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Um estudo sobre as atribuições e responsabilidades dos bombeiros militares no atendimento pré-hospitalar (aph), investigando como eles se aplicam aos serviços prestados pelo corpo de bombeiros militar (cbm) e examinando a literatura sobre a temática, incluindo os possíveis agravos ao paciente de trauma em função do tempo resposta do aph. O texto também discute a evolução do serviço de atendimento pré-hospitalar no brasil e as etapas do atendimento móvel primário.
Tipologia: Notas de aula
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Júlio Neto Gomes de Figueiredo
Atribuições e responsabilidades no atendimento pré-hospitalar: uma reflexão crítica a partir do serviço do Corpo de Bombeiros Militar
Goiânia (GO) 2012
Júlio Neto Gomes de Figueiredo
Atribuições e responsabilidades no atendimento pré-hospitalar: uma reflexão crítica a partir do serviço do Corpo de Bombeiros Militar
Artigo Monográfico apresentado em cumprimento as exigências para término do Curso Superior de Bombeiro sob orientação do Prof. Cel. Divino Aparecido Melo.
Goiânia (GO) 2012
Júlio Neto Gomes de Figueiredo^1 Cel. Divino Aparecido Melo^2
O objetivo deste estudo foi desvelar as atribuições e responsabilidades no atendimento pré-hospitalar (APH) e como estes se aplicam aos serviços prestados pelo Corpo de Bombeiros Militar (CBM), além de investigar na literatura que faz alusão a esta temática, os possíveis agravos ao paciente de trauma em função do tempo resposta do APH. Para isso, adotou-se metodologia de pesquisa do tipo exploratória, desenvolvida através de pesquisas bibliográficas, de forma não sistematizada, considerando a relevância do tema e buscando conhecer sob a ótica de alguns autores, os aspectos inerentes à prática profissional do Corpo de Bombeiros no que tange o atendimento pré-hospitalar e o tempo resposta em relação aos agravos. O que se observa é que após a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), as atividades de APH ficaram teoricamente divididas no que diz respeito ao que compete ao Corpo de Bombeiros e ao SAMU. Na prática ainda há divergência nas atribuições quando o SAMU recusa-se a prestar algum atendimento e que acaba sendo realizado pelo CBM. No cenário nacional a literatura revela realidades distintas em algumas cidades brasileiras no que tange à transição do resgate clínico, antes realizado pelo CBM, e agora pelo SAMU, o que resultou na insatisfação do CBM em algumas capitais frente à política de implantação do SAMU.
Palavras-chave: Atendimento pré-hospitalar. Serviço móvel de urgência. Corpo de Bombeiros Militar.
(^1) Acadêmico do Curso Superior de Bombeiros. (^2) Professor do Curso Superior de Bombeiros.
The objectives of this study was unveiling the roles and responsibilities in the prehospital care and how these apply to services provided by the Military Fire Brigade, in addition to investigate in the literature that alludes to this issue, the possible trauma patient grievances against time response of prehospital care. To do this, it took exploratory type search methodology, developed through bibliographic searches, so systematized not, considering the relevance of the issue and seeking to know under the optics of some authors, the aspects of professional practice of fire in the prehospital and the response time for grievances. Wherever after deploying Mobile Emergency Care Service – SAMU ( original acronym in Portuguese standing for Serviço de Atendimento Móvel de Urgência ), prehospital care activities were theoretically divided with regard to what the Military Fire Brigade and the SAMU. In practice there is still divergence on assignments when the SAMU refuses to provide some care and that ends up being conducted by the fire department. On the national scene literature reveals distinct realities in some Brazilian cities regarding the transition from medical rescue before performed by Military Fire Brigade, which resulted in dissatisfaction of firemen’s in some capitals forward deployment policy of SAMU.
Keywords: Prehospital care. Mobile emergency. Military Fire Brigade.
