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PROVA 1
EEM – EXAME DO ESTADO MENTAL
O que é? É um conjunto sistemático de observações e avaliações clínicas realizadas durante a entrevista com o paciente. Qual o objetivo? Usado para elaborar hipóteses diagnósticas sindrômicas em psiquiatria. ® Avaliar o funcionamento psíquico global em tempo real; ® Auxiliar na identificação de transtornos mentais e alterações cognitivas / comportamentais; ® Baseia-se em dados objetivos (observação direta) e subjetivos (relato do paciente). O que se observa? A comunicação verbal e não verbal. Comportamento, postura, tom de voz, expressões faciais, atenção, linguagem, entre outros. E o exame físico tradicional?
- Não deve ser descartado, mesmo em psiquiatria;
- Serve para avaliar condições clínicas associadas ou excluir causas orgânicas dos sintomas mentais (ex: delirium, intoxicações, doenças neurológicas). HDA X EEM História da Doença Atual (HDA) Exame do Estado Mental (EEM) Foco narrativo: o que o paciente relata Foco descritivo: o que o profissional observa Baseado no discurso e na experiência subjetiva Baseado em comportamento atual Ex: "Vem se sentindo triste há semanas" Ex: "Apresenta afeto deprimido e lentificação" Resumindo: ® Conjunto de observações e avaliações sistemáticas que têm por objetivo ajudar na elaboração de hipóteses diagnósticas sindrômicas; ® Parte fundamental do plano de investigação inicial do paciente; ® Envolve o registro de comunicação verbal e não-verbal (observação de comportamentos, atitudes etc.); ® Precisamos saber diferenciar o que vai na HDA e o que vai no EEM; ® O exame físico "tradicional" não necessariamente é dispensável.
CASOMIAHPeJuCoL Domínio Alterações comuns Possíveis diagnósticos Consciência Redução do nível de alerta (torpor, coma) Delirium, intoxicação, TCE, encefalopatias Atenção Distração, dificuldade de foco/concentração Delirium, TDAH, depressão, ansiedade, esquizofrenia Sensopercepção Alucinações (auditivas, visuais etc.) Esquizofrenia, transtornos psicóticos, intoxicações, delirium Orientação Desorientação em tempo, espaço, pessoa Demência, delirium, psicose grave, intoxicação Memória Amnésia, falsificações, dificuldade de evocação Demência (Alzheimer), amnésia dissociativa, depressão maior Inteligência Déficit intelectual ou funcionamento abaixo da média Transtorno do desenvolvimento intelectual, demência, síndromes genéticas Afetividade Humor deprimido, eufórico, embotado ou lábil Transtorno depressivo maior, transtorno bipolar, esquizofrenia Pensamento Delírios, fuga de ideias, neologismos, pobreza Esquizofrenia, bipolaridade, transtorno delirante Julgamento Tomada de decisão inadequada, impulsividade Transtornos de personalidade, episódio maníaco, psicopatia Comportamento Agitação, lentificação, impulsividade, retraimento Mania, depressão, esquizofrenia, TDAH, autismo Linguagem Ecolalia, mutismo, discurso tangencial ou incoerente Esquizofrenia, transtornos do neurodesenvolvimento, afasia Domínio Termos possíveis na descrição clínica Consciência Vigil, alerta, rebaixado, obnubilado, torporoso, comatoso Atenção Preservada, dispersa, flutuante, inatenta, hiperfocada Sensopercepção Alucinação (auditiva, visual, olfativa, tátil), ilusão, despersonalização, desrealização Orientação Orientado em tempo, espaço, pessoa e situação; desorientado em (especificar) Memória Preservada, prejudicada (imediata, recente, remota), amnésia anterógrada/retrógrada, paramnésia Inteligência Adequada para a idade e escolaridade, limítrofe, prejudicada, rebaixada Afetividade Humor: eutimico, deprimido, exaltado / Afeto: apropriado, embotado, labilidade afetiva, inapropriado Pensamento Curso: lógico, desorganizado, fuga de ideias, bloqueio, prolixo / Conteúdo: delírios (persecutório, grandeza, culpa), ideias supervalorizadas Julgamento Preservado, prejudicado, impulsivo, crítico, irrefletido Comportamento Cooperativo, hostil, agitado, catatônico, impulsivo, retraído, inquieto, agressivo Linguagem Espontânea, fluente, pobre, incoerente, tangencial, mutismo, ecolalia, logorreia
OUTROS
Fármaco Classe/uso Mecanismo/observação Biperideno Anticolinérgico Usado para efeitos extrapiramidais (ex: parkinsonismo) Naltrexona Antagonista opioide Reduz reforço positivo do álcool/opioides Dissulfiram Terapia de aversão alcoolismo Inibe aldeído desidrogenase → acetaldeído → mal-estar Acamprosato Manutenção da abstinência alcoólica Modulador glutamatérgico (ação GABA-like)
INTERNAÇÃO X HOSPITALIZAÇÃO
Internação: ato formal de restrição de liberdade, geralmente psiquiátrica, usado quando há risco à própria vida ou à de terceiros, ou necessidade de observação intensiva contínua. Indicações: ® Quadros psiquiátricos graves (ex: surtos psicóticos, risco de suicídio); ® Idealização suicida, psicose, exposição moral; ® Complicações orgânicas por uso de substâncias; ® Ausência de rede de apoio adequada. Hospitalização: refere-se ao ato de permanecer internado em ambiente hospitalar, com foco clínico geral, inclusive em hospitais gerais, para investigação, controle de sintomas e cuidados médicos. Contexto comum: doenças clínicas (ex: abstinência grave, intoxicação aguda).
ESQUIZOFRENIA
® Alucinação = envolve a visão e/ou audição, ouvir vozes, ver coisas. ® Delírio = juízo crítico e pensamento, ideias não correspondem aos fatos. Critérios para não diagnosticar esquizofrenia de forma errada!
7. Critérios diagnósticos para esquizofrenia CID-11: Presença de distorções significativas no juízo da realidade. Sintomas Positivos (algo que “surge” na experiência do sujeito) Sintomas Negativos (algo que “falta” ou está diminuído) Delírios e alucinações persistentes Afeto embotado ou indiferente Pensamento ou linguagem desorganizada Avolição (falta de motivação) Comportamento gravemente desorganizado Alterações psicomotoras (lentificação ou agitação sem propósito) Experiência de passividade ou controle externo sobre pensamentos/ações **Outros critérios:
- Frequência e intensidade para desviar-se do esperado, em relação às normas culturais/subculturais (critério mais subjetivo).
- Excluir causas secundárias:** û Delirium; û Transtornos induzidos por substâncias ou condições médicas; û Cuidado para não dar o diagnóstico precipitado/equivocado. û PSICOSE AGUDA (não necessariamente leva a esquizofrenia, mas a longo prazo, pode desencadear uma esquizofrenia). ® Consumo de substância NÃO PODE ser diagnóstico de esquizofrenia = QUADRO DE PSICOSE AGUDA.
