Baixe Resumo Módulo 5 - Anestesiologia/Dor e outras Notas de estudo em PDF para Anestesiologia, somente na Docsity!
TUTORIA SP4 - UCT/
1. Compreender o conceito de dor visceral (vias neurológicas,
fisiopatologia, tratamento, manifestações clínicas e diagnóstico).
DOR VISCERAL!!!
É causada por alterações internas de órgãos ocos e cápsula de vísceras sólidas, sendo os principais fatores que estimulam as fibras nociceptivas viscerais o “estiramento” ou “tensão” na parede muscular dessas estruturas, processo inflamatório de origem infecciosa/química, isquemia ou neoplasias. A dor visceral é caracterizada por uma percepção subjetiva localizada na região abdominal ou torácica, podendo ser referida em estruturas somáticas. Os termos “dor visceral crônica funcional” (DVCF) e “desordens gastrointestinais funcionais” (DGIF) possuem definições diferentes: ● DVCF → Dor originada em órgãos internos, com duração superior a 3 meses. O termo “funcional” descreve um sintoma ou um complexo de sintomas na ausência de qualquer anormalidade estrutural ou tecidual. ● DGIF → É definida como uma desordem do sistema digestório, no qual os sintomas não podem ser explicados pela presença de alterações estruturais ou teciduais, baseado nos sintomas clínicos. Ainda, ela pode ter origem nas cavidades torácica, abdominal, pélvica ou craniana, com localização difusa e imprecisa, devido a pouca quantidade de vias aferentes viscerais.
1. FISIOPATOLOGIA → Seus mecanismos são, provavelmente, diferentes entre órgãos e sistemas, mas, além das características específicas de cada víscera, existem princípios comuns que se aplicam a todas as formas de dor visceral e, além disso, a diferenciam da dor somática: - Não é evocada de todas as vísceras e nem ligada à lesão visceral (propriedades funcionais dos receptores periféricos que inervam os órgãos viscerais e ao fato de que muitas vísceras são inervadas por receptores cuja ativação não evoca a percepção consciente e, portanto, não são receptores sensoriais em sentido estrito); - É referida a outros locais, muitas vezes remotos, difusa e mal - localizada, acompanhada por reflexos motores e autonômicos exagerados (explicadas pela organização central dos mecanismos nociceptivos viscerais, particularmente pela falta de uma via sensorial visceral separada na medula espinhal, no cérebro e pela proporção muito baixa de fibras aferentes viscerais em comparação com aquelas de origem somática). Com destaque à dor visceral, pode-se dizer que a Via Paleoespinotalâmica é dividida (quanto à sua transmissão) em: ● VIA VISCERAL VERDADEIRA → Age em feixes nervosos autônomos simpáticos em que as sensações são referidas para as superfícies corporais, geralmente longe do órgão afetado. A pessoa, normalmente, localiza a dor referida no segmento dermatomico de origem do órgão visceral no embrião. ● VIA PARIETAL → Conduz diretamente para os nervos espinhais locais e a sensação se localiza sobre a lesão. 2. MECANISMO DE AÇÃO: a) Inicialmente, estímulos nocivos excitam os visceroceptores (fibras do tipo C), os quais inervam as vísceras, gerando, assim, potenciais de ação; b) Eles se propagam ao longo da fibras C, as quais adentram os gânglios simpáticos e se dirigem à medula espinhal através do ramo comunicante branco; c) Após isso, fazem a 1ª sinapse com os neurônios de 2ª ordem da Lâmina V de Rexed no corno posterior dorsal da medula, continuando o trajeto ascendente da dor. A dor visceral persistente é mediada por uma maior sensibilidade dos neurônios nociceptivos no SNC. Ao contrário da dor somática, a dor visceral pode ser expressa por
aumento da dor e desconforto em áreas do corpo remotas e, geralmente, superficiais, da víscera doente, processo conhecido como “hiperalgesia referida”. Em certas condições patológicas, a hiperalgesia referida pode ser a única expressão de doença visceral subjacente, então, essas áreas são mantidas por um impulso aferente intensificado do foco primário, devido à sensibilização dos periféricos, e são os nociceptores viscerais consequência do processamento sensorial alterado pelo SNC. Os padrões de hiperalgesia referida estão intimamente associados ao foco de origem e são, portanto, uma ferramenta clínica valiosa para o diagnóstico de muitas formas de doença visceral. A interpretação mais popular dos mecanismos de hiperalgesia referida é baseada na ideia de sensibilização central, pela qual os neurônios do SNC tornam - se sensibilizados pelo impulso aferente intensificado do foco primário. As consequências dessa hiperexcitabilidade seriam o aumento da sensibilidade à dor da víscera de origem, um aumento geral nas reações motoras e autonômicas e o aparecimento de áreas de hiperalgesia nas áreas somáticas, cuja inervação aferente converge na medula espinhal com a da víscera lesada. A sensibilização central é o resultado da plasticidade sináptica e é um traço de memória de estímulos dolorosos anteriores.
