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cardiologia
Sinais e sintomas em hipertensão
arterial
Resumo
A hipertensão arterial humana primária ou essencial abrange, na sua maioria, indi- víduos no estágio I (pressão arterial sistólica [PAS] entre 140 e 160mmHg e pressão arte- rial diastólica [PAD] entre 90 e 100mmHg) e mesmo em estágios mais avançados (estágio II — PAS até 180mmHg, PAD até 110mmHg). Assintomática por muitos anos, tem sido cunhada como “o matador silencioso”. Os sintomas e sinais mais frequentemente ob- servados nos indivíduos hipertensos estão associados à hipertensão arterial de origem secundária ou são consequência da dura- ção e gravidade do comprometimento dos órgãos-alvo (coração, cérebro, rim, olhos e vasos arteriais).
Wille Oigman
Professor titular de Clínica Médica da UERJ. Fellow Hypertension Ochsner Medical Foundation, LA, USA.
Unitermos:
Hipertensão; sintomas; doenças correlatas.
Keywords:
Hypertension; symptoms; related diseases.
Sintomas ligados à hipertensão
arterial essencial
O sintoma que seria o mais frequente e específico observado num indivíduo hiper- tenso é a cefaleia. A cefaleia suboccipital, pulsátil, que ocorre nas primeiras horas da manhã e vai desaparecendo com o passar do dia, é dita como característica, porém qualquer tipo de cefaleia pode ocorrer no indivíduo hipertenso. A hipertensão arterial de evolução acelerada (hipertensão malig- na) está associada com sonolência, confusão mental, distúrbio visual, náusea e vômito (vasoconstrição arteriolar e edema cerebral), caracterizando a encefalopatia hipertensiva. Outros sintomas, tais como epistaxe e esco- tomas cintilantes, zumbidos e fadiga, tam- bém são inespecíficos, não sendo mais consi- derados patognomônicos para o diagnóstico de hipertensão arterial (4).
Sintomas relacionados à
hipertensão arterial
secundária
Feocromocitoma (5, 6, 7) A hipertensão arterial em pacientes com feocromocitoma caracteriza-se por tumor principalmente localizado na medula da su- prarrenal ou em locais onde há células cro- mafins (tecidos extra-adrenais paragangliôni- cos). Esses tumores secretam predominante- mente norepinefrina e têm como característi- ca fundamental os níveis pressóricos susten- tados, porém podendo em 40% dos casos ser episódicos. Naqueles com hipertensão paroxística a crise pode surgir de várias ma- neiras, incluindo exercício, ao se dobrar so- bre o abdome, no ato de urinar, ao defecar, durante a indução de anestesia e na palpa- ção do abdome.
Summary
The primary human arterial hypertension or essential cover mostly individuals in stage I (systolic blood pressure [SBP] between 140 and 160mmHg and diastolic blood pressure [DBP] between 90 and 100mmHg) and even in the most advanced stages (stage II — PAS until 180mmHg, PAD until 110mmHg). Asymptomatic for many years, it has been named as “the silent killer”. The symptoms and signals more frequently observed in hy- pertensive individuals are related to arterial hypertension that has secondary orign or be- ing consequence due duration and gravity of target organ which were affected (heart, brain, kidney, eyes and anterial vessels).
Pontos-chave:
> Os sinais e sintomas mais comuns da síndrome de Cushing estão relacionados ao excesso de corticosteroides;
> Produzidos primariamente pela suprarrenal ou secundários ao excessivo estímulo de ACTH produzido pela hipófise;
> Provoca aumento de peso, com a gordura se depositando no tronco e no pescoço, preenchendo a região acima da clavícula e a parte detrás do pescoço.
