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Exame Clínico
Periodontal
Diagnóstico Anamnese Exame clínico/ periodontal Exame radiográfico Exame complementar Parâmetros clínicos Alterações de forma e contorno dos tecidos periodontais; Índice de placa; Sangramento gengival; Profundidade clínica de sondagem; Sangramento à sondagem; Supuração; Recessão gengival; Nível de inserção clínica; Mobilidade dental; Presença de lesões de furca; Gengiva inserida; Presença de áreas retentivas; Anamnese Identificação do paciente Queixa principal História da doença atual Historia bucodental Historia médica e familiar Hábitos e vícios Exame clínico Inspeção visual Palpação Sondagem periodontal Inspeção visual Presença de cálculo Cor Forma Textura Contorno Palpação Presença de supuração Consistência tecidual Sondagem Profundidade clinica de sondagem ( P.C.S. ) Sangramento à sondagem ( S.S. ) Recessão gengival ( J.E.C/M.G ) Nível de inserção clínica ( N.I.C. ) Variáveis Ângulo de inserção do instrumento Subjetividade ( diferenças inter- examinadores) Acesso visual Sensibilidade táctil do operador Sondagem Computadorizada A sonda computadorizada analisa todos os parâmetros clínicos periodontais de forma mais rápida, eficiente e com resultados gerados através de gráficos, facilitando o entendimento da gravidade da doença gengival pelo paciente e o a eficácia do tratamento periodontal.
Variáveis Grau de inflamação gengival Pressão de sondagem Dor Diâmetro da sonda Graduação do instrumento Parâmetros clínicos Alterações de forma e contorno dos tecidos periodontais. Índice de placa 0 – superficie limpa 1 – aspecto de limpeza, mas pode-se remover placa com a sonda na margem gengival 2 – placa visível 3 – placa abundante Sangramento gengival 0 – ausência de sinais visíveis de inflamação 1 – alteração discreta da cor e textura 2 – inflamação visível e tendência de sangramento na margem gengival após a sondagem 3 – inflamação e tendência ao sangramento espontâneo Profundidade clínica de sondagem Medida da distância entre a margem gengival e o fundo de sulco/bolsa periodontal.
adequação do meio bucal. Com isso, elimina-se todos os focos retentivos de placa reduzindo o processo de inflamação. Quantidade de gengiva inserida Presença de lesão de furca É a destruição do suporte de dentes multirradiculares, caracterizada pela reabsorção óssea e perda de inserção no espaço inter – radicular, ou seja, entre a raiz do dente e a gengiva. Exame de furca Grau 1 – perda horizontal < 3mm Grau 2 – perda horizontal > 3mm (sem ultrapassar toda a largura) Grau 3 – trespasse lado-a-lado Como deve ser feito uma documentação clínica em periodontia? Sequência clínica
- Cadastro do paciente
- Historia médica e odontológica
- Exame periodontal simplificado
- Índice de placa visível ou corada
- Índice de sangramento
- Exame periodontal completo
- Procedimento de raspagem supragengival
- Exames radiográficos
- Modelos de estudo e montagem em articulador
- Fotografias intra e extra orais
- Exames complementares PSR Indicações : Exame inicial de todos os pacientes Controle e manutenção Educação e motivações do paciente Desvantagens : Impreciso Não avalia inserção Superestima doença Não permite diagnóstico Exame periodontal completo Primeiramente vê se tem recessão ou retração gengival , se tiver, fazer a medida Segundo, sonda em 3 partes na vestibular (distal, medial e mesial) e 3 partes na palatina/lingual, faz marcação se tiver sangramento Terceiro, faz se a soma da recessão/retração com a profundidade de sondagem
