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Sutura simples contínua comparada à interrompida em facectomias
extracapsulares em cães
Simple continuous suture compared the simple interrupted suture in extracpasular facectomy in dogs
Pedro Rafael Apulcro Corrêa Marchan - Médico Veterinário, Especialista, Mestre, Coordenador dos Cursos de Pós-graduação QUALITTAS. Rua Sete de Setem- bro, 4256, Centro, Cascavel-PR, CEP 85811-050, (45) 88179792. E-mail: pedro.marchan@hotmail.com Gentil F. Gonçalves - Médico Veterinário, Mestre, Doutor. Professor Titular da Universidade Federal do Mato Grosso. Marshal C. Leme - Médico Veterinário, Mestre. Professor Adjunto do Curso de Medicina Veterinária da – UNIPAR. Pesquisador do IPEAC – UNIPAR. Mariana L. M. de Paiva - Médico Veterinário. Natalie B. Merlini - Médico Veterinário. Willian Megda - Médico Veterinário. Duvaldo Eurides - Médico Veterinário, Mestre, Doutor, Professor Titular da Faculdade de Medicina Veterinária UFU (Universidade Federal de Uberlândia). Ney Luis Pippi - Médico Veterinário, Mestre, Phd. Professor Titular da Faculdade de Medicina Veterinária UFSM (Universidade Federal de Santa Maria) Marchan PRAC, Gonçalves GF, Leme MC, Paiva MLM, Merlini NB, Megda W, Eurides D, Pippi NL. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação; 2012; 10(33); 1-637.
Resumo
Nesse trabalho foram utilizados 10 cães portadores de catarata,de idade, sexo e peso variados. Os cães
foram submetidos à facectomia extracapsular. Ambas as córneas foram suturadas com fio mononylon
9.0, sendo que a córnea direita com padrão simples interrompido e a esquerda simples contínuo. Em
termos de eficácia e segurança as duas suturas se equivaleram, em termos estéticos e de conforto para
o animal a sutura simples contínua apresentou melhor resultado, quando comparadas às suturas no
mesmo animal, com o mesmo fio, e aplicadas pelo mesmo cirurgião. O tempo cirúrgico de confecção
com a sutura simples contínua foi de 35 minutos em média, enquanto que com a interrompida foi de
50 minutos.Com a sutura simples interrompida notou-se maior duração da uveíte em relação ao olho
com a simples contínua. A sutura simples contínua pode ser utilizada em cirurgias de facectomia ex -
tracapsular em cães com resultados semelhantes ao da sutura simples interrompida.
Palavras-chave: Sutura contínua, facectomia, cães, oftalmologia, sutura corneana.
Abstract
In this work we used 10 dogs with cataract, of varied ages, sex and weight. The dogs were undergone
to extracapsular facectomy. Both corneas were sutured with nylon ware 9.0. The right cornea was su -
tured with simple interrupted pattern and the left cornea with simple continuous pattern. In efficacy
and safety both sutures are similar, but in esthetic and comfort, the continuous pattern suture was su -
perior. The surgical medium time of the continuous suture pattern was around 35 minutes, while the
medium time for the simple interrupted was 50 minutes. The time of the uveitis occurrence was longer
in the eye used interrupted suture pattern compared to the eye sutured with continuous pattern. The
simple continuous suture pattern can be used in extra capsular surgeries for cataract extraction in dogs
with similar results that interrupted suture pattern.
Keywords: Continuous suture, cataract, dogs, ophthalmology, corneal suture.
TRABALHO DE PESQUISA
Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2012;10(33); 1-637.
Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais as extrações extracapsulares em cataratas imaturas, de- vido ao extravasamento de conteúdo lenticular e reação imune. Cataratas imaturas e/ou intumescidas tiveram resultados pós-operatórios melhores com a facoemulsifi- cação, em relação à recuperação visual dos pacientes. Isso pode ser explicado pelo processo da cirurgia, que consiste em irrigação e posterior retirada por sucção de qualquer resquício de lente presente. Quando a catarata ainda não está madura o seu conteúdo é menos denso, facilitando a sua emulsificação e posterior aspiração (4). Um exame oftálmico completo deve ser realizado no animal para identificação de outros problemas associados, tais como glaucoma e degeneração do nervo óptico. Se houver uveíte lente induzida, esta deve ser controlada com corticoterapia tópica antes da cirurgia (5). Outra recomen- dação é a eletrorretinografia, quando não se pode avaliar o fundo de olho com segurança. A ultra-sonografia ocular também é indicada nesses casos, podendo auxiliar na ve- rificação de um descolamento de retina ou neoplasia (1,2). Mesmo sendo uma das causas de catarata, a diabete mellitus não é um impedimento para a cirurgia, desde que seja instituído um pós-operatório (PO) diferenciado e a manutenção das taxas de glicose séricas em níveis acei- táveis seja mantida (4). A medicação pré-operatória pode ser iniciada entre 72 e 24 horas antes do procedimento cirúrgico. Esta consiste, de acordo com a experiência dos autores, na administra- ção de midriáticos parassimpatolíticos a cada seis horas, corticoterapia e antibioticoterapia tópica com o mesmo intervalo. Quinze minutos antes da cirurgia os autores recomendam a aplicação tópica de midriático, corticoste- róide, antibiótico e antiinflamatório não esteróide. Fluni- xim meglumine na dose de 0,25 mg/kg é recomendado por via intravenosa logo após a indução anestésica (4,5,6). A medicação pré-operatória tem como objetivos garantir uma boa midríase durante o procedimento e tentar evitar as reações inflamatórias no pós-operatório (1,2). A capsulotomia anterior pode ser iniciada com agulha hipodérmica ou um cistótomo, criando-se um arco dorsal na posição de duas a dez horas, e pode ser completada por laceração com uma pinça de cápsula anterior no sen- tido horário (4,5). A câmara anterior deve ser preenchida com uma so- lução viscoelástica, para diminuir os efeitos deletérios sobre o epitélio posterior corneal. Esta solução pode ser hialuronato de sódio, sulfato de condroitina e metilcelu- lose (7,8). O conteúdo lenticular deve ser deslocado por hidrodissecação, introduzindo uma sonda entre a cápsula anterior da lente e o conteúdo lenticular, e delicadamente injetando-se solução salina balanceada (1,2). Segundo Fossum e Hedlund (9), o padrão de sutura interrompido simples é realizado inserindo-se a agulha Introdução A incidência de catarata em cães é relativamente grande e suas causas são as mais variadas. O tratamento preconizado atualmente é a remoção cirúrgica do conteú- do lenticular alterado. A técnica mais moderna é a facoe- mulsificação, porém os custos do equipamento ainda são proibitivos para a realidade social da medicina veteriná- ria no Brasil. A extração extracapsular, apesar de obter resultados menos satisfatórios, é uma opção factível. O tempo cirúrgico, portanto é um dos fatores que interfe- rem com o sucesso do procedimento (1). O cão, diferentemente do ser humano, possui uma tú- nica vascular intraocular muito sensível e que ao menor sinal de injúria produz processo inflamatório severo. Fato também que influencia de forma negativa na recuperação de olhos submetidos à facectomia extracapsular. Isso se deve à amplitude da incisão, cerca de 25 milímetros de extensão, exposição total da câmara anterior, à própria retirada do conteúdo lenticular, e ao tempo cirúrgico (1). Atualmente preconiza-se sutura simples interrom- pida para procedimentos de extração de catarata extra- capsulares em cães. Os efeitos dessa sutura sobre a cór- nea são de desvio do seu eixo de refração e produção de astigmatismo, com prejuízos à visão. Este tipo de sutura prevê a aplicação de nós a cada ponto aplicado, o que aumenta o tempo cirúrgico e o tempo de exposição dos componentes intraoculares, aumentando assim a uveíte pós-operatória. Para uma incisão de cerca de 20 mm são aplicados aproximadamente 30 pontos com 30 nós, que ficam sobre a córnea até caírem, cerca de seis a oito meses, o que produz irritação e prurido, podendo comprometer o sucesso do procedimento cirúrgico. A cada ponto apli- cado e nós efetuados o