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CONCEITOS INICIAIS
Eritropoiese : células pluripotentes ( stem cells) → linhagem mielóide (granulócitos, macrófagos, hemácias e plaquetas) esse processo é estimulado por vários fatores, mas o principal é o fator de crescimento eritróide ( eritropoetina / EPO) eritropoetina é produzida pelas células tubulares proximais em resposta a hipóxia tecidual renal reticulócito é um estágio que antecede imediatamente o eritrócito e que conserva ribossomos (RNA) em seu citoplasma, na circulação dura ~1 dia - em condições normais, o número de reticulócitos produzidos é proporcional a quantia de hemácias senescentes perdidas CLÍNICA quando a instalação é insidiosa, o pct pode ser oligossintomático mesmo com Ht muito baixo mecanismo compensatório imediato = vasoconstrição periférica e vasodilatação central com o tempo há redução da RVP, aumento do DC e FC, e aumento de 2,3 difosfoglicerato nas hemácias ( desvio para a direita da curva de dissociação da Hb - reduz afinidade da Hb ao O 2 = maior liberação de oxigênio aos tecidos) obs.: além da elevação do DPG, a redução do pH (acidose) e a hipertermia também causam desvio da curva para a direita AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA ➔ VCM (vol. corpuscular médio): microcítica (< 80) ou macrocítica (> 100) ➔ HCM (Hb corpuscular média - quantidade de Hb dentro da hemácia): hipocrômica (< 28) ou hipercrômicas (> 32 - quase exclusiva da esferocitose hereditária ) ➔ CHCM (concentração de HCM): também classificada em hipo/hipercrômica ➔ RDW (índice de anisocitose): variação no tamanho das hemácias, normal é até 14% - nas anemias microcíticas hipocrômicas diferencia origem ferropriva (> RDW) do talassêmico (RDW reduzido ou normal)
Contagem de reticulócitos: diferencia as anemias hiper e hipoproliferativas
normal: 0.5-2% ou 40-100 mil/mm^3 - deve ter o valor corrigido pelo grau de anemia, pois pode estar superestimado ● usando número de hemácias X % de reticulócitos OU ● índice de reticulócitos corrigido (IRC) - Ht/40 X % reticulócitos OU Hb/15 X % reticulócitos obs.: na anemia, a EPO estimula a medula a secretar shift cells (reticulócitos mais maturados) - por isso, se Ht < 30% deve-se dividir o IRC por 2 para obter o número de reticulócitos verdadeiro Análise do sangue periférico: poiquilocitose (hemácias de morfologia alterada)
- Acantócitos (espiculadas) - doença hepática grave
- Esferócitos
- Microesferócitos - esferocitose hereditária e anemias hemolíticas autoimunes
- Equinócitos (crenadas) - uremia
- Esquizôcito (fragmentadas) = ceratócitos ou queratócitos (em capacete) - anemias hemolíticas microangiopáticas, grandes queimados
- Dacriócito (célula em lágrima) - mielofibrose (hematopoiese extramedular)
- Drepanócito (em foice) - anemia falciforme
- Codócito (célula em alvo) - talassemias, hemoglobinopatias, hepatopatia
- Hemácias ‘’mordidas’’ - deficiência de G6PD
obs.: policromatofilia / policromasia = coloração azulada das hemácias = aumento do número de eritrócitos jovens (ainda com RNA), refletindo reticulocitose, característica de hemólise e perda aguda de sangue inclusões citoplasmáticas:
- Corpúsculo de Pappenheimer = depósito de ferro ( sideroblástica, hemolítica, hemoglobinopatías )
- Corpúsculo de Heinz = Hb precipitada/desnaturada ( hemoglobinopatías, deficiência de G6PD)
- Corpúsculo de Howell-Jolly = fragmentos de DNA ( hipoesplenismo )
- Pontilhado basofílico = RNA ( intoxicação por chumbo )
- Anel de Cabot = restos nucleares ( hemolítica, megaloblástica, esplenectomia ) obs.: pcts esplenectomizados crônicos = forma-se inclusões citoplasmáticas, como Howell-Jolly (inclusões basofílicas), Heinz, pontilhado basofílico e eritrócitos nucleados; podem ocorrem com menos frequência acantócitos e células em alvo
Abordagem da anemia
OMS:
homens Hb < 13 g/dl mulheres não gestantes Hb < 12 g/dl gestantes Hb < 11 g/dl crianças de ambos os sexos < 6 anos, Hb < 11 g/dl 6 - 11 anos, Hb < 11.5 g/dl 12 - 14 anos, Hb < 12 g/dl
ANEMIAS HIPO PROLIFERATIVAS
não há produção adequada de eritrócitos pela medula óssea ( reticulócitos reduzidos - ICR < 2% ) principais causas: ➔ carenciais (Fe, Folato, B12) ➔ desordens medulares (aplásica, mielodisplasia, mielofibrose) ➔ mielossupressão (drogas, QT, RT) ➔ baixos níveis de EPO, hormônios tireoidianos e androgênicos (IRC, hipotireoisimo e hipogonadismo) ➔ doença crônica e/ou inflamatória (infecções, malignidades, inflamação) obs.: principal causa mundial de anemia é a deficiência de ferro, seguida da doença crônica
ANEMIAS HIPER PROLIFERATIVAS
há bom funcionamento da medula, contudo há aumento da hemólise ou da perda sanguínea, sem reposição adequada ( reticulócitos aumentados - IRC > 2% ) ➔ anemia hemolítica: congênitas ou adquiridas ➔ sangramentos agudos: pode ser evidente (traumas) ou induzido (doação, hemodiálise, coletas) - quando a causa é um sangramento crônico ou oculto a causa passa a ser a deficiência de ferro (classificado como anemia hipoproliferativa) outro tipo de classificação das anemias:
MICROCÍTICA (VCM < 80) E HIPOCRÔMICA (HCM < 32)
principais causas são
- ferroprivas
- doenças crônicas (fase avançada - também por diminuição da oferta de ferro)
- talassemica (diminuição da síntese de globina)
- sideroblástica (diminuição da síntese de heme) VCM < 80: principal ddg diferencial é entre ferropriva ou doença crônica VCM < 70: principal ddg diferencial é entre ferropriva ou talassemia minor (RDW normal)
da ferritina , mas com Fe sérico, TIBC e índices hematimétricos normais , já o Fe e a ferritina medulares são baixos
2. Eritropoiese deficiente: estoques começam a ser depletados - reduz Fe sérico, TIBC aumenta - quando a saturação transferrina cai < 15-20% a síntese de Hb passa a ser prejudicada (reduz Hb e Ht) - detecta-se anemia predominantemente normo-normo 3. Anemia ferropriva: conforme a anemia agrava (Hb < 8) predomina o padrão micro-hipo , há também poiquilocitose (em charuto e alvo), e ferritina, Fe e IST bem reduzidos obs.: não há indicação de repor ferro na fase de ‘’balanço negativo’’, a indicação é apenas acompanhamento com hemogramas, com periodicidade variável ETIOLOGIA principais causas conforme idade: ● crianças e adolescentes: crescimento, sangramento GI por parasitas ● mulheres pré-menopausa: hipermenorreia ● pós-menopausa e homens: sangramento GI - sempre descartar CA cólon, todo pct > 50a com ddg de anemia ferropriva deve ser submetido a colonoscopia, mesmo que possua úlcera péptica diagnosticada !!! investigação de causas infrequentes ⇒ em mulheres pós-menopausa e homens com causas GI descartadas, e nos demais quando refratários ao tto com ferro oral causam má absorção de ferro: bypass gástrico, doenças gástricas e duodenais, acloridria, doença celíaca obs.: crianças com baixo peso ao nascer (< 2.500 g) possuem estoques de ferro menores, logo há risco aumentado de anemia ferropriva no primeiro ano de vida; assim como, o desmame precoce, ingestão de leite de vaca. CLÍNICA DE FERROPENIA
- glossite atrófica (atrofia das papilas gustativas), queilite angular
- unhas quebradiças e coiloníquia (forma de colher)
- esclera azul
- leve esplenomegalia
- anorexia e irritabilidade ( principalmente em crianças) - pode levar a prejuízo no desenvolvimento
- Síndrome de PICA - amilofagia (amido), pagofagia (gelo) e geofagia (terra)
- Síndrome de Plummer-Vinson / Paterson-Kelly - disfagia por membrana esofagiana
- Síndrome das pernas inquietas