Os episódios hipertensivos podem re- sultar do uso de várias drogas que liberam catecolaminas, p. ex., histamina, opiáceos ou nicotina, ou que antagonizam a dopamina, p. ex., droperidol, ou inibem a recaptura de catecolamina, p. ex., antidepressivos tricícli- cos. A crise aguda pode durar minutos ou horas e está associada a cefaleia, ansiedade, palpitação, sudorese fria profusa, palidez, tre- mor periférico, além de náusea e vômito. Em geral, a pressão arterial está muito elevada e sintomas de angina ou edema agudo de pul- mão podem ocorrer. Não é raro esses indiví- duos apresentarem hipotensão postural. Em geral, são hipovolêmicos, pela excessiva vaso- constrição, e uma redução súbita na secreção de catecolaminas pode determinar queda sú- bita da pressão arterial em ortostase. O feocromocitoma pode estar associado à doença de von Recklinghausen, uma neu- rofibromatose de característica autossômica dominante, com frequência de 1:3.000. Ca- racteriza-se por lesões pigmentadas na pele, hamartomas pigmentados da íris e múltiplos tumores nervosos que afetam vários órgãos e sistemas. O seu diagnóstico é clínico, sendo que a presença de manchas “café com lei- te”, efélides axilares (ou sardas — pequenas manchas, de menos de 5mm de diâmetro, comuns, de cor castanho-amarelada ou cas- tanho), manchas de Lisch (hamartomas mela- nocíticos da íris) e neurofibromas cutâneos, associados à história familiar, permite estabe- lecer o diagnóstico desta doença.
Aldosteronismo primário (7, 8) No aldosteronismo primário (tumor ou hiperplasia da camada cortical glomerulo- sa da suprarrenal) os indivíduos hipertensos apresentam sintomas decorrentes da exces- siva perda renal de potássio, determinando fraqueza muscular, poliúria e noctúria. Por vezes podem ocorrer contrações muscula- res espontâneas, como o sinal de Chvostek, que consiste na presença de espasmos dos músculos faciais em resposta à percussão do nervo facial na região, e também o sinal de Trousseau de tetania latente, que são espas- mos carpais que podem ser provocados ao se ocluir a artéria braquial. Para realizar esta manobra, um manguito de medição de pres- são sanguínea é colocado ao redor do braço e inflado até uma pressão maior que a pres-
são sanguínea sistólica, cerca de 20mmHg maior, e mantido no local por três minutos. Se o espasmo carpal ocorrer, manifesta-se como flexão do punho e articulações meta- carpofalangeanas, extensão das interfalan- ges distais e articulações interfalangeanas proximais e adução do polegar e dedos.
Síndrome de Cushing (9, 10) Os sinais e sintomas mais comuns da síndrome de Cushing estão relacionados ao excesso de corticosteroides produzidos pri- mariamente pela suprarrenal ou secundários ao excessivo estímulo de ACTH produzido pela hipófise (doença de Cushing). Aumento de peso, com a gordura se depositando no tronco e no pescoço, preenchendo a região acima da clavícula e a parte detrás do pesco- ço. A gordura também se deposita no rosto, na região malar, onde a pele fica avermelha- da, formando-se uma face que é conhecida como “lua cheia”. Ocorre também afilamento dos braços e das pernas, com diminuição da musculatura, e consequente fraqueza muscu- lar, que se manifesta principalmente quando o paciente caminha ou sobe escadas. A pele vai se tornando fina e frágil, fa- zendo com que surjam hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o lo- cal. Sintomas gerais como fraqueza, cansaço fácil, nervosismo, insônia e labilidade emo- cional também podem ocorrer. Quase sem- pre causa depressão ou algum transtorno de ansiedade. Nas mulheres são muito frequentes as al- terações menstruais e o surgimento de pelos corporais na face, no tórax, no abdome e em braços e pernas. Nos homens causa perda do interesse sexual. Como grande parte dos pacientes desen- volve hipertensão arterial e diabetes, podem surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressão arterial, tais como dor de cabeça, sede exagerada, aumento do volume urinário, aumento do apetite e visão borrada. Quando ocorre aumento significa- tivo dos pelos, podem surgir também espi- nhas (acne) na face e no tronco, e nas mu- lheres pode haver mudança na voz, queda de cabelo semelhante à calvície masculina, aumento de pelos (hirsutismo) e diminuição das mamas. Esses sintomas se associam com tumores de suprarrenal.
nóstico cirúrgico. Por vezes, doenças arteriais difusas de artérias de médio e grande calibre, como aterosclerose e a doença de Takayasu, e a presença de hipertensão arterial podem sugerir comprometimento da artéria renal.
Apneia obstrutiva do sono (18, 19) Existem ainda muitas dúvidas sobre a ap- neia obstrutiva do sono (AOS) ser causa se- cundária de hipertensão arterial. Contudo, a sua presença determina dificuldade em con- trolar a PA, sendo considerada uma causa de hipertensão arterial resistente. O hipertenso com AOS pode se apresentar sonolento du- rante o dia. Em geral está associada à obe- sidade abdominal, mas indivíduos com peso normal também podem apresentar a mesma sintomatologia. A presença de roncos fre- quentes e longas paradas respiratórias duran- te o sono é referida pelos acompanhantes.
