Baixe Fisiopatologia da Dor: Anatomia do Sistema Nervoso Periférico e Transdução Dolorosa e outras Resumos em PDF para Fisiologia, somente na Docsity!
Objetivos:
- Explicar as vias Nociceptivas e Neuropáticas;
- Entender a Fisiopatologia da Neuropatia Diabética;
- Citar os tipos de Neuropatias Periféricas;
- Entender a Fisiopatologia da dor (Vias Centrais e Periféricas); INTRODUÇÃO: ANATOMIA DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO (SNP). O sistema nervoso é dividido anatomicamente num componente central e num periférico. O Sistema Periférico é um dos principais agentes responsáveis pelas extraordinárias capacidades humanas, além dos processos de perceber, agir, aprender e lembrar. O Sistema Nervoso Periférico (SNP) capta os estímulos/informações nervosas detectados nos órgãos ou no meio externo e, então, encaminha elas ao Sistema Nervoso Central (SNC), podendo ser a nível de medula e encéfalo. O SNP é formado pelas estruturas localizadas fora do esqueleto onde está o SNC. Essas estruturas são os nervos, os gânglios e as terminações motoras e sensitivas. O SNP, a partir de um viés fisiológico, pode ser dividido em: a) Sistema Nervoso Somático: relacionado com a forma que o organismo interage com o meio ambiente externo. b) Sistema Nervoso Visceral: relacionado com o controle das vísceras para homeostasia corpórea. Tanto a divisão somática, como a divisão visceral, possui um componente aferente e um outro eferente. SNP é constituído por:
- Nervos
- Gânglios Nervosos
- Terminações Motoras Nervosas (receptores para dor, tato, frio pressão, calor, paladar etc.) Quanto a posição anatômica: - Cranianos (ligados ao encéfalo – 12 pares) - Raquidianos ou Espinhais (ligados a medula – 31 pares) Nervos: Nervos consistem em cordões esbranquiçados que atuam unindo o SNC aos órgãos periféricos. A depender da porção do SNC que estamos estudando, esse nervo pode ser dividido em nervos cranianos, caso estejam ligados ao encéfalo, e nervos espinhais, se estiverem ligados a medula espinhal.
- Nervos cranianos: temos 12 pares, identificados por algarismos romanos.
- Nervos Espinais: são 31 pares e denominados conforme a posição em relação à medula e vértebras, assim distribuídas:
- Cervicais: 8 pares (C1-C8; o 1º par cervical está localizado ainda no início da medula oblonga).
- Torácicos: 12 pares (T1 – T12).
- Lombares: 5 pares (L1 – L5).
- Sacrais: 5 pares (S1 – S5).
- Coccígeo: 1 par Gânglios: Os gânglios são agrupamentos de corpos celulares de neurônios do SNP e constituem acúmulos de corpos de neurônios fora do SNC, sendo a maioria órgãos esféricos, protegidos por cápsulas conjuntivas e associados a nervos. Além disso, pelos gânglios também passam alguns axônios e há o tecido de suporte fibrocolagenoso frouxo. Podem ser classificados em: a) Sensitivos (aferentes): levam impulsos para o SNC. Alguns são associados aos nervos cranianos (gânglios cranianos) e outros se localizam nas raízes dorsais dos nervos espinhais (gânglios espinais). b) Autônomos (eferentes): Os gânglios autonômicos são formações bulbosas dos nervosos do SNA, localizados no interior de determinados órgãos , como na parede do tubo digestivo. Não apresentam cápsula conjuntiva e seu estroma é a continuação do próprio estroma do órgão em que estão situados. Geralmente esses neurônios são multipolares, aparecendo com aspecto estrelado nos cortes histológicos, com camada incompleta de células satélites envolvendo o neurônio. Terminações livres: As terminações nervosas, localizadas na extremidade das fibras constituintes dos nervos , também segue a mesma divisão: a) Motora: formada pela placa motora; b) Sensitiva: composta pelos exteroceptores (recebem estímulos do meio externo), visceroceptores (recebem estímulos dos órgãos internos) e proprioceptores (informam o SNC sobre a posição do corpo ou sobre a força necessária para a coordenação).
