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AEMS Rev. Conexão Eletrônica^ –^ Três Lagoas,^ MS^ -^ Volume^17 –^ Número^1 –^ Ano^2020.
E L E T R Ô N IC A
SÍFILIS: Fisiopatologia, Diagnóstico Laboratorial e Tratamento
Bruna Stefany Oliveira Leão Graduanda em Biomedicina, Faculdades Integradas de Três Lagoas – FITL/AEMS Helen Cristina Oselame Graduanda em Biomedicina, Faculdades Integradas de Três Lagoas – FITL/AEMS Thayla Daniele Moreira dos Anjos Santos Graduanda em Biomedicina, Faculdades Integradas de Três Lagoas – FITL/AEMS Natália Prearo Moço Biomédica – UNESP; Doutora em Patologia – UNESP; Docente das Faculdades Integradas de Três Lagoas – FITL/AEMS
RESUMO A sífilis é uma doença infectocontagiosa causada pela bactéria Treponema pallidum, espiroqueta gram- negativa de formato espiralado e flexível. É considerada uma infecção sexualmente transmissível, embora também possa ser transmitida por transfusão sanguínea e por via placentária. Clinicamente, a sífilis é classificada em estágios e seus sinais e sintomas são determinados de acordo com o estágio que o paciente apresenta. O primeiro estágio é caracterizado por lesões especificas geralmente na região genital, já no estágio secundário o paciente há erosões cutâneas em todo o corpo, e no estágio terciário o paciente pode apresentar algumas patologias mais graves no sistema cardiovascular, neurológico entre outros. Para o diagnóstico podem ser empregados testes não treponêmicos para triagem e acompanhamento da terapia medicamentosa e testes treponêmicos para confirmação do diagnóstico. Os estágios da doença avançam de acordo com a demora no tratamento, que é realizado geralmente por meio do antibiótico penicilina benzatina, fármaco de fácil acesso que possui ação prolongada, uma vez que permanece no corpo por cerca de duas semanas. Para as pessoas alérgicas a penicilina, outros antibióticos como a doxiciclina também tem apresentado bons resultados.
PALAVRAS-CHAVE: sífilis; Treponema pallidum ; infecção sexualmente transmissível; tratamento e diagnósticos.
1 INTRODUÇÃO
A sífilis é uma doença infectocontagiosa que se destaca entre as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) de origem bacteriana (MAGALHÃES; KAWAGUCHI; CALDERON, 2013). O principal meio de transmissão da sífilis é a via sexual, embora possa ser transmitida por via indireta através de contato com sangue contaminado ou verticalmente da mãe para o filho através da placenta em qualquer momento da gestação (SILVA; BONAFÉ, 2013; AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a sífilis atinge mais de 12
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milhões de pessoas no mundo e seu controle continua a desafiar os sistemas de saúde. No Brasil, a população mais afetada pela sífilis são as mulheres, principalmente jovens e negras, na faixa etária de 20-29 anos. Em relação ao gênero, mulheres de 20-29 anos alcançam 26,2% do total de casos notificados no país, enquanto os homens representam apenas 13,6% na mesma faixa etária (BRASIL, 2018). Adicionalmente, no período de 2010 a junho de 2018, foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) 479.730 casos de sífilis adquirida no Brasil, dos quais 56,4% ocorreram na Região Sudeste, 22,3% no Sul, 11,3% no Nordeste, 5,8% no Centro-Oeste e 4,1% no Norte (BRASIL, 2018).
2 OBJETIVOS
O trabalho tem como objetivo descrever dados epidemiológicos, etiologia e fisiopatologia da sífilis, com a inclusão das características clínicas dos diferentes estágios da doença, além do modo de transmissão, os métodos de diagnóstico laboratorial, os tratamentos disponíveis e as possíveis complicações relacionadas.
3 MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica desenvolvida com base em material já publicado, constituído de livros, manuais e artigos científicos específicos da área de sífilis e de saúde pública. A pesquisa foi realizada com base em consulta às publicações nacionais e internacionais nas bases de dados Scientific Eletronic Library Online (Scielo) e U.S. National Library of Medicine (Pubmed), com inclusão de materiais publicados entre os anos de 2004 a 2019, embora não tenham sido excluídas publicações anteriores cujo conteúdo mostrou-se relevante para a revisão.
