Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Prepare-se para as provas
Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Prepare-se para as provas com trabalhos de outros alunos como você, aqui na Docsity
Os melhores documentos à venda: Trabalhos de alunos formados
Prepare-se com as videoaulas e exercícios resolvidos criados a partir da grade da sua Universidade
Responda perguntas de provas passadas e avalie sua preparação.
Ganhe pontos para baixar
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Comunidade
Peça ajuda à comunidade e tire suas dúvidas relacionadas ao estudo
Descubra as melhores universidades em seu país de acordo com os usuários da Docsity
Guias grátis
Baixe gratuitamente nossos guias de estudo, métodos para diminuir a ansiedade, dicas de TCC preparadas pelos professores da Docsity
Uma revisão bibliográfica sobre a síndrome de osgood-schlatter (sos), uma condição que afeta principalmente adolescentes e se caracteriza pela separação parcial da epifise da tuberosidade tibial. A sos é causada pela tracção contínua do ligamento patelar e músculo quadriceps femoral. Os sintomas incluem dor e tumefação na região da tuberosidade tibial, que se agrava após a prática de exercícios físicos. A maioria dos casos apresenta regressão dos sintomas após a maturação óssea. Este documento também discute as teorias sobre as causas da sos, incluindo a relação com a torsão externa da tíbia, e as diferentes abordagens terapêuticas, incluindo a cirurgia.
Tipologia: Notas de aula
1 / 30
Esta página não é visível na pré-visualização
Não perca as partes importantes!
TRABALHO FINAL DO 6º ANO MÉDICO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO GRAU DE MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
CLÁUDIO ESPÍRITO SANTO disease, by assessing the forms of treatment, both conservative and surgical, hoping to find the best treatment for this disease.
Key Words: Osgood-Schlatter syndrome; knee pain; tibial tuberosity
CLÁUDIO ESPÍRITO SANTO RESUMO
A Síndrome de Osgood-Schlatter caracteriza-se pela separação parcial da epifise da tuberosidade tibial, aparentemente provocada pela tracção contínua do ligamento patelar e músculo quadriceps femoral, constituindo-se como a causa mais comum de morbilidade localizada ao joelho durante a adolescência. Caracteriza-se pela sua particular frequência em indivíduos do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 12 e os 15 anos de idade, praticantes de exercício físico. Esta patologia é auto-limitada, de resolução espontânea, com recuperação esperada em cerca de 90% dos doentes. A sua etiologia é, ainda, desconhecida, embora vários estudos a associem à presença de alguns factores, possivelmente, predisponentes. O seu diagnóstico assenta, essencialmente, na avaliação clínica, podendo esta ser variável, desde um ligeiro desconforto à incapacidade total. Tipicamente, apresenta-se como dor progressiva, associada a tumefacção da região da tuberosidade tibial, que agrava com o esforço e exercício físico. Em casos mais duvidosos, uma radiografia lateral de ambos os joelhos, com o membro inferior em rotação interna (10-20º), permite detectar alterações que comprovem as suspeitas clínicas. Relativamente ao tratamento, que se centra na redução da sintomatologia, em cerca de 90% dos casos há uma resposta positiva a uma terapêutica que combina a aplicação local de gelo e colocação de joelheira de protecção, a toma de um anti- inflamatório não-esteróide e modificação da actividade física, com períodos de repouso mas sem imobilização total, seguido de fisioterapia. Nos restantes casos, os sintomas mantêm-se, mesmo após estas medidas. Nestes casos, em que a sintomatologia permanece após a maturação óssea, poderá estar indicado tratamento cirúrgico, havendo várias técnicas descritas com resultados variáveis. Esta é uma patologia com bom prognóstico, apresentando-se de forma típica e tendo, habitualmente, apenas indicação para terapêutica de suporte. Na maioria dos casos, há regressão dos sintomas após o fim da maturação óssea, podendo surgir
CLÁUDIO ESPÍRITO SANTO
DEFINIÇÃO
A Síndrome de Osgood-Schlatter (SOS) deve o seu nome aos dois médicos que, em 1903, descreveram, em separado, uma condição dolorosa localizada à região da tuberosidade tibial anterior, caracterizada pela separação parcial da sua epifise, aparentemente causada pela tracção contínua provocada pelo ligamento patelar e músculo quadriceps femoral.
