Irrigação em Endodontia Não Cirúrgica: Uma Revisão da Literatura, Notas de estudo de Endodontia

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FACULDADE SETE LAGOAS – FACSETE

Ana Cláudia Nunes Correia

SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA

SETE LAGOAS – MG

FACULDADE SETE LAGOAS – FACSETE

Ana Cláudia Nunes Correia

SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA

Monografia apresentada ao curso de especialização da FACSETE – Unidade avançada Campo Grande/MS – como requisito parcial para a conclusão do Curso de Endodontia. Orientador (a): Rogério Pereira Becegato

SETE LAGOAS – MG

Agradecimentos

Agradeço a Deus pela oportunidade e força que me

deu para superar mais esta etapa, aos professores

queridos pelo apoio e por me transmitirem o tão

valioso conhecimento, aos meus amigos e parentes

por me incentivarem e suportarem. Todos vocês

foram e são fundamentais na minha caminhada!

SUMÁRIO

• Resumo -----------------------------------------------------------
• Introdução -------------------------------------------------------
• Proposição -------------------------------------------------------
• Revisão da literatura ------------------------------------------
• Discussão --------------------------------------------------------
• Conclusão -------------------------------------------------------
• Referências Bibliográficas ----------------------------------
• Abstract ---------------------------------------------------------

INTRODUÇÃO

A endodontia é a especialidade da odontologia dedicada às patologias da polpa dentária e tecidos que rodeiam as raízes e o seu tratamento. O tratamento endodôntico não cirúrgico tem como principal objetivo manter o dente em função no sistema estomatognático, sem prejudicar a saúde do paciente. O sucesso do tratamento endodôntico baseia-se na desinfecção e obturação do sistema de canais radiculares. Mesmo sabendo que a desinfecção total é algo impossível, torna-se essencial remover o smear layer e diminuir a infecção de forma a conseguir uma situação clínica onde o dente permaneça em função sem dor ou edemas e fístulas recorrentes (Cohen e Hargreaves, 2011). Uma vez que os microrganismos podem permanecer nas ramificações e nas irregularidades do sistema de canais radiculares, é fundamental a melhor desinfecção possível do mesmo. Esta não depende apenas da ação mecânica de limas, mas também da ação de soluções irrigadoras, que têm como principal objetivo limpar e desinfetar o sistema de canais radiculares (Sen, et Al., 1999). Câmara, Albuquerque e Aguiar (2010) relatam que, fazendo uma retrospectiva da história da Endodontia, observa-se que nos primórdios, o tratamento endodôntico era praticamente químico, e utilizavam-se ácidos fortes, como o clorídrico e substâncias altamente tóxicas, como o arsênico, a fim de conseguir a limpeza e a desinfecção dos canais radiculares. Atualmente, muitas substâncias melhores e menos agressivas aos tecidos têm sido utilizadas. É muito importante que o profissional conheça as propriedades químicas e biológicas das soluções irrigantes para poder selecionar e utilizar a melhor para cada caso. As soluções irrigadoras ideais devem apresentar baixa tensão superficial (viscosidade), ter a capacidade de dissolver material orgânico, apresentar alta atividade antimicrobiana, ser lubrificante e minimamente agressiva aos tecidos. Desta forma, um irrigante ideal deve então ter a maioria das caraterísticas positivas referidas, mas o mínimo de propriedades negativas ou prejudiciais possíveis. Nenhuma das soluções irrigantes disponíveis no mercado pode ser considerada perfeita, por isso, para um tratamento mais bem-sucedido, é necessário às vezes, combinar diferentes soluções (Haapasalo, et Al., 2010).

Dentre as várias substâncias utilizadas atualmente, como por exemplo: hipoclorito de sódio, clorexidina, EDTA, ácido cítrico, QMix, MTAD, Tetraclean, álcool e peróxido de hidrogénio, o hipoclorito de sódio aparenta ser o irrigante mais próximo do ideal, dado que cobre a maioria dos requisitos necessários, nomeadamente o fato de este manifestar a capacidade única de dissolver o tecido orgânico e os componentes orgânicos da camada de smear layer , além de ter um baixo custo (Matthias, 2006).