PARA ENTENDER MELHOR VAMOS VER ALGUNS
CONCEITOS E DEFINIÇÕES:
Introdução: No Brasil e em outros países 10% a 50% dos indivíduos procuram clínicas gerais por causa da dor. A dor está presente em mais de 70% dos pacientes que buscam os consultórios brasileiros por motivos diversos, sendo a razão de consultas médicas em um terço dos casos. Esse argumento enfatiza a importância da busca de elementos que permitam uma melhor abordagem da dor aguda e crônica. A dor, é considerada uma experiência subjetiva, sensorial e emocional, desagradável , que deve ser descrita e avaliada como o quinto sinal vital. Envolve inúmeros processos fisiológicos, cognitivos e emocionais , que geram sofrimento e interferem na qualidade de vida do indivíduo. A sua principal função no organismo é funcionar como um sinal de alerta, ativando respostas protetoras, de forma a minimizar possíveis danos nos tecidos. Ao abordar a fisiologia da dor, é preciso compreender o percurso realizado desde o momento do estímulo até a percepção , a qual irá permitir que a dor seja efetivamente sentida e percebida na sua localização específica/região. Os mecanismos fisiológicos da dor envolvem conceitos de sensibilização periférica e neuroplasticidade na perpetuação da dor, com ação através de mediadores bioquímicos nas vias nociceptivas. Pode-se estabelecer correlações entre inflamação, dor e status psicológico. Desse modo, pode- se afirmar que a dor chega ao córtex cerebral através de cinco fases: Transdução; Condução; Transmissão; Percepção; Modulação. Nociceptores: Detectam danos físicos e químicos que ocorrem nos tecidos A função da dor é alertar o SNC de um dano local e iniciar um reflexo motor que leva o corpo tanto a evitar quanto a se afastar da fonte do estímulo. Com isso temos os nociceptores , que são terminações nervosas livres, ramificadas e não-mielinizadas que sinalizam quando o tecido corporal está sendo lesado ou em risco de sofrer uma lesão. Entretanto, é importante lembrar que a nocicepção e a dor não são a mesma coisa. A dor é a sensação ou a percepção de sensações (irritação, inflamação, fisgada, ardência). Enquanto a nocicepção é o processo sensorial que gera m sinais que desencadeiam a experiência da dor. Os nociceptores estão presentes na maioria dos tecidos do corpo, incluindo a pele, ossos, músculos, a maioria dos órgãos internos, os vasos sanguíneos e o coração. Contudo, estão notadamente ausentes no sistema nervoso , mas estão presentes nas meninges. A maioria dos nociceptores responde aos estímulos mecânicos, térmicos e químicos e são chamados, portanto, de nociceptores polimodais :
- Nociceptores mecânicos: que respondem seletivamente a pressões intensas;
- Nociceptores térmicos : que mostram respostas seletivas ao calor ou frio extremos;
- Nociceptores químicos: responsivos seletivamente à histamina e a outros a gentes químicos. Existem classes de receptores periféricos:
- Mecanonociceptores ou mecanorreceptores e termonociceptores ou termorreceptores: São terminações nervosas livres ou receptores encapsulados. Alguns exemplos são os corpúsculos de Ruffini (calor), os corpúsculos de Paccini (pressão), oscorpúsculos de Meissner (tato), os corpúsculos de Krause (frio), os discos de Merkel (tato), o órgão tendinoso de Golgi (pressão) e os do fuso neuromuscular (propriocepção – noção da posição espacial e do movimento articular).São terminações de fibras alfa - A e beta (fibras grossas, mielinizadas e de limiar baixo ao estímulo, exibindo adaptação).
- Nociceptores Polimodais: São formados de terminações livres (dor), sendo constituídos por fibras delta A (finamente mielinizadas)e delta-C (sem mielina), com limiar alto e sem exibir adaptação. Respondem tanto a estímulos nociceptivos mecânicos intensos como térmicos e químicos RESUMINDO Os nociceptores são os neurónios do sistema nervoso periférico responsáveis pela detecção e transmissão dos estímulos dolorosos. Como qualquer neurônio aferente primário, possuem um pericário ou corpo celular, localizado nos gânglios das raízes dorsais da medula espinhal (GRD), do qual parte um prolongamento que se bifurca, originando um processo central que se dirige e termina no corno dorsal da medula espinhal, e um prolongamento periférico que percorre os nervos sensitivos e vai terminar nos diversos órgãos periféricos, constituindo a fibra sensitiva. As terminações periféricas das fibras sensíveis a estímulos inócuos estão frequentemente envoltas em estruturas não neuronais, que com elas formam os corpúsculos sensitivos, mas as fibras responsáveis pela transmissão dos impulsos dolorosos terminam sem qualquer tipo de especialização aparente, as chamadas terminações nervosas livres. De acordo com o diâmetro, mielinização e velocidade de condução das fibras sensitivas cutâneas, estas dividem-se em três grupos: Aβ, Aδ e C. Em condições fisiológicas, qualquer destes tipos de fibras podem transmitir informação inócua, mas apenas as fibras C e Aδ transmitem informação nociceptiva. Quando um estímulo nociceptivo é aplicado à pele, os nociceptores Aδ são responsáveis pela dor aguda imediata, a qual é seguida por uma dor mais difusa provocada pela ativação dos nociceptores C de condução mais lenta8. Em condições não fisiológicas, nomeadamente na presença de inflamação tecidual ou após lesão dos nervos periféricos, podem ocorrer alterações neuroquímicas e anatómicas dos neurónios Aβ, que podem provocar dor mediada por estes aferentes primários.
