Sangramentos na gestação, Notas de aula de Medicina

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Sangramentos na

gestação

Abortamento

Doença trofoblástica

DPP

Placenta prévia

Roturas

Outras causas

Ana Helena

1 ª metade da gestação

Até 20ª semana de gestação

Estruturas detectadas pelo USG-TV: se for pélvico, adicionar uma semana

Saco gestacional:

4 semanas

Vesícula vitelínica:

5 semanas

Embrião: 6 a 7

semanas

Se saco gestacional ≥ 25 mm: deve-se visualizar o embrião Se comprimento cabeça-nádega ≥ 7 mm: deve-se ter BCF

Abortamento

Interrupção da gestação antes da viabilidade fetal (cerca de 20-22 semanas)

Causas:

Anomalias cromossômicas (em especial trissomias): síndrome de Turner,

triploidias, tetraploidias.

Anomalias uterinas: útero bicorno, didelfo, septado, unicorno, etc.

Alterações endócrinas: diabetes, hipotireoidismo, etc.

Doenças maternas.

Infecções.

Tabagismo

Classificação:

Conforme idade gestacional:

Precoce: até 12ª semana;

pode não ser percebido

Tardio: após a 12ª semana

Conforme periodicidade:

Esporádico: até 2 episódios

consecutivos.

Habitual: pelo menos 3

episódios consecutivos.

Conforme quadro clínico: Ameaça de abortamento: colo fechado com presença de BCF. Completo: colo fechado com útero vazio. Retido: colo fechado, útero com conteúdo, mas com ausência de BCF. Inevitável: colo aberto, BCF variável. Incompleto: colo aberto com restos da gestação. Infectado: colo aberto com restos da gestação e com febre.

Síndrome do anticorpo anti-fosfolípide: trombofilia autoimune. Diagnóstico: 1 critério clínico com 1 critério laboratorial. Quando pensar em SAAF: Perdas fetais recorrentes; Perdas fetais inexplicáveis no 2º ou 3º trimestres; Início precoce de pré-eclâmpsia grave; Crescimento fetal restrito inexplicável; Trombose arterial ou venosa em paciente jovem; História de LES. Tratamento: Se apenas eventos obstétricos: AAS + heparina profilática. Trombose: AAS + heparina terapêutica. Critérios laboratoriais Todos devem ser confirmados com um novo exame após positivarem. Anticoagulante lúpico + ; Anticardiolipina IgG e IgM + ; Antibeta-2-glicoproteína IgG e IgM +. Critérios clínicos Trombose arterial ou venosa; ≥ 3 perdas gestacionais antes de 10 semanas ou > 1 perda após 10 semanas, sem causa clara; Parto prematuro por pré- eclâmpsia ou crescimento fetal restrito antes de 34 semanas. Risco de morte para a gestante: decisão compartilhada. Deve ser feito laudo assinado por 2 médicos e notificação ao conselho de ética do serviço de saúde. Vítimas de violência sexual: não há necessidade de BO ou de pedido de autorização judicial. A IG deve ser compatível com o agravo e respeitar 20- semanas (controverso). Anencefalia: pode-se interromper em qualquer IG, desde que haja diagnóstico inequívoco a partir da 12ª semana, dado por 2 médicos e com 2 imagens (sagital e transversal, podendo ser do mesmo USG). Interrupção legal da gestação Doença trofoblástica gestacional

Proliferação anormal do trofoblasto, com degeneração hidrópica

Benigna: mola completa e

mola incompleta

Maligna: mola invasora,

coriocarcinoma e tumor

trofoblástico de sítio placentário

Completa Incompleta Cariótipo 46 XX | 46 XY 69 XXX | XXY | XYY Presença de feto Não Variável beta-hCG Muito elevado Pouco elevado Cistos tecaluteínicos Comuns Raros USG Ecos amorfos Ecos dispersos e com feto Malignização 10-30% 5-10% Fatores de risco: Idade > 40 anos; História de mola anterior (principal); Tabagismo; Abortamento prévio. Quadro clínico: Sangramento de repetição em suco de ameixa; Útero maior do que o esperado para a IG; Hiperêmese com perda ponderal e distúrbio hidroeletrolítico; USG em tempestade de neve; Presença de vesículas em cachos de uva; Cistos tecaluteínicos bilaterais; Pré-eclâmpsia precoce; Hipertireoidismo; Tipos de mola hCG muito elevado. Diagnóstico: quadro clínico e histopatológico (definitivo). Opções para realizar histopatológico: AMIU, curetagem, vacuoaspiração, histerectomia profilática (considerar se > 40 anos e com prole constituída). Acompanhamento: beta-hCG seriado: semanal até zerar; após 3 semanas consecutivas com valores negativados, fazer mensalmente até 6 meses desde a primeira negativação. Se não negativar: pensar em neoplasia trofoblástica gestacional. Acompanhamento clínico, ginecológico e com USG. RX tórax: avaliar embolização. Anticoncepção de alta eficácia (exceto DIU): uma nova gestação faz o beta-hCG não ser mais um parâmetro.

