Baixe Exame Neurológico: Avaliação do Equilíbrio, Força Muscular, Tônus Muscular e Reflexos e outras Transcrições em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity!
NEUROLOGIA – 1° AULA
EXAME NEUROLÓGICO
Depois da avaliação neuropsicológica, nós temos a avaliação do EQUILÍBRIO e da MARCHA. Na avaliação do equilíbrio, nós temos o equilíbrio estático e dinâmico : Equilíbrio estático: Paciente com os olhos abertos fica em pé com os pés juntos ou com um pé na frente do outro (prova sensibilizada); depois vc pede pro pcte ficar na mesma posição anterior e fechar os olhos. Quando oscilação do tronco ocorre ao fechar os olhos (alteração da propriocepção), ou seja, se o pcte cai, agente diz que o pcte tem o Sinal de Romberg presente. Ai vc vai continuar com exame da marcha. Vc pede pro pcte andar em linha reta , voltar com os olhos fechados, andar de marcha ré, andar com um pé na frente do outro encostando o calcanhar no hálux em cada passo (qdo há suspeita de ataxia). Nós temos alguns TIPOS DE MARCHA que são clássicos, mas que nem sempre nós encontramos na prática. Então quais são os tipos de marcha mais comuns? O pcte, por exemplo, tem um AVC – marcha ceifante. Se o pcte, por exemplo, tem uma neuropatia periférica, ele fica com o pé caído, arrastando a ponta do pé no chão
- marcha escarvante – muito comum em lesão do nervo fibular comum, ou do nervo ciático ou lesão da raiz de L5. Se o pcte tem uma doença de Parkinson – marcha parkisoniana ou marcha em bloco. Se o pcte tem uma distrofia muscular, fraqueza proximal dos membros inferiores – marcha anserina ou do pato. Pcte por exemplo que tem um nódulo cerebelar , tem uma ataxia, ele vai ter uma incoordenação da marcha – marcha cambaleante, em zic zag – marcha ebriosa. ATAXIAS: Falha da coordenação muscular que se traduz na irregularidade ou incapacidade de realização correta e sincrônica de um movimento. Há 3 tipos : CEREBELAR, SENSITIVA E VESTIBULAR. Qdo agente pede pro pcte ficar em pé, juntar os pés e fechar os olhos, aí ele cai. Nós vamos ter lesão de qual via? Proprioceptiva e vestibular. Na ataxia cerebelar, o pcte vai ter sinal de romberg positivo? Não né. A lesão de cerebelo não causa sinal de romberg positivo. Quando o pcte tem sinal de romberg , ele vai ter uma ataxia sensitiva ou vestibular. Como que agente diferencia as duas? Na ataxia sensitiva, por perda da propriopercepção e sensibilidade profunda. Quais são as modalidades da sensibilidade profunda? É a artrocinética e a vibratória. Então a sensibilidade artrocinética é a propriopercepção que agente tá falando aqui. A noção de posição segmentar é saber onde está cada parte do meu corpo sem eu precisar olhar pra ele.
Quando agente se equilibra, isso se dá através de 3 vias: propriopercepção, visão e o sistema vestibular. Se vc tem perda da propriopercepção vc não sente o pé tocar no chão, ai vc ainda pede pra ele fechar os olhos, ai ele cai. Romberg com queda sem lado preferencial é característico de ataxia sensitiva. Agora se o pcte cai sempre pro lado direito, então isso indica ataxia vestibular com lesão a direita e tb vai ter um nistagmo.
Quais são as marchas da ataxia? Na ataxia cerebelar - vai ter a marcha ebriosa; na ataxia sensitivai - ele vai ter a marcha talonante na ataxia vestibular - em estrela.
A marcha de pequenos passos agente vê na ataxia frontal, que é um tipo de ataxia mais rara.