- Fibras Sensoriais Primárias: Os sinais aferentes dos nociceptores são levados ao SNC por dois tipos de fibras sensoriais primárias: fibras A (A - delta) e fibras C. Essas fibras levam informação ao SNC em velocidades diferentes pela presença ou não da mielina. Consequentemente, a ativação dos nociceptores da pele produz duas percepções distintas de dor , uma dor primária, rápida e aguda, seguida de uma dor secundária, lenta e contínua. Sendo assim: a) Dor rápida: descrita como aguda e localizada, é rapidamente transmitida ao SNC por fibras finas mielinizadas do tipo A;
sendo o local de sensibilização central. Em roedores, no entanto, os neurônios são sensibilizados também no tálamo e no córtex somatossensorial após lesão parcial de nervo periférico. b) Dor neuropática periférica: surge de lesões que afetam os nervos periféricos. Isso pode ser resultado de:
- Trauma;
- Tumor;
- Neuropatia diabética;
- Neuropatia periférica dolorosa idiopática;
- Certos medicamentos, como agentes citotóxicos;
- Infecção, como pelo HIV ou vírus Herpes Zóster;
- Deficiência de vitamina B12;
- Compressão da raiz nervosa. **1) Há um sinal de alerta (ferimento) que faz contato com terminações nervosas livres (nociceptores).
- Ocorre a liberação de mediadores químicos, como serotonina e histamina (promovem a vasodilatação e aumento da permeabilidade), bradicinina e prostaglandina (promovem a vasodilatação, aumento da permeabilidade e a atração de leucócitos para área atingida).
- Estes mediadores ativam receptores polimodais que transmitem o impulso através das fibras C (transmissão lenta) e A-delta6 e A-beta (transmissão rápida) para a medula espinhal.
- Essas fibras nervosas fazem sinapses com neurônios secundários da medula espinhal. O corno dorsal é a região da medula espinhal que recebe o estímulo aferente e modifica o sinal de entrada de acordo com as influências descendentes dos centros cerebrais superiores.
- Fazem sinapse com um terceiro neurônio, com ascensão do estímulo às estruturas do sistema nervoso central para continuar o processo de compreensão da dor e do local da lesão**
- Vias de Condução da dor: Na medula espinhal, existem basicamente duas vias ascendentes para a condução da dor até o cérebro, uma para a dor rápida e outra para a dor lenta. a) Via Neoespinotalêmica: É a mais recente evolutivamente. É constituída pelo trato espinotalâmico lateral e é iniciada principalmente por estímulos mecânicos ou térmicos. Conduz a dor somática, bem localizada. Esta via utiliza neurônios de axônios rápidos (possuem grandes diâmetros) e as fibras A- delta (12-30metros por segundo). É a via mais rápida, que produz a sensação da dor aguda e bem localizada. Seu neurônio ocupa a lâmina I da medula espinhal e cruza imediatamente para o lado contrário. Aí, ascende na substância branca na região anterolateral até fazer sinapse principalmente no tálamo(núcleos póstero-lateral-ventrais), mas também na formação reticular b) Via Palioespinotalâmica: É a mais primitiva em termos evolutivos. É constituída pelo trato espinoreticular e pelas fibras reticulo-talâmica e conduz a dor visceral, de localização precária. É uma via lenta, que é iniciada pelos fatores químicos. Ela utiliza axônios lentos de diâmetro reduzido e velocidades de condução de apenas 0,5 a 2 m/s. Produz dor contínua e mal localizada pelo indivíduo. Seu neurônio ocupa a lâmina V da medula espinhal e ascende depois de cruzar para o lado oposto no trato anterolateral, às vezes não cruzando. Fazem sinapse na formação reticular, no colículo superior e na substância cinzenta periaqueductal.