Diagnóstico: clínico + b-hCG + USG. beta-hCG > 1500 USG: saco gestacional em anexo, útero vazio, anel tubário, pseudo-saco gestacional e/ou dopplerfluxometria na massa anexial. Tratamento: beta-hCG < 1000 em queda + estabilidade hemodinâmica + saco gestacional < 3, cm: expectante. Laparoscopia ou laparotomia: Salpingostomia se tuba íntegra. Salpingectomia se ectópica rota, prole completa ou instabilidade hemodinâmica. Sempre fazer por laparotomia. Metotrexato: antagonista do ácido fólico. Indicado se: beta-hCG < 5000 + saco gestacional < 3,5 cm + embrião sem atividade cardíaca. Opções de uso: injeção no ovo, IM dose única, IM em dias alternados. Quando escolher cada opção: Instabilidade hemodinâmica: laparotomia e salpingectomia. Estabilidade hemodinâmica: MTX (não fazer se heterotópica) ou laparoscopia (salpingostomia ou salpingectomia). Doença hemolítica perinatal Hemólise fetal causa por anticorpos maternos, em especial os do sistema ABO e Rh Todo sangramento na gestação exige avaliação de fator Rh Fisiopatologia: 1ª gestação: Gestante Rh negativo e parceiro Rh positivo; Feto Rh positivo; Hemorragia fetomaternal com formação de IgM; Ainda sem doença hemolítica. Próximas gestações: Gestante Rh negativo e parceiro Rh positivo; Feto Rh positivo; Passagem dos IgM pela placenta, com hemólise fetal. A cada gestação, o quadro fica progressivamente mais grave. Complicações fetais: hemólise, anemia, hidropisia fetal, óbito fetal. Acompanhamento: Coombs indireto (indica sensibilização da mãe): Negativo: repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas + pós-parto. Positivo: ≤ 1:8: repetir mensalmente.

1:8: investigação fetal.

Investigação fetal: Dopplerfluxometria de artéria cerebral média: método de escolha e não- invasivo. Indica presença de estado hipercinético fetal. Se maior que limite superior (1:5): cordocentese ou parto. Cordocentese: padrão-ouro, diagnostica e trata, mas é invasivo (taxa de óbito de 2%). Faz-se punção de veia umbilical para hematimetria e, se necessário, fazer transfusão. Se feto > 34 semanas, é preferível indicar o parto à cordocentese. Espectrofotometria: avalia a densidade do líquido amniótico por amniocentese. É invasivo e pouco usado atualmente. Prevenção: imunoglobulina anti-D. Apenas gestantes não-sensibilizadas, em dose de 300 mcg IM. Indicação: Pós-parto se com risco de sensibilização (em até 72 horas); Hemorragia na gestação; Realização de procedimento invasivo em gestante com risco.

2 ª metade da gestação

Descolamento prematuro de placenta Descolamento da placenta antes da expulsão fetal e após 20 semanas de gestação. Todo sangramento na gestação deve ter o Rh materno avaliado Fatores de risco: Hipertensão (principal) Trauma Idade > 35 anos Uso de drogas (tabaco, cocaína) Corioamnionite Polidramnia Gestação múltipla Quadro clínico: sangramento com irritação peritoneal, dor abdominal, taquissistolia, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo. O sangramento é escurecido. 20% das pacientes não exteriorizam o sangramento. Diagnóstico: clínico. Não se pede exames; deve-se ser rápido. Conduta: resolução mais rápida o possível do parto. Feto vivo: via mais rápida disponível (em geral cesárea). Se for parto vaginal iminente e com viabilidade do uso de fórceps, seguir nesta via. Feto morto (descolamento grau III): preferir parto vaginal; se for demorar, cesárea. Realizar amniotomia ainda na porta: melhora prognóstico materno-fetal

Roturas Rotura uterina: ruptura do útero por fragilidade. Fatores de risco: multiparidade, manobra de Kristeller, cicatriz uterina, parto obstruído, malformações uterinas. Quadro clínico: síndrome de Bandl-Frommel: Anel separando corpo uterino do local onde romperá; Ligamentos redondos palpáveis. Rotura consumada: dor intensa - rompe - dor lancinante - passa a dor. Ao exame físico: percepção de partes fetais em abdômen, sinal de Reaseus (subida da apresentação fetal) e sinal de Clark (crepitação à palpação do abdomen por entrada de ar). Conduta: Iminência: cesárea de urgência. Consumada: Pequena: histerorrafia. Grande: histerectomia. Rotura de vasa prévia: vasos de origem fetal que se posicionam entre o feto e o colo uterino. O cordão não se formou totalmente, expondo os vasos. É um sangramento de origem fetal da 2ª metade da gestação; pequenos volumes podem levar ao óbito fetal. Fatores de risco: placenta bilobada, placenta suscenturiada, inserção velamentosa (principal, mais comum em gemelares). Quadro clínico: parto caminhando sem intercorrências - amniocentese ou amniorrexe - sangramento vaginal importante com sofrimento fetal agudo. Conduta: cesárea de urgência. Rotura de seio marginal: localizado na extrema periferia da placenta. Quadro clínico: sangramento de baixa monta, indolor, vermelho-vivo, espontâneo, periparto, sem alterações no tônus uterino e sem sofrimento fetal agudo. Diagnóstico definitivo: histopatológico (pós-parto). Conduta: é de bom prognóstico; seguir com parto vaginal. Placenta prévia: USG alterado R. seio marginal: USG normal