obs.: a maioria das crianças com ferropenia é assintomática, quando sintomáticas a palidez é o sinal mais importante (tende a surgir quando Hb < 7-8), já a anorexia e irritabilidade surgem com Hb < 5 LABORATORIAL ➢ VCM e HCM normais (fase inicial) ➢ VCM e HCM baixos (fase avançada) ➢ RDW aumentado (> 14%) ➢ reticulócitos reduzidos (IRC < 2%) ➢ Ferritina baixa (< 15-30 ng/ml) - parâmetro mais fidedigno para ddg ➢ Fe sérico baixo (< 60 mcg/dl) ➢ IST baixo (< 20%) ➢ TIBC ou CTLF aumentado (> 360) ➢ receptor solúvel de transferrina - sTR aumentado (> 4-9 mcg/dl) - faz ddg diferencial com anemia de doença crônica pois nesta está reduzido ➢ Protoporfirina livre aumentada (> 100 mcg/dl) - também aumenta na intoxicação por chumbo ➢ aspirado de MO - exame padrão ouro (ausência de Fe nos macrófagos e eritroblastos) ➢ microcitose, hipocromia, anisocitose, poiquilocitose (forma de charuto) TRATAMENTO ORAL dose diária na anemia ferropriva: 200 mg Fe elementar crianças: 3-5 mg/kg/dia de ferro elementar 5 mg de sulfato ferroso = 1 mg Fe elementar prática = 300 mg de sulfato ferroso 3-4x/dia obs.: cada 100 mg de sulfato ferroso hepta-hidratado possui 20% de Fe elementar são melhor absorvidos com estômago vazio adesão ao tto é baixa devido a frequência de sintomas adversos (n/v, gosto metálico, pirose, dispepsia, plenitude, diarreia, obstipação) - nesses casos, pode-se adm a medicação junto às refeições obs.: sais férricos e aminoquelados (Noripurum, Neutrofer, Combiron fólico) podem ser utilizados, possuem melhor adesão e não sofrem interferência com a dieta a reposição deve durar de 6-12 meses após a normalização do HMG (2-6 meses em crianças) - pode ser suspenso quando ferritina > 50 ng/ml (ou > 30 em crianças) com o tratamento espera-se: ● na 1o^ semana - melhora dos sintomas e aumento de reticulócitos ● 7-10 dias - pico reticulocitário e aumento de Hb ● 6 o^ semanas - normalização da Hb
obs.: tanto na anemia ferropriva como na inflamatória o Fe sérico e a IST estão reduzidos, a diferença é que na inflamatória o organismo possui ferro mas eles não está sendo liberado para a circulação porque está ‘’aprisionado’’ dentro dos macrófagos ➔ ferropriva = ferritina baixa e CTLF alto ➔ inflamatória = ferritina normal ou elevada e CTFL reduzido ** a ferritina é considerada uma proteína de fase aguda LABORATORIAL ➢ anemia leve-moderada ➢ reticulócitos baixos (hipoproliferativa) ➢ normo-normo em 60-70% - microcitose importante pode ocorrer se def.ferro associada ➢ PCR e VHS elevados ➢ reduzem = Fe sérico, IST, CTLF ➢ aumenta = ferritina SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA BAIXA ❖ ferritina < 15-30 = anemia ferropriva ❖ ferritina > 100 = anemia inflamatória ❖ ferritina 30 - 100 ➢ sTR aumentado = anemia inflamatória + ferropriva ➢ sTR normal ou baixo = anemia inflamatória TRATAMENTO principalmente tratamento da doença de base pcts com HIV, IRC ou AR podem se beneficiar do uso de eritropoetina exógena - nesses pcts deve-se suplementar ferro em associação para evitar deficiência causada pelo aumento da eritropoiese obs.: mielograma com azul de prússia = avalia reserva corporal de ferro
TALASSEMIAS
defeitos hereditários mais comuns da hemoglobina (produção reduzida ou ausente) doença genética mais comum no mundo eletroforese de Hb normal (adulto) 97% - Hb A ( 2 alfa e 2 beta) 2% - Hb A2 ( 2 alfa e 2 delta) 1% - Hb fetal ( 2 alfa e 2 gama) obs.: por isso, alfa-talassemias podem ocorrer desde a vida intrauterina, e as beta-talassemias só iniciam após os 6 meses de vida !!! quando uma das globinas está em falta, a globina normal acaba se conjugando (4 cadeias iguais), precipitando e formando ‘’corpos tóxicos’’ causando hemólise ainda dentro da MO ( eritropoiese ineficaz ), como também podem permanecer dentro da hemácia causando sua degradação precoce ● ausência de Hb = micro-hipo e em alvo ● eritropoiese ineficaz = aumento absorção ferro = hemocromatose eritropoiética