Explicando:
Se um indivíduo sofrer um golpe, por exemplo, a sensação de dor imediata é rápida, devido às forças mecânicas que estiram o tecido conjuntivo onde se localizam receptores de dor. Esta duração dessa dor é muito limitada. Mas à medida que o tecido morre e extravasa o conteúdo celular com diversas substâncias, e chegam à região danificada as células inflamatórias, a dor que permanece é lenta VIAS NOCICEPTIVAS E NEUROPÁTICAS Dor Nociceptiva: Os estímulos que provocam a ativação dos nociceptores designam-se nociceptivos ou nóxicos, e podem classificar-se em mecânicos, térmicos ou químicos. A principal função dos nociceptores é transformar a energia patente nos estímulos nociceptivos em impulsos nervosos, ou seja, potenciais de ação, e conduzi-los até à medula espinhal. Aquele processo de conversão energética designa-se por transdução , e depende em grande parte de propriedades específicas de canais iónicos e receptores presentes na membrana das terminações periféricas dos nociceptores. Existem várias classificações dos nociceptores de acordo com a modalidade de estímulo a que são sensíveis. Os mecanismos pelos quais um determinado estímulo dá origem a potenciais de ação nas terminações periféricas dos nociceptores , levando à consequente transmissão de impulsos nervosos até à medula espinhal, ainda não estão totalmente elucidados. No caso dos estímulos mecânicos três hipóteses são possíveis: 1) Ação sobre canais iônicos sensíveis à distensão; 2) Ação sobre proteínas membranares sensíveis a estímulos mecânicos, que ativam sistemas de segundos mensageiros intracelulares, que vão por sua vez influenciar a atividade de canais iónicos, nomeadamente baixando o limiar da sua ativação, e/ou aumentando o seu tempo de abertura, e/ou diminuindo o tempo de inativação; 3) Ativação pelo estímulo mecânico de células não neuronais, que por sua vez libertarão substâncias pró- inflamatórias que irão atuar sobre os nociceptores. A dor nociceptiva é aquela decorrente da estimulação dolorosa, capaz de ativar esses nociceptores. O desconforto doloroso nociceptivo geralmente é descrito com alusão a um traumatismo tissular, mesmo que o traumatismo em si não tenha ainda acontecido. A nociceptiva é uma dor resultante de uma ativação contínua do neurônio aferente primário pelo estímulo nocivo – aqui obrigatoriamente existe a presença deum estímulo nocivo capaz de causar lesão tecidual (ex. lesão, infecção etc.). Neste tipo de dor o sistema nervoso está intacto A dor nociceptiva é subclassificada em: a) Somática , quando envolve lesão do sistema musculoesquelético; b) Visceral , quando resulta de lesão em vísceras. Estes dois subtipos são resultantes de quatro processos principais: transdução, transmissão, percepção e modulação
- Etapas da Nocicepção: I) Transdução : No processo de transdução, a pele, as estruturas subcutâneas, as articulações e os músculos da periferia do corpo humano fazem um importante papel por possuírem nociceptores que, diferentemente dos receptores somatossensoriais, são simplesmente terminações nervosas livres de neurônios. Nessa transdução, o estímulo nocivo despolariza o terminal nervoso dos axônios aferentes , presentes nas estruturas citadas, que gerarão potenciais de ação e serão propagados centralmente. Além disso, a membrana do nociceptor contém receptores que convertem a energia
Muitos desses canais são canais de potencial receptor transitório (TRP), da mesma família de canais dos termorreceptores. Ou seja, um simples estiramento da membrana do nociceptor ativa os canais iônicos mecanossensíveis, que levam à despolarização da célula e ao disparo de potenciais de ação. Além disso, as células danificadas no local da lesão podem liberar uma série de substâncias que provocam a abertura dos canais iônicos nas membranas dos nociceptores os sensibilizando por reduzir seu limiar de ativação. Como exemplos de substâncias liberadas:
- As proteases (enzimas que degradam proteínas) podem clivar um peptídeo extracelular abundante, chamado cininogênio , formando o peptídeo bradicinina. A bradicinina vai se ligar a uma molécula receptora específica, que aumenta a condutância iônica de alguns nociceptores;
- De maneira similar, o ATP causa a despolarização dos nociceptores por meio da ligação direta a canais iônicos que dependem do A T P para sua ativação
- O aumento da concentração de potássio extracelular despolariza diretamente as membranas neuronais.
- As prostaglandinas são substâncias produzidas pela clivagem enzimática dos lipídeos da membrana celular. Apesar de as prostaglandinas não causarem dor em si, elas aumentam muito a sensibilidade dos nociceptores a outros estímulos. A aspirina e outras drogas anti-inflamatórias não-esteroides são um tratamento utilizado para tratar a hiperalgesia, porque inibem as enzimas necessárias à síntese de prostaglandinas.