A SOS apresenta-se como a causa mais comum de morbilidade localizada ao joelho na adolescência (Kujala et al., 1986). Em estudos de osteocondrose em atletas, aproximadamente 20% dos 193 adolescentes praticantes de desporto apresentavam sintomas de SOS, em comparação com uma incidência de 4,5% em não praticantes (Kujala et al., 1985) e, entre 185 casos de osteocondrose em atletas, a proporção de SOS era de 30% (Orava and Virtanen, 1982 ). A maioria dos casos de SOS ocorre assim em adolescentes fisicamente activos.
A SOS é mais frequente em indivíduos do sexo masculino do que do feminino (Ehrenborg, 1962 ; Orava et al., 2000) e, em cerca de 20 a 30% dos casos, ocorre bilateralmente (Bloom et al., 2004; Wall, 1998).
No sexo masculino, a idade habitual de apresentação situa-se entre os 12 e os 15 anos, ao passo que no sexo feminino se situa entre os 8 e os 12 anos (Blankstein et al., 2001; Flowers and Bhadreshwar, 1995; Orava et al., 2000).
CLÁUDIO ESPÍRITO SANTO
FiguraSíndrome de Osgood-Schlatter: 1 – Patogenia da a)ossificação Aparência secundáriodo centro deda tuberosidade tibial; b) Fragmentação do centro deossificação ósseo; c) Cura e fusão da apófise comtuberosidade proeminente; d) Ossículo livre não unido. Fonte: Gholve, P. A., Scher, D. M., Khakharia, S., Widmann, R.F., and Green, D. W. (2007). OsgoodCurrent opinion in pediatrics Schlatter syndrome. 19 , 44-50.
Na SOS existe uma tracção da apófise do tubérculo da tíbia devido a tracção contínua e avulsão crónica do centro de ossificação secundária da tuberosidade tibial, provocada pelo músculo quadriceps femoral e tendão patelar. Esta tracção contínua deve-se assim a uma forte contracção muscular, particularmente evidente durante a prática de exercício físico intenso. Quanto à avulsão, esta pode ocorrer tanto durante a fase de pré-ossificação como após ossificação do centro de ossificação secundária. Esta separação do osso ou da cartilagem não impede o seu crescimento e ossificação, o que irá provocar, por exemplo, a presença de um ossículo separado ou um aumento da tuberosidade da tíbia.
Vários estudos de vários investigadores suportam a teoria referida de que na SOS ocorrem alterações apofisárias causadas pela tracção contínua e avulsão crónica do centro de ossificação secundário da tuberosidade tibial (Ehrenborg and Engfeldt, 1961a; Ehrenborg and Engfeldt, 1961b; Ogden and Southwick, 1976).
CLÁUDIO ESPÍRITO SANTO maioritariamente por tecido fibroso. À medida que a maturação ocorre, a principal alteração verificada foi a migração distal das colunas celulares, substituindo a fibrocartilagem. Baseados nestas evidências, foi sugerido pelos autores que na SOS as forças aplicadas no centro de ossificação secundário pelo tendão patelar provoquem avulsão do centro com formação de osso entre os fragmentos (Ogden and Southwick, 1976).
Apesar de existirem múltiplas teorias, a etiologia da SOS é, ainda, desconhecida. Apesar de não ter ainda sido descoberta uma causa para as alterações fisiopatológicas encontradas nesta síndrome, já supramencionadas, existem diversos estudos na literatura que associam esta patologia a algumas variações encontradas após uma observação meticulosa dos doentes que sofrem de SOS.
Assim, em 1969, Willner observou 79 doentes diagnosticados com SOS, tendo verificado que todos eles apresentavam alterações como pés em pronação, genu valgum e rotação interna (Willner, 1969).
Gigante et. al, numa análise imagiológica usando Tomografia Computorizada, estudaram a relação entre a SOS e alterações da torsão do membro inferior, comparando 21 rapazes com esta patologia com 20 controlos, com a mesma idade e género. Neste estudo, demonstraram uma relação entre esta condição e o aumento da torsão externa da tíbia, teorizando que esta alteração, em conjunto com outros factores, possa estar associada a uma maior predisposição para o aparecimento de SOS, já que afecta o metabolismo do centro de ossificação secundário da apófise tibial (Gigante et al., 2003). Outros dois estudos apoiam estes resultados (Turner, 1994 ; Turner and Smillie, 1981).
