FICHA DE VISITA DOMICILIAR
Prontuário: _______________ Família: ___________ Microarea: _____________
Quantas pessoas residem no domicilio: _________
Dados pessoais componente 1
Nome: _______________________________ Sexo: F ( ) M ( )
Dn: __/__/___
Endereço: __________________________________________________________
Gestante: ( ) sim ( ) não
Quantas semanas: ________
Puerpério ( ) sim ( ) não
Tipo de parto ( ) normal ( ) cesáreo ( ) fórceps
Sinais vitais
PA: _______ FC: _______ Glicose: ________ Tax: _______ Saturação: _________
Dados pessoais componente 2
Nome: ____________________________________ Sexo: F ( ) M ( )
DN: ___/___/____
Nascimento: ( ) Prematuro ( ) Pré-termo
Alimentação: ( ) Leite materno ( ) Leite materno + Fórmula ( ) Somente fórmula
Sinais Vitais
Peso: _______ Comprimento: ______ Tax: _______ Perímetro cefálico:
______________
Coloração da pele ( ) normal ( ) icterícia
Integridade da pele: ( ) normal ( ) alterada
Questionário complementar
Possui HAS: ( ) sim ( ) não
Quem:____________________________________________
Possui DIABETES: ( ) sim ( ) não
Quem:____________________________________________
Possui CA ou História familiar de CA: ( ) sim ( ) não
Quem:____________________________________________
Possui alguma doença PULMONAR, DPOC, ENFISEMA,FIBROSE, ASMA,
BRONQUITE, ETC... ( ) sim ( ) não
Quem:____________________________________________
Possui alguma outra doença previa: ( ) sim ( ) não
Qual:____________________________________________
Possui algum vicio, tabagismo, alcoolismo, entorpecente... ( ) sim ( ) não
Qual:____________________________________________
Faz uso de medicação controlada ( ) sim ( ) não
Qual:____________________________________________