Agora vamos falar do exame da motricidade , que inclui o exame da força muscular. A 1ª coisa que devemos fazer é uma inspeção do corpo do pcte pq ele pode ter atrofia, tipo hipotrofia muscular. Vc vai testar a força do pcte e o grau de classificação de força que varia de 0 a 5. 5=força normal; 4=qdo consegue vencer alguma resistência; 3=vence só a gravidade; 2=só faz movimento á favor da gravidade; 1=só tem a contração muscular que gera movimento e 0=ausência de forca. Agente faz o exame da força comparando um lado com o outro. O tônus muscular vc testa com mobilização passiva mesmo. Vc pega o cotovelo mobiliza de um lado e do outro, o joelho de um lado e do outro, vc vê se tem alguma resistência ao movimento ou se está facilitado. Vc pode ter uma hipotonia, que é uma flacidez ou uma hipertonia, que nos casos das lesões neurológicas podem ser de 2 tipos: elástica ou hipertonia plástica. A hipertonia elástica seria piramidal e a plástica seria extrapiramidal. A elástica vc vai ter uma resistência contínua no inicio do movimento que é diferente da plástica que é uma hipertonia fragmentada, vc tem uma resistência, mas é intercortada parece uma catraca. Depois agente examina os reflexos. Nós temos os reflexos superficiais e os profundos. Os reflexos assim como a força também são graduados. Alguns neurologistas preferem graduar os reflexos usando as cruzes, eu prefiro usar o conceito mesmo (abolido, diminuído, normal, vivo ou exaltado). Explica figura dos slides....
Sempre em crianças < de 1 ano , vão ter sinal de babinski , isso não é patológico , isso acontece pq o trato corticoespinhal ainda não terminou a mielinização dele. Então abaixo de 1 ano de idade é esperado o sinal de babinski. A partir de 1 ano, o sinal de babinski é sempre patológico. Pergunta: Prof qual aquele reflexo da barriga? É o reflexo cutâneo abdominal.Tb é outro reflexo superficial, mas agente usa muito pouco, pq é muito difícil, o pcte tem que ser mto magro. Vc só vê o reflexo quando ele está alterado. Em um paciente normal sem lesão medular vc não vê. Normalmente vc faz o estímulo na direção dos músculos reto abdominais superior, médio e inferior em direção a cicatriz umbilical. A resposta esperada é deslocamento da cicatriz para o lado do estímulo. Mas agente utiliza pouco na prática.
Dos reflexos profundos, agente sempre utiliza: Membro SUPERIOR , agente utiliza 4 reflexos: BI cipital, TRI cipital, flexor dos dedos e ESTILO rradial. Membro INFERIOR , agente sempre pesquisa o aquiliano e o patelar. Agente tb pode pesquisar o adutor da coxa, mas o que vcs precisam saber mesmo é o aquiliano e o patelar. Vc vai testar os reflexos de um paciente e encontra que esse pcte tem os reflexos diminuídos. Os reflexos dele estão todos diminuídos. Vc vai se preocupar com isso? Isso é patológico? Vc consultou pcte, ele está com queixa de fraqueza e os reflexos dele estão todos diminuídos. Normalmente vc encontra isso, é mto difícil vc encontrar um pcte com reflexos normais. Normalmente eles estão vivos, mas estão simétricos nos 4 membros ou estão diminuído mas também simétricos. Isso não é patológico, isso constitucional. Então vc não vai se preocupar com isso. Agora, se o pcte tiver os reflexos diminuídos do lado direito e mais ou menos do lado esquerdo, ai vc vai se preocupar. Qualquer assimetria dos reflexos é patológico. Vc tem que ter mto cuidado com a técnica de pesquisa. Se vc deixar o martelo cair com mais força de um lado, claro que o reflexo vai ser maior. Se vc vai examinar o pcte, e ele tem os reflexos abolidos nos 4 membros. Isso é patológico? Sim. Porque já é ao extremo. Então reflexos abolidos, exaltados sendo simétricos ou assimétricos são sempre patológico. Agora reflexos diminuídos e vivos, só são considerados patológicos quando assimétricos. Explica a forma de testar os reflexos profundos de acordo com as figuras dos slides. Agente examinando a força, tônus muscular, o trofismo e o reflexo, agente já consegue dizer se esse paciente tem a síndrome do neurônio motor superior ou síndrome do neurônio inferior. Esse é o objetivo do exame da motricidade e da força. Então, 1º o que é um neurônio motor SUPERIOR? Onde é que ele começa e termina? Ele começa no córtex frontal motor, giro pré-central e termina na ponta anterior da medula espinhal, que é onde ele se encontra com neurônio motor inferior. O neurônio motor INFERIOR começa na ponta anterior da medula e termina na junção neural no músculo.