obs.: faz diagnóstico diferencial com anemia sideroblástica , já que ambas são micro-hipo e com hiperferremia - diferenciam-se pela eletroforese obs.: heterozigose para talassemia confere proteção contra malária BETA TALASSEMIA diminuição da quantidade de cadeia beta por defeito genético - há dois tipos de genes: beta^0 (não produz) e beta (produz pouco) há 4 genótipos possíveis: ➔ beta / beta = pessoa normal ➔ beta^0 / beta^0 ou beta+^ / beta^0 = talassemia maior (não produz ou produz muito pouco) ➔ beta+^ / beta+^ = talassemia intermedia (produz pouco) ➔ beta^0 / beta ou beta+^ / beta = talassemia minor (produz apenas um pouco abaixo do normal) TALASSEMIA MAJOR (anemia de Cooley) ● sintomas iniciam após os 6 meses de idade ● anemia grave (Hb 3-5) ● com a evolução do quadro há aumento de EPO causando deformidades ósseas (hipertrofia da MO - ‘’fáceis talassêmicas / de esquilo’’ - proeminência dos maxilares, aumento da arcada superior com separação dos dentes e bossa frontal) e fraturas patológicas por adelgaçamento da cortical devido a expansão da MO ● hepatoesplenomegalia por eritropoiese extramedular e hemólise crônica ● alto gasto energético metabólico causa retardo do crescimento, disfunção endócrina, infecções ● hemólise crônica causa icterícia, colelitíase, úlceras maleolares, ICC, HP ● hemocromatose aumenta o risco de cirrose hepática, CHC, disfunções endócrinas (DM, disfunção tireoidiana, atraso dos caracteres sexuais ou puberdade em crianças) - ‘’ diabetes bronzeado’’ TALASSEMIA INTERMEDIA quadros mais brandos (com Hb 8-10 g/dl) ddg é feito mais tarde (adolescência ou adulto) há esplenomegalia e expansão óssea proeminentes, hemocromatose - mas com crescimento e desenvolvimento preservados obs.: possuem maior risco de trombose que na talassemia major, mais acentuado nos esplenectomizados TALASSEMIA MINOR ( traço talassêmico) pcts totalmente assintomáticos - anemia leve (9-11 g/dl) - maior suspeita se VCM < 70 obs.: homens com traço talassêmico possuem menor incidência de eventos arteriais cardio/cerebrovasculares devido a redução da viscosidade sanguínea LABORATORIAL ➢ anemia micro-hipo ➢ RDW normal ➢ achados de hemólise: aumento de BI e LDH, redução de haptoglobina e reticulocitose
● minor → eletroforese de Hb normal - é um ddg de exclusão TRATAMENTO indicado apenas os pcts com doença da Hb H e é semelhante ao da beta-talassemia intermedia
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
causas mais infrequentes de anemia hipocrômica FISIOPATOLOGIA ● produção inadequada de heme (4 anéis aromáticos / protoporfirina e 1 íon ferroso) - é produzido no interior das mitocôndrias dos eritroblastos ● acúmulo de ferro dentro das mitocôndrias - forma o sideroblasto em anel, encontrado em >15% dos precursores eritróides ( vistos apenas na MO ao serem corados com azul da Prússia) - esse acúmulo causa hemólise ainda dentro da medula ( eritropoiese ineficaz - estimula absorção de ferro e gera hemocromatose) ● no sangue periférico podem ser vistos os corpúsculos de Pappenheimer (partículas de ferro precipitadas nas hemácias) ETIOLOGIA hereditárias - geralmente em crianças/jovens com HF positiva adquiridas secundárias - tendem a ser reversíveis com a eliminação do agente causador obs.: etanol é a causa mais frequente de AS induzida por drogas, mas é uma complicação incomum do etilismo obs.: isoniazida e rifampicina causam com frequência AS ( prevenida com o uso de piridoxina ) CLÍNICA anemia moderada-grave (Hb 4-10 g/dl) - os sintomas de anemia se associam aos da hemocromatose e da doença de base DIAGNÓSTICO ➢ hipo-micro - podendo coexistir hemácias normo e macrocíticas (causando um RDW aumentado) ➢ Ferro sérico, IST e ferritina elevados ➢ perfil hemolítico (BI e LDH levemente aumentados, haptoglobina baixa, reticulocitose leve) ➢ padrão ouro = aspirado de MO com sideroblastos em anel em > 15% dos eritroblastos obs.: mielodisplasia = anemia refratária, sideroblastos em anel, pontilhado basofílico, neutropenia e trombocitopenia TRATAMENTO