CLÁUDIO ESPÍRITO SANTO Aparicio et. al, num estudo estatístico e radiológico, comparam 17 indivíduos com SOS com 12 adolescentes sem dor anterior do joelho. Os resultados indicam uma forte associação entre esta patologia e a presença de patella alta. Julgam que este aumento na altura da patela irá requerer um aumento na força de contracção do músculo quadriceps femoral necessária para atingir a extensão total do joelho, podendo ser este o mecanismo responsável pela lesão apofisária existente nesta síndrome (Aparicio et al., 1997 ). Resultados e conclusões semelhantes foram obtidos noutro estudo, no qual se observou a presença de patella alta em 125 dos 185 joelhos diagnosticados com SOS (Jakob et al., 1981).
Contrariando estas observações, um estudo (Lancourt and Cristini, 1975) reportou a presença de patella infera em adolescentes com SOS. Concluiu, no entanto, que esta situação poderia ser tanto a causa como a consequência desta síndroma.
Sen et.al definiram um novo ângulo patelar avaliado por radiografias laterais do joelho, traçando uma linha ao longo da superfície articular da patela e outra desde o fim da cartilagem articular inferior até ao ápex patelar. Nos 68 joelhos afectados com SOS, este ângulo, em média, foi de 33º, ao passo que foi de 47º no grupo de controlos. Como conclusões deste estudo propuseram que a diminuição deste ângulo fosse um importante factor implicado na patogenia das alterações encontradas na SOS (Sen et al., 1989).
Ross e Villard, no seu estudo, sugerem que um desequilíbrio entre o crescimento do fémur e o do aparelho extensor do joelho está subjacente ao desenvolvimento de SOS (Ross and Villard, 2003 ).
Demirag et. al, num estudo de imagiologia usando Ressonância Magnética, compararam 20 adolescentes com SOS com 15 adolescentes sem a patologia, que constituíram o grupo controlo. Utilizando o método imagiológico referido, mediram várias distâncias e observaram que o tendão patelar, nos indivíduos com SOS, se insere não só de forma mais proximal,
CLÁUDIO ESPÍRITO SANTO
Figura 3tuberosidade – Observação lateral (A) e de frente (B) de joelho com deformidade a nível da tibial, compatível com Síndrome de Osgood-Schlatter. Fonte: http://www.aafp.org/afp/2006/0315/p1014.html
Durante a fase aguda, a observação clínica revela sensibilidade, tumefacção e proeminência da área da tuberosidade tibial. A dor é reprodutível realizando palpação local e extensão do joelho contra resistência.
Após a fase aguda, os sintomas e a tumefacção, geralmente, desaparecem, mantendo-se como único sinal positivo a presença de uma proeminência local.
A grande maioria dos investigadores (Blankstein et al., 2001; Bloom et al., 2004; Flowers and Bhadreshwar, 1995; Krause et al., 1990; Orava et al., 2000; Ross and Villard, 2003) está de acordo quanto à história natural da SOS, referindo que esta se caracteriza como uma patologia auto-limitada, de resolução espontânea, com recuperação esperada em cerca de 90% dos doentes. Contudo, a sintomatologia pode manter-se, contínua ou de forma intermitente,
CLÁUDIO ESPÍRITO SANTO durante 12 a 24 meses, consoante o estado de desenvolvimento esquelético, antes da resolução completa.
Aproximadamente 10% dos doentes apresentará manutenção dos sintomas até à idade adulta, mesmo com a aplicação concomitante de medidas de suporte. Complicações como pseudartrose ou migração de um ossículo, causando encerramento precoce da epifise tibial anterior, provocando genu recurvatum , podem ocorrer.
Krause et al. estudaram a história natural desta condição em 50 doentes, avaliando 69 joelhos. Durante o estudo, foram identificados dois grupos de doentes: um grupo caracterizado pela presença de fragmentação radiológica que traduzia a presença ou de ossículos separados ou de uma tuberosidade anormalmente ossificada na altura da revisão clínica, e um outro grupo com presença de tumefacção local mas sem quaisquer alterações radiológicas detectáveis. Neste estudo, a idade média de início dos sintomas foi de 12 anos e 3 meses (doentes com idades entre 10-14 anos) e a idade média dos doentes no momento da revisão era de 21 anos e 6 meses (idades compreendidas entre 16-33 anos). Cerca de 75% dos doentes não demonstrava qualquer limitação, embora 60% apresentasse desconforto quando se apoiava sobre os joelhos. Observaram uma baixa incidência de gonalgia anterior e nenhum caso de bloqueio articular prematuro. Não foram observadas quaisquer diferenças entre os dois grupos.
