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SASOC IV
O que são Estudos Epidemiológico
Importância dos Estudos Epidemiológicos:
Características Básicas dos Estudos Epidemiológicos:
Principais Tipos de Estudos Epidemiológicos:
Pesquisa Epidemiológica Procedimentos científicos. Enfocam populações, e não casos individuais. Contam e comparam, ou seja, usam tratamento numérico e mensurações Podem medir a ocorrência de uma doença, descrição de características/fatores de risco. Podem medir se á associação entre um fator de risco A e a doença B? Qual a magnitude dessa associação?
- Identificação de Fatores de Risco : Através desses estudos, é possível determinar associações entre fatores ambientais, comportamentais, genéticos e doenças.
- Prevenção e Controle de Doenças : Fornecem base para o desenvolvimento de programas de prevenção e controle de doenças.
- Avaliação de Intervenções : Analisam a eficácia de tratamentos e políticas de saúde, como vacinas, medicamentos ou intervenções sociais.
- Tomada de Decisão : Oferecem dados que ajudam a fundamentar decisões em saúde pública e políticas de saúde. População : Focam em grupos de pessoas (população-alvo) e não em indivíduos isolados. Distribuição de Doenças : Estudam a frequência e a distribuição de doenças no tempo, espaço e entre diferentes grupos. Fatores Determinantes : Buscam identificar fatores de risco ou protetores que influenciam a ocorrência de doenças. Comparação entre Grupos : Normalmente envolvem a comparação de grupos expostos e não expostos a determinado fator de risco.
- Estudos Observacionais : Estudos Descritivos : Descrevem padrões de saúde e doença em populações, sem estabelecer relações de causa e efeito. Exemplos incluem estudos de caso e série histórica , além de estudos ecológicos. Estudos Analíticos : Estudos Transversais : Avaliam a prevalência de doenças e fatores de risco em um momento específico.
Estudo de Coorte Estudos de Coorte : Acompanham grupos ao longo do tempo, comparando a incidência de doenças entre expostos e não expostos. Estudos de Caso-Controle : Comparam indivíduos com a doença (casos) e sem a doença (controles) para identificar fatores de risco retrospectivamente.
- Estudos Experimentais : Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) : Envolvem a alocação aleatória de intervenções em grupos, permitindo avaliar causalidade e a eficácia de tratamentos ou prevenções. Coorte: do latim cohors = guerreiros, unidades de combate das legiões romanas. Epidemiologia: Grupo de pessoas que têm algo em comum ao serem reunidas e que são observadas por um período de tempo para sabermos o que acontece com elas Exemplo: Início: Um grupo de pessoas SEM A DOENÇA A SER PESQUISADA é selecionado. As pessoas são classificadas de acordo com a exposição em estudo. São observadas ao longo do tempo para ver quem desenvolve o desfecho. Final: analisa-se numericamente a associação entre exposição e desfecho. Dois aspectos importantes: Período de tempo do estudo deve ser significativo em relação à história natural da doença. Todos os membros da coorte deveriam ser observados por todo o período de seguimento
Séries Históricas Estudos Transversais : Estudos de Coorte : Estudos de Caso-Controle : Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) : Simplicidade analítica. Desvantagens: Baixo poder analítico. Dados secundários. Vulneráveis à falácia ecológica. Vantagens: Relativamente baratos. Facilidade de execução. Simplicidade analítica Desvantagens: Baixo poder analítico. Dados secundários. Vulneráveis à falácia ecológica. Possíveis mudanças de classificações ao longo do tempo. Vantagens : Baixo custo. Alto potencial descritivo (subsídio ao planejamento de saúde). Dados primários. Simplicidade operacional e analítica Desvantagens : Não estabelecem temporalidade (causa e efeito). Dificuldade em diferenciar entre causa e consequência. Vantagens : Produzem medidas diretas de risco (incidência). Simplicidade de desenho. Dados primários. Seguem a mesma lógica da pergunta clínica: as pessoas expostas tem mais chance de contrair a doença? São menos sujeitos a vícios do que os estudos de caso-controle. Alto poder analítico – conhecimento construído é muito robusto Desvantagens : Geralmente caros e demorados. Pode haver perda de seguimento dos participantes. Vantagens : Mais rápidos e baratos que os estudos de coorte. Úteis para estudar doenças raras. Dados Primários Alto poder analítico – conhecimento construído é robusto (porém, menos que nos estudos de coorte). Desvantagens : Incapazes de determinar o risco. Mais vulneráveis a vícios emcomparação com os estudos de coorte → complexidade analítica. Vantagens : Ideais para avaliar intervenções. Alto grau de controle do processo. Dados primários. Alto poder analítico Desvantagens :
