •^ Nurolon^ •^ Ethicon
Polipropileno Monofilamentar
- Supralele
- Proxolene
- Cirumédica
- Ethicon
- Davis- Greck
Poliester (trançado) Multifilamentar
Teflon Ethilex-Ethicon Poliéster (traçado Polibutilato Ethibond-Ethicon impregnado) Multifilamentar Silicone (^) Surgilene-CirumédicaTi-cron Davis-Greck
Sintético
Perlon (revestido com perlon) Multifilamentar^ Supramid - Cirumédica
Monofilamentar
- Aciflex - Ethicon
- Monicrom - Cirumédica Mineral Aço • Surgaloy - Davis-Greck
Multifilamentar (com teflon) Flexon - Davis-Greck
I N A B S O R V I V E I S
Mistos
- Poliéster polipropileno
- Algodão encapado com poliéster
As Agulhas de Sutura são classificadas em traumáticas e atraumáticas.
o Agulhas traumáticas - provoca trauma tecidual maior devido à diferença de diâmetro entre a agulha e o fio. São utilizadas em tecidos mais resistentes como pele e aponeurose. Muito utilizada em odontologia, podendo ser substituída com vantagens pela atraumáticas. o Agulhas atraumáticas - o fio é pré-montado (encostoado) de mesma dimensão da agulha e por essa razão, causam menor tauma, tendo indicação para tecidos delicados como da mucosa bucal.
Quanto à curvatura as agulhas podem ser retas, semi-retas e curvas.
o Agulhas retas , não necessitam de porta agulhas. Ex: anastomatoses enterográstricas. o Agulhas semi-retas , usadas mais em estruturas superficiais como pele e em curvas sem profundidade. São:
1/4 de círculo : indicadas para olho e
microcirurgia
3/8 de círculo : indicadas para aponeuroses,
duramáter, olho, músculos, miocárdio, nervos
e vasos. Agulhas curvas, usadas em
profundidades.
1/2 círculo : cavidades oral e nasal, faringe,
gordura subcutânea, pele e músculo.
5/8 de círculo : cavidades oral e nasal,
sistema cardiovascular, pélvis, trato
genitário.
(inabsorvíveis 0.07 a 0.10 mm). Os mais usados em amarrias; interdental, maxilo-mandibular ou osteossíntese, são os fios de aço n° 1.0 e n° 2.0 (CUFFARI, 1997).
(-mm ou finos) 12.0 - 6.0 - 5.0 - 4.0 - 000 - 00 - 0 - 1 - 2 - 3 (+ mm ou grossos)
ou
4- Força tensil. O diâmetro do fio varia de acordo com o material que o forma, isto é, nem todos os fios com o mesmo número tem o mesmo diâmetro, pois a determinação desse número é dada pela resistência tênsil do fio. Esta é a somatória das forças necessárias para quebrar o fio dividida pelo seu respectivo diâmetro ( força tênsil ). Por exemplo, os fios de sutura tradicionalmente usados em odontologia são o nylon, o algodão e o categute, e todos são 3. embora seus diâmetros sejam diferentes (TOLOSA 1985, HERING 1993).
Para escolha de um fio de sutura quanto a sua resistência tênsil em ordem decrescente: (Quadro
- (TOLOSA,1985)
Inabsorvíveis (+) Absorvíveis
Aço
Poliglactina 910
Poliéster Ácido Poliglicólico
Poliamida Polidioxanone
Polipropileno Poligliconato
Seda
Categute Cromado
Algodão (-)
Categute Simples
Quadro 4 - Variação dos fios de sutura quanto à resistência tênsil. Os que estão na parte superior (+) são mais resistentes que os inferiores (-).
5 - Elasticidade é a capacidade que o fio tem de retornar à sua forma e tamanho originais após tracionamento.
6 - Plasticidade é a capacidade de manter-se sob a nova forma após tracionado.
7 - Coeficiente de atrito. Fio com alto coeficiente de atrito tendem a não deslizar nos tecidos mas é mais difícil de desatar o nó cirúrgico espontaneamente.
8 - Reação tecidual depende do fio de sutura como mostra a quadro 5, por ordem decrescente: (FATURETO 1993)
Absorvíveis
Orgânicos
(Multifilamentado)
Absorvíveis Sintéticos
(Multifilamentado)
Categute Simples
Ácido Poliglicólico
(PGA)
Categute Cromado Poliglactina 910 (-)
Algodão
(Monofilamentado)
Seda Polidioxanone
Linho (+) Poliglactina 910 (-)
Inabsorvíveis Sintéticos
Multifilamentado
Monofilamentado
Poliamida Poliamida
Poliéster Polipropileno
Aço Inoxidável Polibutester
(-) Aço Inoxidável
Quadro 5 - Reação tecidual aos diferentes fios existentes no mercado. O sinal (+) mostra os que dão maiores reações, enquanto o sinal (-) apresenta os menos irritantes.
DISCUSSÃO
Na cavidade oral, dada as características da mucosa ou da gengiva, os fios devem ser preferentemente finos com agulhas atraumáticas, podendo ser absorvíveis ou não, de acordo com cada caso cirúrgico e com as características do próprio paciente. A característica morfo- funcional da área operada (regiões de pouca mobilidade tecidual, tecido flácido ou tecido volumoso) e o volume de edema esperado também são importantes para a escolha do fio de sutura mais adequado ao caso (CUFFARI 1997).
Os fios absorvíveis sintéticos são degradados por hidrólise, não causam reações alérgicas, têm menor aderência e uma proliferação bacteriana reduzida, consequentemente causam menor reação inflamatória que os fios orgânicos e se constituem nos fios de eleição para a cavidade oral.
Já os fios absorvíveís orgânicos de origem animal, podem ser alergênicos como o categute simples ou categute cromado, este devido ainda ao sal de bicromato de potássio que o recobre. Alem disso, propiciam maiores aderências e proliferação bacteriana na parte exposta do fio na cavidade oral, onde ocorrem alterações significativas no processo de absorção e degradação orgânica do mesmo, resultando em um material em estado de putrefação e uma grande reação inflamatória tecidual ao redor da sutura. A fagocitose por reação de corpo estranho só se realizará no restante do fio, no interior do tecido vivo. (CUFFARI 1997). Embora a higiene pós- operatório seja indispensável com qualquer fio, nestes particularmente os cuidados devem ser intensificados exatamente pelas razões expostas anteriormente.
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*** Prof. Ass. Disciplina de Anestesiologia e Cirurgia Oral da Fac. de Odontologia da Univ. de Mogi das Cruzes/SP**
**** Divisão de Odontologia, Hospital das Clínicas, FMUSP.**
