SÍFILIS ADQUIRIDA E CONGÊNITA, Provas de Diagnóstico

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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO / ATUALIZA

LAILA PETRUSCA NOVAES OLIVEIRA

SÍFILIS ADQUIRIDA E CONGÊNITA

Salvador

LAILA PETRUSCA NOVAES OLIVEIRA

SÍFILIS ADQUIRIDA E CONGÊNITA

Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco / Atualiza Associação Cultural como requisito parcial para a obtenção do Título de Especialista em Análises Clínicas sob a orientação do Professor Fernando Reis do Espírito Santo.

Salvador

ABSTRACT

This study is a general survey on infectious disease, syphilis, transmitted by sexual contact (syphilis acquired) and vertically during pregnancy (congenital syphilis) may bring disastrous effects to the fetus. Shows in detail the penetration capacity of its etiologic agent Treponema pallidum in the skin or mucous membranes and placenta and the ratings of syphilis according to their clinical manifestations. Serological tests, immunofluorescence and histology tests are useful for the diagnosis of syphilis and treatment, penicillin G benzantina is accepted as the first drug of choice worldwide. Discusses his major epidemiological index in developed and developing countries and the importance of health education for prevention of both congenital syphilis Acquired as emphasized by the Ministry of Health standards and health professionals regarding the diagnosis and treatment of infection. Aims to highlight the characteristics of acquired and congenital syphilis, describing the importance of laboratory diagnosis, treatment and evaluation of patients with syphilis and its prevention. This is a literature of exploratory qualitative type building upon research by indirect documentation in primary and secondary sources. The results indicate that syphilis is still the same incident in our country with great knowledge about the infection and its prevention. It is necessary to conduct various awareness campaigns by the national leaders and motivation of health professionals.

KEY-WORDS: Syphilis; Acquired; Congenital

LISTAS

• 01 – Cancro sifilítico na vagina................................................................................. LISTA DE FIGURAS
• 02 – Cancro primário no corpo do pênis...................................................................
• 03 – Cancro sifilítico primário na lingua...................................................................
• 04 – Exantema maculopapular avrmelhado.................................................................
• 05 – Exantema maculopapular avermelhado............................................................
• 06 – Condilomas amplos sifilíticos............................................................................
• 07- Área de alopecias sifilíticas.............................................................................................
• 08- Lesões sifilíticas na pele ................................................................................................
• 09- Rinite sero-mucosanguinolenta da Sífilis Congênita precoce........................................
• 10- Hepatoesplenomegalia icterícia na Sífilis Congênita precoce.........................................
• 11- Alterações ósseas da Sífilis Congênita precoce...............................................................
• 12- Alterações ósseas da Sífilis Congênita precoce...............................................................
• 13- Descamação fina na mão da sífilis Congênita precoce....................................................
• 14- Erupção vesiculobolhosa da Sífilis Congênita precoce.....................................................
• 15- Fronte olímpica da Sífilis Congênita Tardia......................................................................
• 16- Tíbia em lâmina de sabre da Sífilis congênita tardia.........................................................
• 17-Dentes de Hutchinson da Sífilis Congênita Tardia............................................................
• 18- Nariz em sela a Sífilis Congênita Tardia..........................................................................
• 01 – Transmissão vertical da sífilis..................................................................................... LISTA DE TABELAS
• 02- Sintomatologia de Sífilis precoce e tardia......................................................................
• 03- Testes diagnósticos para sífilis.......................................................................................
• 04- Momentos de realização do VDRL na gestação.............................................................
• 05- Tratamento da sífilis em gestantes.................................................................................
• 06- Tratamento da sífilis em não gestantes ou não nutrizes.................................................
• 07- Testes cutâneos realizados para comprovação de alergia à penicilina............................
• 08- Dessensibilização oral em pacientes com teste cutâneo positivo...................................
• ou inadequadamente tratada...................................................................................................... 09- Manejo clínico da criança com sífilis congênita no período neonatal com mão não tratada
• adequadamente tratada.............................................................................................................. 10- Manejo clínico da criança com sífilis congênita no período neonatal com mãe
• 11- Manejo clínico da criança com sífilis congênita no período pós-natal...............................
• 01- Primeiro critério de classificação para Sífilis Congênita.................................................. LISTA DE FLUXOGRAMAS
• 02- Segundo critério de classificação para Sífilis Congênita..................................................
• 03- Terceiro critério de classificação para Sífilis Congênita..................................................
• 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. SUMÁRIO
• 2. REVISÃO DA LITERATURA... ...............................................................
• 2.1 As Doenças Sexualmente Transmissíveis........................................
• 2.2 Sífilis Adquirida………..................................................................
• 2.2.1 Agente Etiológico………………………………………………
• 2.2.2 Transmissão…………………………….……………………...
• 2.2.3 Patogenia……………………………………………….……….
• 2.2.4 Manifestações clínicas……………………………………….…
• 2.3 Sífilis Congênita…………………………………..……..…..……...
• 2.3.1 Manifestações clínicas…………………………………………..
• 2.3.1.1 Sífilis Congênita Precoce……………………………….
• 2.3.1.2 Sífilis Congênita Tardia…………………………………
• 2.4 Diagnostico Laboratorial da Sífilis …………………………………
• 2.4.1 Sífilis Adquirida……………………………………………..…
• 2.4.2 Sífilis Congênita…………………………………………….….
• 2.5 Tratamento……………………………………………………….…..
• 2.5.1 Sífilis Adquirida…………………………………………….…..
• 2.5.2 Sífilis Congênita…………………………………………………
• 2.6 Epidemiologia………………………………………………………
• 2.7 Prevenção……………………………………………………………..
• 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS ………………………………………………
• 4. REFERÊNCIAS …………………………………………………………...