tratamento, ao tipo de defeito gengival e óssea que foi criado pela doença, além de outros fatores. Diagnóstico O diagnóstico é feito com o conhecimento da base dos dados iniciais a respeito de cada paciente. Deve ser realizado para que seja possível a detecção de cáries, próteses ou restaurações defeituosas, contatos oclusais, bolsas periodontais, defeitos de furca, mobilidade e sangramento gengival, sempre com o objetivo de detectar a condição periodontal do paciente e facilitar o plano de tratamento. Rastreamento periodontal Deve ser realizado com uma sonda periodontal e com o auxílio das radiografias periapicais. → PSR (Exame periodontal básico): 0 - Sextante sem bolsas, sem cálculo, sem sangramento à sondagem; 1 - Sextante sem bolsas, sem cálculos, com sangramento após a passagem da sonda; 2 - Sextante com dentes com bolsa menor que 3mm, presença de cálculo e fatores de retenção de placa; 3 - Sextante com bolsas de 4 a 5mm de profundidade; 4 - Sextante com bolsas de 6mm ou mais de profundidade → Periograma (Exame periodontal completo): Recessão/excesso gengival, profundidade e nível de inserção Plano de tratamento periodontal Estabelece o tratamento inicial, nesta etapa, ocorre a supervisão do paciente, é, na maioria das vezes, impossível estabelecer decisões definitivas a respeito de todos os aspectos da sequência de tratamento, porque: o grau de sucesso do tratamento inicial é desconhecido e o resultado das etapas de tratamento não pode ser previsto. Devido a isso, é mais prudente um plano de tratamento inicial, ao invés de um plano de tratamento definitivo. Também é necessário realizar o prognóstico pré-terapêutico de cada dentes, para saber qual é necessário manter, tratar ou remover. Fases de tratamento Fase inicial : é a fase relacionada à causa, visa medidas para eliminação e o controle da inflamação e infecção periodontal. O profissional deve instruir o paciente sobre o controle mecânico do biofilme dental, realizar a raspagem e o
alisamento radicular, remoção de lesões cariosas, tratamento endodôntico e extrações se estes forem necessários, além de motivar o paciente a realizar um controle do biofilme desejável. Próteses provisórios (fixas ou removíveis) podem ser executadas nesta fase. Tem como objetivo atingir boas condições de higiene e eliminar as infecções na cavidade oral, pela completa remoção de todos os depósitos macias e duras e os fatores de retenção. Após a fase inicial, é necessário fazer a reavaliação e a checagem dos resultados, como a redução da profundidade de sondagem, inflamação e mobilidade e mobilidade dentária. O resultado da reavaliação irá ditar se será necessário terapia adicional (fase corretiva) A fase de reavaliação ocorre após 2 meses da fase higiênica, aproximadamente. Fase corretiva : se após reavaliação, a doença periodontal ainda estiver presente e controlada, o tratamento adicional pode ser: uma nova sessão raspagem em sítios e áreas resistentes, extrações de dentes que não poderão ser mantidos, tratamento protético e restaurador definitivo. Fase de manutenção (tratamento periodontal de suporte (TPS)) : após o término do tratamento ativo, o paciente deve ser mantido em manutenção para que os resultados alcançados não sejam perdidos. Normalmente, o paciente deve retornar entre 3 – 4 meses de intervalo, esse tempo de intervalo de reavaliação pode variar de acordo com o paciente e sua destreza na manutenção e no controle adequado do biofilme.. Esta fase irá prevenir a reinfecção e a reincidência da doença, e cada paciente terá a sua TPS individualizada, incluindo a avaliação dos locais profundos com sangramento à sondagem, a aplicação de fluoretos para a prevenção de cáries, teste de vitalidade pulpar, entre outras coisas que podem coisas que podem individualizar a situação de cada paciente.