4 ASPECTOS ETIOLÓGICOS E FISIOPATOLÓGICOS DA SÍFILIS
A sífilis é uma doença crônica bacteriana cuja fisiopatologia decorre da interação direta da bactéria com os tecidos afetados, com indução de processo inflamatório inicialmente agudo que pode se tornar crônico com a evolução da doença.
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parede vaginal e colo uterino. As localizações extragenitais mais comuns são a região anal, boca, língua e região mamária, mas lesões nas pontas dos dedos, nariz e no queixo também podem ocorrer. O protossifiloma regride espontaneamente em um período que pode variar de quatro a cinco semanas sem deixar cicatriz. Inicialmente, tal lesão é uma pápula rósea, com aproximadamente de 1 a 2 cm de diâmetro, geralmente única e indolor, com bordas de consistência fibrosa, de fundo liso e brilhante (KALININ et al., 2015; AVELLEIRA, 2006). Na sífilis secundária, o T. pallidum dissemina-se pelo corpo e os sinais são mais facilmente observados. Usualmente o estágio secundário inicia-se de quatro a dez semanas após o aparecimento da lesão inicial. É a fase em que ocorre grande parte das manifestações clínicas e os pacientes relatam mal-estar generalizado, mialgias, artralgias, micropoliadenopatia, febre baixa, cefaleias, faringite, rouquidão, hepatoeplenomegalia e perda de apetite. Neste estágio, as lesões são chamadas sifílides e ocorrem por meio de surtos e de forma simétrica, geralmente na forma de erupções máculo-papulares difusas, indolores, de cor eritematosa e de duração breve, que são conhecidas como roséolas sifílicas ou na forma de pápulas escamosas com aspecto psorisiforme, quando a descamação é intensa. Atualmente tem sido descrita uma forma distinta de sífilis secundária chamada de sífilis maligna precoce que acomete pacientes imunodeprimidos, com maior prevalência em pacientes com AIDS, a qual é caracterizada por lesões ulceradas necrótico- hemorrágicas que acometem principalmente a face e o couro cabeludo (KALININ et al., 2015). A fase terciária da sífilis ocorre em cerca de 30-40% dos pacientes não tratados ou tratados de forma inadequada. Normalmente suas manifestações surgem cerca de três anos após a infecção e são frequentemente localizadas na pele, mucosas, sistema cardiovascular e sistema nervoso. As lesões são caracterizadas pelo aparecimento de granulomas e podem ser solitárias, assimétricas, endurecidas e policíclicas. Na região orofacial os granulomas podem difundir-se e perfurar o palato duro e o septo nasal (KALININ et al., 2015; AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). No estágio terciário, a sífilis cardiovascular resulta mais severamente em enfraquecimento da aorta. Já a neurossífilis, que ocorre em até 10% dos pacientes não tratados, pode variar em sinais e sintomas de acordo com o local do sistema nervoso que é afetado. O paciente pode apresentar alterações de personalidade,
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demência, convulsões, perda da coordenação dos movimentos voluntários, paralisia parcial, perda da capacidade de compreensão da fala, perda da visão ou audição ou perda do controle da bexiga e do intestino. Poucos patógenos são encontrados nas lesões e eles não são considerados muitos infecciosos (TORTORA; FUNK; CASE, 2015).
Figura 1. Lesões características associadas aos diferentes estágios da sífilis.
A. Protossifiloma típico da sífilis primária em área genital masculina. B. Erupções cutâneas eritematosas da fase secundária na palma da mão. C. Lesões gomosas típicas do estágio terciário no dorso do braço. Fonte: Adaptado de Tortota et al. (2012).