Ross e Villard, no seu estudo, criticam Krause et al. por não fazerem qualquer menção ao nível de actividade física praticado e por não existirem quaisquer classificações objectivas. Os mesmos autores estudaram 25 indivíduos do sexo masculino com história de SOS e compararam-nos com 25 indivíduos saudáveis, sem história de SOS, com semelhantes idades e prática de actividade física. O intervalo de tempo médio que decorreu entre o diagnóstico da doença e a participação nesta avaliação para os 25 indivíduos do primeiro grupo foi de 7,6 +- 2,4 anos. Os seus resultados demonstram scores significativamente mais baixos nos
CLÁUDIO ESPÍRITO SANTO menor. Imagiologicamente, através de uma radiografia lateral do joelho, poder-se-á observar uma ligeira separação, alongamento ou calcificação do pólo patelar inferior (Medlar and Lyne, 1978).
A Síndrome de Hoffa caracteriza-se por dor anterior do joelho e extrema sensibilidade lateralmente ao tendão patelar. Estas queixas devem-se, por exemplo, ao encarceramento da gordura infrapatelar hipertrofiada nos espaços femoro-tibial e femoro-patelar. Este tecido é ricamente inervado, pelo que, qualquer lesão pode provocar dor intensa. Imagiologicamente, a radiografia é, regra geral, normal, ao passo que a Ressonância Magnética Nuclear revela, caracteristicamente, um sinal hipointenso, nas ponderações T1 e T2, no local da gordura infrapatelar, devido à deposição de fibrina, hemosiderina e/ou calcificação (Jacobson et al., 1997 ).
Outra patologia a considerar é a fractura do tubérculo da tíbia. Esta ocorre, geralmente, em indivíduos do sexo masculino com idades compreendidas entre os 12 e os 17 anos. O mecanismo de produção desta fractura é a violenta contracção do quadriceps femoral ou uma flexão forçada do joelho quando o quadriceps está contraído. Habitualmente, existem queixas de dor, tumefacção local, derrame intrarticular e incapacidade funcional de realizar a extensão do joelho. O melhor exame para observar este tipo de lesão é uma radiografia lateral da tíbia a 10-20º de rotação interna. A forma de apresentação do quadro clínico e os exames imagiológicos referidos distinguem esta patologia da SOS.
As plicas sinovais constituem dobras normais da sinovial da articulação do joelho, correspondendo a remanescentes do desenvolvimento embrionário do joelho. Espessamento, fibrose e hemorragia na plica infrapatelar podem ser provocados por lesões traumáticas e movimentos repetitivos, causando dor anterior do joelho. O diagnóstico é atingido por Ressonância Magnética através da observação de um sinal curvilíneo hiperintenso na
CLÁUDIO ESPÍRITO SANTO ponderação T2 dentro da gordura infrapatelar de Hoffa, correspondendo à plica infrapatelar (Peace et al., 2006).
Dor idiopática anterior do joelho , tumores ou infecções são também diagnósticos a colocar. No entanto, deverão ser considerados em situações de afecção unilateral, pelo que estas hipóteses estão dependentes das características da história e do quadro clínico apresentado pelo doente.
O diagnóstico da SOS é essencialmente clínico, embora alguns exames complementares de diagnóstico sejam usados com frequência como forma de confirmação, particularmente nas formas unilaterais. Nestas situações, é vital descartar a presença de infecção, tumor ou algum tipo de fractura, como já foi referido (Gholve et al., 2007).
Os exames laboratoriais não têm qualquer tipo de indicação no diagnóstico desta patologia. Em virtude da inexistência de alterações detectadas por este tipo de exames, estes não se encontram indicados, não sendo necessária a sua execução na suspeita de SOS.