- excluir causas reversíveis
- teste terapêutico com vit B6 50-200 mg/dia ( pouca resposta )
- suporte transfusional - indicados principalmente conforme sintomatologia
- luspatercept (se mielodisplasia associada e/ou transfusões frequentes)
- desferroxamina (quelante do ferro - se hemocromatose) Porfirina x anemia sideroblástica são um espectro da ‘’mesma doença’’ (deficiência de enzimas da cadeia de produção da heme) deficiência da 1o^ enzima (ALA-sintase) = acúmulo de ferro → anemia sideroblástica deficiência das enzimas subsequentes = acúmulo de metabólitos → se acumulam em outros tecidos (fígado, nervos e pele) → porfirias
ANEMIAS NORMOCÍTICAS E NORMOCRÔMICAS
ANEMIAS HIPO PROLIFERATIVAS
➔ Anemia ferropriva: na fase inicial há anemia leve-moderada e hemácias normo/normo, contudo já existe ferritina < 15 e CTLF > 360 ➔ Anemia inflamatória: em 60-70% é normo/normo, com anemia leve-moderada associada a ferritina elevada e ferro sérico e IST baixos ➔ Anemia da DRC: decorre principalmente da subprodução de EPO; é exacerbada própria inflamação, pelas toxinas urêmicas, fagocitose mais precoce das hemácias e maior turn over (def. de ácido fólico), hiperPTH secundário (inibe a eritropoiese e causa mielofibrose), diálise (aumenta citocinas e perda de sangue) ➔ Anemia aplásica: tecido hematopoiético é substituído por gordura causando pancitopenia, pode ser idiopática (50%) ou secundária (radiação, benzeno, drogas) ◆ aplasia pura de células vermelhas - acomete apenas linhagem eritróide, é rara; pode ser aguda ou crônica (geralmente transitória); causas: autoimunes ( timoma, colagenose, doença linfoproliferativa ), por parvovírus B19, drogas / toxinas, Síndrome de Blackfan-Diamond (congênita) ou idiopáticas ➔ Anemia das doenças endócrinas: geralmente leves e assintomáticas
adquiridas por defeitos extrínsecos ( extra corpuscular) , exceto pela SHU familiar Imune (coombs direto positivo) Não imune (coombs direto negativo) autoimune induzida por drogas reação transfusional congênita defeitos na membrana - esferocitose defeitos na Hb - falciforme, talassemia defeitos enzimáticos - def. G6PD e piruvato-quinase adquirida hemoglobinúria paroxística noturna microangiopatia hiperesplenismo hepatopatia malária, babesia acidente crotálico obs.: metildopa é uma causa clássica de AHAI, coombs direto positivo ocorre em 10-25% dos pcts, sendo a suspensão indicada apenas se anemia (ocorre em 0,8%) - outras medicações comuns são a penicilina e a quinidina ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE (AHAI) causa mundial mais comum de anemia hemolítica adquirida - forma anticorpos contra a membrana das hemácias incidência aumenta com a idade (> 50 anos), é mais comum no sexo feminino FISIOPATOLOGIA ➔ Ac IgG (quentes): mais comum (75%); ação dos Ac contra as hemácias é maior a 37oC causando hemólise extravascular ; a fagocitose parcial forma esferócitos ➔ Ac IgM (frios): a ligação Ac-Ag é melhor em temperaturas baixas (< 15oC), associa-se a ativação do complemento (hemólise intravascular) ou fagocitose no fígado ( extravascular ); pode ser induzida por infecções (> Mycoplasma pneumoniae) , comum em idosos com doença linfoproliferativa ➔ Ac IgG donath-landsteiner (frios): hemoglobinúria paroxística (rara; mais comum em crianças após infecção viral, mas pode ocorrer em pcts com doença linfoproliferativas e sífilis terciária); associa-se a ativação do complemento (hemólise intravascular) CLÍNICA início pode ser insidioso como também súbito e com anemia grave (Hb 4) misturam-se sintomas da anemia, da hemólise da da doença de base DIAGNÓSTICO ● coombs direto positivo - conforme o padrão de Ac identificado (anti-IgG e/ou anti-C3) é definida a doença ● pesquisa de títulos séricos de crioglobulinas (na AHAI de Ac frios) ● esfregaço do sangue periférico ○ Ac quentes = microesferócitos e policromatofilia ○ Ac frios = aglutinação espontânea TRATAMENTO Ac QUENTES ➢ glicocorticóides: 1 o^ linha - 25% evoluem com remissão completa, 50% dependeram de doses baixas contínuas, e 25% não terão resposta