Diferenciando a síndrome do neurônio motor superior do inferior, tem uma coisa importante, a gente consegue determinar se o pcte tem uma lesão central ou periférica. Então isso faz toda a diferença na conduta. Na maioria das vezes vc consegue determinar se ele tem uma lesão central ou periférica através da síndrome do neurônio motor superior ou inferior. Na síndrome do neurônio motor SUPERIOR o que a gente costuma encontrar? Tônus muscular e os reflexos aumentados ou vivos e assimétricos ou exaltados mesmo. Vc não tem alteração de trofismo muscular ou pouca alteração, não tem fasciculacoes e o reflexo de babinski está presente, em extensão.
Na síndrome do neurônio motor INFERIOR , o tônus muscular está diminuído, vc tem uma flacidez, os reflexos profundos estão diminuídos ou abolidos, o pcte tem trofismo que pode ser leve a grave, o comprometimento do trofismo muscular já é mais pronunciado e as fasciculações presente. As fasciculações são aqueles movimentos finos, às vezes eles chegam dizendo Dr estou com minha carne tremendo e às vezes vc vê mesmo, a contração muscular fina. Reflexo de babinski (cutâneo patelar) vai está normal, em flexão. Então assim agente já diferencia. Agente consegue dizer se ele tem uma lesão central ou periférica. Nos dois casos o pcte vai ter a queixa de fraqueza muscular. Os reflexos tem 5 graduações (abolido, diminuído, normal, vivo e exaltado). Então quando vc percuti o patelar do paciente, a perna pula, dá um chute bem forte. Este reflexo está vivo ou exaltado? Vc não vai determinar se o reflexo está vivo ou exaltado através do grau de resposta. Se a resposta for acima do esperado ele pode está vivo como exaltado. O que vc vai fazer pra v se ele esta exaltado? Vc vai percuti um ponto a distancia, no patelar vc vai percutir mais embaixo na crista da tíbia, se ele tiver a mesma resposta de chutar, então o reflexo vai está exaltado. Tem um aumento da área reflexória, vc percutiu um ponto a distancia teve a mesma resposta. Se vc percutiu o patelar e tem aquela resposta exagerada, depois percuti o ponto a distância e não tem resposta, o reflexo está somente vivo. Quando vc tem aumento da área reflexógena vc tem um reflexo exaltado. A mesma coisa acontece no membro superior, vc percutiu o tricipital e tem aquela resposta exagerada, então vc vai percutir a linha média da clavícula. Agora para diferenciar o reflexo diminuído do abolido. As vezes vc vai testar o reflexo do paciente e não acontece nada, isso é mto comum nas aulas práticas. Então ele vai está diminuído ou abolido? É só examinando que agente vai saber. Então às vezes vc vai examinando o paciente e não tem a resposta, mas tem contração. Então se tem contração tem reflexo, nesse caso está diminuído e não abolido. O reflexo diminuído pode ser uma resposta débil ou vc pode não vê, mas vc sente na hora que vc esta pesquisando. O reflexo abolido é aquele que não acontece nada. Bom depois do exame da motricidade agente parte para o exame da sensibilidade. No exame da sensibilidade , agente tem duas modalidades, nós temos sensibilidade superficial e sensibilidade profunda. O exame da sensibilidade é um exame extremamente difícil de ser feito, por quê? Porque vai depender