Em termos imagiológicos, a radiografia lateral do joelho, com o membro inferior em 10-20º de rotação interna, pode demonstrar a presença de irregularidade da apófise com presença de separação nos estádios iniciais ou mesmo fragmentação nos processos mais avançados. Nalguns casos, mesmo após a fusão e encerramento do centro de ossificação secundário, a existência de um ossículo único, separado, pode ser detectada. Durante a fase aguda e inicial desta patologia, a observação de tumefacção dos tecidos moles, particularmente do panículo adiposo de Hoffa, pode ser o único sinal radiográfico detectado, traduzindo avulsão da epifise da tíbia.
CLÁUDIO ESPÍRITO SANTO visualiza avulsão parcial deste. O estádio terminal foi definido como a presença de ossículos separados. O último estádio, em fase de cura, foi descrito como uma ossificação da tuberosidade tibial sem a presença de fragmentos livres (Hirano et al., 2001).
A utilização de ecografia da articulação do joelho, com o objectivo de avaliar e visualizar o tendão patelar e o seu local de inserção, pode também ser um modo de auxiliar o diagnóstico. Este exame pode diferenciar a SOS em três estádios, consoante as seguintes características estejam presentes ou ausentes: imagem anecogénica, ossículos e irregularidade da superfície da apófise tibial. O estádio 1 é caracterizado por um grande área anecogénica, independentemente da presença ou não de ossículos. Já o segundo estádio, apresenta fibras de colagénio inseridas na superfície óssea, visualizando-se uma fina linha anecogénica correspondente a cartilagem. O estádio 3 representa uma ligação forte das fibras de colagénio à superfície óssea (Ducher et al., 2010). Outro estudo (Czyrny, 2010) utiliza esta classificação para descrever a sequência de eventos desta patologia, atribuindo a cada um dos estádios descritos diferentes prognósticos, consoante a probabilidade de desenvolvimento de sequelas, de acordo com as características ecográficas visualizadas em cada um deles.
Embora os exames complementares de diagnóstico descritos possam auxiliar na confirmação da presença de SOS, o seu diagnóstico é essencialmente clínico, necessitando raramente o recurso a exames. Ainda assim, quando necessários, o mais utilizado é a radiografia lateral do joelho, com o membro inferior em rotação interna (10-20º).
Não existem quaisquer estudos prospectivos, controlados ou randomizados que directamente avaliem qual o melhor tratamento para a SOS. Assim sendo, na literatura apenas se encontram
CLÁUDIO ESPÍRITO SANTO estudos retrospectivos sobre qual a atitude a tomar perante o diagnóstico desta patologia. O tratamento não cirúrgico, de suporte, apresenta-se como a primeira medida a tomar, sendo esta uma prática globalmente aceite como a melhor forma de actuar numa fase precoce.
Numa fase inicial, tem lugar a aplicação de tratamento conservador, cujo objectivo se centra na redução da dor e tumefacção. Assim, devem ser prescritos como parte do tratamento para a SOS as seguintes medidas: aplicação de gelo, limitação da actividade física, terapêutica anti- inflamatória oral, joelheiras de protecção e fisioterapia. A actividade física não deve ser interrompida na totalidade, caso o doente a consiga suportar. Assim, doentes com dor moderada e sem impotência funcional, deverão manter a prática de exercício regular, associando a aplicação de uma joelheira de protecção e a prescrição de um anti-inflamatório não-esteróide (AINE). Nos doentes com dor severa, associada ou não a impotência funcional, deverá haver alguma modificação da prática de exercício físico. Nestes casos, repouso poderá estar também indicado. Proceder a imobilização total não tem actualmente indicação devido ao risco de consumo muscular por atrofia de desuso do músculo quadriceps femoral.
Fisioterapia e um programa de condicionamento e fortalecimento muscular correspondem a uma parte importante da abordagem terapêutica da SOS. Estas deverão ter início logo após o fim da fase aguda da doença. Ross e Villard recomendam, no seu estudo, exercícios de fortalecimento e de melhoria da flexibilidade da musculatura regional envolvida na mobilidade da articulação do joelho. Os exercícios de grande intensidade dirigidos para o músculo quadriceps femoral podem agravar as lesões observadas nesta patologia, pelo que são inicialmente evitados. Assim sendo, deverão ser substituídos por movimentos de baixa intensidade, praticando exercícios isométricos. Gradualmente, deverão ser instituídos movimentos de intensidade progressivamente crescente.