Por fim, a sífilis congênita é decorrente da transmissão vertical da gestante contaminada para o feto. A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional, porém, é mais comum no primeiro trimestre da gestação, no qual o fluxo placentário está mais ativo (FEITOSA; ROCHA; COSTA, 2016; BRASIL, 2006; BERMAN, 2004). A probabilidade de contaminação do feto pela placenta é maior na sífilis primária e varia entre 70-100% dos casos, tal fato ocorre, pois há um maior número de T. pallidum no sangue nesse estágio da doença. A possibilidade de contaminação do feto decresce com a evolução da doença da mãe, com cerca de 40% de probabilidade de transmissão na sífilis secundária e apenas 10% na terciária (FEITOSA; ROCHA; COSTA, 2016; BERMAN, 2004; WICHER; WICHER, 2001). A sífilis congênita é clinicamente classificada em precoce, quando ocorre as manifestações ocorrem até o segundo ano de vida, e a tardia quando surge após esse período. A maior parte dos casos precoce é assintomática, porém o recém-nascido pode apresentar prematuridade, baixo peso, hepatomegalia, esplenomegalia, lesões cutâneas como pênfigo sifilítico, condiloma plano, petéquias, púrpura e fissura peribucal, além periostite, osteocondrite, pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, icterícia, anemia,
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E L E T R Ô N IC A Na pesquisa direta com material corado a amostra obtida é colocada em uma lâmina que pode ser corada utilizando-se quatro técnicas de coloração que incluem os métodos de Fontana-Tribondeau, de Burri, Giemsa e Levaditi. O método de Fontana-Tribondeau basicamente é a impregnação da prata na parede do treponema que o torna mais facilmente visível. No método de Burri é utilizada a tinta da china ou nanquim, já na coloração de Giemsa o T. pallidum é corado palidamente, o que torna mais difícil a observação da espiroqueta e, por fim o último método de coloração utilizado é o Levanditi, no qual a prata é utilizada em cortes histológicos (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). Por fim, o exame direto também pode ser feito por microscopia de fluorescência, utilizando-se anticorpos específicos para T. pallidum que são marcados com isotiocianato (FITC). A sensibilidade do método pode chegar até 100% quando utilizado para a análise de líquidos de lesões ainda frescas (BRASIL, 2019).
5.2 Métodos Não Treponêmicos Para Triagem da Sífilis Os testes de triagem sorológica da sífilis são métodos que avaliam a presença de anticorpos não específicos na circulação do paciente. São os testes laboratoriais mais utilizados, uma vez que podem ser utilizados tanto na triagem quanto no acompanhamento do tratamento da infecção. As análises dos testes sorológicos podem ser qualitativas ou quantitativas. Nos testes qualitativos determina- se presença ou ausência de anticorpos na amostra analisada para determinação do diagnóstico inicial, já nos testes quantitativos é possível observar o título dos anticorpos, o que é de grande importância para o monitoramento do tratamento. Os testes não treponêmicos são ensaios de imunodiagnóstico baseados na técnica de floculação, que envolve a ligação de anticorpos produzidos pelo paciente às chamadas micelas, que correspondem a uma suspensão antigênica formada por solução alcoólica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina purificada. Essa ligação resulta na formação de flocos ou grumos, estruturas arredondadas que podem até ser observadas a olho nu ou com auxílio de microscópio. Todos os testes não treponêmicos detectam anticorpos IgM e IgG chamados de reaginas, imunoglobulinas não específicas encontradas no material lipídico que é liberado pelas células danificadas, as quais são geradas pelo sistema imune em diversas situações além da sífilis, tais como em casos de doenças crônicas como lúpus eritematosos sistêmicos, síndrome antifosfolipídica, hepatite crônica,
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hanseníase e malária, além de uso de drogas ilícitas injetáveis. A presença das reaginas no soro nessas situações geralmente ocorre em baixas concentrações, mas pode resultar em testes falso-positivos. Dessa forma, sempre que um teste não treponêmico de floculação apresenta-se positivo torna-se necessária a realização de outros testes imunológicos para a confirmação do diagnóstico (DOMINGUES, 2016; GUINSBURG; SANTOS 2010; AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). Os métodos sorológicos não treponêmicos são divididos em quatro tipos de testes com a metodologia de floculação, denominados VDRL ( Veneral Diasease Research Laborytory ), RPR ( Rapid Teste Reagin ), USR (Unheated Serum Reagin) e TRUST ( Toluidine Red Unheated Serum Teste ). O VDRL é muito comum no dia a dia das rotinas laboratoriais e se baseia na utilização de um reagente composto de lecitina, colesterol e cardiolipina purificada. Já RPR, USR e TRUST são modificações do VDRL que servem para aumentar a estabilidade da suspensão antigênica com o intuito de possibilitar a utilização do plasma como amostra (RPR e TRUST) e facilitar a leitura dos resultados obtidos a olho nu (RPR e TRUST) (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). Adicionalmente, vale salientar que nos testes não treponêmicos pode ocorrer o fenômeno de prozona que se refere à ausência de reatividade em uma amostra positiva analisada na forma não diluída. E esse fenômeno origina-se da relação desproporcional entre a quantidade de antígenos e anticorpos, o que resulta em falsos-negativos e é muito comum em lesões secundárias, fase em que há uma grande produção de anticorpos. Dessa forma, indica-se testar todas as amostras negativas na forma diluída para confirmar a negatividade do resultado (JAPOLLA et al., 2015).