Sinais e sintomas decorrentes do
comprometimento de órgãos-alvo
Coração (20, 21) A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) pode determinar um quadro de disfunção diastólica. Como sinal clínico há o aparecimen- to de um galope pré-sistólico (quarta bulha), que pode ser palpável, e também de um íctus propulsivo não desviado para a esquerda. Um sopro sistólico mais audível no foco aórtico pode ser comum, caracterizando espessamen- to e/ou calcificação da válvula aórtica, além de uma segunda bulha A2 intensa e clangorosa. Por vezes a HVE é tão desproporcional (reduzido fluxo coronariano por grama de tecido miocárdico) que pode se manifestar com episódios isquêmicos. A aterosclerose coronariana é comum em hipertensos de lon- ga duração. Portanto, os sintomas comuns à aterosclerose coronária são frequentes nos hipertensos, nada diferindo dos coronarianos não hipertensos. A dilatação ventricular e a progressiva re- dução na fração de ejeção levam ao apare- cimento de sinais e sintomas decorrentes da disfunção sistólica (galope protodiastólico — terceira bulha). A dispneia é progressiva aos esforços, podendo evoluir para dispneia pa- roxística noturna (edema agudo do pulmão), sendo a manifestação mais comum. A evolu- ção da disfunção ventricular para insuficiência
cardíaca congestiva leva ao aparecimento de edema de membros inferiores, derrame pleural, hepatomegalia e turgência jugular.
Arritmias (20) Na fase inicial da cardiopatia hipertensiva o ritmo sinusal está sempre presente. Contu- do, com o tempo e com o desenvolvimento incipiente de HVE observa-se a presença de arritmias, sendo as mais frequentes as bati- das ectópicas, extrassístoles supra e poste- riormente ventriculares. A fibrilação atrial é a arritmia mais frequente na evidência de cardiopatia hipertensiva. Seu aparecimento poderá ocorrer em diversas situações. A pre- sença de disfunção diastólica e sobrecarga atrial é um dos mecanismos, por vezes paro- xística, mas que pode ficar sustentada com a duração e mau controle da pressão arterial. A presença de doença arterial coronária as- sociada pode ser fator contribuinte. Por fim, a disfunção sistólica leva a aumento da ca- vidade ventricular esquerda e diminuição da fração de ejeção, além de ampliação da re- gurgitação de sangue para a aurícula esquer- da e progressivo aumento volumétrico da cavidade atrial esquerda. Este crescimento progressivo da cavidade atrial esquerda de- termina o aparecimento da fibrilação atrial.
Cérebro (13, 22) A circulação cerebral está frequentemen- te comprometida pela hipertensão arterial. Fisiologicamente, os grandes vasos arteriais e arteriolares cerebrais se contraem à medida que a pressão arterial se eleva, protegendo o tecido suprajacente. A elevação súbita da pressão arterial pode se manifestar por ton- teira, cefaleia, zumbido e escotoma cintilante. Durante muitos anos esse equilíbrio pode ser mantido sem o aparecimento de maiores sin- tomatologias. Contudo, dependendo da in- tensidade, da duração e do caráter súbito de uma elevação muito brusca, esse equilíbrio poderá ser rompido, ocorrendo transudação de líquido. Outros sintomas podem surgir, como intensificação da cefaleia, borramento visual e perda do equilíbrio, podendo evoluir para confusão mental, crise convulsiva e esta- do de coma (encefalopatia hipertensiva). Outras vezes ocorre o rompimento de um pequeno aneurisma, ocasionando um acidente vascular cerebral (AVC) com peque-
Pontos-chave:
> A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) pode determinar um quadro de disfunção diastólica;
> Como sinal clínico há o aparecimento de um galope pré-sistólico;
> Um sopro sistólico mais audível no foco aórtico pode ser comum.
