Diabetes: Novas Diretrizes e Medicamentos para Reduzir o Risco Cardiovascular, Notas de estudo de Ciências da Saúde

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O que você precisa

saber sobre diabetes

em 2020?

Sumário

Quais pacientes devem ser rastreados para

diabetes mellitus?

Quais os critérios diagnósticos atuais para

diabetes?

Hemoglobina glicada (HbA1C) no diagnóstico de

Diabetes

Hemoglobina glicada: o que é? Para quê serve?

Quando não usar?

Estatinas aumentam o risco de diabetes

mellitus?

Por que diabetes mal controlado pode causar

hipertrigliceridemia?

Qual a melhor forma de prevenir o diabetes tipo

Vale a pena usar aspirina prolaticamente em

pacientes diabéticos?

Metformina ainda é a primeira opção no

tratamento do diabetes?

De onde aurgiram os inibidores de SGLT2? 21

Como funcionam as glifozinas? Revisando os

inibidores da SGLT

Lições práticas sobre os mecanismos de ação

dos inibidores do SGLT

Mudança de paradigma no tratamento do

diabetes mellitus?

Estudos cardiovasculares com os análogos do

GLP-1.

Quando eu era residente de clínica médica nos idos de 2007 e 2008, as opções de tratamento do diabetes tipo 2 eram bem limitadas. Basicamente o que tínhamos em mãos era a boa e velha metformina e sulfonilureias. As glitazonas tinham sofrido um duro golpe após os estudos com rosiglitazona mostrarem aumento de casos de insuficiência cardíaca, as glinidas eram usadas quase que exclusivamente por endocrinologistas, assim como a insulina. Ou seja, o armamentário para controlar a glicemia destes pacientes não era lá grandes coisas. Além disso, os estudos que haviam sido publicados até então mostravam redução apenas de desfechos microvasculares (ex: retinopatia) com o uso destas medicações. Havia alguns estudos sugerindo que a metformina poderia reduzir eventos macrovasculares como infarto mas a metodologia não era a melhor possível. Doze anos depois, o cenário mudou completamente. Tivemos uma profusão de estudos com novos antidiabéticos, vários deles mostrando redução de desfechos cardiovasculares relevantes como morte, infarto e insuficiência cardíaca. Com isso, todo o paradigma do tratamento do diabetes tipo 2 foi modificado. O problema que surgiu foi o seguinte: a maioria dos médicos simplesmente não tem familiaridade com essas novas medicações. E isso não é uma opção! Todo médico atualmente tem que ter boas noções sobre as novas classes de antidiabéticos até porque esses pacientes precisam de uma abordagem multidisciplinar envolvendo endocrinologistas, cardiologistas, oftalmologistas, etc. Pensando nisso, compilamos boa parte da vasta literatura que temos no Cardiopapers sobre o assunto e organizamos aqui para você de forma gratuita. Tenho certeza que a leitura será proveitosa.

Eduardo Lapa Editor-chefe do Site Cardiopapers Doutor em medicina pela UFPE Coordenador da Residência de Cardiologia do Hospital das Clínicas da UFPE

Quais pacientes devem ser rastreados para diabetes mellitus?

Quais pacientes devem ser rastreados para

diabetes mellitus?

Paciente adulto vem ao seu consultório para realizar check-up. Sempre é necessário fazer rastreio para diabetes mellitus (DM)? Em teoria, não. A American Diabetes Association (ADA) recomenda que os seguintes grupos sejam rastreados, de forma geral:

Fonte:Standards of Medical Care in Diabetes 2019.

Quais pacientes devem ser rastreados para diabetes mellitus?

Hemoglobina glicada (HbA1C) no diagnóstico de Diabetes

Hemoglobina glicada (HbA1C) no

diagnóstico de Diabetes

Desde o Standards para Tratamento do Diabetes da ADA de 2010 a hemoglobina glicada (HbA1C) foi recomendada como mais um teste para firmar o diagnóstico para o DM. Previamente o exame era utilizado apenas para acompanhamento principalmente por falta de padronização do método pelos diferentes laboratórios ao redor do mundo.