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS → As causas de dor visceral dependem da natureza do estímulo desencadeante. As características do sintoma são: - Início abrupto; - Dor difusa e de difícil localização, mais frequentemente percebida ao longo da linha média do tronco; - Dor referida em tecidos superficiais; - Hiperalgesia; - Ativação de respostas motoras, autonômicas e afetivas; - Não é evocada por todas as vísceras (órgãos sólidos como fígado, rins, parênquima pulmonar não são sensíveis à dor); - Não está sempre associada à lesão visceral (um estímulo de baixo limiar pode provocar ativação de aferentes sensitivos da víscera, como a pressão gasosa intraluminal); - É referida em outros locais, provavelmente relacionada à convergência das fibras nervosas viscerais e somáticas, ao se conectarem no corno dorsal da medula espinhal; - É difusa e pobremente localizada devido à organização das vias nociceptivas viscerais no SNC, as quais ascendem conjuntamente com as de origem somática; - É acompanhada de reflexos autonômicos e motores, que servem como sistema mantenedor e facilitador da transmissão dolorosa. 4. DIAGNÓSTICO → A anamnese e o exame físico do paciente são suficientes para determinar o diagnóstico funcional, na maioria dos casos. O exame adequado deve incluir exames de laboratório para processos infecciosos e inflamatórios, além de imagens dos locais que não são facilmente acessados pelo exame físico. Os exames laboratoriais, de imagem, endoscópico e eletrofisiológico auxiliam no diagnóstico diferencial da dor abdominal O tratamento da dor visceral não deve ser adiado, a menos que o tratamento possa mascarar o estudo diagnóstico. Não existe, ainda, um protocolo bem estabelecido para a determinação de estratégias diagnósticas e condutas terapêuticas, no paciente com dor visceral. 5. TRATAMENTO → O tratamento da dor visceral vai depender da doença e sua evolução, baseado, inicialmente, no uso de analgésicos e opióides. Em casos crônicos, a medicina oferece procedimentos neuroaumentativos, os quais visam estimular e conservar a parte afetada (sistemas implantáveis de liberação de drogas analgésicas e neuroestimuladores) e procedimentos ablativos, que destroem e desligam o nervo condutor da dor (neurólises e cordotomias). As orientações dietéticas, como o uso de dieta fracionada, evitar a ingestão de alimentos gordurosos, café e álcool, constituem uma etapa importante no tratamento dos quadros dolorosos abdominais. Indicar fármacos sintomáticos e direcioná-los à remissão de sintomas predominantes ou às anormalidades primárias. Analgésicos,
a lâmina superficial – lâmina 1 de Rexed – e as outras mais profundas – V e X. Em seguida os estímulos são transmitidos pelas mesmas vias da dor superficial, cruzam a linha média e ascendem pelo trato espinotalâmico lateral até os núcleos ventral do tálamo e, daí, ao córtex cerebral.
4. Diferenciar dor referida e dor irradiada.
DOR IRRADIADA (radicular)!!! É produzida pelo estiramento, torção, compressão ou irritação de uma raiz espinhal central ao forame intervertebral. Apesar de possuir muitas das características da dor referida, ela difere quanto à intensidade, aos fatores agravantes, atenuantes e ao tipo de disseminação. É caracterizada por uma dor muito aguda e intensa, que quase sempre se inicia em uma região central, próxima à coluna, se dirigindo para uma parte da extremidade inferior. EX: Compressão da 4ª e 5ª raiz lombar, além da 1ª raiz sacral por uma hérnia de disco intervertebral, produzindo a “dor ciática”. Ela se estende caudalmente através da parte posterior da coxa, ântero - lateral e posteriormente da perna até o pé. Parestesia (perda da sensibilidade) e diminuição da sensibilidade de algumas regiões ao longo do nervo geralmente estão associadas. Se coexistir envolvimento das raízes anteriores, pode, ainda, ocorrer perda de reflexos, atrofia, diminuição da força muscular, fasciculações e edema de estase. A dor irradiada é manifestada ao longo de um trajeto nervoso, como a dor sentida numa ciatalgia. EX: Dor presente na “Síndrome do Túnel do Carpo” e na neuralgia do trigêmeo, herpes zoster e dor pós - AVC. DOR REFERIDA!!! É a dor sentida em um local que se encontra a certa distância dos tecidos responsáveis pela dor, porém, mantendo a relação com o ponto do estímulo primário. A dor referida de origem visceral geralmente se manifesta em porções definidas da superfície corporal de maneira isolada ou acompanhada de algum outro sintoma. Pode, também, se manifestar em outra área profunda do corpo, não coincidente com a localização da víscera que a produz. OBS: Ocorre somente em doenças viscerais. Geralmente, a área referida torna - se dolorosa somente quando os estímulos já existem a algum tempo, são suficientemente intensos ou quando o limiar da dor de uma órgão estiver diminuindo por alguma lesão prévia. No local em que se manifesta a dor referida, podem ocorrer alterações das atividades efetoras ou motoras, advém, então, uma rigidez reflexa constituindo, assim, a defesa muscular. A explicação do mecanismo da dor referida é de que os impulsos provenientes dos órgãos viscerais e das estruturas somáticas superficiais/profundas compartilham vias comuns do interior do sistema nervoso central. Desse modo, os ramos das fibras aferentes da dor visceral fazem sinapse na medula espinal com alguns neurônios de 2º ordem, os quais recebem fibras de dor provenientes da pele. DIFERENÇA ENTRE AMBAS!!! Existe, na literatura, muita confusão entre os conceitos de “dor referida” e “dor irradiada”, chegando alguns autores a usá - las, inclusive, como sinônimos. Isto ocorre porque os sinônimos de irradiar são: espalhar, propagar, difundir ou transmitir. Na maioria das vezes, esta palavra é usada com este sentido. Ao dizermos que a dor da cólica nefrética se inicia na região lombar e se irradia para a virilha e/ou testículos, por exemplo, estamos nos referindo apenas a sua propagação e não a sua classificação, a qual é definida somente como “dor referida’.