1. INTRODUÇÃO

• Apresentação do objeto de estudo As doenças sexualmente transmissíveis (DST), nos últimos anos readquiriram importância e atualmente são consideradas um grave problema de saúde pública muito comum em todos os países, provavelmente por causa da infecção pelo HIV, já que estas facilitam a transmissão deste. Dentre as DST, encontra-se a sífilis, que apresenta grande taxa de transmissão para o feto.

A sífilis é doença infecciosa crônica, que desafia há séculos a humanidade. Acomete praticamente todos os órgão e sistemas, e, apesar de ter tratamento eficaz e de baixo custo, vem-se mantendo como problema de saúde pública até os dias atuais.

A sífilis é causada por uma bactéria chamada Treponema pallidum , gênero Treponema , da família dos Treponemataceae, transmitido pela via sexual (sífilis adquirida) e verticalmente (sífilis congênita) pela placenta da mãe para o feto. O contato com as lesões contagiantes (cancro duro e lesões secundárias) pelos órgãos genitais é responsável por 95% dos casos de sífilis.

O estudo da sífilis é importante por se tratar de uma doença que pode ser transmitida da mãe para o feto, fato este que se deve a ausência de acompanhamento pré-natal inadequado, ou seja, a mãe não foi tratada de forma eficaz ou o parceiro não foi tratado, levando a contaminação para o feto. A transmissão é potencial quando a gestante está no estágio primário e secundário da doença, podendo levar a aborto, natimorto, ou ainda, o recém- nascido apresentar sérios problemas: lesões cutâneas, nervosas, anormalidades ósseas, hematológicas e morte, se não tratado. Portanto, devem-se criar formas de minimizar a contaminação da mãe, bem com a transmissão para o feto, adotando-se medidas preventivas urgentes.

Apesar de a sífilis congênita apresentar um diagnóstico e tratamento simples e barato, essa é considerada um grave problema de saúde pública, não só no Brasil como em todo mundo, isso se deve principalmente a fatores socioeconômicos, culturais, sexuais, estruturais da população e comportamentais.

Godoy (1995, p.58) explicita algumas características principais de uma pesquisa qualitativa, o qual embasa também este trabalho: considera o ambiente como fonte direta dos dados e o pesquisador como instrumento chave; possui caráter descritivo; o processo é o foco principal de abordagem e não o resultado ou o produto; a análise dos dados foi realizada de forma intuitiva e indutivamente pelo pesquisador; não requereu o uso de técnicas e métodos estatísticos; e, por fim, teve como preocupação maior a interpretação de fenômenos e a atribuição de resultados.

É uma pesquisa exploratória do tipo bibliográfico, pois este tipo de estudo visa proporcionar um maior conhecimento para o pesquisador acerca do assunto, a fim de que esse possa formular problemas mais precisos ou criar hipóteses que possam ser pesquisadas por estudos posteriores (GIL, 1999, p. 43). As pesquisas exploratórias, segundo Gil (1999, p. 43) visam proporcionar uma visão geral de um determinado fato, do tipo aproximativo.