O presente trabalho tem por objetivo desvelar as atribuições e responsabilidades no atendimento pré-hospitalar (APH) e como estes se aplicam aos serviços prestados pelo Corpo de Bombeiros Militar (CBM), além de investigar na literatura que faz alusão a esta temática, os possíveis agravos ao paciente de trauma em função do tempo resposta do APH. É importante definir que o APH, em consonância com Lopes e Fernandes (1999), consiste em toda e qualquer assistência realizada direta ou indiretamente, fora do âmbito hospitalar, através dos diversos meios e métodos disponíveis. Esse atendimento tem por objetivo a manutenção da vida e/ou a minimização de sequelas
No Brasil, o serviço de atendimento pré-hospitalar começou a se desenvolver efetivamente no início dos anos 90, voltado principalmente para o atendimento de vítimas de lesões traumáticas. O Ministério da Saúde (BRASIL, 2001) considera o APH móvel, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo a sua saúde, (de natureza traumática ou não traumática ou, ainda, psiquiátrica), que possa levar ao sofrimento ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS). O atendimento pré-hospitalar é definido por alguns autores como toda e qualquer assistência realizada, direta ou indiretamente, fora do âmbito hospitalar, utilizando-se meios e métodos disponíveis (LOPES, FERNANDES, 1999; MINAYO, DESLANDES, 2008). No Brasil, o sistema está dividido entre serviços móveis e fixos. O sistema pré-hospitalar móvel, que será enfatizado neste artigo, tem como missão o socorro imediato das vítimas que são encaminhadas para o atendimento pré-hospitalar fixo ou para o atendimento hospitalar (BRASIL, 2004). De acordo com Fernandes (2004), o APH móvel pode ser definido como o atendimento que procura chegar precocemente à vítima após ter ocorrido o agravo à sua saúde (clínico, cirúrgico, traumático, ou psiquiátrico), com risco de sofrimento, sequelas ou morte, necessitando, portanto, de socorro ou transporte adequado para um serviço de saúde. Ou seja, é a assistência prestada à vítima no local do evento. O APH móvel divide-se ainda em primário e secundário, e são, definidos respectivamente, pelo socorro fornecido diretamente a pedido de um cidadão, e quando a solicitação vem de um serviço de saúde, no qual o paciente esteja recebendo o primeiro atendimento, necessitando de transferência a outro serviço de maior complexidade (BRASIL, 2001). Em relação ao APH móvel primário, Pavelqueires (1997) destaca as três etapas que competem a esse tipo de atendimento, todas de igual importância. A primeira corresponde ao atendimento realizado na cena do ocorrido, seguida pela assistência durante o transporte até o hospital de referência, e finalmente a chegada
ao hospital. Dessa forma, o objetivo do APH móvel consiste em estabilizar as condições vitais, evitando a morbimortalidade, por meio de condutas adequadas durante a fase de estabilização e transporte da vítima (PAVELQUEIRES, 1997). Esse atendimento pode influenciar sobremaneira possíveis agravos à saúde da vítima, quando não realizado em tempo hábil e de forma adequada. Com o objetivo de regulamentar esse tipo de atendimento, foi instituído no Brasil a Política Nacional de Atenção às Urgências, por meio da Portaria nº 1.863/GM, em 29 de setembro de 2003, que rege a implantação dos serviços de atendimento móvel de urgências nos municípios brasileiros (FORTES et al., 2010). Há que se considerar ainda que existem diferenças entre urgências e emergências, e segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n° 1.451, de 10 de março de 1995, urgência significa a ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Já a emergência consiste na constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato (FORTES et al. 2010). Nota-se que esses conceitos estão relacionados com o fator tempo enquanto determinante do prognóstico vital, e como apresentam definições muito parecidas, e para efeito, neste estudo, será utilizado o termo urgência como forma de adotar uma terminologia padrão.