REVISÃO DA LITERATURA

A melhor desinfecção possível previamente à obturação mais hermética do sistema de canais radiculares, estão entre as principais metas a serem alcançadas no tratamento endodôntico, com o objetivo de devolver a saúde ao dente e tecidos circunjacentes. Assim, as causas do insucesso estão relacionadas com a quebra da cadeia asséptica durante o tratamento, não se conseguir debelar satisfatoriamente a infecção que já se encontra nos canais radiculares ou quando há uma infiltração bacteriana para o periápice (Cohen e Hargreaves, 2011). Os autores relatam também que a instrumentação endodôntica deve ser sempre acompanhada por abundante irrigação com soluções que têm o objetivo principal de: limpar e desinfetar o sistema de canais radiculares e, consequentemente, remover os detritos, lubrificar o canal, dissolver os tecidos orgânicos e inorgânicos, tudo isso no intuito de aumentar a eficácia do tratamento removendo o máximo de bactérias. Por outro lado, segundo Estrela, et Al. (2014), as caraterísticas que se relacionam ao sucesso do tratamento endodôntico, são a ausência de dor, edema ou fístulas, boa obturação do sistema de canais radiculares, e o dente reabilitado e em perfeita função. Caso alguns desses sinais e sintomas acima ainda persistam, uma tomografia computadorizada pode ajudar o profissional a localizar a lesão, bem como as falhas na obturação para tentar corrigi-las. Estrela, et Al., no ano de 2003 destacaram a importância de um aprofundado estudo microbiológico na endodontia, e que as correntes filosóficas que dão valor a uma melhor preparação mecânica e desinfecção química dos canais radiculares durante os tratamentos endodônticos têm sido bastante aceitas dentre os principais pesquisadores em nível mundial. Para a manutenção da cadeia asséptica durante todas as etapas do tratamento endodôntico, previamente, é fundamental que todo o material utilizado seja submetido a um processo de desinfecção e esterilização, e também, o uso do isolamento absoluto mostra-se essencial durante toda a fase clínica. Lançar mão do isolamento absoluto permite criar uma barreira física que deve impedir que a saliva e o sangue alcancem a câmara pulpar, diminuindo assim o risco de infecção, além de melhorar a visibilidade e impedir acidentes sérios como deglutição de instrumentos e produtos químicos (Estrela, et Al. 2014).

Agentes Irrigantes em Endodontia

O principal objetivo do tratamento endodôntico é alcançar a desinfecção de todo o sistema de canais radiculares, o que pressupõe a eliminação de microrganismos, prevenindo ainda a reincidência da infecção durante e após o tratamento. Este objetivo só é conseguido através da utilização de sistemas mecânicos de instrumentação dos canais, associados ao uso correto das soluções de irrigação (Plotino, et Al., 2016). O uso de uma substância química é fundamental para auxiliar na remoção de microrganismos e dos seus produtos metabólicos durante a instrumentação, uma vez que, devido à complexidade dos canais radiculares, o preparo biomecânico não é capaz de, por si só, realizar uma remoção completa dos mesmos. A irrigação do sistema de canais tem como principais objetivos remover os resíduos, de modo a evitar o entupimento do canal radicular; dissolver agentes orgânicos e inorgânicos, incluindo a camada de resíduos que se estabelece na superfície da dentina gerada pela instrumentação (smear layer); promover ação antisséptica e desinfetante; lubrificar, ajudando na melhor instrumentação do canal; e também, consequentemente, proporcionar um branqueamento (Gatelli e Bortolini, 2014). Assim, uma solução irrigadora adequada deve ter a capacidade de dissolver matéria orgânica, ter baixa toxicidade, baixa tensão superficial para alcançar áreas de mais difícil acesso, além de proporcionar lubrificação e desinfecção. Além disso, deve ao mesmo tempo ter um outro conjunto de fatores como: disponibilidade, baixo custo, facilidade de uso, estabilidade e facilidade de armazenamento (Camara et Al 2010).