Conceitos de Validade, Vieses e Confundimento:
- Validade Refere-se à precisão com que um estudo mede o que se propõe a medir. A validade é essencial para garantir que as conclusões de um estudo sejam corretas e generalizáveis. Existem dois tipos principais de validade:
- Vieses Vieses são erros sistemáticos que afetam a validade dos resultados, introduzindo distorções que comprometem a interpretação correta de uma relação causal. Eles podem ocorrer em várias fases de um estudo e são classificados em diferentes tipos:
- Confundimento (ou Fator de Confusão) Confundimento ocorre quando a associação observada entre exposição e desfecho é distorcida por um terceiro fator, chamado de fator de confusão , que está associado tanto à exposição quanto ao desfecho, mas não faz parte da cadeia causal entre eles. O confundimento pode dar a impressão de que existe uma relação entre a exposição e o desfecho, quando na verdade a relação é explicada pelo fator de confusão. Para que um fator seja considerado um fator de confusão, ele deve atender a três critérios:
Importância de Identificar Vieses e Confundimento:
Alto custo e tempo necessários. São extremamente específicos. Suscetíveis a perdas de seguimento. Validade Interna : Mede se os resultados de um estudo refletem a verdadeira relação entre a exposição e o desfecho dentro do estudo. Alta validade interna significa que os resultados não são influenciados por vieses ou erros sistemáticos. Validade Externa : Refere-se à capacidade de generalizar os resultados de um estudo para outras populações ou contextos além do estudado. Alta validade externa significa que os resultados são aplicáveis a uma população maior. Viés de Seleção : Ocorre quando há um erro na forma como os participantes são selecionados para o estudo. Isso pode resultar em uma amostra que não é representativa da população, comprometendo a validade interna. Exemplo : Um estudo que inclui apenas pessoas que frequentam hospitais pode não representar adequadamente toda a população que tem a doença. Viés de Aferição : Ocorre quando os métodos de medição ou coleta de dados diferem entre os grupos de estudo, levando a erros sistemáticos. Pode acontecer se diferentes ferramentas ou técnicas forem usadas para medir a exposição ou desfecho em grupos comparados. Exemplo : Se um grupo recebe diagnóstico com um teste mais sensível do que o outro grupo, pode ocorrer viés. Exemplo : Um estudo que observa uma associação entre o consumo de café e doença cardíaca pode ser confundido pelo tabagismo, já que fumantes tendem a consumir mais café e têm maior risco de doença cardíaca. Aqui, o tabagismo seria um fator de confusão.
- Estar associado à exposição.
- Estar associado ao desfecho.
- Não ser parte do efeito causal entre exposição e desfecho. Interpretação Correta dos Resultados : A presença de vieses e confundimentos pode levar a conclusões equivocadas. Identificá-los é fundamental para interpretar os achados corretamente. Controle de Vieses e Confundimento : Durante a concepção e análise dos estudos, é importante usar estratégias para minimizar vieses e ajustá-los por fatores de confusão.
Significância Estatística
A significância estatística é usada para determinar se os resultados de um estudo podem ter ocorrido por acaso. Ela ajuda a decidir se as associações observadas são verdadeiras ou fruto do acaso.
Interpretação de Medidas de Associação e Significância Estatística:
A ideia de validade de um teste diagnóstico envolve a capacidade do teste em identificar corretamente os indivíduos com e sem uma determinada condição ou doença. Para isso, são utilizados conceitos estatísticos importantes que permitem avaliar o desempenho e a OR = 1: A exposição não afeta as chances do desfecho. OR > 1: A exposição aumenta as chances do desfecho. OR < 1: A exposição reduz as chances do desfecho. Exemplo : Se o OR para a associação entre tabagismo e câncer de pulmão for 3, isso significa que fumantes têm três vezes mais chance de desenvolver câncer de pulmão em comparação com não fumantes. Nota : O OR é amplamente utilizado em estudos de caso-controle, enquanto o RR é mais comum em estudos de coorte.