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
Episódio depressivo maior: critérios diagnósticos;
- Duração : ≥ 2 semanas
- Sintomas centrais : ü Humor deprimido: tristeza, irritabilidade ou sensação de vazio ü Anedonia: perda de interesse ou prazer em atividades habituais
- + pelo menos 2 ou mais dos seguintes sintomas: ü Dificuldade de concentração ü Sentimentos de culpa ou inutilidade excessiva/inapropriada ü Desesperança ü Pensamentos de morte ou ideação suicida ü Alterações no sono e apetite ü Agitação ou lentificação psicomotora ü Fadiga ou perda de energia Importante: sintomas devem causar prejuízo funcional significativo. Gravidade – “Régua da Psiquiatria”: Grau Características principais Conduta sugerida Leve Sintomas presentes, mas sem impacto funcional relevante Psicoterapia, atividade física, escuta Moderado Prejuízo funcional notável Psicoterapia + considerar medicação Grave Comprometimento funcional severo; pode haver risco à vida Psicofármacos, atenção intensiva, possível hospitalização Especificações na CID-11: ® Episódio único ou recorrente ® Gravidade: leve, moderado, grave ® Com ou sem sintomas psicóticos ® Em remissão parcial (sintomas residuais) ou total
Avaliação e abordagem terapêutica: 1ª escolha: ISRS (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina) ® Exemplos: Fluoxetina, Sertralina, Escitalopram, Citalopram; ® Mecanismo: bloqueiam o transportador de serotonina, aumentando sua disponibilidade sináptica. Tempo de resposta: exigem tempo para agir (infraregulação dos receptores serotoninérgicos);
- Início da ação: 2–3 semanas
- Efeito terapêutico pleno: 4–6 semanas Atenção: ISRS não são os mais potentes, mas são os mais seguros e bem tolerado. Conduta essencial:
- Não interromper precocemente (risco de recaída);
- Manutenção mínima de 6–12 meses após remissão;
- Progredir dose com calma, até a dose máxima, se necessário. Estratégias de potencialização: Conduta após 20 dias sem resposta clínica:
- Aumentar a dose (especialmente em casos graves);
- Se ainda sem resposta, trocar a classe do antidepressivo (ex: para IRSN, tricíclico ou bupropiona);
- Potencialização com lítio: ® Aumenta chance de resposta terapêutica ® Também reduz risco de suicídio Tricíclicos (potentes, mas com mais efeitos adversos): ® Exemplos: Amitriptilina, Nortriptilina, Clomipramina; ® Muito eficazes, mas com alto perfil colateral: û Sedação, boca seca, constipação, ganho de peso; û Risco de arritmias e morte súbita em overdose (cuidado em pacientes com risco suicida!). ® Exigem monitoramento cardiológico, especialmente em idosos e pacientes com comorbidades.
TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR
O que é? Mania, > de energia, impulsividade e elevação do humor, junto com aceleração do pensamento e < da necessidade de sono (durante pelo menos 1 semana). Alerta histórico familiar de bipolaridade! ® “Estação no ano”, quando a oscilação é definida no mesmo dia = Borderline (diferente). TIPO 1 - MANIA (≥1 semana): euforia prolongada e sustentada; ® Humor elevado, expansivo ou irritável; ® Aumento de energia e atividade, redução do sono; ® Grandiosidade, impulsividade, agitação psicomotora; ® Pode ter sintomas psicóticos (delírios, alucinações); ® Causa prejuízo funcional ou exige internação. TIPO 2 - HIPOMANIA: ® Quadro semelhante à mania, mas mais leve; ® Sem prejuízo funcional grave ou sintomas psicóticos; ® Não causa internação. Depressão (≥2 semanas): ® Tristeza, perda de interesse, fadiga, culpa, desesperança; ® Alterações de sono/apetite, agitação ou lentificação; ® Risco de suicídio aumentado. EPISÓDIO MISTO: ® Sintomas maníacos + depressivos, mesmo tempo ou alternando rapidamente; ® > risco de suicídio; ® Predomínio dos sinais de mania; ® Dura pelo menos 2 semanas.