➢ esplenectomia: refratários ao corticóide ou que recaem durante o desmame; ⅔ pcts tem remissão completa ➢ rituximabe (anti-CD20): refratários ao corticóide e sem indicação de esplenectomia ➢ imunossupressores: agentes de 3o^ linha ➢ transplante de MO: feito em alguns casos graves e refratários aos fármacos
emergências: transfusão sanguínea - tende a reagir com todos os doadores; pode ser feita lentamente (máx 1 ml/kg/h) com muita atenção a reação transfusional imediata Ac FRIOS ➢ reposição de folato ➢ rituximabe: resposta em 60% dos pcts ➢ imunossupressores: usados com 2o^ opção ➢ evitar exposição ao frio !!! ➢ sem indicação de corticóides ou esplenectomia ANEMIAS HEMOLÍTICAS NÃO AUTOIMUNES CONGÊNITAS DEFEITOS DA MEMBRANA forma e flexibilidade anormal das hemácias por defeitos nas proteínas do citoesqueleto Esferocitose hereditária: ● autossômica dominante ● a hemólise ocorre no baço devido a dificuldade de passagem dessas pelos cordões de Billroth ● clínica varia de pcts assintomáticos até anemia intensa ● pode ocorrer crise aplásica (parvovírus B19), crise hiper-hemolítica e crise megaloblástica ● forma esferócitos (hemácias arredondadas com palidez central) no sangue periférico ● há aumento de RDW e CHCM (por desidratação celular) ● ddg por teste de fragilidade osmótica ou teste de ligação da EMA ● tratamento ○ suplementação de ácido fólico profilática ○ esplenectomia - tto definitivo (persiste a esferocitose mas reduz a hemólise) - indicada em pcts sintomático após os 5 anos de idade (pode ser feita esplenectomia parcial em maiores de 1 ano) ○ >> vacinação contra pneumococo e H.influenzae (mínimo 2 sem antes da esplenectomia) ○ >> profilaxia com penicilina V oral após a esplenectomia Eliptocitose hereditária: ● autossômica dominante ● hemácias com forma elíptica (eliptócitos) - correspondem >60% dos eritrócitos ● causa anemia leve-moderada, sendo a maioria assintomática ● tratamento quando indicado é com esplenectomia (menor resposta que na esferocitose) Piropoiquilocitose hereditária: hemácias com formas bizarras que se rompem em temperaturas elevadas (45oC) - hemácias normais são estáveis até ~49oC; hemólise grave ainda na infância; parcialmente responsiva a esplenectomia Estomatocitose hereditária: risco aumentado de eventos tromboembólicos pós-esplenectomia ( sendo contraindicado esse procedimento na maioria dos caso) DEFEITOS ENZIMÁTICOS
● associação com talassemias (S beta^0 ou S beta+) obs.: traço falcêmico é considera condição benigna pois não causa doença, raramente ocorrem complicações como hematúria por necrose papilar ou infarto esplênico (maior desoxigenação - altas altitudes, acidose metabólica) COMPLICAÇÕES AGUDAS manifestações agudas tendem a ocorrer em pcts mais jovens (~10 anos)
>> Síndrome mão-pé ( dactilite falcêmica)
isquemia aguda dos ossos das extremidades causando dor e edema simétricos ocorre dos 5 meses aos 3 anos de idade (incomum em > 6 anos) >> Crise álgica maior causa de admissão hospitalar - há aumento de VHS, PCR, LDH, citocinas e da viscosidade sanguínea pode ser desencadeada por acidose, frio, infecções, estresse, menstruação, álcool e desidratação apresenta-se como: ● infarto da MO em ossos longos, coluna vertebral, arcos costais e crânio (com RX normal) ● infarto mesentérico (simula abdome agudo mas com peristalse presente) ● hepatite isquêmica aguda ● priapismo (ereção involuntária e dolorosa por >30 min, por obstrução da drenagem venosa, pode ser recorrente ou refratária - aos 20 anos 90% dos