Vantagens:

• não requer jejum
• pode ser utilizado no lugar do GTT de 2h em pacientes com glicemia de jejum alterada
• pode estabelecer definitivamente o diagnóstico nos casos de paciente em situações críticas (IAM, Sepse, Pós operatório) em que é comum haver hiperglicemia e muitas vezes o paciente não saber ter o diagnóstico prévio de DM.

Desvantagens:

• pacientes com hemoglobinopatias, anemias ou outras condições que afetem o turnover das hemáceas não podem usar a HbA1C nem como diagóstico nem como acompanhamento
• em alguns grupos étnicos como negros é sabido que HbA1C superestima o diagnóstico e nos idosos pode subestimar diagnóstico.

Hemoglobina glicada (HbA1C) no diagnóstico de Diabetes

Hemoglobina glicada (HbA1C) no diagnóstico de Diabetes

• não há correlação perfeita entre glicemia de jejum e HbA1C, mas também não há entre glicemia de jejum e glicemia 2h pós GTT e mesmo assim esses dois métodos já são consagrados no diagnóstico.

Resumindo: mais uma arma diagnóstica que, por prescindir do jejum, pode ajudar a detectar precocemente pacientes diabéticos (apenas 30% dos pctes com DM do Brasil sabem ter esse diagnóstico)

-HbA1C ≥ a 6,5%: diagnóstico de DM

• HbA1C 5,7-6,4%: risco de diabetes ou pré-diabetes (semelhante a glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose) A figura abaixo retirada do nosso livro Cardiologia Cardiopapers resume tudo:

Hemoglobina glicada (HbA1C) no diagnóstico de Diabetes

Hemoglobina glicada: o que é? Para quê serve? Quando não usar?

3- reflete melhor o controle glicêmico em longo termo

Quando não usar?

1- hemoglobinopatias: doenças como anemia falciforme e talassemia alteram a quantidade de HbA circulante. Assim, logicamente, a quantidade de HbA1c também será alterada (subestimada), não sendo portanto confiável para diagnóstico de DM. Mesmo pacientes com traços destas doenças apresentam alteração nos níveis de HbA.

2- hemólise ou perda aguda de sangue: nestes casos a meia-vida das hemácias fica bem menor do que o normal. Desta forma, os níveis de HbA1c ficam subestimados.

3- Gestantes: não há nível definido de HbA1c para diagnóstico de diabetes gestacional. Nestes casos, o teste recomendado para o diagnóstico continua sendo o teste oral de tolerância à glicose.

4- Adolescentes/crianças: de forma similar às gestantes, não há níveis bem estabelecidos nestes grupo para o diagnóstico de DM. Resumão do nosso livro Cardiologia Cardiopapers pode ser visto na tabela abaixo:

Hemoglobina glicada: o que é? Para quê serve? Quando não usar?

Estatinas aumentam o risco de diabetes mellitus?

Estatinas aumentam o risco de diabetes

mellitus?

O trial Jupiter foi o primeiro a mostrar que estatinas tinham o potencial de aumentar novos casos de diabetes mellitus (DM). O guideline de colesterol da AHA/ACC de 2013 cita que para pacientes usando dose moderada de estatina há aumento de 1 caso de diabetes para cada 1.000 pctes tratados por ano. Já pctes em uso de dose alta da medicação, o risco aumenta para 3 casos a cada 1.000 pctes tratados por ano. Esta incidência maior de DM com uso de doses elevadas de estatina veio de uma metanálise publicada no Jama. Este artigo mostrou, contudo, que ao mesmo tempo que ocorria elevação de novos casos de DM, 6,5 novos eventos cardiovasculares (ex: IAM) eram prevenidos a cada 1.000 pctes tratados. Ou seja, para cada 1 novo caso de DM “gerado” pela estatina, 3,2 novos eventos cardiovasculares eram prevenidos. Quais os pacientes que possuem maior risco de desenvolver DM com o tratamento com estatinas? Justamente os que já possuem predisposição aumentada como: glicemia de jejum > 100 mg/dL, HbA1c > 6%, IMC > 30 kg/m2.

Resumo:

Sim, estatinas parecem aumentar o risco de DM mas este impacto é de pequena monta e é contrabalanceado por uma diminuição de risco cardiovascular. Ou seja, não há motivos para deixar de prescrever estatina para um paciente com indicação precisa para esta medicação devido ao risco de DM. O risco (aumento de casos de DM) parece ser menor que o benefício (diminuição de eventos cardiovasculares).