• Estrutura do Trabalho Esse estudo esta constituído de uma revisão de literatura que está distribuído da seguinte forma:

No primeiro momento, apresenta as doenças sexualmente transmissíveis vem se agravando a cada dia em nosso meio. A incidência destas doenças no Brasil é cerca de 10 milhões de casos pra sífilis, tricomoníase, clamídia e gonorréias, sendo o grupo de maior risco pessoas entre 15 a 24 anos. As DSTs são causadas por bactérias, vírus, leveduras e protozoários, sendo aquelas causadas por vírus ainda sem possibilidades de cura.

Posteriormente o estudo aborda sobre as diferenças de Sífilis Adquirida e Congênita por suas características. Ambas ocasionadas pelo mesmo agente etiológico, Treponema pallidum, uma espiroqueta espiralada bastante distribuída no mundo, transmitida por disseminação horizontal (contato sexual) ou por disseminação vertical (da mão para o feto pela placenta). A sífilis adquirida causa seria complicações no hospedeiro humano caracterizada por feridas nos órgão genitais, erupções pelo corpo e nas mucosas e danos no cérebro, medula espinhal e vasos sanguíneos. A sífilis congênita alguns dos fetos morrem ainda no útero da mão, outros nascem mortos e outros nascem vivos, mas com desenvolvimento de ceratite intersticial, dentes de Huthinson, nariz em sela, periostite e varias anormalidades no sistema nervoso central.

Mostra ainda como o diagnóstico da sífilis é feito através de exames sorológicos de floculação, sendo o VDRL (venereal Disease Research Laboratory) o mais utilizado, um exame com grande sensibilidade para sífilis adquirida e com alta especificidade para sífilis congênita. Os casos de sífilis devem sempre ser confirmados com testes específicos confirmatórios, eliminando possibilidades de resultados falso-positivos. Para o tratamento, tanto para sífilis adquirida como congênita, o Ministério da Saúde preconiza como droga de escolha o uso da penicilina G benzatina, mas em casos de alergia as tetraciclinas são úteis porém em gestantes não é recomendado seu uso.

Por ultimo o estudo fala sobre os índices epidemiológicos e operacionais e prevenção da Sífilis. A sífilis representa um grande problema para a saúde pública em todo o mundo pois se apresenta de forma epidêmica nos países desenvolvidos e subdesenvolvidos. Fatores biológicos, recursos humanos, políticas públicas de saúde, fatores populacionais e financeiros, fatores socioculturais, determinantes comportamentais, inadequada assistência pré-natal são fatores que contribuem para que a prevalência da sífilis se mantenha com índices tão preocupantes. Para o Ministério da Saúde, a educação em saúde faz-se muito importante para a prevenção, pois mesmo com uma terapêutica medicamentosa eficaz e relativa facilidade no diagnóstico a sífilis apresenta alta prevalência e incidência devido a falhas expressivas na assistência pré natal e no sistema de saúde vigente do programa de controle das DST/Aids.

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 AS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

As doenças sexualmente transmissíveis (DST) são um problema de saúde pública que vêm se agravando a cada dia em nosso meio e pode ter como conseqüência a curto prazo, salpingites entre outros e a longo, pode causar infertilidade, câncer de colo de útero (SILBER et al. , 1995).

São doenças infecto-contagiosas transmitidas por contato sexual e pela minoria delas por não- sexual. Dentre as doenças mais prevalentes estão a gonorréia, herpes genital, sífilis, infecções por clamídias, tricomoníase, hepatite B e a mais séria de todas pela grande prevalência e alto índice de mortalidade, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids), de maior índice global atingindo milhões de adultos. A maior ocorrência destas doenças se dá em pessoas

Estas doenças podem ser evitadas se tomadas as devidas precauções, como por exemplo, tratamento adequado dos assintomáticos, pois estes são potencialmente capazes de transmissão, redução do número de parceiros sexuais, uso de preservativos, não compartilhar seringas e evitar transfusões sanguíneas. (PELCZAR; CHAN; KRIEG, 1996).

Apesar de a sífilis não ser tão difundida como as demais DST, no entanto, ela é considerada importante porque pode ser seriamente prejudicial para o organismo, decorrente da sua penetração nos tecidos e ao risco de contaminação congênita (MIMS et al , 1999).