- A substância P é um peptídeo sintetizado pelos próprios nociceptores (neurônios sensoriais primário). A ativação de um ramo do neurito periférico do nociceptor pode levar à secreção de substância P (que está em grânulos de secreção nas terminações axonais) por outras ramificações desse mesmo nociceptor na s áreas vizinhas da pele. A substância P causa vasodilatação e a liberação de histamina dos mastócitos. A sensibilidade à dor aumentada no local do dano tecidual é denominada dor inflamatória. Imagine que uma abelha o ferroa. Sua pele e seu tecido conjuntivo contêm mastócitos, que é um componente do sistema imunitário. Os mastócitos podem ser ativados pela exposição a substâncias exógenas (vinda do meio externo, como o veneno da abelha), que provocam a liberação de histamina pelos mastócitos. A histamina pode se ligar a receptores de superfície específicos no nociceptor, que causam a despolarização da membrana. A histamina também aumenta a permeabilidade dos capilares sanguíneos, o que leva ao edema e à vermelhidão no local da lesão. A sensibilidade à dor aumentada no local do dano tecidual é denominada dor inflamatória. ➢ Transdução: A transdução é a ativação de nociceptores por algum estímulo e sua transformação em potencial de ação. Log o, a transdução irá ocorrer nas terminações nervosas livres das fibras não-mielinizadas C e nas pobremente mielinizadas A. A ativação do nociceptor pode seguir duas vias:
- Respostas protetoras reflexas: que são integradas na medula espinal (reflexos espinais );
- Vias ascendentes para o córtex cerebral : responsáveis pela sensação consciente (dor ou prurido). Os neurônios nociceptivos primários fazem sinapses com interneurônios nas respostas reflexas espinais ou em neurônios secundários que se projetam ao encéfalo. As respostas nociceptivas integradas na medula espinal iniciam reflexos protetores inconscientes rápidos que, automaticamente, retiram a área estimulada, fastando - a da fonte do estímulo. Por exemplo, se você acidentalmente tocar em uma panela quente, um reflexo de retirada automático fará você tirar a mão mesmo antes que tenha consciência do calor. As vias ascendentes da nocicepção são similares às outras vias somatossensoriais. Os neurônios sensoriais secundários cruzam a linha média do corpo na medula espinal e ascendem ao tálamo e áreas sensoriais do córtex. As vias também enviam ramos para o sistema límbico e para o hipotál mo. Como resultado, a dor pode ser acompanhada de manifestação emocional (sofrimento) e várias reações neurovegetativas (autônomas), como náuseas, v ômitos e sudorese. A dor pode ser sentida nos músculos esqueléticos (dor somática profunda), assim como na pele. ➢ Modulação e regulação da dor: O fato de que a percepção da dor e variável está bem estabelecido. Dependendo da atividade simultânea de aferências sensoriais não-dolorosas e do contexto comportamental, o mesmo nível de atividade do nociceptor pode produzir mais o u menos dor. É muito importante compreender essa capacidade de modulação da dor , pois pode oferecer novas estratégias para o tratamento da dor crônica, uma condição que aflige até 20% da população adulta. a) Regulação Aferente: Vimos que um toque leve pode causar dor pelo mecanismo da hiperalgesia. Entretanto, a dor causada pela atividade dos nociceptores também pode ser diminuída pela atividade simultânea em mecanorreceptores de baixo limiar (fibras A delta). Presumivelmente, isso explica a sensação agradável que se sente quando se massageia a canela depois de contundi-la. Esse mecanismo também pode explicar o efeito de um tratamento elétrico para alguns tipos de dor crônica, intratável. Fios condutores são fixos a superfície da pele, e, quando o paciente simplesmente liga um estimulador elétrico planejado para ativar axônios sensoriais de grande diâmetro, a dor e suprimida. Nos anos 1960, Ronald Melzack e Patrick Wall, do MIT (Instituto Tecnológico de Massachusetts), propuseram uma hipótese para explicar esses fenômenos. A teoria do portão da dor proposta por eles estabelece que determinados neurônios dos cornos dorsais, os quais projetam seus axônios pelo trato espinotalâmico, são excitados tanto por axônios sensoriais de grande diâmetro como por axônios não- mielinizados de nociceptores. O neurônio de projeção (secundário) também e inibido por um interneurônio, e esse e tanto excitado por axônios sensoriais calibrosos como inibido pelo axônio nociceptivo. Por meio desse