pcts já tiveram um episódio ) >> Síndrome torácica aguda principal causa de óbito e segunda maior causa de admissão hospitalar causa febre, taquipnea, dor torácica, leucocitose e infiltrado pulmonar (> lobo inferior esquerdo) levando a insuficiência respiratória principais causas são infecção ( S.pneumoniae, Mycoplasma e Chlamydia ), embolia gordurosa (pelo infarto ósseo), TEP e infarto costal >> AVE isquêmico é mais comum em crianças (2-15a), tem relação ao a hiperadesividade eritrocitária e plaquetária hemorrágico em adultos , decorre da ruptura de aneurismas ( mais incidentes nesses pcts) Síndrome de Moyamoya também é mais frequente nesses pcts >> Disfunção esplênica (maior predisposição a infecções) nos primeiros 5 anos a maior causa de morbimortalidade são as infecções (sepse pneumocócica) função do baço começa a declinar a partir do 6 meses de idade devido a obstrução dos sinusóides pelas hemácias e por múltiplos infartos no parênquima - aos 5 anos há extensa fibrose tornando-o pequeno, endurecido/atrófico e impalpável ( autoesplenectomia ) obs.: esplenomegalia em > 5 anos descarta doença SS e sugere uma das outras variantes as bactérias encapsuladas (pneumococo, H.influenzae tipo B e Salmonella) dependem do baço para serem inativadas ⇒ principal agente infeccioso nos pcts falcêmicos é o pneumococo , exceto na osteomielite na qual predomina a Salmonella >> Crise do sequestro esplênico (crise anêmica mais grave ) ocorrem geralmente entre 6-12 meses de idade, ou em portadores de doença SC ou S beta+ podem ser espontâneas ou secundárias a infecções - a prejuízo a drenagem venosa do baço causando esplenomegalia dolorosa, hipovolemia e anemia grave com reticulocitose tratamento é com hemotransfusão e esplenectomia obs.: pode mais raramente o sequestro hepático, possui a mesma fisiopatologia e clínica do esplênico, diferenciando-se por poder ocorrer em qualquer idade
>> Crise aplásica (crise anêmica mais comum ) acomete crianças e adolescentes - geralmente associada ao parvovírus B19 , que causa hipoplasia eritróide com queda aguda do hematócrito e reticulócitos, pode haver febre, mal-estar e letargia associados aos sintomas anêmicos tratamento é hemotransfusão - tem curso autolimitado (5-10 dias) >> Crise megaloblástica consumo exagerado de ácido fólico para produção de novas hemácias - como profilaxia, todo pct com anemia hemolítica crônica deve receber reposição 1-2 mg/dia >> Crise hiper-hemolítica exacerbação da anemia e reticulocitose geralmente decorrente de infecção, deficiência de G6DP ou a hemotransfusão incompatível COMPLICAÇÕES CRÔNICAS # Anemia hemolítica crônica pela menor meia vida das hemácias falcêmicas - geralmente bem tolerada devido a mecanismos compensatórios pode ser exacerbada/descompensada pelas crises agudas, insuf.renal e deficiência de ferro # Atraso no crescimento e desenvolvimento: geralmente afeta mais o peso que a altura # Osteoarticular osteonecrose asséptica da cabeça do fêmur é uma importante complicação - causa dor no quadril de evolução insidiosa e decorrem dos infartos crônicos no osso trabecular - evoluem com osteoartrose grave do quadril e **deformidades vertebrais em ‘’boca de peixe’’
Envolvimento Renal**
- hematúria: por necrose papilar devido a obstrução da vascular da medula renal
- isostenúria (mais comum e mais precoce) : incapacidade de concentrar a urina, também decorrente da isquemia medular
- glomerulopatia: os infartos corticais causam GESF levando a síndrome nefrótica e IRC
- hipoaldosteronismo hiporreninêmico: hipercalemia, acidose metabólica e aumento do sódio urinário 5. carcinoma de medula renal # Envolvimento hepatobiliar
- colelitíase / coledocolitíase - devido à hiperbilirrubinemia, os cálculos de bilirrubinato de cálcio geralmente podem ser vistos no RX abdome
- hepatite viral