Outra coisa importante ainda, por exemplo, chegou um pcte no pronto socorro devido a um acidente de moto, diz que está sem sentir as pernas, com uma paraplegia que vc vê logo na entrada. Então o que é importante para vc determinar para esse paciente que não tem sensibilidade? Se ele tem um nível sensitivo, vendo até que ponto a sensibilidade dele está preservada. Então quais são os níveis sensitivos que agente conhece? Cicatriz umbilical = T10; rebordo costal =T8; apêndice xifoide = T6 e linha mamilar=T4. Soa os níveis sensitivos que agente usa para essas situações. O exame do equilíbrio, da coordenação. Nas ataxias cerebelar agente pode ter apendicular, axial e global. A axial vai ser de tronco, uma assinergia de tronco. É aquele pcte que está na cadeira de rodas e escorrega. Ele não consegue sustentar o tronco dele. Ele não tem um déficit de força e sim de coordenação mesmo. A ataxia apendicular, ele vai ter algum déficit nesses exames que agente faz com ele, index-nariz de olho aberto e depois fechado ou index-nariz-index, ai vc fica movimentado o dedo indo e voltando. Quando o paciente tem alguma ataxia cerebelar ele não vai acertar. Ele pode ter dois tipos de erros nesse teste index-nariz, por exemplo, erro de alvo ou erro de medida, ele acerta o nariz, mas o movimento é decomposto. Ele faz com muita dificuldade. A prova calcanhar-joelho com o pcte deitado, ele levanta a perna coloca o calcanhar no joelho escorrega pela crista da tíbia até o hálux. Quando ele obedece a linha da crista da tíbia o exame está normal e quando ele escorrega pela crista da tíbia fazendo movimento de zig zag, o exame é considerado alterado. A diadococinesia é a capacidade para fazer movimentos rápidos e alternados. Você pede pro paciente virar a mão bem rápido, se o movimento é dissicronico, agente diz que ele tem disdiadococinesia. Outro teste da função cerebelar é do rechaço. Pedimos para o paciente vencer a resistência, sendo esta colocada contra seu próprio corpo, sempre colocando seu braço para proteger o rosto dele. Quando ele não consegue sustentar o braço, ele vai ter o sinal do rechaço presente, que indica disfunção cerebelar. Sinais de irritação meníngea, que são: Sinal de brudzinski , que é a flexão passiva do pescoço pelo examinador com leve flexão das coxas e joelhos pelo paciente (pernas). É muito raro esse sinal em adultos. É muito comum nas crianças. Os sinais de KERNING e LASEGUE são mais comuns em adultos.
Sinal de KERNING : agente faz a extensão da coxa do paciente sobre o quadril e depois a extensão das pernas sobre a coxa. O paciente vai se queixar de uma dor que irradia para porção posterior da perna desde a lombar até face posterior da perna. Isso significa que o sinal está presente, podendo ser uma irritação meníngea ou radicular. Paciente com hérnia de disco tb tem esse sinal presente. Sinal de LASÈGUE , vc levanta a perna do paciente totalmente estendida até um ângulo de 30°, o paciente vai sentir uma dor lombar irradiada para região posterior do MI, quando este é elevado passivamente pelo examinador, que com a outra mão impede a flexão do joelho.
