Historia Clínica
1. Datos de Filiación
Nombre y Apellidos Fecha Historia Clinica
Edad Fecha de Nascimiento
Sexo Estado Civil
Procedencia
Domicilio Actual
Profesión y ocupación
Grado de Instrucción
Religión
Raza
2. Fuente de la Historia
3. Motivo de Consulta
4. Enfermedad Actual
5. Antecedentes Personales no Patológicos
Vivienda
Servicios Básicos
Animales Domésticos
Hábitos Sostenibles
Dieta o alimentación
Factores de Riesgo
Fuma
Bebe
6. Antecedente Patológicos
Quirúrgicos
Traumáticos
Hospitalizaciones
Enfermedades
Alérgicos
7. Antecedentes familiares
Padre
Madre
Hermanos
Hijos
8. Se es paciente mujer - Antecedentes Gineco-obstétricos
Menarca
Ciclos
Cantidad de flujo
Dolor
Fecha de ultima menstruación
G.P.B.C
Planificación familiar