fio deve ser cortado, para que se inicie outro ponto, o que gera uma perda de fio. Tendo-se em mente o custo dos fios para microcirurgia, qualquer desperdício pode ser uma limitação em termos de custos para o proprietário do animal (2). A opacidade de lente é chamada de catarata e possui várias causas. Uma vez instalada a catarata o tratamento é cirúrgico. Sua causa na maioria das vezes, não é bem definida. Alterações nas funções da lente tais como nu- trição, metabolismo energético, protéico, e balanço osmó- tico, podem resultar em opacidade, assim, vários fatores podem levar a catarata, como os genéticos, nutricionais, metabólicos, tóxicos, radiativos, parasitários, microbioló- gicos, infecciosos ou senis (2). Existe um conceito de que a facectomia só deve ser realizada em olhos com cataratas maduras, o que é fun- damentado em resultados relativamente pobres obtidos em extrações extracapsulares (3). Este conceito se deve a ocorrência de uveíte pós-operatória, quando realizadas
Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais com clorexedina 2%. Foi realizada cantotomia das pálpebras e aplicação de três pontos eqüidistantes, na fáscia bulbar, fixados no pano de campo. Foi aplicado blefarostato de Castroviejo para exposição do bulbo ocular e contenção das pálpe- bras. Foi realizada uma incisão em córnea clara, a cerca de um milímetro do limbo, com bisturi espatulado, na posi- ção de 12 horas, iniciando-se em um ângulo aproximado de 45° por 1mm e sendo direcionado posteriormente em 90° até atingir a câmara anterior, sendo estendida até as posições de duas e 10 horas com tesoura de córnea direita e esquerda, obedecendo a mesma angulação de entrada. A córnea foi afastada e solução viscoelástica de metilcelu- lose a 2% foi aplicada na câmara anterior. A cápsula ante- rior da lente sofreu capsulorexis circular com cistótomo. Procedeu-se a hidrodissecação do conteúdo lenticular com cânula 25G e solução salina balanceada. O conteúdo lenticular foi retirado com alça de lente e a cápsula poste- rior da lente lavada com solução salina balanceada para retirada de eventuais resquícios. As câmaras anterior e posterior foram lavadas com solução salina balanceada e a córnea foi suturada. A córnea do olho direito foi aproximada com pontos simples interrompidos e a do olho esquerdo com padrão simples contínuo, com fio mononylon 9-0. Os tempos ci- rúrgicos entre o início da incisão até o término da sutura foram marcados em cronômetro. O pós-operatório imediato constou de tratamento hospitalar com atropina colírio 1% a cada 12 horas por cinco dias, colírio de neomicina, polimixina B e dexame- tasona a cada quatro horas por cinco dias, colírio de dor- zolamida 2%, a cada 12 horas por cinco dias e colar Eli- zabetano. Sistemicamente os animais receberam 1,1mg/ kg de flunixim meglumine a cada 24 horas por três dias. Os animais foram avaliados durante 45 dias, sendo ve- rificada de forma subjetiva a reação inflamatória da íris, reação inflamatória e córnea, opacidade corneana, fotofo- bia e blefaroespasmo. Aos 30 e 45 dias de PO foi avaliada a capacidade visual em ambiente com obstáculos. Cada olho foi avaliado separadamente, com o contralateral vendado. Resultados e Discussão A triagem dos animais se mostrou de difícil realiza- ção, pois a maioria dos pacientes atendidos com cata- rata eram idosos e apresentavam algum impedimento clínico para a realização da cirurgia. Segundo Slater (2), a catarata é uma enfermidade de inúmeras etiologias, porém neste caso a maioria dos casos de catarata foi con - siderada hereditária. Após a triagem e a seleção dos pacientes o controle da uveíte se mostrou eficiente com o uso tópico do medi - camento proposto num intervalo entre 10 e 20 dias, não havendo a necessidade do uso de corticoterapia subcon- juntival (4,5,6). O procedimento anestésico se apresentou efetivo. Possibilitou a realização da intervenção cirúrgica. Man- teve os animais calmos e livres de estresse excessivo. Apresentaram ainda um tempo de recuperação anesté- sica em estação após a extubação. A única divergência comparada ao protocolo descrito (4,5,6) foi o uso do flu- nixim meglumine subcutâneo no pós-operatório e não no pré-operatório, IV e na dose de 1.1 mg/kg e não na dose de 0,25 mg/kg. A incisão na córnea foi realizada com ângulo de apro- ximadamente 45° também podendo ser chamada de in- cisão inclinada. Essa (14), é mais difícil de ser realizada quando comparada com uma incisão vertical, devido à forma de incisão da deflexão lamelar do estroma corne- al, porém, é de fácil aposição dos pontos de sutura que entram no epitélio