1. Intervenções farmacológicas ISRS + estabilizador de humor ü ISRS nunca em monoterapia → risco de virada maníaca; ü Antidepressivos devem ser associados a estabilizadores de humor. Lítio: PRIMEIRA ESCOLHA ® Reduz impulsividade e agressividade; ® Previne recaídas depressivas e episódios maníacos; ® Reduz risco de suicídio; ® Eficaz na mania (delírio), mas não em sintomas psicóticos (alucinações). Cuidados importantes: Importante monitorar - Litemia: 5 dias após início ou ajuste; - Função renal e tireoidiana; Janela terapêutica: - Eficaz = 0,6 – 1,2 mEq/L - 1,2 = risco de intoxicação - < 0,6 = ineficaz Importante: û Não usar na gravidez û Interações perigosas: IECAs, AINEs, diuréticos (↑ risco de intoxicação) û Sinais de intoxicação: sonolência, tremores fortes, ataxia, convulsões → internação imediata û Solicitar dosagem de litemia para acompanhamento û Anti agressividade/impulsividade û Também serve para potencializar antidepressivos û Impacta taxas de suicídio û Cuidado com intoxicação por Lítio (faixa terapêutica estreita) û Sonolência, fasciculações musculares, tremores mais grosseiros, hiperreflexia, ataxia, visão turva, rigidez de nuca e convulsões → HOSPITAL û Neuro, nefro e tireotóxico
Características clínicas Alternância entre:
- Episódios depressivos;
- Episódios de mania ou hipomania. ® Humor eufórico, expansivo ou irritável , de forma prolongada e sustentada. ® Risco elevado de suicídio (especialmente em fases mistas ou pós-crise). Subtipos: ® Tipo 1 = episódios de mania (podem incluir depressão); ® Tipo 2 = episódios de hipomania + episódios depressivos maiores; ® Misto = episódios com sintomas maníacos e depressivos ao mesmo tempo (geralmente tipo 1). Fatores de risco: histórico familiar positivo. Tratamento: Lítio: primeira escolha ® Estabilizador de humor clássico ® Reduz impulsividade e risco de suicídio ISRS + estabilizador: ® Nunca usar antidepressivos em monoterapia → risco de virada maníaca Outros estabilizadores: valproato, lamotrigina, carbamazepina. Antipsicóticos atípicos : úteis na fase aguda e na manutenção (ex: risperidona, quetiapina).
INTOXICAÇÃO AGUDA POR ÁLCOOL
1. Evitar o uso de benzodiazepínicos (BZD) na intoxicação aguda: ® Ambos são depressores do SNC ; ® Potencializam o efeito gabaérgico → risco de depressão respiratória e parada cardiorrespiratória. 2. Por que evitar BZDs na intoxicação alcoólica? ! O álcool ativa receptores GABA-A → efeito sedativo; ! Benzodiazepínicos também ativam GABA-A; ! Associações aumentam o risco de: ® Depressão respiratória ® Hipotensão ® Coma ® **Parada cardiorrespiratória
- Exceções – uso cauteloso de BZD em situações específicas:** ! Abstinência alcoólica (ex: risco de delirium tremens ou convulsões); ! Agitação psicomotora grave com risco à segurança; ! Crises convulsivas associadas à abstinência.
ABSTINÊNCIA DE ÁLCOOL
Tratamento fase aguda: BENZODIAZEPÍNICOS SÃO A BASE DO TRATAMENTO; ® Exemplos: Diazepam, Lorazepam (em hepatopatas); ® Reduzem risco de delirium e convulsões; ® Uso "se necessário" (SN) pode ser orientado em casos leves/moderados com acompanhamento. Condutas pós-fase aguda (alta hospitalar ou emergência) ® Hidratação adequada; ® Tiamina (300 mg/dia, IM ou VO); ® Encaminhamento ao CAPS AD (álcool e drogas) para seguimento e suporte psicossocial. Evitar nesse momento: Naltrexona , Acamprosato e Dissulfiram; û Não indicados durante ou logo após abstinência aguda; û Usados mais tarde, na fase de manutenção da abstinência, com paciente já estabilizado (pacientes precisam estar um tempo sem álcool).
6. Tratamento de curto prazo Benzodiazepínicos (ex: diazepam, alprazolam); û Uso pontual → não manter uso contínuo sem acompanhamento. Buspirona: ansiolítico não sedativo, bom para TAG; Beta-bloqueadores (propranolol): ansiedade de desempenho (ex: apresentações, entrevistas). 7. Evitar û Estimulantes do SNC : cafeína, metilfenidato, anfetaminas → podem piorar a ansiedade.