5. Elucidar o mecanismo de ação, efeitos adversos e aplicações dos
antiespasmódicos e antieméticos.
ANTIESPASMÓDICOS!!!
São um grupo de substâncias que previnem/interrompem a contração dolorosa e involuntária (espasmo) do músculo liso intestinal. Os antiespasmódicos, como a Escopolamina, podem ser utilizados para dores caracterizadas como sendo do tipo “cólicas”, porém, nesse tipo de dor, há evidências de melhora com uso concomitante de AINH’s. ● MECANISMO DE AÇÃO → Eles são competidores com a acetilcolina pelos receptores muscarínicos, os quais estão localizados, principalmente, no músculo liso do trato gastrointestinal, geniturinário, glândulas, coração e SNC. Uma vez que este efeito antagônico é competitivo, pode ser excedido se a concentração de acetilcolina nas proximidades do receptor for alta o suficiente. Estes medicamentos antagonizam os receptores M3, reduzindo espasmos intestinais ao inibir a atividade parassimpática e, consequentemente, amenizam a dor do tipo “cólica” (contração de uma víscera oca). Ainda, são classificados em vários grupos, de acordo com seu mecanismo de ação:
1. RELAXANTES MUSCULARES DIRETOS: Atuam sobre as miofibrilas do músculo liso do sistema digestivo, reduzindo o tônus, peristaltismo e, assim, aliviando o espasmo intestinal sem afetar substancialmente a motilidade gastrointestinal. Seus efeitos colaterais são raros e incluem cefaléia e tontura. 2. ANTIESPASMÓDICOS ANTICOLINÉRGICOS: Atenuam espasmos ou contrações intestinais, tendo potencial para reduzir a dor abdominal. Os efeitos colaterais mais comuns incluem cefaléia, tonturas, disúria, diminuição da transpiração, erupção cutânea e xerostomia. 3. ANTAGONISTAS DO CÁLCIO: Relaxam o intestino, impedindo sua entrada nas células do músculo liso. Ainda, pode diminuir o reflexo gastrocólico e modificar o tempo de trânsito colônico. Seus efeitos adversos incluem náuseas, erupções cutâneas, diarréia e xerostomia. Em síntese, os antiespasmódicos mais utilizados são: a) ATROPINA → Seu principal efeito é o aumento da frequência cardíaca pelo bloqueio das ações parassimpáticas sobre o coração. Em doses elevadas a atropina causa dilatação dos vasos sanguíneos cutâneos, notadamente na face e no pescoço, resultando no aparecimento de “rubor atropínico” (liberação de histamina) que é um sinal típico de intoxicação atropínica. No trato gastrointestinal, causa diminuição prolongada do tônus e da motricidade, desde o estômago até o reto. Efeitos Colaterais: Xerostomia, constipação, aumento da FC e aumento do desejo de urinar. b) BUTILBROMETO DE ESCOPOLAMINA → Exerce atividade espasmolítica sobre a musculatura lisa do TGI, geniturinário e vias biliares, sem atravessar a BHE e, assim, não tendo efeitos colaterais anticolinérgicos sobre o SNC. A ação anticolinérgica periférica resulta de uma ação bloqueadora sobre os gânglios intramurais das vísceras ocas, assim como uma atividade antimuscarínica. Efeitos Colaterais: Distúrbios da acomodação visual, taquicardia, tontura e xerostomia. c) MEBEVERINA → Musculotrópico com ação direta sobre a musculatura lisa do TGI, sem afetar a motilidade normal. São propostos vários mecanismos, como, por exemplo, a redução da permeabilidade dos canais iônicos, bloqueio da recaptação de noradrenalina e efeito anestésico local. Ainda, alterações na absorção de água podem contribuir para seu efeito local no TGI. Efeitos Colaterais: Urticária, angioedema, edema facial, exantema e hipersensibilidade (reações anafiláticas). ANTIEMÉTICOS!!! Classe farmacológica destinada a promover o alívio dos sintomas relacionados às náuseas (enjoos) e êmese (vômito). De preferência, devem ser administrados cerca de