Em uma pesquisa nos Estados Unidos, a sífilis atingiu um pico de 73 casos por 10. durante a Segunda Guerra Mundial, este número declinou nos anos de 1957 e início da década de 1960, fato devido à utilização da penicilina pós-guerra mas, na década de 1980 ocorreu um aumento considerável em heterossexuais. (PELCZAR; CHAN; KRIEG, 1996; ERNÁNDEZ- GIRON et al, 1998). Fatos estes decorrentes de: maior atenção da saúde pública para outras doenças (Aids), ineficácia do antibiótico usado para o tratamento da gonorréia (a espectinomicina - é resistente à penicilina usada no tratamento da sífilis), tratamento ineficaz da sífilis em concomitância no tratamento da Aids e devido ao aumento do uso de drogas resultando em favores sexuais. (PELCZAR; CHAN; KRIEG, 1996).

2.2 SÍFILIS ADQUIRIDA 2.2.1 AGENTE ETIOLÓGICO A Sífilis é ocasionada por uma bactéria classificada como espiroqueta- Treponema pallidum , da subespécie pallidum , da Ordem Spirochaetales, organismos virulentos para a espécie humana, descoberto por Fritz Richard Schaudinn e Paul Erich Hoffman em 1905. Pouco se sabe sobre a origem, mas se acredita que tenha sido levada para a Europa pelos marinheiros de Colombo, após o descobrimento da América, assim, descrita pela primeira vez há mais ou menos 500 anos (ZILHÃO et al. 2004; PACHECO, 1981).

Trata-se de uma espiroqueta espiralada ou em saca-rolhas e delgada, não corada pelas técnicas do Gram, que mede cerca de 0,2 uM de largura e 5 a 15 uM de comprimento e se reproduzem por divisão transversa. Esses microorganismos apresentam motilidade ativa, as espirais são bastante delgadas e, não podem ser facilmente observadas ao microscópio, exigindo uma coloração imunofluorescente (fluorosceína) ou microscopia de campo escuro. Não é cultivado in vitro , por isso não se sabe ainda quais os seus fatores de virulência a nível molecular

(JAWETZ; MELNICK; ADALBERG, 2000; MIMS et al , 1999). O Treponema pallidum é bastante distribuído no mundo, a Organização Mundial de saúde estima 12 milhões de novos casos de sífilis a cada ano no mundo, sendo a doença não muito prevalente nos Estados Unidos e no Reino Unido (1000 novos casos por ano) e é menos prevalente do que as outras DST como Aids, gonorréia, entre outras (MIMS et al ,1999).

2.2.2 TRANSMISSÃO O Treponema pallidum penetra pela pele e /ou mucosas através do contato muito íntimo (disseminação horizontal), por isso a via que mais facilita é a sexual, assim, eles se aderem à superfície das células do hospedeiro devido à fibronectina encontrada na superfície das células (PELCZAR; CHAN; KRIEG, 1996; MIMS et al , 1999). Quando através de mucosas, penetra por meio de ferimentos ou solução de continuidade. Se a partir de mucosas intactas, a sua penetração é facilitada através de uma enzima com poder de destruir o ácido hialurônico dos tecidos, produzida pelo próprio microorganismo - a Hialuronidase. Assim, O T. pallidum multiplica-se neste local muito lentamente, permanecendo num período de incubação de três semanas, acarretando numa infiltração de polimorfonucleares, plasmócitos e macrófagos e a partir daí pode atingir os linfonodos e a corrente sangüínea (JAWETZ; MELNICK; ADALBERG, 2000).

Podem também ser transmitidos da mãe para o feto através da placenta via corrente sangüínea

• disseminação vertical (MIMS et al , 1999). A disseminação hematogênica do T. pallidum para o feto ocorre quando a mãe infectada está no ínicio da infecção ou no estágio primário da doença que é caracteriza pela espiroquetemia. Pode ocorrer também por contato direto do bebê com lesões na mucosa vaginal da mãe (INGRAHAM, 1951).

O Treponema pallidum é capaz de atravessar a placenta antes do quarto mês de gestação, ou seja, pode acontecer a transmissão vertical durante todo o período gestacional. Já foi constatada a presença de Treponema pallidum em fetos abortados, ainda no primeiro trimestre de gravidez, derrubando a teoria de que até o quarto mês gestacional não aconteceria à transmissão. (BERMAN, 2004). Apesar disso não se observa lesões no feto senão depois da décima oitava semana de gravidez, ou seja, acredita-se que apenas se desenvolva quando o feto torna-se imunocompetente, capaz de engendrar uma resposta inflamatória. (AMATO NETO; BALDY, 1991).

Transmissão vertical da sífilis Fases da sífilis Risco de transmissão vertical Primária 70 – 100% Secundária 90 - 100% Latente precoce 40 – 80% Latente tardia 10 – 30% Terciária 10 – 30% Quadro 1: Risco de transmissão vertical da sífilis Fonte: SARACENI, 2005

2.2.3 PATOGENIA O período de incubação do Treponema pallidum é em média de 21 dias, ao contato sexual infectante, com extremos de 10 a 90 dias, que depende do número e virulência das bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Foram realizados experimentos e observou-se que inóculos grandes estão associados a períodos de incubação curtos e inóculos pequenos com intervalos mais longos, mas a razão para períodos de incubação acima de 5 semanas é incerta. A suscetibilidade para a sífilis é universal, ou seja, todos os seres humanos podem ser contaminados. A resposta imune humoral e celular desenvolvida não previnem a implantação nem a disseminação do agente no local de inoculação, sendo as manifestações clínicas apresentadas determinadas pela reação hospedeiro –antígeno –treponêmico (ADIMORA; HAMILTON; HOLMES, 1988; BRASIL, 2002; PASSOS, 2004).

Segundo Mims et al (1999), o T. pallidum não é reconhecido pelo hospedeiro, devido à sua superfície celular lipídica, antigenicamente não reativa, que somente deflagra uma resposta imune do hospedeiro quando as bactérias estão mortas.

As lesões ocasionadas pela infiltração do treponema no espaço perivascular causam infiltração por linfócitos, células plasmáticas e histiócitos, o que leva a uma extensa fibrose (INGALL et al 2001).

Segundo Adimora, Hamilton, Holmes (1988), as lesões histológicas fundamentais para sífilis congênita e adquirida são vasculite e a resultante necrose e fibrose.

2.2.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A infecção natural por T. pallidum acomete tão somente o hospedeiro humano e causa neste, sérias complicações que, de acordo com suas características sintomatológicas pode apresentar três fases. Porém, muitos portadores que apresentam esta sintomatologia podem se ver livres da doença depois de passar pela sífilis primária e secundária sem, no entanto, fazer tratamento algum. (MIMS et al , 1999).

• Sífilis Primária : Aparece após um período de incubação inicial de 10 a 90 dias e é caracterizada por uma ferida indolor principalmente nos órgãos genitais (Figura 1 e 2) no local de penetração do treponema, ou em outras áreas do corpo (Figura 3), denominada cancro
• pápula que sofreu ruptura formando uma úlcera endurecida – por causa desta característica a sífilis é também chamada de cancro duro. Este cancro sifilítico que possui como uma das características não possuir pus, surge de 5 a 8 dias após o contágio, pode regredir espontaneamente sem o paciente usar de medicação em 25 a 40 dias dando ao paciente uma falsa sensação de cura (JAWETZ ; MELNICK; ADALBERG, 2000; PELCZAR; CHAN; KRIEG, 1996; MURRAY et al .,1992; PACHECO, 1981).

Figura 1: Cancro sifilítico na vagina Fonte: Atlas de DST– Coordenação DST/Aids

exantemática- papulosa) são altamente infecciosas, pois são ricas em espiroquetas, já nas fases latente e tardia o encontro do treponema é muito raro. (JAWETZ ; MELNICK; ADALBERG, 2000; PASSOS et al , 2004).

Figura 4: Exantema maculopapular avermelhado Fonte: Atlas de DST– Coordenação DST/Aids.

Figura 5: Exantema maculopapular avermelhado Fonte: Atlas de DST– Coordenação DST/Aids

Figura 6: Condilomas amplos sifilíticos Fonte: Atlas de DST– Coordenação DST/Aids

Figura 7: Área de alopécias sifilíticas Fonte: Atlas de DST– Coordenação DST/Aids

• Sífilis Terciária - Período latente da doença ou inativo, que não apresenta sintomas e pode permanecer de 3 a 30 anos. Apresenta no último estágio da doença - sífilis tardia - sintomas como: danos no cérebro, na medula espinhal e nos vasos sangüíneos. A sífilis terciária pode ser acompanhada pelo desenvolvimento de gomas, lesões semelhantes a tumores que causam desfiguração em várias partes do corpo como pele, ossos e no fígado (Figura 8); por causa das alterações no sistema nervoso central (sífilis meningovascular, paresia, tabes); ou por lesões cardiovasculares (aortite, aneurisma aórtico, insuficiência valvular aórtica). Neste estágio, o microorganismo nas lesões é raro. (JAWETZ; MELNICK; ADALBERG, 2000; PELCZAR; CHAN; KRIEG, 1996; MIMS et al , 1999).