cutâneo, subcutâneo e/ou glandular; o gastrintestinal; o geniturinário e outros órgãos ou vísceras. Dor Neuropática: A dor crônica, de um tipo ou de outro, frequentemente se estende mais do que a ativação do nociceptor, refletindo lesões ou mudanças de longa duração no Sistema Nervoso. Uma dor crônica, é uma dor patológica e é também chamada de Dor Neuropática. Uma das formas mais comuns de dor neuropática é a neuropática diabética. É fruto da lesão ou disfunção do Sistema Nervoso Central (SNC) ou Sistema Nervoso Periférico (SNP). A dor neuropática pode ser episódica, temporária ou crônica, podendo inclusive não estar associada a qualquer lesão detectável. Esta dor também pode ser consequência de algumas doenças degenerativas que levam a compressão ou a lesões das raízes nervosas, ao nível da coluna. A dor neuropática é uma dor crônica causada por uma consequência direta de lesão, ou disfunção, dos axônios ou corpo dos neurônios que cause interrupção da bainha de mielina tanto no sistema nervoso periférico quanto no central Têm-se descrito muitos tipos de dor neuropática e não se tem uma classificação que satisfaça totalmente. A mais frequentemente utilizada é a que se baseia na localização da geração da dor, tendo-se descrito dois tipos: dor de origem central e de origem periférica. Na dor de origem central, pode-se citar o acidente cardiovascular e a esclerose múltipla. Na dor de origem periférica observa-se como exemplo, a neuropatia diabética e a induzida por agentes quimioterápicos A prevalência de dor neuropática provavelmente aumentará no futuro, devido ao aumento da sobrevida de pacientes com doenças crônicas (câncer, infecções pelo vírus da imunodeficiência humana e diabetes) e ao envelhecimento populacional, já que a dor neuropática é mais frequente no idoso, portador de enfermidades como a herpes zoster e diabetes. Na medicina, a dor neuropática é comum na rotina clínica e causa prejuízos na qualidade de vida dos pacientes. As maiorias dos casos se enquadram em quatro grandes classes: 1 - Lesão nervosa periférica focal e multifocal (traumática, isquêmica ou inflamatória); 2 - Polineuropatias periféricas generalizada (tóxicas, metabólicas, hereditárias ou inflamatória); 3 - Lesões do SNC (acidente vascular cerebral, esclerose múltipla e lesão da coluna vertebral); 4 - Complexos distúrbios neuropáticos (Complexo da síndrome da dor regional – CSDR) Os pacientes descrevem a dor neuropática como "ardente ou penetrante", podendo haver a presença de alodínia (estímulos inócuos em situações normais, mas que nesta situação são percebidos pelo organismo como extremamente dolorosos). A dor neuropática manifesta-se de várias formas, como sensação de queimação, peso, agulhadas, ferroadas ou choques, podendo ou não ser acompanhada de "formigamento" ou "adormecimento" (sensações chamadas de "parestesias") de uma determinada parte do corpo. São exemplos a neuralgia do nervo trigêmeo, a neuralgia pós-herpética e a neuropatia periférica, dentre outras. A dor por Desaferentação trata-se de uma subdivisão da dor neuropática, que pode decorrer de algum tipo de dano ao sistema somatossensorial em qualquer ponto ao longo de seu percurso. São exemplos as dores precipitadas por lesões periféricas (dor fantasma), e as dores precipitadas por lesões centrais (dor talâmica, AVC, secundárias a metástases ou a tumores cerebrais etc.). ➢ Como ocorre a sensibilização da dor Neuropática: 1) No sistema nervoso periférico, após a ocorrência de um evento causador de lesão direta do nervo, ocorre primeiramente uma resposta inflamatória
2) A lesão no nervo resulta, além da inflamação, na degeneração Walleriana. Esses eventos induzem a ativação e migração de macrófagos e células de Schwann para o nervo e gânglio da raiz dorsal. O recrutamento e ativação destes macrófagos fazem com que as metaloproteases sejam ativadas interrompendo a barreira hematoencefálica. 3) Na sequência, mediadores vasoativos como o peptídeo relacionado ao gene da 10 calcitonina (calcitonin gene-related peptide - CGRP), substância P, bradicininas e oxido nítrico são liberados no local da lesão causando hiperemia e inchaço, promovendo a invasão de monócitos e linfócitos T 4) Os monócitos são atraídos para o local da lesão pelas quimiocinas CCL2 (quimiocina ligante 2) e CCL3 (quimiocina ligante 3). Os macrófagos e mastócitos liberam prostaglandinas e citocinas IL
- 1β, IL6, IL-18, TNF (fator de necrose tumoral) e o fator de inibição da leucemia (LIF). Todos estes fatores induzem a ativação das fibras nociceptivas As fibras Aβ , normalmente envolvidas na transmissão de impulsos não nocivos, são as que apresentam maior quantidade de impulsos ectópicos na vigência de lesão em nervo periférico. Estas fibras enviam respostas exageradas para a medula espinhal e, associados à sensibilização central, contribuem para o desenvolvimento da dor espontânea, da hiperalgesia e da alodinia (é a percepção de um estímulo não nocivo como doloroso). Esses impulsos ectópicos podem persistir por longos períodos e acredita-se que possam desempenhar um papel importante na iniciação e manutenção da dor neuropática. As descargas contínuas nas fibras C podem produzir