Estatinas aumentam o risco de diabetes mellitus?

Por que diabetes mal controlado pode causar hipertrigliceridemia?

Há basicamente 2 lipoproteínas ricas em triglicerídeos na circulação: os quilomícrons e o VLDL. Acontece que os quilomícrons são detectáveis no sangue, normalmente, até 8-10h após a última refeição. A SBC sugere que o perfil lipídico seja colhido após jejum de 12h. Ou seja, neste caso os quilomícrons não são mais detectados e assim os níveis de TG basicamente serão dependentes dos níveis de VLDL circulantes. OK. Então, TG elevados = VLDL elevado. E o que pode causar aumento dos níveis de VLDL? Ou ele está sendo produzido em maior quantidade pelo fígado ou está sendo metabolizado em velocidade menor. Normalmente o VLDL é metabolizado pela lipase lipoproteica presente no endotélio principalmente dos músculos e do tecido adiposo. O que ocorre no DM mal controlado é que a insulina ausente (no DM tipo 1) ou com ação diminuída (DM tipo 2) termina por inibir a ação da lipase lipoproteica o que faz com que o VLDL fique mais tempo na circulação. Além disso, há um aumento dos ácidos graxos livres (AGL) na circulação. Quanto mais AGL chegam ao fígado, mais VLDL é produzido. Ou seja, o VLDL é produzido em maior quantidade e degradado em menor velocidade. Isto faz com que seus níveis sanguíneos se elevam. VLDL alto = níveis de TG elevados.

E o que fazer para diminuir estes TG? Iniciar fibrato? Esta medicação até pode ser associada em casos com TG muito elevados mas a conduta principal é compensar o DM, geralmente com o uso de insulina.

Importante novidade no tratamento do diabetes tipo 2

Qual a melhor forma de prevenir o diabetes tipo 2?

Qual a melhor forma de prevenir o diabetes

tipo 2?

Alguns estudos foram realizados na última década na intenção de buscar medidas eficazes para prevenção de DM2 e dentre eles modificação do estilo devida, uso de metformina, glitazonas, acarbose ou cirurgia barátrica já se mostraram eficazes para esse fim.

Estudo publicado no NEJM em março de 2011 avaliou a eficácia da pioglitazona em comparação ao placebo na prevenção de DM2 em pacientes com Intolerância à glicose (ACT NOW study). Um total de 602 pacientes foi randomizado para receber pioglitazona em doses de 45mg ou placebo por 2,4 anos. A incidência anual de DM2 caiu de 7,6% no grupo placebo para 2,1% (RR 0,28 IC 0,16-0,49), o que determinou uma diminuição de 72% do risco de desenvolver DM (NNT 8 em 2,2 anos). Também houve leve decréscimo da PAD, redução da espessura íntima média da carótida e aumento de HDL. No entanto esses benefícios ocorreram às custas de maior ganho de peso e edema em comparação ao placebo. Nesse estudo específico também não houve mais casos de descompensação de insuficiência cardíaca nem surgimento de fraturas atípicas (efeitos adversos esperados das glitazonas).

A ADA (American Diabetes Association) em seuStandards of Medical Care 2019

recomenda que todos os pacientes com intolerância à glicose- hemoglobina glicada 5,7%-6,4%- deve ser orientado a perda de peso de pelo menos 7% e atividade física 150min/semana. Esses foram os alvos atingidos no clássico estudo DPP (Diabetes Prevention Program NEJM 2002) que mostrou maior redução do desenvolvimento de diabetes (58% em 3 anos) com mudanças intensivas do estilo de vida, com eficácia superior à metformina (31%).

A recomendação da ADA para prevenção de desenvolvimento de diabetes é a seguinte:

Qual a melhor forma de prevenir o diabetes tipo 2?

Vale a pena usar aspirina prolaticamente em pacientes diabéticos?

Vale a pena usar aspirina prolaticamente

em pacientes diabéticos?