nas manifestações clínicas ou uma grande hemorragia intracerebral, que evolui rapi- damente para o coma profundo, levando à hérnia de tronco cerebral e morte por in- suficiência respiratória. Os aneurismas de Charcot e Bouchard são pequenas dilatações arteriolares comumente encontradas nas ar- teríolas cerebrais de pacientes hipertensos. A rotura desses pequenos aneurismas pode originar sinais e sintomas localizados (infartos lacunares). Por vezes esses múltiplos infartos cerebrais determinam uma progressiva perda cognitiva, evoluindo para um estado de de- mência. Esse diagnóstico se tornou mais fácil na atualidade, com a facilidade da realização das tomografias e ressonâncias cerebrais. A obstrução do fluxo de uma artéria ce- rebral de médio ou grande calibre, seja pela formação local de um trombo ou pela fixação de um êmbolo de origem cardíaca ou da ca- rótida, pode promover sinais e sintomas mais dramáticos e agudos. A sintomatologia é es- pecífica para cada região acometida, poden- do apresentar hemiplegia, paralisia cerebral central, afasia motora ou sensitiva, ou ambas, e perda de campo visual — ou, dependendo de uma menor extensão, monoplegia, parali- sia facial central, afasia motora ou sensitiva e discreta perda de campo visual. A história de acidentes isquêmicos transi- tórios (déficit neurológico focal que normal- mente regride dentro de minutos ou horas, não ultrapassando 24 horas) inclui amaurose fugaz (cegueira monocular), afasia, disfagia, hemiparesia, hemiplegia e anormalidades sensoriais focais. Sugere a presença de do- ença cardíaca, doença do arco aórtico ou do- ença aterosclerótica da carótida.
Rim (12, 13) Os sinais e sintomas originados da dis- função renal estão relacionados à perda da massa renal. A diminuição da produção de eritropoetina leva à anemia. A lesão glome- rular ocasiona perda de proteína, determi- nando uma urina espumosa, perda da função tubular, incapacidade de concentração uriná- ria e consequente noctúria e urina de muito baixa densidade. A presença de rins policísti- cos tem como característica uma doença de transmissão genética e leva ao aumento do volume abdominal. A constatação de abdo- me volumoso e a palpação de massa lobula- da sugerem fortemente esse diagnóstico.
Retina (23) Os vasos da retina estão frequentemente comprometidos pela hipertensão arterial. A fácil visualização desses vasos permite avaliar de maneira superficial a gravidade da lesão vascular arteriolar decorrente da hiperten- são arterial. As lesões vão desde espasmos arteriolares até a expressiva rarefação de vasos, significando grande vasoconstrição sistêmica, comum na hipertensão maligna. Também na hipertensão maligna observa-se edema da papila e a presença de exsuda- tos recentes (hemorrágicos) e algodonosos (lesão hemorrágica antiga). Na hipertensão de curta e média duração observa-se um si- nal patognomônico da gravidade da hiper- tensão arterial, o cruzamento patológico, qual seja, uma compressão da vênula ao cru- zar com uma arteríola.
Hipertensão arterial associada a
situações agudas (24, 25)
Uma série de doenças sistêmicas apre- senta, entre as suas diversas manifestações clínicas, a elevação da pressão arterial, quase sempre transitória (Tabela 2). Em geral o tra- tamento da doença básica controla os níveis pressóricos elevados. No caso específico da suspensão abrupta da clonidina, a urgente reintrodução do medicamento se faz neces- sária — e posteriormente sua retirada muito gradual. No caso da hipertensão pós-trans- plante renal, é necessário investigar o de- senvolvimento pós-cirúrgico de estenose na artéria renal transplantada, ou possivelmente em consequência ao uso de ciclosporina ou eritropoetina.
Disfunção sexual (26)
A prevalência de disfunção sexual au- menta com a idade, presença de doença cardiovascular, hipertensão, obesidade, atividade física reduzida, diabetes mellitus e uso de tabaco. A disfunção sexual é um problema potencial no manejo do paciente hipertenso por várias razões: é um marcador de aterosclerose, compromete a qualidade de vida e está associada à não aderência ao tratamento. É fundamental obter a informa- ção da presença de disfunção sexual antes de se iniciar qualquer tratamento farmaco- lógico, uma vez que praticamente todas as drogas anti-hipertensivas determinam algum
Os sinais e sintomas
originados da disfunção
renal estão relacionados
à perda da massa renal. A
diminuição da produção
de eritropoetina leva
à anemia. A lesão
glomerular ocasiona
perda de proteína,
determinando uma
urina espumosa, perda
da função tubular,
incapacidade de
concentração urinária e
consequente noctúria
e urina de muito baixa
densidade. A presença de
rins policísticos tem como
característica uma doença
de transmissão genética
e leva ao aumento do
volume abdominal. A
constatação de abdome
volumoso e a palpação
de massa lobulada
sugerem fortemente esse
diagnóstico.