sensações de queimação intermitente, enquanto descargas espontâneas em fibras Aβ ou Aδ podem produzir disestesias cortante ou parestesias. Além disso, um neuroma pode se formar no local da lesão. Descargas anormais ectópicas a partir de um neuroma parecem ser causadas por alterações intracelulares de diferentes subtipos de canais de sódio. Isto leva ao aumento da frequência de disparo, possivelmente resultando em não apenas dor espontânea, mas também a sensibilização central. Após lesão no nervo, além da inflamação descrita anteriormente, eventos envolvendo canais de sódio também são relatados. O aumento da atividade ectópica espontânea é acompanhado por um aumento da expressão do RNA mensageiro de genes que codificam canais de sódio O Nav1.3 é um canal de sódio que, após lesão nervosa, se acumula ao redor de neurônios sensoriais e desempenha papel significativo no aumento da excitabilidade neuronal, contribuindo assim para a dor neuropática. Esses canais de sódio não só acumulam no local da lesão do nervo periférico, mas também ao redor e dentro do gânglio da raiz dorsal TIPOS DE NEUROPATIAS PERIFÉRICAS: Neuropatia afeta os nervos periféricos, que são os responsáveis por encaminhar informações do cérebro e da medula espinhal para o restante do corpo. Algumas complicações mais graves da Neuropatias Periféricas pode causar danos permanentes aos nervos, sendo algumas vezes um problema incapacitante e até mesmo fatal. O aparecimento das
A polineuropatia não se restringe à distribuição de um único nervo ou membro e, tipicamente, é relativamente bilateralmente simétrica. Ela pode ser proveniente de intoxicação por chumbo, uso de dapsona, picada de carrapato, porfiria ou síndrome de Guillain-Barré e afetam as fibras motoras. Tal como o tipo de acometimento fisiopatológico, seja ele axonal ou desmielinizante. O estudo anatomopatológico mostra diversos processos distintos que podem estar presentes em várias combinações em um mesmo paciente. São eles: degeneração walleriana (interrupção focal do axônio), desmielinização segmentar e degeneração axonal. É importante que haja a diferenciação da neuropatia periférica da neuropatia autonômica. Neuropatia Autônoma: São doenças que afetam os nervos periféricos que regulam automaticamente (sem esforço consciente) os processos do corpo (nervos autônomos).
- Causas comuns de neuropatias autônomas incluem
- Diabetes
- Amiloidose (acúmulo de uma proteína anormal nos tecidos)
- Doenças autoimunes (quando o sistema imunológico interpreta erroneamente os tecidos do corpo como sendo estranhos e produz anticorpos que atacam esses tecidos)
- As infecções virais podem desencadear uma reação autoimune que resulta na destruição de nervos autônomos.
- Sintomas: Um sintoma comum de neuropatias autônomas é: Uma redução excessiva na pressão arterial quando a pessoa se levanta (hipotensão ortostática). Como resultado, a pessoa se sente tonta ou como se fosse desmaiar. Os homens podem ter mais dificuldade para iniciar e manter uma ereção (disfunção erétil). Algumas pessoas deixam a urina passar involuntariamente (incontinência urinária) , geralmente, porque a bexiga é hiperativa. Outras pessoas têm dificuldade em esvaziar a bexiga (retenção urinária), pois a bexiga está hipoativa. Depois de se alimentar, algumas pessoas se sentem prematuramente cheias ou até vomitam, pois o estômago esvazia muito lentamente ( chamado gastroparesia ). Pode ocorrer constipação intestinal intensa. FISIOPATOLOGIA DA NEUROPATIA DIABÉTICA: A neuropatia diabética é um conjunto complexo e heterogêneo de alterações do sistema nervoso periférico e autonômico com repercussões clínicas variáveis. Dentro do conjunto de alterações neurológicas temos a polineuropatia periférica distal que cursa com quadro doloroso simétrico devido a alterações vasculares, inflamatórias e bioquímicas. A hiperglicemia promove acúmulo de sorbitol e frutose (derivados da glicose) que leva à desmielinização axonal pela diminuição nos níveis de mioinositol, consequentemente levando à degeneração neuronal Grupo de síndromes clínicas e subclínicas de etiologia, manifestação clínica e laboratoriais variadas, caracterizadas por dano difuso ou focal das fibras nervosas periféricas somáticas ou autonômicas, resultante do diabetes melito. A Neuropatia Diabética pode ser classificada em Neuropatia Autonômica (NA) e Neuropatia Diabética Periférica (NDP), também chamada de Neuropatia sensitivo-motora distal, que é definida como: “Presença de sintomas e ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em pessoas com Diabetes Mellitus, após a exclusão de outras causas As neuropatias diabéticas podem afetar o sistema nervoso autônomo e o sistema nervoso periférico causando considerável morbidade e mortalidade. Essas