Processos agudos
periodontais
São conhecidas as doenças periodontais necrosantes e os abscessos, são eles: Doenças periodontais necrosantes (DPN): gengivite necrosante (GN),
Tratamento da gengivite necrosante É dividido em fase aguda e fase de manutenção. A fase aguda tem objetivo eliminar a atividade da doença manifestada, evitar a dor e o desconforto geral que podem comprometer a saúde do paciente. Na primeira consulta, deve-se tentar realizar uma raspagem, dentro do possível para o paciente, com uma instrumentação cuidadosa. Como a gengiva estará sensibilizada e o paciente não poderá fazer o controle mecânico da placa, é necessário que o cirurgião- dentista controle o biofilme através do controle químico, com bochechos e irrigação. Deve ser feita a prescrição de analgésicos e a reavaliação após 24h. Em casos em que o paciente esteja com a saúde geral afetada ou a terapia mecânica não funcione, é indicado o uso suplementar de antibióticos sistêmicos ou agentes quimioterápicos. Esta regra também é empregado em pacientes com mal-estar e febre Após as 24h nota-se o início da reparação, a diminuição do eritema, a cessão da hemorragia e os sintomas sistêmicos diminuídos. Deve-se ser repetidos os procedimentos realizados anteriormente. Após 5 dias realiza-se a raspagem e o alisamento radicular meticulosamente e a instrução sobre uma higiene oral correta. O paciente quando estiver assintomático, com coloração e tônus normais, sem a evidência de ulceração ou pseudomembrana e o tecido de granulação róseo está recobrindo o defeito gengival, demonstra que o processo de tratamento foi bem- sucedido, ou seja, o paciente está curado A fase de manutenção serve para que correções cirúrgicas sejam feitas, como a destruição adicional e o acúmulo de placa bacteriana Periodontite Necrosante Tem o comprometimento gengival e periodontal e vai ser diferenciada da gengivite necrosante devido a perda severa
de inserção e os sequestros ósseos. Apresenta dor severa, sangramento gengival e extensa necrose tecidual Possui tratamento semelhante ao da gengivite necrosante, porém, diferencia-se na primeira consulta, pois o profissional deve remover o tecido necrótico e os sequestros ósseos, a irrigação com Iodopovidona e a terapia antibiótica. Estomatite Necrosante É uma condição muito grave, que pode levar à óbito, em que a destruição e a necrose vão além da junção mucogengival, normalmente é associada à grave comprometimento da função imune, soro positivos, HIV e desnutridos. Normalmente é visto em países subdesenvolvidos. Há a exposição ósseas extensas, grandes sequestros ósseos e destruição de tecido mole de toda a região perioral. Pode ser chamada de “cancrun oris” ou noma Gengivoestomatite Herpética É uma forma de infecção sistêmica pelo vírus da herpes simples tipo I (HSV 1), tem um pico de incidência em crianças de 2 a 4 anos, porém, também tem uma incidência aumentada em adultos jovens. No seu início, apresentará vesículas cinzentas, esféricas e discretas na gengiva, mucosa labial e oral, palato mole, faringe e mucosa sublingual e língua; após 24h, estas vesículas se rompem, formando pequenas úlceras dolorosas cobertas por uma membrana cinzenta e circundadas por um halo eritematoso. Como principais sintomas:
- Dor generalizada
- Mal-estar
- Irritabilidade
- Febre
- Perda de apetite
- Linfadenopatia É comum aparecer após infecções agudas, como pneumonia, meningite, gripe, entre outras. O tratamento ocorre através da remoção de placa, dieta líquida/pastosa, repouso, prescrição de analgésico e o controle químico da placa bacteriana com bochecho anestésico e anestésico tópico. ➢ Analgésicos: Paracetamol ou Dipirona Posologia: Gota/Kg De 4/4h Com dose máxima de 4g por dia
paciente pode apresentar dor, desconforto e secreção purulenta nos estágios iniciais. ➢ Tratamento: É feito através da remoção do agente irritante, após a remoção ocorre o desaparecimento dos sinais e dos sintomas. Na falta de tratamento, o abscesso gengival pode romper espontaneamente, porém com risco de recidiva ou transformação em uma condição crônica. Abscesso periodontal É o acúmulo localizado de pus dentro da parede gengival de uma bolsa periodontal, assim, resultando em destruição das fibras colágenas gengivais e perda óssea na área. É frequentemente associado às áreas de doença periodontal pré- existentes e com bolsas profundas. Pode ter caráter agudo ou crônico Requer cuidados imediatos, pois afeta o prognóstico do dente envolvido e pode causar uma disseminação da infecção. Sua etiologia pode ser associada à periodontite, na bolsa periodontal pré-existente irá ocorrer o fechamento do orifício da bolsa, impossibilitando a saída de bactérias, de seus produtos e de células de defesa do hospedeiro, isto é o fator mais relatado na literatura com o desenvolvimento do abscesso, porém outros fatores locais podem levar a este abscesso, como a impacção alimentar e/ou corpos estranhos. O abscesso periodontal não relacionado à periodontite possui duas etiologias, as alterações na integridade da raiz e as alterações de morfologia Como características clínicas: apresenta elevação ovóide na gengiva ao longo da face lateral da raiz, coloração avermelhada, aspecto edematoso, maciez exacerbada da gengiva durante a palpação e uma superfície lisa e brilhante. O pus pode se expressar na margem da gengiva por leve pressão digital ou por meio de uma fístula. O dente atingido pode apresentar mobilidade ou uma leve extrusão. E a bolsa periodontal presente com sangramento. O paciente relata dor severa e leve desconforto, e terá sensibilidade à percussão e à mastigação e a sensação de pressão nas gengivas. Também pode ocorrer o envolvimento sistêmico com febre, mal-estar, leucocitose e linfoadenopatia regional.
A perda óssea ou o aumento do espaço do ligamento periodontal aparecem em radiografias, os abscessos não apresentam imagem radiográfica, mas suas complicações aparecem. ➢ Tratamento: Fase aguda: É necessário aliviar a dor e paralisar o quadro de infecção, drena a secreção purulenta da bolsa (Leve raspagem e debridamento na parede do tecido mole e irrigação fisiológica e/ou com solução de clorexidina a 0,12%). O profissional deve orientar o bochecho com solução salina morna, para facilitar o processo de drenagem Após 24h-48h, o profissional deve realizar o exame novamente, repetindo o processo. Nota-se considerável perda óssea na fase, após o tratamento, excelente potencial de reparo. Segunda fase: Realiza-se o tratamento apropriado relaciona à etiologia, mais os procedimentos básicos + terapia cirúrgica periodontal. É recomendado o uso de antibióticos quando o abscesso periodontal implicar em alterações sistêmicas, como quadros de linfadenopatia, febre ou mal-estar, em casos em que não se consegue uma drenagem adequada. A droga de primeira escolha deve ser a penicilina. Abscesso Pericoronário É uma inflamação da área gengival envolta da coroa de um dente em erupção parcial, pode ser chamada de pericoronarites. Tem uma frequência maior em terceiro molares mandibulares, isso é provável a este dente devido a falta de espaço entre o segundo molar e o ramo ascendente da mandíbula. Tem como etiologia a retenção de restos alimentares e bactérias sob o capuz que se forma e/ou traumatismo dos tecidos devido a mastigação. Tem como características clínicas: o tecido gengival na região edemaciado, coloração avermelhada, sulco profundo na distal, com bastante exsudato inflamatória, além da possibilidade de secreção purulenta, com drenagem pelo sulco. Apresenta dor, aumento do exsudato, aumento da dimensão do capuz inflamatório, gengiva traumatizada e o trismo também podem ser associados ao abscesso pericoronário. O tratamento dependerá da severidade da inflamação, das complicações sistêmicas, da necessidade ou não da
→ Aumento no estresse oxidativo de paciente portadores de periodontite. A medicina periodontal discute, principalmente, as relações entre as doenças periodontais e os cenários sistêmicos, como doenças cardiovasculares, doenças pulmonares, gestação, diabetes, obesidade, síndrome metabólica e ainda osteoporose, artrite, apneia do sono, disfunção erétil, entre outras. Doenças cardiovasculares
- Aterosclerose
- AVC isquêmico
- Doença coronária Doenças pulmonares
- Doenças restritivas (diminuição da capacidade): Obstrução crônica ou recorrente pulmonar
- Doenças obstrutiva (aumento da resistência ao fluxo de ar): Enfisema, bronquite crônica, asma, etc.
- Doença infecciosa (etiologia microbiana): Pneumonia bacteriana, tuberculose. Estas áreas podem ser contaminadas através pela aspiração de conteúdo da orofaringe, inalação de aerossóis infectados, extensão de infecção de áreas contíguas, disseminação hematogênica. A aspiração de secreções para a orofaringe em paciente portadores de doença periodontal é o fator que pode levar que várias bactérias da DP sejam encontradas em secreções de doenças pulmonares. Gestação
- A doença periodontal é relacionada aos partos prematuros e o baixo peso ao nascer
- A teoria desta relação é que a infecção periodontal lança na circulação endotoxinas de bactérias gram negativas, e, assim a mãe irá produzir mediadores inflamatórios similares àqueles que ocorrem durante o parto. Diabetes
- Está relacionado no decurso da doença e no tratamento da diabetes. Obesidade
- Ocorre alterações na síndrome metabólica. Gerando alterações nos mediadores inflamatórios e ativação do estado hiperinflamatório
