Baixe SEPSE - Entendo a fisiopato e o tratamento e outras Esquemas em PDF para Medicina, somente na Docsity!
OBJETIVO: → Os protocolos mais atuais para conduzir Sepse de forma eficaz CASO CLÍNICO Paciente Marcolino Silva, 69 anos, com queixa de mal estar, fadiga e palpitações há 2 horas. Antecedentes: DM, HAS FC : 170 bpm FR : 28 irpm PA : 90x70 mmHg SatO2 : 92% HGT : 296 mg/dL ECG : TSV monomórfica Condutas: Etomidato 5 mg EV, Morfina 2 mg EV, cardioversão com 150 J Após isso... ECG : Sinusal FC : 132 bpm PA : 90x65 mmHg 2ª ANAMNESE: FILHA A filha referiu que o paciente possuía hiperplasia prostática benigna (HPP) com dificuldade de urinar e histórico de infecções previas há 2 meses com dor e dificuldade ao urinar há 3 dias, além de febre, calafrio, mal estar e só resolveu buscar ajuda médica agora. → Um paciente com INFECÇÃO , um paciente com sepse SERVE COMO UM ESTIMULO DE ESTRESSE AO ORGANISMO. → Toda vez que nosso organismo é ativado na questão de estresse, automaticamente entra o “sistema de alarme” do nosso corpo: O SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SIMPÁTICO (SNS) com liberação de CATECOLAMINAS. É o sistema que precisa ou “lutar” ou “fugir”. → Diante dessa DESCARGA ADRENÉRGICA que o paciente está sendo submetido por conta da infecção e levando em conta que já tem fator de risco (DM,HAS) há a possibilidade de também possuir alguma alteração estrutural cardíaca e isso acabou desencadeando (por conta do estresse) uma taquiarritmia. → Após a taquiarritmia ter sido resolvida é necessário voltar-se à infecção. Taxa de letalidade no Brasil para pacientes com sepse é > 50%. A cada hora que passa o paciente perde cerca de 7% a 8% de sobrevida. SEPSE Entendendo problema: → As bactérias que convivem em nosso organismo de maneira geral (em diversos sistemas) bem. Apesar disso nosso organismo, claro, tem um mecanismo de defesa contra essas bactérias (o sistema imunológico faz o
importante controle da quantidade dessas bactérias). → Mas, a partir do momento em que alguma dessas bactérias começam a possuir uma maior VIRULÊNCIA ou o indivíduo entra em contato com outra pessoa que tem bactéria diferente (patogenicidade maior) o sistema imunológico pode não dar conta e se eu detecto isso no meu paciente devo pensar que o organismo não está dando conta. → Pensando nos principais focos: ➢ PULMONAR ➢ INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ➢ INFECÇÕES CUTÂNEAS ➢ INFECÇÕES GASTROINTESTINAIS INTRA-ABDOMINAIS Também entram (com menos frequência): Meningite, doença inflamatória pélvica (DIP) → A partir do momento que o organismo detecta uma bactéria nova ele vai começar a combater, então, as células de defesa chegam no sítio de infecção para combater essas novas bactérias. → Então, neutrófilos, macrófagos, linfócitos, começam a tentar fagocitar, liberar proteases, liberar grânulos, para destruir as bactérias. Mas, se essa defesa não é muito efetiva pensamos nas comorbidades. → Pensando nos fatores de risco: Pacientes que possuem fatores de risco/comorbidades vivem diariamente na corda bamba pois há problemas em vários sistemas do corpo que precisam gastar energia compensando-os. (ex.: tabagistas – pulmão que já não consegue oxigenar adequadamente o sangue devido a “hipoxia” gerada pelo fumo, vasoconstrição de vasos da microcirculação devido a substância toxica do tabaco. → Todo órgão e sistema que fica sobre estresse acaba liberando pro-inflamatórios , ocitocinas e isso serve de estimulo para liberação de catecolaminas que aumenta o metabolismo de todo o organismo (ex.: “libera adrenalina para o coração trabalhar mais para bombear mais sangue e como esse está com menor oxigênio, vamos mandar mais sangue para oxigenar”) podendo sobrecarregar os órgãos (devido ficar recebendo estímulo adrenérgico constantemente). → Esse estimulo faz VASOCONSTRIÇÃO , piorando a perfusão (que já estava ruim) e a situação vai piorar. → Cada vez mais o paciente vai ficando debilitado e o sistema imunológico dele também. Quando ele detecta que não vai dar conta, chama reforço (liberando sustâncias para isso: IL-1, TNF → Os fatores de risco são: ➢ IDADE ➢ DIABETES ➢ HAS ➢ GRAVIDEZ : Está na lista pois é um estado em que a mulher fica com sistema imunológico mais reduzido (até para não produzir anticorpos para o bebê) → Quando ele detecta que não vai dar conta, chamam reforço (liberando sustâncias para isso: IL-1, TNF alfa e pró-inflamatórios. Então, que começou com 10 células de defesa acabou por ser 100 e essas 100 não conseguem vencer (chamam mais reforços) e de repente chegam 10000 células, 100 mil, 1 milhão. Dessa forma, apesar de fraca elas conseguem chamar reforços de maneira eficaz, só que acaba sendo uma AVALACHE EXPONENCIAL (pois o normal é a o sistema imunológico ser capaz de detectar, comunicar ao organismo sobre o ataque e liberar pro-inflamatórios no local, chegam no endotélio – que compra a briga – e a
Choque distributivo é também chamado de choque hiperdinâmico pois as catecolaminas influenciam nisso e ele até tenta fechar um pouco o vaso, mas a permeabilidade capilar muda. Vamos precisar repor líquido na primeira parte do tratamento do choque distributivo. → No meio disso tudo os órgãos e sistemas entram em DISFUNÇÃO ORGÂNICA. SEPSE É UM FOCO DE INFECÇÃO QUE LEVA UMA INFLAMAÇÃO DESCONTROLADA CUMINANDO EM DISFUNÇÃO ORGÂNICA. → Esse entendimento da fisiopatologia é de suma importância no atendimento do paciente e no seu prognóstico. → Outro conceito de sepse consiste: FOCO DE INFECÇÃO + DISFUNÇÃO ORGÂNICA → Quando olhamos para dentro dos tecidos dos órgãos que estão sofrendo disfunção orgânica eu entendo que: Se está chegando MENOS APORTE DE OXIGÊNIO , vai chegar MENOS GLICOSE TAMBÉM (analogia: o choque distributivo é como uma mangueira que vou fechando a torneira e está chegando menos água no jardim) pois está chegando menos água, menos sangue nas células dos tecidos e essa glicose é fundamental pois é o grande COMBUSTÍVEL DO NOSSO ORGANISMO. → Normalmente, assim que a glicose entra dentro da célula, dentro do citoplasma já é quebrada em duas moléculas de PIRUVATO que entram dentro das mitocôndrias para seguir o CICLO DE KREBS , citocromos e terminar de ir quebrando esse piruvato para produzir todos os ATP’s possíveis
→ Para quebrar o piruvato precisa de oxigênio e ele entra na etapa mitocondrial com objetivo de ir quebrando o piruvato até sobrar CO2 e água. O CO2 o organismo manda embora pelos pulmões e a água o organismo usa. → No caso dos órgãos que estão em disfunção, chegando pouco sangue, chega pouca oxigenação e as células (que estão recebendo estímulos catecolinérgicos, adrenalina, e estão aceleradas ao máximo) quebram o piruvato pela metade e joga pra fora (produz menos ATP- cerca de 15x menos, então, menos energia. No caso, a mitocôndria não está colaborando). → A célula acaba produzindo muito piruvato devido à quebra de glicose para tentar suprir a alta demanda por energia, então, a célula busca mais glicose para isso. O PIRUVATO NA CORRENTE SANGUÍNEA SE TRANSFORMA EM ÁCIDO LÁTICO É essa partícula que foi quebrada pela metade dentro da célula que sai para corrente sanguínea e simplificando vira o ácido lático. → Na corrente sanguínea, no PH normal do sangue (até mesmo na acidose) o ácido lático não fica na forma de ácido lático e sim se dissocia, o hidrogênio sai da molécula deixando no formato: LACTATO + H+ → E é esse LACTATO que é o GRANDE MARCADOR DA SEPSE. → Ele vai lá para o fígado e sofre um processo em que é transformado em bicarbonato para tentar neutralizar um pouco da acidose do íon. No caso: LACTATO → Fígado → Termina de quebrar tudo → BICARBONATO → Então, o VALOR DE LACTATO AUMENTADO traduz o processo que está acontecendo dentro da célula com disfunção. Dessa forma você compreende quando o paciente está com um lactato de 1 5 (exemplo). A célula está acelerando, quebrando várias glicoses, não está recebendo oxigênio adequado e É O ÍON H+^ QUE LEVA O PACIENTE A ACIDOSE. → Então esquematicamente, fica: LACTATO + H+ Acidose Marcador da sepse → Na sepse o paciente tem uma hiperlactatemia, mas você deve ter ouvido falar que na hora de fazer soro para esse paciente é melhor fazer o soro RINGER COM LACTATO. Mas isso faz sentido? O soro ringer com lactato é melhor que o soro fisiológico nessa situação. → Faz sim pois não é o lactato o problema e sim o ÍON H+ , então, quando administramos o soro ringer é só o lactato que estamos utilizando e ele VAI AJUDAR A REDUZIR A ACIDOSE (vai ao fígado é transformado em bicarbonato – em última análise – para neutralizar o íon). → Agora entendemos e podemos dizer o conceito de sepse compreendendo-o: FOCO DE INFECÇÃO + DISFUNÇÃO ORGÂNICA Pois o paciente está com uma INFLAMAÇÃO DISSEMINADA. Agora entendemos que não é para se pensar em uma infecção que espalhou
- Com suporte respiratório ** Dose em μg/kg/min → Interpretação dos escores: → O escore SOFA é dinâmico: Deve ser calculado diariamente para monitorar a progressão ou melhora da disfunção orgânica. → UTILIZAÇÃO PRINCIPAL NA UTI : O SOFA é particularmente útil em ambientes de cuidados intensivos para avaliar a gravidade da doença e prognosticar desfechos.
NEWS
→ O NEWS ( National Early Warning Score ) é uma ferramenta usada para avaliar e monitorar pacientes em risco de deterioração clínica, especialmente em ambientes hospitalares. → Ele considera seis parâmetros fisiológicos e atribui uma pontuação de acordo com a gravidade das anormalidades encontradas. → A pontuação total ajuda a identificar pacientes que podem necessitar de uma avaliação médica mais urgente. → Interpretação dos escores: → ESCALA DE CONSCIÊNCIA : Inclui a avaliação do estado mental, como resposta a comandos simples e observação de qualquer confusão ou alteração aguda no estado mental.
SIRS
→ O SIRS ( Systemic Inflammatory Response Syndrome ) é uma resposta inflamatória do corpo a uma variedade de insultos clínicos, incluindo infecção, trauma, queimaduras ou outras condições severas. → Ele é diagnosticado quando pelo menos dois dos seguintes quatro critérios estão presentes. → Interpretação dos escores:
→ MULTIFATORIAL : SIRS pode ser causado por vários fatores além da infecção, incluindo trauma, queimaduras, pancreatite, entre outros.
MEWS
→ O MEWS ( Modified Early Warning Score ) é uma ferramenta utilizada para identificar pacientes hospitalizados em risco de deterioração clínica, facilitando intervenções precoces. → Ele considera vários parâmetros fisiológicos e atribui uma pontuação com base na gravidade das anormalidades encontradas. → A pontuação total ajuda a determinar a necessidade de uma avaliação mais urgente. → Interpretação dos escores: → NÍVEL DE CONSCIÊNCIA : Inclui a avaliação do estado mental utilizando a ESCALA AVPU
( ALERTA , RESPONDE À VOZ , RESPONDE À
DOR , NÃO RESPONDE ).
→ Nos guidelines sugerem fazer uma associação de escores: SIRS (sinais inflamatórios) + NEWS + MEWS (que é o news modificado). Já existe o NEWS 2. MEWS é um escore inglês. Dá para implementar no serviço, utilize a tecnologia a seu favor, não precisa decorar. NEWS 2 → O NEWS 2 ( National Early Warning Score 2 ) é uma atualização do sistema NEWS original, desenvolvido pelo Royal College of Physicians. → Ele é usado para identificar pacientes hospitalizados em risco de deterioração clínica. → O NEWS 2 considera seis parâmetros fisiológicos e atribui uma pontuação com base na gravidade das anormalidades encontradas. → Interpretando os escores:
→ Lembrando de considerar se o paciente era previamente hígido. → Dessa maneira, aprendemos de forma prática e objetiva sem os guidelines. TRATAMENTO → É um tripé:
ANTIBIÓTICOS
➢ Suspeita forte ➢ Choque séptico INICIAR ATB NA 1ª HORA ➢ Suspeita moderada SOLICITAR EXAMES + ATV EM ATÉ 3 HORAS ➢ Não tem exames ATB NA 1ª HORA COLETAR 2 HEMOCULTURAS ANTES DO ATB → Os ATB fazem diferença na vida desses pacientes pois vai matar parte das bactérias e isso tem repercussão em menos estimulo à inflamação, no caso a “migração das células de defesa” mandará menos delas. Por isso, importante começar o esquema o quanto antes. ESQUEMAS: ➢ Pensando em pulmão: CEFTRIAXONA 2 g + SF 0,9% 100 ml – EV – 10 a 30 min – 1x ao dia Mesmo se o paciente for DRC se faz a “dose cheia, mas as doses subsequentes deve-se adequar ao ClCr ( Clearance de Creatinina )
CLARITROMICINA 500 mg – EV – 12/12 h ou AZITROMICINA 500 mg 1x ao dia ➢ Pensando em rins: CEFTRIAXONA ou CIPROFLOXACINO 400 mg – EV ou 500 mg - VO
Se o paciente estiver só com ITU só a ceftriaxona serve, ou como alterativa Ciprofloxacino. ➢ Pensando em abdômen: CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL 5 00 MG 8/8h Para pegar germes anaeróbicos ➢ Pensando em pele: OXACILINA 2 g – EV
- 6/6h Se tiver no local, provavelmente não terá e caso não tenha faz ceftriaxona sozinho mesmo.
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
→ Quando indicar?
- PAS < 90 mmHg
- PAM < 65 mmHg Ou
- Lactato > 4 mmol/L → Como fazer? SORO RINGER LACTATO ou/e SF 0,9% 30 ml/kg EM ATÉ 3 HORAS → Como avaliar a resposta?
- TEC (< ou = 3 segundos ou em queda)
- PA 90 X 60 mmHg (PAM > 65 mmHg)
- Melhora clínica
- Se recursos disponíveis no serviço: ECOCARDIOGRAMA , PVC (não é preditor para pacientes bem, mas se baixo cabe mais volume, DELTA PP , QUEDA DO LACTATO. PP = PAS – PAD e o DELTA PP é: O delta PP é a variação de pressão de pulso ao longo do ciclo respiratório em quem está em ventilação mecânica, no caso de um delta PP elevado > 13%, sugere que o paciente é pré-carga dependente, ou seja, pode se beneficiar da administração de fluidos. Um delta PP baixo sugere que a administração de fluidos pode não melhorar o débito cardíaco e, portanto, outras intervenções devem ser consideradas. O delta PP pode ser influenciado por fatores como a complacência torácica, arritmias cardíacas, e a presença de respirações espontâneas, tornando-o menos confiável em algumas situações. → O paciente em sepse perdeu liquido pro terceiro espaço e para não dar congestão avaliamos e reavaliamos a beira leito quando hidratamos (ver a resposta, ver a diurese), pesando menos a mão. Mas nos casos de choque séptico precisa fazer o esquema já citado anteriormente (30 ml/kg em até 3 horas). → As vezes dependendo do caso do paciente mesmo fazendo volume não conseguimos restabelecer a força do coração (nos casos em que há INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ), então, chamamos de PACIENTES NÃO RESPONDEDORES DE VOLUME. Temos que ter cuidado pois se continuarmos dando hidratação nesses casos pode gerar EDEMA AGUDO DE PULMÃO (EAP).
FC : 132 bpm FR : 28 irpm PA : 90x 65 mmHg HGT : 296 mg/dL ECG : Sinusal → Exames para solicitar: Gasometria, hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, EAS, raio-x de tórax no leito (se tiver como), ecocardiografia (se tiver como) , ECG. Mensuro novos dados... TEC : 8 segundos Tax : 38,9°C SatO2 : 92% GLASGOW : 13 DIURESE : Sondar e verificar depois → Pense em sepse, utilize então o SIRS (o paciente entra no critério sem dúvidas) e identifique o órgão acometido (rins, pulmões e etc.) → Paciente PREVIAMENTE HIPERTENSO com PA de 90 x 65 mmHg JÁ O CONSIDERA CHOCADO pois uma diminuição de 40 mmHg já consideramos, mesmo com a PA normal Paciente do caso é séptico e possivelmente com choque séptico. → O tratamento no caso será: 1) CEFTRIAXONA 2 g (dose de ataque) EV diluído no SF 0,9% de 100 ml em 20 minutos. 2) Volume: RL 500 ml – EV - Meta de 30 ml/kg (e reavalia, caso continue ruim faz SF 0,9% 500 ml – EV e reavalia novamente).
- PA : 90x60 mmHg Volume: Adiciona mais um RL 250 ml (e não melhora, no caso do paciente) Se na SVD sair odor fétido você suspeita de foco urinário. Nos pacientes com TAQUIVENTRICULAR (TV) que fez CARDIOVERSÃO estamos autorizados a administrar AMIODARONA para não deixar que entre em TV novamente, mas nessa condição esquecemos essa medicação (se entrar em TV chocamos e entramos com a medicação em dose de manutenção pois a dose de ataque pode gerar hipotensão). A glicose de 296 não pensamos muito em cetoacidose diabética pois não é frequente, sendo necessário DOSAGEM DE CETONÚRIA (bicarbonato baixo e pH também). Se for confirmado cetoacidose o pensamento é outro, pensando em insulina, dosagem de potássio e etc. (mas importante interligar os assuntos). 3) Droga vasoativa (Noradrenalina) conforme o protocolo já citado. FIM