2.1.1 Atendimento pré-hospitalar móvel: atribuições e responsabilidade dos profissionais bombeiros militares
A regulação das atividades dos profissionais Bombeiros Militares, preconizada pelo Ministério da Saúde, para o APH, estabelece formação com nível médio, reconhecidos pelo gestor público da saúde para o desempenho destas atividades, em serviços normatizados pelo SUS, regulados e orientados pelas Centrais de Regulação (BRASIL, 2002). Cabe a estes profissionais, atuar na identificação de situações de risco e comando das ações de proteção ambiental, da vítima e dos profissionais envolvidos no seu atendimento, fazer o resgate de vítimas de locais ou situações que impossibilitam o acesso da equipe de saúde. Podem realizar suporte básico de vida, com ações não invasivas, sob supervisão médica direta ou à distância, obedecendo
do médico regulador; dar assistência ao parto normal em período expulsivo e realizar manobras básicas ao recém nato e parturiente; manter-se em contato com a central de regulação médica repassando os informes iniciais e subsequentes sobre a situação da cena e do(s) paciente(s) para decisão e monitoramento do atendimento pelo médico regulador; conhecer e saber operar todos os equipamentos e materiais pertencentes a veículo de atendimento; repassar as informações do atendimento à equipe de saúde designada pelo médico regulador para atuar no local do evento; conhecer e usar equipamentos de bioproteção individual; preencher os formulários e registros obrigatórios do sistema de atenção às urgências e do serviço; realizar triagem de múltiplas vítimas, quando necessário ou quando solicitado pela equipe de saúde; participar dos programas de treinamento e educação continuada, conforme os termos preconizados pela Portaria (BRASIL, 2012). Além disso, a atuação do CBM segue um Protocolo para o Suporte Básico de Vida, que é um ato normatizador, constituindo um conjunto de ações a serem desenvolvidas pelas equipes de Resgate, e tem como objetivo melhorar a qualidade e agilizar a operacionalização do serviço prestado a comunidade (CBMGO, 2011). Os protocolos devem ser incorporados às práticas profissionais do CBM de forma a garantir um tratamento adequado às vítimas, contribuindo para otimização do tempo resposta e minimizando possíveis agravos.
2.2 TEMPO RESPOSTA E AGRAVOS
Em um contexto contemporâneo, onde as cidades cada vez mais concentram elevados índices populacionais e que trazem com elas problemas decorrentes, tais como: a grande utilização de automóveis como meio de transporte e a consequente sobrecarga das vias, diminuindo a agilidade do deslocamento e em alguns casos, até restringindo os mesmos; aumento da violência urbana; doenças provenientes de uma população essencialmente sedentária e com hábitos alimentares pouco adequados (NOGUEIRA JUNIOR, 2011), o que implica, dentre outras coisas, no aumento da necessidade de serviços móveis de urgências médicas com maior frequência, de forma ágil e específica, já que o atendimento médico inicial tem que ocorrer, quando há uma solicitação primária ou secundária, onde o paciente está, seja no seu trabalho, na sua residência, nas ruas ou quaisquer outros lugares. Nessa perspectiva o que se evidencia é que o fator “tempo” tem papel
fundamental, já que o atendimento e o tempo decorrido entre o acidente e a admissão hospitalar é um fator crucial para reduzir a mortalidade das vítimas por acidentes e violências. Em consonância com Ladeira & Barreto (2008), a primeira hora ( golden hour ) logo após a ocorrência de uma lesão traumática, é considerada o tempo crítico para a instituição do tratamento que modificará o prognóstico, uma vez que até 40% dos óbitos ocorrem no período pré-hospitalar do cuidado. Em média, o serviço de resgate urbano em países referências no APH, tem um tempo resposta de 6 a 8 minutos e o tempo de transporte até um centro de referência é de 8 a 10 minutos adicionais, totalizando ao fim do processo um período entre 15 a 20 minutos da hora de ouro e restando cerca de 40 minutos para uma intervenção cirúrgica, se necessário (PHTLS, 2007). Corroborando com essa premissa, Rodrigues & Miller (2001) reafirmam que esse atendimento, com base no trabalho das equipes de suporte básico, cumpre a finalidade da assistência pré-hospitalar que é de fundamental importância na prevenção das lesões secundárias, e sugerem que este deve ser realizado no menor tempo e de forma que mantenha a estabilidade clínica da vítima até a chegada ao hospital. Como enfatizado por Minayo & Deslandes (2008) o Committee on Trauma of American College of Surgeons , dos Estados Unidos, estabelece o tempo de vinte minutos como intervalo máximo ideal para execução dos primeiros procedimentos, em casos graves, uma vez que a necessidade de presteza do atendimento se deve ao fato de que as primeiras horas pós-evento traumático têm sido apontadas por vários autores como o período de maior índice de mortalidade. Nesse sentido é pertinente considerar que vários fatores podem interferir e causar um aumento do tempo resposta, como é o caso da demora das anotações dos dados, a regulação médica, a falta de ambulâncias ou indisponibilidade por estar atendendo outras ocorrências ou ainda o congestionamento no trânsito (PITTERI, MONTEIRO, 2010). Em contrapartida, outros fatores podem diminuir o tempo, como é o caso da descentralização das bases e o georeferenciamento dos atendimentos (OLIVEIRA, 2008). Alguns estudos revelam o tempo resposta dos atendimentos móveis em algumas cidades brasileiras, como é o caso de Palmas onde a média de tempo resposta às ocorrências foi 8,6 minutos e a mediana 7 minutos (PITTERI, MONTEIRO, 2010). Em Florianópolis predominou o tempo resposta de 0-15 minutos
Os estudos desenvolvidos por Cabral & Souza (2009) apontam que este serviço atua desprovido de regulação médica e sem integração com o Sistema Único de Saúde (SUS), sendo que em alguns municípios, o Corpo de Bombeiros continua como o único órgão responsável pelo atendimento móvel às pessoas envolvidas em acidentes e violências (DESLANDES; MINAYO; OLIVEIRA, 2007; PEPULIM, 2007; SANTOS, 2005; CABRAL, SOUZA 2009). Historicamente, o Corpo de Bombeiros tem atuado em todo o país, com atendimento em linha própria (193), sem ter necessariamente uma regulação médica (MINAYO, DESLANDES, 2008). Após décadas sem padronização de normas e rotinas na área de urgência, principalmente em sua fase pré-hospitalar, o Brasil iniciou, no ano de 2001, um processo de organização e qualificação da atenção às urgências e emergências relacionadas ao trauma e à violência, com a publicação da Política Nacional da Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências (BRASIL, 2001b). Em 2002 essa política foi instrumentalizada por meio da Portaria n° 2.048, a qual institui o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, que estabelece princípios e diretrizes, normas e os critérios de funcionamento, classificação e o cadastramento dos serviços de urgências e emergências (BRASIL, 2002). Contudo, em muitas cidades já vigora o SAMU (192), que constitui uma política de governo, oficializado pela Portaria nº 1.864 de 29 de setembro de 2003, que institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências (BRASIL, 2003). A estrutura do SAMU, no que se refere às ambulâncias, é composta de seis tipos: A (transporte); B (suporte básico); C (resgate); D (suporte avançado); E (aeronave de transporte médico) e F (embarcação de transporte médico). As mais comuns, as unidades de suporte básico, são tripuladas por um condutor e um técnico de enfermagem, e as unidades avançadas, a tripulação é composta por condutor, médico e um enfermeiro (BRASIL, 2003). A função básica do SAMU é responder de forma organizada, a fim de evitar o uso excessivo de recursos, a toda situação de urgência que necessite de meios médicos, desde o primeiro contato telefônico até a liberação das vítimas ou seus encaminhamentos hospitalares. O sistema deve determinar e desencadear a resposta mais adequada para o caso, assegurar a disponibilidade dos meios hospitalares, determinar o tipo de transporte exigido e preparar o acolhimento dos pacientes (TAKEDA et al., 2001). Entre as responsabilidades do Corpo de