5.3 Métodos Treponêmicos Para Confirmação da Sífilis Os testes treponêmicos são baseados em antígenos recombinantes empregados para detecção de anticorpos IgG e IgM específicos contra componentes celulares do T. pallidum. Esses testes são usados para a confirmação do diagnóstico após a realização de testes não treponêmicos e são os primeiros a dar positivo após a infecção. Em grande parte dos casos os testes treponêmicos permanecem reagentes durante um longo período, até mesmo por toda a vida dos infectados mesmo tratados. Portanto, esses testes não são utilizados no monitoramento do tratamento como ocorre com o VDRL, cujo título de anticorpos durante o tratamento
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(BRASIL, 2019). Os testes rápidos permitem a execução e a interpretação do resultado dentro de no máximo, em 30 minutos e não tem necessidade de uma infraestrutura laboratorial, além disso a amostra de sangue total empregada pode ser coletada por punção venosa ou digital, além de ser possível o uso de amostras de soro ou plasma (JAPOLLA et al., 2015). Tais testes são baseados na técnica de imunocronomatografia de fluxo lateral, os quais são compostos de filtro de amostra, suporte do conjugado, membrana de nitrocelulose e filtro de adsorção. O dispositivo do teste possui uma região chamada de T (Teste), que corresponde a área de teste onde estão fixados os antígenos do T. pallidum e a outra região é chamada de região C (Controle) que é a região onde se tem o controle da reação (BRASIL, 2016).
6 TRATAMENTO DA SÍFILIS
O tratamento da sífilis é fase-dependente, ou seja, a escolha do tratamento é determinada pelos sinais e sintomas e pelo perfil sorológico do paciente. A droga de primeira escolha é a penicilina benzatina e sua dose varia conforme a fase da infecção. Para pessoas sensíveis à penicilina, tratamentos com outros antibióticos podem ser realizados, tais como doxiciclina, tetraciclina ou estearato eritromicina. Em relação à gestação, o tratamento da mãe com antibióticos durante os dois primeiros trimestres irá prevenir a transmissão congênita (TRABULSI; ALTERTHURM, 2015; AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). A quantidade terapêutica de antibiótico recomendada para sífilis primária preconizada pelo Ministério da Saúde é penicilina benzatina 2.400.000 UI, intramuscular, em dose única. Na sífilis secundária e latente, recomenda-se penicilina benzatina em duas doses de 2.400.000 UI, intramuscular, com intervalo de uma semana entre cada dose, sendo a dose total de 4.800.00 UI. E na sífilis terciária recomenda-se o uso da penicilina benzatina 2.400.00 UI, intramuscular semanal, por três semanas, sendo a dose total de 7.200.000 UI (ISRAEL, 2008; BRASIL, 2006).
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A sífilis é uma infecção cujo tratamento e controle é imprescindível para romper a cadeia de transmissão do treponema. Mesmo sendo uma patologia
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conhecia há séculos e de fácil detecção, tratamento de baixo custo e com uma grande eficácia, ainda sim é considerada um grave problema na saúde pública. Também é importante ressaltar que, cada vez mais pessoas se tornam portadoras da bactéria por falta de prevenção, sendo que poderia ser evitada com uso de preservativo, o cuidado com materiais perfuro cortantes, o acompanhamento do pré- natal e planejamento das equipes de saúde no combate a esta infecção.
REFERÊNCIAS
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