- Número Necessário para Tratar (NNT) : Definição : O NNT indica quantas pessoas precisam ser tratadas para prevenir um evento adverso (como morte ou uma doença) em uma pessoa. Fórmula : NNT=1Reduc¸a˜o do Risco Absoluto (RRA)NNT = \frac{1}{\text{Redução do Risco Absoluto (RRA)}}NNT=Reduc¸a˜o do Risco Absoluto (RRA) Interpretação : Um NNT baixo indica que o tratamento é altamente eficaz, enquanto um NNT alto indica uma eficácia menor. Exemplo : Se o NNT de um medicamento para prevenir ataques cardíacos for 20, isso significa que 20 pessoas precisam ser tratadas para prevenir um ataque cardíaco.
- p-Valor : Definição : O p-valor é a probabilidade de obter um resultado tão extremo quanto o observado (ou mais extremo) se a hipótese nula for verdadeira. Interpretação : p ≤ 0,05 : O resultado é considerado estatisticamente significativo, ou seja, há menos de 5% de chance de que o resultado tenha ocorrido por acaso. Nesse caso, rejeitamos a hipótese nula. p > 0,05 : O resultado não é estatisticamente significativo, ou seja, não podemos descartar a hipótese nula. Exemplo : Se em um estudo o p-valor para a associação entre exercício físico e menor risco de diabetes for 0,03, isso sugere que a associação é estatisticamente significativa.
- Intervalo de Confiança (IC) : Definição : O intervalo de confiança representa a faixa dentro da qual esperamos que o verdadeiro valor da associação se encontre, com um nível de confiança pré-definido (geralmente 95%). Interpretação : Se o IC para o risco relativo ou OR inclui o valor 1, a associação não é considerada estatisticamente significativa. Se o IC não inclui o valor 1, a associação é estatisticamente significativa. Exemplo : Um RR de 2,5 com um IC de 95% entre 1,8 e 3,5 sugere uma associação estatisticamente significativa entre a exposição e o desfecho, pois o IC não inclui 1. Amplitude do IC : Um IC mais estreito indica maior precisão, enquanto um IC mais amplo indica maior incerteza sobre a estimativa. Medidas de Associação : Fornecem uma ideia da força e direção da relação entre a exposição e o desfecho. Valores como RR, OR e NNT são fundamentais para avaliar a efetividade de intervenções ou o impacto de fatores de risco. Significância Estatística : Determina se os resultados são confiáveis ou se podem ter ocorrido por acaso. Um p-valor baixo e um intervalo de confiança estreito que não inclua o valor de "não associação" (como 1 para RR e OR) indicam que a associação observada provavelmente não é fruto do acaso.
confiabilidade desse teste. Abaixo, explico cada um dos conceitos-chave para a validade de um teste diagnóstico, incluindo suas definições e como calculá-los.
3. Acurácia
Definição : Representa a proporção de todos os resultados corretos (positivos e negativos) entre o total de testes realizados. Cálculo : Acuraˊcia=Verdadeiros Positivos (VP) + Verdadeiros Negativos (VN)/Total de Casos (VP + VN + FP + FN) Interpretação : Um valor de acurácia alto indica que o teste tem boa precisão geral para identificar corretamente tanto casos positivos quanto negativos.
4. Valor Preditivo Positivo (VPP)
5. Valor Preditivo Negativo (VPN)
Definição : Representa a probabilidade de uma pessoa ter a doença quando o resultado do teste é positivo. Cálculo : VPP=Verdadeiros Positivos (VP)/Verdadeiros Positivos (VP) + Falsos Positivos (FP) Interpretação : O VPP depende da prevalência da doença na população; quanto maior a prevalência, maior o VPP. Um VPP alto é importante para testes usados em diagnósticos iniciais para identificar corretamente pessoas doentes.
Testes Múltiplos
Comparação com outros testes
Valores Preditivos variam conforme a prevalência da doença. Quanto mais comum for a condição, maior o VPP e menor o VPN. Em populações com baixa prevalência, o VPN tende a ser alto, enquanto o VPP diminui. Acurácia é uma medida que engloba todos os resultados corretos e fornece uma visão geral da eficácia do teste, mas é limitada em cenários de prevalência muito alta ou baixa.
A Saúde Baseada em Evidências (SBE) é uma abordagem que integra o uso das melhores evidências científicas disponíveis com a experiência clínica e as preferências dos pacientes, visando a uma prática de saúde mais efetiva, segura e personalizada. Esse modelo de prática clínica surgiu como uma evolução da medicina tradicional, enfatizando decisões clínicas apoiadas por estudos rigorosamente conduzidos, revisões sistemáticas e recomendações bem fundamentadas.