Hipoclorito de Sódio

Um dos primeiros relatos do uso do hipoclorito de sódio (NaOCl) foi em 1792, na França, por Berthollet, que atribuiu o nome de Água de Javele a uma mistura de hipoclorito de sódio e potássio. Já em 1820, Labarraque, também francês, obteve o

É importante ressaltar que “as atividades antimicrobianas e solvente do hipoclorito de sódio dependem da concentração da solução química”, uma vez que as soluções deste irrigante com maior grau de concentração são aquelas que apresentam maior atividade antimicrobiana. Assim, quando uma solução de hipoclorito de sódio apresenta teor de cloro abaixo de 0,3%, não será eficaz contra alguns microrganismos. Outro fator que condiciona a eficácia do hipoclorito de sódio é a temperatura ambiental, quando a temperatura ambiental aumenta, o hipoclorito de sódio torna-se mais eficaz, o NaOCl a 5,25% elimina todo o tecido pulpar em meia hora. Uma vez que o hipoclorito não cumpre todas as propriedades, existe a necessidade de, em alguns casos, alternar com outros agentes irrigantes para poder alcançar melhor os objetivos da irrigação. (Borin, et Al., 2003).

Clorexidina

A clorexidina foi desenvolvida no final de 1940, como resultado de pesquisas de laboratório da Imperial Chemical Industries Ltda., em MacClesfield, Inglaterra. Inicialmente, uma série de bisguanidas foi sintetizada com objetivo de serem substâncias antivirais, porém, apresentaram pouca eficácia antiviral e foram relegadas ao esquecimento, só alguns anos mais tarde, foram reavaliados como antibacterianos onde obtiveram ótimos resultados. A clorexidina, começou então a ser usada comercialmente desde a década de 1950, em diferentes concentrações, como antisséptico bucal, gel para lavar mãos e instrumentos, dentífrico, entre outras aplicações nas áreas da saúde (Matthias, 2006). Foi utilizada pela primeira vez na Grã-Bretanha, em 1954, como antisséptico para ferimentos na pele e, só em 1959, em Odontologia, para bochechar sob a forma de digluconato de clorexidina (Leonardo, et Al., 1999). Na última década, tem mostrado ótimos resultados, uma vez que é absorvida pela parede celular dos microrganismos, causando a quebra dos componentes intracelulares (Bevilacqua, et Al., 2004). Este agente irrigante pode ser encontrado sob a forma líquida, ou seja, solução aquosa, ou em gel, em concentrações que podem variar entre 0,12% e 2%. Em endodontia, é mais comum utilizar a clorexidina na sua forma líquida, e é indicada

para casos de rizogênese incompleta, pois apresenta relativa ausência de citotoxicidade às células humanas (Michelotto, et Al., 2008). A clorexidina apresenta algumas propriedades vantajosas comparando com o hipoclorito de sódio, como a substantividade, que é a capacidade de se ligar a algumas proteínas dos nossos tecidos sendo liberada e agindo por horas após sua aplicação, efetividade antimicrobiana em algumas bactérias às quais o hipoclorito não tem efetividade e baixa citotoxicidade, sendo por isso, indicada como alternativa para o tratamento de infeções endodônticas. Os autores ressaltam ainda que a ação reológica é uma propriedade da clorexidina em gel, que mantém os detritos em suspensão. Utilizando-se clorexidina em gel para desinfetar os canais radiculares, seguido de instrumentação, os detritos que se acumulam na massa amorfa do gel são removidos, evitando que estes se acumulem nas paredes do canal (Gatelli e Bortolini, 2014). A substantividade da clorexidina, isto é, a propriedade de permanência ativa na cavidade bucal e interior dos canais pode chegar 12 horas. Ela vai unir-se à proteínas da dentina e, à medida que a sua concentração diminui vai sendo liberada, e continua a manter o efeito no local por um bom período de tempo (Zanatta e Rösing, 2007; Bevilacqua, et Al., 2004). Por outro lado, apesar destas vantagens referidas, a clorexidina possui algumas desvantagens, como ser incapaz de dissolver tecidos orgânicos e estar associada a irritações em tecido cutâneo (Vivacqua-Gomes, et Al., 2002).

Ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA)

Os primeiros relatos sobre o uso e efeitos do EDTA em medicina foram publicados em 1951, mas só em 1957 Nygaard-Østby publica um trabalho utilizando a substância em endodontia, em canais calcificados, e a partir das suas investigações clínicas e histológicas, concluiu que este facilita o alargamento do canal radicular (Hülsmann, et Al., 2003). A solução de ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) é um composto dissódico que, pela sua ação quelante (substâncias que fixam os íons metálicos dos complexos moleculares), pode ligar-se a metais por meio de quatro carboxilatos e dois grupos de amina (Mohammadi, et Al., 2013).

ácido cítrico é tão eficaz na remoção de smear layer como o EDTA, porém em períodos mais curtos (trinta segundos), podendo ser ainda mais eficaz do que o EDTA. Existem relatos que o ácido cítrico é mais biocompatível e adequado para a utilização clínica do que o EDTA. Em suma, recomenda-se o uso do ácido cítrico pela sua fácil preparação, baixo custo e efetividade comprovada.

Tetraclean

O tetraclean foi idealizado por Giardino e colaboradores em 2004, foi patenteado e, segundo informações do fabricante, encontra-se no mercado desde então. Na sua composição existe doxiciclina a 1% e ácido cítrico a 10%. O tetraclean usa o polipropilenoglicol como veículo e, como detergente, a cetramida a 2%, o autor explica que a cetramida é um agente amônioquaternário, conhecido como brometo de hexadeciltrimetilamônio (CTAB), e altamente alcalino. A sua ação antimicrobiana tem sido abordada em diversos estudos. Ao contrário do NaOCl a 5,25% e do EDTA a 17%, o tetraclean apresenta valores mais baixos de tensão superficial o que poderia ajudar a adaptar esta mistura às paredes dentinárias e ao biofilme. Vários estudos têm atribuído a ação antimicrobiana do tetraclean à doxiciclina, um isómero da tetraciclina. Sabe-se, no entanto, que a doxiciclina apresenta ação bacteriostática e não bactericida, ou seja, algumas bactérias apresentam resistência às tetraciclinas. Deste modo, o uso de antibióticos, na composição de soluções irrigadoras, e medicamentos indicados para uso local durante o tratamento endodôntico torna-se questionável. Através dos estudos e investigações referidas, o autor cita que se observou a tendência que estas soluções têm para alterar a sua coloração quando são armazenadas por períodos de tempo mais longos. Assim, torna-se claro que a ação antibacteriana do tetraclean decorre, fundamentalmente, do fato de, na sua composição, conter detergente cetramida e não da doxiciclina. A alteração cromática de soluções que contém doxiciclina é uma contraindicação do uso clínico do tetraclean, justificando a continuidade das pesquisas para o desenvolvimento de soluções irrigadoras com maior número de propriedades físico-químicas e biológicas satisfatórias (Pappen, 2008). Segundo Giardino et Al. (2009), o tetraclean foi mesmo capaz de eliminar o biofilme após 60 minutos de contato. Porém os autores afirmam se este irrigante

capaz de eliminar grande quantidade de microrganismos e o smear layer nos túbulos dentinários do sistema de canais radiculares infectados com uma irrigação final de apenas 4 minutos.