Para responder a essa questão, podemos avaliar os resultados do estudo ARRIVE que avaliou o uso de aspirina (AAS) em pacientes sem história de eventos cardiovasculares. Você pode ler nosso resumo desse trial aqui. Esse trial não incluiu pacientes diabéticos uma vez que havia já um trial avaliando essa questão especificamente nesta população. O trial é o ASCEND o qual foi apresentado também no mesmo congresso e publicado simultaneamente no NEJM. Vamos a sua análise:

Pergunta principal do trabalho:

Avaliar a eficácia do uso de aspirina 100 mg.d em reduzir eventos cardiovasculares em uma população de pacientes diabéticos sem doença cardiovascular manifesta, assim como medir o aumento do risco de sangramento causado por essa terapêutica quando comparada ao placebo. O trial também avaliou o uso de suplementação de ômega 3 nesta mesma população.

Detalhes metodológicos

Ensaio clínico, randomizado, duplo-cego, placebo controlado. Foram incluídos pacientes com as seguintes características:

1. idade ≥ 40 anos
2. DM
3. Sem eventos cardiovasculares prévios

Vale a pena usar aspirina prolaticamente em pacientes diabéticos?

Vale a pena usar aspirina prolaticamente em pacientes diabéticos?

Endpoint primário de eficácia: morte cardiovascular + IAM não fatal + AVC não fatal + AIT Endpoint primário de segurança: sangramento maior, o qual foi definido, como sangramento intracraniano, gastrointestinal, ocular que levasse a comprometimento da visão ou, em última instância, qualquer sangramento que levasse o paciente a ser internado no hospital ou receber transfusão sanguínea. Endpoint secundário relevante: câncer gastrointestinal (há metanálises que sugerem que AAS pode prevenir câncer de cólon) Foram randomizados 15.480 pctes. Follow-up médio foi de 7,4 anos.

Resultado

Resposta à pergunta principal: houve diminuição de eventos cardíacos maiores com o uso do AAS (de 9,6% para 8,5%), mas, associadamente, também foi encontrado aumento no risco de sangramento (saiu de 3,2% para 4,1%). Não houve diferença em relação à incidência de neoplasias gastrointestinais.

Opiniões pessoais:

Vale a pena usar aspirina prolaticamente em pacientes diabéticos?

Vale a pena usar aspirina prolaticamente em pacientes diabéticos?

Resumo da ópera:

Cada vez mais as evidências apontam contra o uso de rotineiro de aspirina na prevenção primária em pacientes diabéticos. O atual trial mostrou uma leve redução de risco cardiovascular com o uso da medicação mas que foi praticamente anulado pelo aumento do risco de sangramentos maiores.

Vale a pena usar aspirina prolaticamente em pacientes diabéticos?

Metformina ainda é a primeira opção no tratamento do diabetes?

Metformina ainda é a primeira opção no

tratamento do diabetes?

Todas as diretrizes de tratamento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) recomendam que, em pacientes com doença cardiovascular (CV) aterosclerótica prévia, a metformina deve ser considerada como primeira opção de tratamento antidiabético. Tal recomendação se baseia

principalmente nos resultados favoráveis obtidos no estudo UKPDS (United Kingdom

Prospective Diabetes Study), publicados há mais de duas décadas, em que o uso de

metformina reduziu eventos cardiovasculares, inclusive infarto de miocárdio e morte, em

pacientes obesos com DM2. Entretanto, com a chegada dos inibidores de SGLT2 (sodium

glucose co-transporter-2) e dos agonistas de GLP-1 (glucagon-like peptide), dois

medicamentos antidiabéticos com demonstrada redução de eventos cardiovasculares, o debate em relação a recomendar ou não metformina como primeira opção ganha força novamente.

Em um estudo recentemente publicado no periódicoCirculation, Bergmark e cols trazem

novos dados sobre essa questão. Em subanálise de um megatrial randomizado com saxagliptina (estudo SAVOR – TIMI 53), os investigadores demonstraram que o uso de metformina em cerca de 12 mil pacientes com DM2 e doença CV ou múltiplos fatores de risco se associou à redução de mortalidade em 25 %. Além disso, não houve redução no risco de acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio ou hospitalização por insuficiência cardíaca (IC). Adicionalmente, não houve redução de mortalidade em pacientes com histórico prévio de IC ou doença renal crônica.

Cirurgia bariátrica deve ser considerada no tratamento de pacientes com diabetes tipo 2 e IMC entre 30 e 34,9 kg/m