Bom por fim o exame dos nervos cranianos , agente faz em ordem. Nós temos os 12 pares (I. olfatório; II. Óptico; III. Oculomotor; IV. Troclear; V. trigêmeo; VI. Abduscente; VII. Facial; VIII. Vestibulococlear; IX. Glossofaríngeo; X. vago; XI.acessório e XII. Hipoglosso). Então agente faz o exame de cada um separadamente. Vou falar rapidamente. I.OLFATÓRIO : é difícil agente avaliar na prática. Vc coloca uma substancia de odor forte no algodão (pode ser pasta de dente), pede o paciente para fechar os olhos, fecha uma das narinas e coloca a substancia na narina aberta e pergunta pra ele se está sentindo alguma coisa. Se estiver sentindo alguma coisa, vc pergunta qual é o cheiro que está sentindo. Se ele está sentindo algum cheiro, a via está integra até córtex olfatório. Se ele consegue reconhecer o cheiro o córtex também está integro. Sempre testando ambos os lados. Você pode ter uma anosmia que é ausência do olfato ou cacosmia que é perversão do olfato (pode está presente em uma crise epiléptica). A ANOSMIA é mais comum em um paciente pós TCE , fratura da lamina crivosa do etmoide , pode ser uni ou bilateral. Em pacientes que tinham olfato antes e perdeu olfato, qual é a queixa dele? A queixa dele é principalmente a alteração do gosto. A queixa do olfato não atrapalha tanto, é mais a perda da sensibilidade gustativa. Porque uma parte do gosto que agente sente vem pelo cheiro. As vezes tem gente que anosmia congênita, já nasce sem sentir cheiro nenhum, isso não atrapalha a vida da pessoa, ele leva uma vida normal. II. ÓPTICO , agente tem 3 modalidades para avalia-lo. Através da acuidade visual. A) acuidade visual , como que agente testa? Se o paciente usa óculos, vc faz o teste com o óculos. Vc fecha um olho do pcte e se posiciona na frente do pcte, aki vc pode usar qualquer coisa, usar cartão de snellen posicionando a 40cm do pcte, usar os dedos, pedir pra ele ler alguma coisa no jaleco. B) campo visual vc testa comparando o campo visual do pcte com o seu campo visual. Vc se posiciona na frente do pcte tentando ficar na altura dele, vai mudando o dedo de posição e vai perguntando pra ele se ele está vendo e se está parado ou mexendo. Vc testa os 4 quadrantes. C) Exame de fundo de olho , agente tenta vê a papila do pcte através de um oftalmoscópio. No fundo de olho agente vê a papila que é essa coisa brilhante no exame, vemos as artérias e a retina que é esse fundo avermelhado. Qdo vc vê a papila borrada é chamada de papiledema. Pergunta... resposta: pq causa desmielinizacao e hipertensão craniana.
Nervos da MOTRICIDADE OCULAR : (OTA) - OCULOMOTOR, TROCLEAR E ABDUCENTE. O oculomotor inerva os músculos reto medial, reto superior, reto inferior e o oblíquo inferior. O troclear inerva o oblíquo superior e o abducente inerva o reto lateral. Na lesão do oculomtor agente tem um estrabismo divergente que é paralisia do reto medial, a elevação e o abaixamento oculares impossibilitados, midríase fixa e ptose palpebral. Na lesão do troclear agente tem diplopia. Na lesão do abducente agente estrabismo convergente.
O sinal clínico é quando o pcte tem disartria ou disfagia é o que agente normalmente encontra nas lesões desses nervos. Nervo acessório, ele tem uma porção bulbar e uma espinhal. A porção bulbar inerva as cordas vocais. Se o neurologista estiver suspeitando de alguma lesão bulbar do acessório tem que encaminhar para o otorrino para fazer uma laringoscopia das cordas vocais pq ele não vai conseguir fazer o exame. Vc pode suspeitar naqueles pctes com queixa de disfonia, com uma voz mais anasalada. A porção espinhal inerva a musculatura do pescoço, então vc vai testar a força do pescoço pedindo pro pcte empurrar a sua mão para um lado e para outro, empurrando a cabeça para traz. Nervo hipoglosso esta associado a motricidade da língua , vc pede para o pcte movimentar a língua para todos os lados, estando a língua no interior da boca ou exteriorizada. Nas lesões unilaterais do hipoglosso vamos ter uma atrofia e fasciculação na metade comprometida. Ao ser exteriorizada. A ponta da língua se desvia para o lado da lesão. Quando ocorre lesão bilateral, o pcte vai ter fasciculação, paralisia, acentuada disartria e dificuldade pra mastigar e deglutir.