- hepatopatia falcêmica crônica
- hemocromatose decorrente de hemotransfusões repetidas # Envolvimento pulmonar causa principalmente hipertensão pulmonar (60% dos adultos tem doença subclínica) asma brônquica é mais comum nas crianças, já a pneumopatia restritiva e apneia obstrutiva são mais frequentes nos adultos # Envolvimento cardiovascular
● principais indicações: crise álgica frequente (> 3/ano), síndrome torácica aguda ou evento oclusivo grave, anemia grave sintomática L-glutamina oral diária: reduz complicações agudas em > 5 anos (pcts com > 2 crises álgicas no ano) Transplante de MO alogênico: considerado em pcts jovens com quadros graves e refratários a todas as demais medidas, único tratamento curativo TRATAMENTO AGUDO crise álgica ● hidratação VO ou IV (conforme gravidade) - ‘’ vigorosa mas evitar hiper hidratação’’ - mantém as hemácias hidratadas e evita afoiçamento ● analgesia com anti-inflamatórios e opióides ● investigar e tratar desencadeante se houver ● oxigênio suplementar apenas se dessaturação ● hemotransfusão apenas se crise refratária AVE ● hemotransfusão simples (manter Hb 10 g/dl) idealmente dentro da primeira hora ● exsanguineotransfusão parcial (‘’troca’’ do sangue do pct por CHAD) - retira rapidamente a HbS, sendo indicada apenas nas crises oclusivas potencialmente fatais ou de alta morbidade ● oxigenação (manter saturação > 95%) ● prevenção primária de AVEi → fluxo da ACM em pcts 2-16 anos a cada 12-18 meses ○ se velocidade > 200 cm/s iniciar transfusões crônicas ● prevenção secundária de AVEi → transfusões crônicas por pelo menos 3-5 anos síndrome torácica aguda ● tratamento de suporte da IRpA ● hidratação cautelosa - risco de edema pulmonar ● hemotransfusão simples ou de troca (manter Hb 10 g/dl, Ht > 30%) ● ATB empírico - cef 3G + macrolídeo (ceftriaxona + azitromicina) ● broncodilatadores e corticóide nos asmáticos ● Hydrea para profilaxia de recorrência Priapismo ● tratamento de suporte ● hemotransfusão simples ou de troca (menos efetivas) ● Hydrea pode ser usada ● duração > 4h = aspiração do sangue e irrigação de adrenalina diluída FEBRE - considerada uma emergência ● pcts alto risco = devem ser internados para ATB empírico (cef 3G) ● pcts baixo risco = manejo ambulatorial (desde que tenha acesso fácil ao atendimento)
considerar tax >38.3oC em < 3 anos
TRAÇO FALCÊMICO
heterozigotos AS ( 57% HbA e 40% HbS ) são totalmente assintomáticos , contudo condições de baixa oferta de O2 pode desencadear complicações como: hematúria micro/macro, necrose de papila, isostenúria, infarto esplênico e maior risco de pielonefrite
não há indicação de reposição de ácido fólico, nem ATB profilático teste do pezinho ● doença / anemia falciforme = padrão FS ● traço falcêmico = padrão FSA
HEMOGLOBINOPATIA SC
quadros mais brandos do que na anemia falciforme - geralmente a única alteração do EF é a esplenomegalia (não sofrem autoesplenectomia) particularidades: ➔ maior incidência de retinopatia e osteonecrose da cabeça do fêmur ➔ predomínio de hemácias em alvo , sendo os drepanócitos incomuns
S / BETA TALASSEMIA
● com beta^0 (sem nenhuma cadeia beta - 0% HbA) - quadro semelhante a anemia falciforme ● com beta+ (poucas cadeias beta normais - 10-20% HbA) - quadros de gravidade intermediária, tende a manifestar-se em > 10 anos e causa esplenomegalia no adulto obs.: os níveis de HbA2 devem ser normais (< 3%) tanto na anemia falciforme quanto no traço falcêmico, se houver aumento isso indica associação com alguma beta-talassemia
S / PHHF
70-80% HbA e 20-30% HbF os níveis elevados de HbF reduzem as manifestações da anemia falciforme e beta talassemia - esses pcts no geral não desenvolvem anemia ou crises agudas ANEMIAS HEMOLÍTICAS NÃO AUTOIMUNES - ADQUIRIDAS HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA mais comum em adultos jovens - baixa prevalência