Bombeiros estão às funções de coordenar e executar as ações de defesa civil, proteção e socorros públicos, prevenção e combate a incêndio e explosão em locais de risco, buscas e salvamentos, além de coordenar a elaboração de normas relativas à segurança das pessoas e dos seus bens contra incêndios e pânico e outras previstas em lei. Há que se considerar que assim como a atividade do médico e do enfermeiro possuem codificações próprias, o bombeiro militar também tem sua conduta pesada em Código próprio, que o obriga a prestar seu serviço de atendimento pré-hospitalar calcado em valores e deveres militares, não menos importantes, que o dos códigos dos profissionais de saúde. No momento de transição até a efetivação do SAMU, os estudos realizados por Minayo & Deslandes (2008) sobre a implantação do sistema de atendimento pré- hospitalar móvel em cinco capitais brasileiras, evidenciam que onde o Corpo de Bombeiros já atuava com atendimento médico, houve perda de espaço político e de financiamento da corporação. O mesmo estudo revelou ainda realidades distintas nas capitais analisadas: em Manaus, com a chegada do SAMU, coube ao Corpo de Bombeiros apenas o resgate de vítimas nas chamadas “zonas quentes”, ou seja, onde e quando há risco de desmoronamento ou incêndio e em situações com pessoas presas a ferragens. Essa nova divisão do trabalho está ocorrendo com o ônus da insatisfação dos bombeiros. Eles se ressentem por não contarem com apoio e suporte financeiro do setor saúde ao programa já existente e pela desvalorização de tanta experiência acumulada. No Rio de Janeiro, o quadro de transição mostrou-se mais conflituoso. Desde 1986, o Grupamento de Socorro de Emergência do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro (GSE/CBMERJ) vinha sendo responsável pela assistência pré-hospitalar, que incluía equipes médicas para regulação e para atendimento. Durante a implementação do Programa Nacional de Enfrentamento de Emergências e Traumas, em 1992, o GSE colaborou, formando bombeiros para a atenção pré- hospitalar móvel em diversos estados. Com a implantação do SAMU e o redimensionamento das funções entre instituições, a experiência dos bombeiros foi pouco considerada. Já na cidade de Curitiba, os gestores consideram que conseguiram uma boa articulação entre bombeiros e SAMU (MINAYO, DESLANDES, 2008). Outro estudo, desenvolvido em Porto Alegre, que analisou o acesso e a utilização do SAMU por usuários com demandas clínicas, demonstrou que
do SAMU tenha sido orientada por princípios do suporte avançado à vida, como forma de organizar e regulamentar o uso de recursos para o atendimento de toda situação de urgência que necessite de meios médicos, o que a literatura revelou, através dos estudos de diversos autores, foi um descompasso nas práticas cotidianas, gerando conflitos em algumas localidades. Na prática o que se testemunha é que nem sempre o SAMU atende aos chamados que, em tese, seriam de sua responsabilidade, porém, em contrapartida, o CBM atende a toda e qualquer solicitação da população, mesmo que desta resulte a necessidade de acionar a equipe do SAMU. Dessa forma o que se evidencia é a existência de um programa de alta visibilidade, como o SAMU, porém com risco de limitada efetividade na resolução dos problemas de saúde da população. Outro resultado que este estudo revelou foi à importância do “tempo” na assistência pré-hospitalar e, dessa forma, a hipótese de que existe forte correlação entre o tempo resposta do APH e os agravos foi positivamente verificada, uma vez que a necessidade de presteza do atendimento se deve ao fato de que as primeiras horas pós-evento traumático foram apontadas por vários autores como o período de maior índice de mortalidade. Em que pese à relevância deste estudo e diante do que foi exposto, o que se sugere, é a adoção do paramédico à equipe de APH do CBM, a exemplo do que ocorre no modelo americano, para que, dentre as atribuições que lhe competem, fosse possível incrementar sua atuação e dessa forma contribuir com o suporte à vida da população de forma ampliada. Para tanto, sugere-se então, a criação do Curso de Paramédico para formação específica dos profissionais bombeiros, de forma que possibilite, a esta instituição, adotar integralmente o modelo americano e alinhar suas estratégias com a política nacional de saúde em prol da população.
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