corneal passando pelo estroma, quase chegando ao endotélio e saindo novamente no epitélio. Essa forma de incisão também é recomendada (14), pois o próprio humor aquoso pressiona uma parte da córnea à outra ajudando no posicionamento adequado e evitando extravasamento de aquoso. Os tempos cirúrgicos para cada olho foram em média de 50 minutos para o direito e de 35 minutos para o esquer- do, demonstrando, em que o padrão contínuo leva menos tempo para ser realizado em relação ao interrompido (9). Os animais operados apresentaram sinais de visão desviando de obstáculos logo ao se recuperar da aneste- sia. A reação inflamatória no PO imediato foi notada em todos os animais, como edema de pálpebras, fotofobia e blefaroespasmo (4,12). Bagley et al. recomendam a aplicação de corticote- rapia subconjuntival. No experimento a inflamação foi controlada com medicação tópica e sistêmica por via in- tramuscular e a via subconjuntival não foi utilizada. Os animais receberam somente antibioticoterapia e cortico- terapia tópica e não sistêmica (4,5,6). O midriático tópi- co colírio de atropina e o antiinflamatório não esteroidal flunixim meglumine foram utilizados conforme descrito pelos mesmos autores. O controlador da pressão intrao- cular colírio de dorzolamida foi utilizado a cada 12 ho- ras durante cinco dias (6). Aos sete dias de PO os pontos da cantorafia foram reti- rados em todos os animais que apresentaram cicatrização satisfatória da pele, sem intercorrências. Ambos os olhos em todos os animais apresentavam uveíte severa, reação inflamatória intensa na córnea na região dos pontos, com neovascularização, edema e opacidade de córnea local,
Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais com exceção da ocorrência do edema capsular (4,11). Aos 15 dias de PO nos animais avaliados, a uveíte se mostrou mais intensa no olho direito, quando compara- do ao esquerdo. O olho direito apresentava reação infla- matória intensa com presença de neovasos, opacidade de córnea e edema. O olho esquerdo apresentava edema de córnea e reação inflamatória menos severa, com menor congestão episcleral, menos neovasos e opacidade no lo- cal da sutura. A sutura contínua estava presente, porém os pontos se mostravam com menor tensão, sem áreas de compressão e fio solto, mostrando-se uma nova opção para sutura e divergindo de Gellat (1) e Slatter (2), que indicam principalmente a sutura simples interrompida. Aos 30 dias de PO os animais apresentavam visão efetiva, comprovada por teste em sala com obstáculos, sendo que os animais desviavam dos mesmos. Ambos os olhos apresentavam uveíte leve. O olho esquerdo apresentava fios de sutura sem áreas de compressão, boa cicatrização da córnea, com opacidade no local da cicatriz. O olho direito apresentava reação inflamatória com os pontos sem tensão. A opacidade no local da su- tura se apresentava mais evidente que no olho contra- lateral, o que demonstrou superioridade da sutura con- tínua em relação à interrompida (9), que estabeleceram que os pontos interrompidos (nós) causam maior reação de corpo estranho, neste caso uveíte e ceratite. Aos 45 dias o olho esquerdo não apresentava sinais de uveíte, a cicatriz estava menos opaca na córnea e o fio de sutura incrustado nas camadas corneanas sem ten- são. O olho direito apresentava uveíte leve e os pontos sobre a cicatriz corneana estavam sem tensão, demons- trando assim superioridade da sutura contínua em rela- ção à interrompida (9). Conclusão A sutura simples contínua foi superior a sutura iso- lada simples no quesito tempo de procedimento, pois houve uma diferença de 15 minutos quando compara- das, sendo a sutura contínua realizada em menor tempo. Com a sutura simples interrompida notou-se maior du- ração da uveíte em relação ao olho com a sutura simples contínua, causando um desconforto maior aos animais. Não existem diferenças expressivas na reparação cicatricial de córneas aproximadas com sutura simples contínua ou simples separadas nas facectomias extra- capsulares de cães, contudo, foi observada superiorida- de da sutura contínua. A sutura simples contínua pode ser utilizada em ci- rurgias de facectomias extracapsulares em cães. Agradecimento Ao Hospital Veterinário da UNIPAR – Universida- de Paranaense – Umuarama – Paraná e todos os seus funcionários, ao Prof. Dr. Gentil F. Gonçalves, a todos os professores e alunos que colaboraram com o trabalho juntamente com a CAPES pela bolsa de estudo, aos pro- prietários dos animais e aos animais, que sem os quais este trabalho não seria possível. Referências
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