Álcool etílico

O álcool, como irrigante final, apresenta alguns objetivos específicos, como secar melhor os canais, diminuir a tensão superficial dentro do canal, permitindo melhor difusão e extensão do material obturador (Yuan, et Al., 2014). Além disso, Hülsmann, et Al. (2003) mencionam ainda outras caraterísticas associadas ao uso do álcool, tais como, a sua boa solubilidade em água e lipídeos, boa estabilidade e a baixa citotoxicidade. Zehnder, et Al. (2006) descrevem que a ação antimicrobiana do álcool ainda não é totalmente definida, contudo, acredita-se que, pelo fato de desnaturar proteínas e solubilizar lipídeos, pode desencadear rompimento de membranas celulares. Apesar do seu fraco efeito contra esporos bacterianos, apresenta boa atividade antimicrobiana, boa solubilidade em água e lipídeos, baixa toxicidade, é estável e auxilia na penetração e adesão do material obturador. Narayanan, et Al. (2010) relata uma boa eficácia do álcool na ação antimicrobiana contra bactérias, fungos e até mesmo alguns vírus, mas no que se refere aos esporos bacterianos ele apresenta pouco efeito. Yuan, et Al., 2014 citam que o álcool com concentração entre 70% e 90%, desempenha um bom papel quando utilizado como irrigante final, pois é eficaz na diluição e eliminação de restos de outros químicos, proporciona boa secagem do canal e, essencialmente, favorece a adesão do material obturador às paredes dos canais, mas os autores preconizam a utilização em pequenas quantidades (1 a 2 ml por canal).

Peróxido de Hidrogênio

Em 1880, foi documentada pela primeira na literatura científica a utilização de solução de peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ), e desde então, sua produção mundial

atividade antimicrobiana desta solução. O MTAD tem sido proposto como solução alternativa na irrigação final de canais radiculares após o preparo biomecânico com NaOCl e EDTA, entretanto, mais pesquisas são necessárias para que esse material seja utilizado de rotina como solução irrigadora (Newberry et Al. 2007). Em 2018, Karkehabadi et Al., compararam a citotoxicidade das mais importantes soluções irrigadoras em cultura de células de ligamento periodontal humano, e concluíram que o MTAD foi a menos citotóxica em comparação ao NaOCl, CHX, QMix e EDTA, sendo esta última a mais agressiva. Porém, todas as soluções tem potencial de causar efeitos desfavoráveis nos tecidos vivos periapicais.

QMix

O QMix é uma solução relativamente recente, constituída por clorexidina (2%), EDTA (17%) e detergente. O detergente contido na sua composição diminui a tensão superficial, por isso os autores afirmam que esta solução pode ser usada na irrigação final do sistema de canais radiculares e túbulos dentinários (Gründling, et Al., 2015). O QMix parece ser eficaz na remoção dos componentes inorgânicos e do smear layer, apresentando também propriedades antimicrobianas substanciais. Os autores comentam que, dentro das limitações do estudo realizado, é possível concluir que as soluções, quer de hipoclorito de sódio, quer do QMix são tóxicas para células mesenquimais indiferenciadas da medula óssea humana, no caso de ocorrer perfuração radicular que, consequentemente, resulta no extravasamento da solução irrigadora para o interior do osso. A solução QMix, apesar de induzir uma morte celular lenta deste tipo de células, ainda aparenta ser mais biocompatível do que o hipoclorito de sódio (AlKahtani, et Al., 2014). Ye et Al. em 2018, compararam em dentes ex vivo contaminados com enterococcus faecalis as seguintes soluções irrigantes: 0.9% NaCl, SilverSol/H 2 O 2 , HYBENX, QMix 2 in1, e 6% NaOCl. Os resultados foram que o HYBENX e o QMix foram bons em reduzir biofilme intratubular pela capacidade de remover o componente inorgânico da smear layer, porém nenhum dos irrigantes foram tão efetivos quanto o hipoclorito a 6% em desorganizar o biofilme.

Comparação entre os irrigantes mais utilizados

Zehnder (2006), com o objetivo de comparar alguns dos irrigantes mais utilizados em Endodontia, realizou um estudo sobre algumas propriedades das soluções irrigadoras, tais como a ação sobre o biofilme, a sua capacidade de dissolução de tecido, a inativação de endotoxinas, a sua ação sobre o smear layer e ainda o seu potencial alergênico, obtendo os resultados descritos no quadro seguinte:

Solução irrigadora

Ação sobre biofilme microbiano

Dissolução de tecidos

Inativação de endotoxinas

Ação sobre smear layer

Alérgeno

NaOCl ++ +++ + ++ c. orgânicos

Clorexidina ++ - + - + EDTA + - - ++ c. inorgânicos

Ácido cítrico

• • • ++ c. inorgânicos

• ausente; + presente; ++ muito presente; +++ forte