Princípios da Saúde Baseada em Evidências
- Uso das Melhores Evidências : Envolve o uso de estudos científicos de alta qualidade (ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises) para embasar as decisões clínicas. As evidências são classificadas de acordo com sua qualidade, levando em conta a metodologia, a amostra, a reprodutibilidade e a aplicabilidade dos estudos.
- Experiência Clínica do Profissional : Embora as evidências científicas sejam fundamentais, a experiência e a habilidade do profissional de saúde são essenciais para interpretar e aplicar as evidências de forma adequada ao caso específico. Isso inclui a capacidade de avaliar quando uma recomendação pode não se aplicar ao paciente devido a fatores individuais, como comorbidades ou particularidades do quadro clínico.
- Preferências e Valores do Paciente : A SBE valoriza o papel do paciente nas decisões de saúde, reconhecendo que o contexto social, psicológico e pessoal influencia o processo de tomada de decisão. Isso significa que o paciente deve ser informado sobre as opções disponíveis, os riscos, os benefícios e o nível de certeza das intervenções propostas, de modo que ele possa participar ativamente das decisões.
Etapas do Processo de Saúde Baseada em Evidências
Benefícios da Saúde Baseada em Evidências
Desafios da Saúde Baseada em Evidências
Conclusão
A Saúde Baseada em Evidências transforma a prática da saúde ao embasar decisões com o melhor conhecimento científico disponível, respeitando o contexto individual e a experiência clínica. A SBE é um modelo de cuidado que busca, de maneira equilibrada, a combinação do saber científico e do julgamento clínico com as necessidades e expectativas do paciente, promovendo uma prática de saúde mais segura, eficaz e centrada no indivíduo. A declaração de óbito é um documento oficial emitido por um profissional de saúde qualificado, geralmente um médico, para certificar e registrar o falecimento de uma pessoa. Esse documento é fundamental para o processo legal de reconhecimento da morte e é utilizado para diversos fins, como o encerramento de registros civis, obtenção de seguro de vida e concessão de benefícios previdenciários.
- Formulação de Pergunta Clínica Estruturada : Utilizando a técnica PICO (Paciente, Intervenção, Comparação e Outcome ou Desfecho), profissionais formulam perguntas focadas e específicas que auxiliam na busca de evidências.
- Busca de Evidências : Consiste na procura sistemática de estudos e revisões em bases de dados confiáveis (como PubMed, Cochrane Library) e outras fontes de literatura científica.
- Avaliação Crítica da Evidência : Inclui a análise da validade, relevância e aplicabilidade dos estudos para a situação clínica em questão. Ferramentas de avaliação crítica, como GRADE, são frequentemente usadas para classificar a força das evidências.
- Aplicação da Evidência : A evidência é integrada ao contexto clínico do paciente, considerando também as suas preferências e o julgamento do profissional.
- Avaliação dos Resultados : Monitoramento e revisão dos resultados para avaliar se a decisão teve o efeito desejado e se melhorias no manejo são necessárias. Efetividade e Segurança : A SBE busca assegurar que as intervenções aplicadas sejam respaldadas por evidências sólidas de segurança e eficácia. Redução de Práticas Obsoletas : Evita o uso de tratamentos desatualizados ou sem comprovação científica, promovendo a utilização de práticas que demonstrem melhor custo-benefício e eficácia. Personalização do Cuidado : Permite que o tratamento seja mais adaptado ao perfil e aos valores do paciente, fortalecendo a relação entre profissional e paciente. Melhoria na Alocação de Recursos : Reduz custos desnecessários ao evitar intervenções ineficazes, permitindo uma alocação mais racional dos recursos de saúde. Acesso a Evidências de Qualidade : Nem sempre os profissionais têm acesso a estudos de alta qualidade e recursos para revisão crítica. Complexidade na Interpretação de Dados : Nem todas as evidências são diretas e de fácil aplicação, sendo necessário um bom entendimento estatístico e metodológico para aplicá-las adequadamente. Tempo Limitado : A busca e avaliação crítica de evidências demandam tempo, o que pode ser uma limitação no ambiente clínico. Variabilidade nas Preferências dos Pacientes : Cada paciente possui um conjunto único de valores e preferências que devem ser levados em conta, o que pode dificultar decisões padronizadas.