neuropatias podem ser focais ou difusas, proximais ou distais, e envolver neurônios somáticos ou autonômicos. Neuropatia dolorosa de membros inferiores é uma complicação bastante prevalente no diabetes, chegando a mais de 60% em alguns estudos, podendo esse valor oscilar de acordo com os métodos diagnósticos aplicados. A prevalência dessa neuropatia aumenta com o tempo de duração da doença e diminui quando o tratamento do diabetes é feito de forma eficiente, mantendo a glicemia em níveis estáveis
- Fisiopatologia: Os efeitos deletérios do Diabetes Melito envolvem múltiplos órgãos e sistemas; desses, o sistema nervoso periférico (SNP) é um dos mais importantes justamente pela correlação que faz entre o sistema nervoso central e todos os órgãos efetores periféricos. A neuropatia provocada pelo diabetes melito afeta o indivíduo tanto do ponto de vista físico-orgânico quanto emocional-social, levando a uma evidente queda em sua qualidade de vida Lesões nos elementos neural, glial, vascular e do tecido conjuntivo dos nervos periféricos, sem definição de qual deles é acometido primeiramente. O marco estrutural da neuropatia diabética pode ser considerado como sendo a atrofia e a perda de fibras mielinizadas e não-mielinizadas, acompanhadas de degeneração walleriana (interrupção focal do axônio) , desmielinização paranodal e segmentar, associada a uma fraca resposta regenerativa. A alteração neuronal mais precoce detectável em modelos experimentais é a tumefação do axônio nas regiões nodal e paranodal, associada à lentificação da condução nervosa e ao aumento de até cinco vezes na concentração intranodal de sódio A diminuição do potencial de equilíbrio da membrana axonal é causada pelo mau funcionamento da bomba de sódio/potássio que leva ao acúmulo de sódio no axônio Lembrar: O Nav1.3 é um canal de sódio que, após lesão nervosa, se acumula ao redor de neurônios sensoriais e desempenha papel significativo no aumento da excitabilidade neuronal, contribuindo assim para a dor neuropática. Esses canais de sódio não só acumulam no local da lesão do nervo periférico, mas também ao redor e dentro do gânglio da raiz dorsal O desenvolvimento da neuropatia periférica diabética inicia-se pelas alterações bioquímicas que levam ao acúmulo de sorbitol e frutose nos nervos periféricos. Aldose redutase converte glicose em sorbitol, que subsequentemente é convertido em frutose pela poliol desidrogenase. O acúmulo de sorbitol e frutose determina diminuição dos níveis de mioinositol no nervo, levando à desmielinização axonal. Os inositóides são parte importante da membrana celular e reguladores de seus canais iônicos dependentes de Ca++. Menores níveis de inositóis determinam maior susceptibilidade da membrana à entrada e ao acúmulo intracelular de Na+, resultando, portanto, em maior tendência à despolarização neuronal. O quadro evolui com edema, espessamento de mielina, disjunção axonal e degeneração neuronal A suplementação de dieta com mioinositol poderia reverter as lesões dos nervos periféricos em estágios iniciais dessa disfunção bioquímica8, enquanto a modulação da aldose redutase continua sendo uma alternativa terapêutica para o tratamento da neuropatia diabética Alterações histopatológicas do nervo periférico comprometido demonstram uma variedade de mecanismos que podem contribuir para a sintomatologia da doença. Obstrução de fluxo sanguíneo em vasa nervorum, vasodilatação por inflamação neurogênica, diversos graus de desmielinização ao longo do axônio, alteração do diâmetro axonal, modificação estrutural de mitocôndrias e hiper osmolaridade intersticial podem estar relacionados com os vários estágios de desenvolvimento da neuropatia.
- Classificação e clínica: A neuropatia diabética pode apresentar-se de múltiplas formas, o que tem gerado muitos esquemas de classificação. Para fins práticos, podemos classificá-la de acordo com o padrão de distribuição dos nervos afetados: É importante ressaltar que um mesmo paciente pode apresentar-se com mais de um tipo de neuropatia concomitantemente.
- A forma mais comum, superior à 50% emalgumas séries, é a polineuropatia periféricasimétrica sistal : Essa forma de neuropatia pode sersensitiva ou sensitivo-motora: Normalmente tem início lento com dormência, formigamento ou queimor, afetando os artelhos e, em seguida, os pés e as pernas; somente mais tarde as mãos serãoenvolvidas, formando o clássico padrão de luvas e botas. A exacerbação noturna dos sintomas é comum. A dor no início é freqüentemente do tipo queimação, acompanhada por hiperalgesia e alodinia, que são características de acometimentodas fibras C27. Algumas vezes, também, percebe-se hipoestesia na linha média abdominal,geralmente nos casos mais graves. A fraqueza muscular distal também se instala lentamente,sendo observada, mais tardiamente, como incapacidade de ficar de pé sobre os calcanhares.
ANEXOS:
